Laparoskopi

Laparoskopi är en metod för direkt optisk undersökning av bukhålorganen.

Beroende på tidpunkten för utförandet kan laparoskopi planeras och utföras i en nödsituation före operation och i tidiga eller sena postoperativa perioder.

För närvarande kan operativ gynekologi identifiera tre huvudområden av laparoskopisk forskning - diagnostisk, terapeutisk och kontroll.

Medicinsk laparoskopi kan vara konservativ och operativ. Konservativ terapeutisk laparoskopi är genomförandet av icke-invasiva behandlingsmetoder under kontroll av ett laparoskop (medicinering, vävnadsspaltning, etc.). Operativ terapeutisk laparoskopi är ett kirurgiskt ingrepp åtföljd av ett brott mot organens och vävnadens integritet (vävnadsdissektion, hålrumsavlopp, koagulering av blödningsställen etc.). För närvarande finns det en ny trend i laparoskopi - använd den för att övervaka utvecklingen av läkningsprocessen, effektiv leverans av operationen på könsorganen, långsiktiga resultat av behandling (kontroll laparoskopi).

Diagnostisk laparoskopi är den slutliga, inte det första diagnossteget. Den praktiska läkaren bör inte glömma den ledande betydelsen av metoder för klinisk diagnos när diagnosen är fastställd av historien i mer än hälften av fallen. Det är dock oacceptabelt alltför långvarig undersökning flera ogrundade och långtidsbehandling felpatienter utan kontroll av diagnos, vilket resulterar i avancerade former av sjukdomen, minskar kroppens immunförsvar, förvärrar prognosen för behandlingen.

De stora möjligheterna till modern endoskopi utvidgade signifikant indikationerna för laparoskopi och reducerade kontraindikationerna kraftigt. I allmänhet är indikationen för laparoskopi omöjlig att diagnostisera med konventionella kliniska studier eller behovet av en differentialdiagnos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskopi: indikationer

Indikationer för diagnostisk laparoskopi är: misstanke om ektopisk graviditet; bestämning av äggledarens tillstånd före operationen avseende tubal infertilitet identifiering av typen av utvecklingsfel hos de interna könsorganen; misstanke om extern könsorganisk endometrios (äggstockar, bäcken peritoneum, sakrum-uterine ligament); misstänkt tumörliknande bildning av äggstockar; Förtydligande av placeringen av intrauterin antikonceptionsmedel (om det misstänks vara i bukhålan). Kvarhållande smärtsyndrom av okänt ursprung misstanke om ovariell apoplexi; misstanke om brist på ovariancystret misstanke om en vridning av benet från äggstockstumören eller benet på den subserösa myomatiska noden; misstanke om tubo-ovarianbildning bedömning av svårighetsgraden och omfattningen av skador på livmodern när den perforeras omöjlighet att utesluta akut kirurgisk patologi.

Beredning av patienter för laparoskopi

Förberedelse av patienter för laparoskopi är densamma som för laparotomi.

För anestesi är valmetoden endotracheal anestesi, vilket möjliggör både diagnostiska manipulationer och kirurgiska ingrepp.

Operation av laparoskopi börjar med påläggning av pneumoperitoneum. För att skapa en pneumoperitoneum, använd koldioxid eller kväveoxid. Dessa kemiska föreningar är lätt och snabbt resorberas, i motsats till syre och luft inte orsakar patienter uppfattning av smärta eller obehag (motsatta, dikväveoxid analgetisk effekt) och bildar inte emboli (sålunda, koldioxid, som kommer in i blodomloppet, är aktivt ansluten till hemoglobin ). Den optimala platsen för gasinufflation i bukhålan är punkten. Beläget i skärningsområdet mittlinjen av buken till den nedre kanten av navel ringen (när punkten för gas insufflation hänsyn till placeringen av de epigastrisk fartyg, aorta, den nedre hålvenen, och i detta avseende anses vara mest säkra område som omger navelring inom 2 cm). Gasen pumpas in i bukhålan med en Veress-nål. Veress nål design funktion är närvaron av trubbiga fjäder dorn skjuter ut förbi nålen utan yttre motstånd. Denna design skyddar bukhålan från skador med nålens spets. Gas injektion i den peritoneala håligheten utförs med användning laparoflatora tillhandahåller tryckreglering och gasflödeshastigheten.

Introduktionen av den första ("blind") troken är det viktigaste steget i laparoskopiets teknik. Den nuvarande nivån på utveckling av laparoskopiska tekniker innebär användning av två typer av trokare som säkerställer säkerheten vid blind administrering:

• trokar med en skyddsmekanism - liknar Veresh-nålens konstruktion - i avsaknad av motstånd från utsidan blockeras trokarens punkt med en trubbig säkring;
• "Visuella" trokarer - Förskottet av trokaren genom alla lager av den främre bukväggen styrs av teleskopet.

Införandet av ytterligare trocars styrs strikt av syn.

I samtliga fall användning av laparoskopi, endotrakeal anestesi eller kombinerad anestesi (kontinuerlig epidural kombination med endotrakeal anestesi), metoden för valet bör kombineras anestesi att ge inte bara tillräckligt bedövningsmedel skydd, men också den terapeutiska effekten (mild pares i tarmarna, förbättra hjärtfunktion -vasculärt system och njurar, optimering av cerebrala blodflödesparametrar), vilket är viktigt hos patienter med purulent förgiftning.

Teknik för utförande av laparoskopi

Tekniken för att utföra laparoskopi är annorlunda för personer som har en historia av operation på bäckenorganen och tidigare ej opererade patienter. I typiska fall används Veresha-nålen som sitter i navelns nedre halvklot för att skapa pneumoperitoneum. I fallet med att utföra laparoskopi lider efter tidigare en eller flera laparotomi (särskilt lägre-mitten, eller i komplicerade postoperativa perioden), och även uttryckta adhesioner, tillgängligt praktiskt taget alltid vid en purulent inflammation i livmodern, är det föredraget att införa nålen Veress till vänster subcostal eller mesogaster. Detta beror på det faktum att ribb bågen bildar en naturlig båge som skapar ett utrymme mellan parietal peritoneum och intra-bukorganen. Plats administrering optisk trokar snitt beror på den föregående typen av den främre bukväggen: under transversell laparotomi kan vara navel område, med en mediansektion - en punkt på avstånd från det övre hörnet av ärret på 2-5 cm.

Före introduktionen av den optiska trokaren måste ett gasprov genomföras, vars syfte är att se till att det inte finns några vidhäftningar. För detta ger en spruta som är halvfylld med en lösning en punktering av den främre bukväggen vid platsen för den påstådda introduktionen av trokaren. Vid mottagning av gas från bukhålan kan provet betraktas som negativt (inga vidhäftningar). Provet upprepas många gånger och ändrar nålens spetsriktning, varefter en optisk trokar introduceras.

Nästa, den horisontella positionen för operationsbordet revidering producera bukorganen med obligatorisk inspektion av parietala och viscerala peritoneum, appendix, lever, gallblåsa, bukspottkörtel, tarm slinga för att utesluta akuta kirurgiska patologi av dessa organ (purulent blindtarmsinflammation, pankreatisk, etc. ), såväl som identifiera och interintestinal subdiaphragmatic abscesser. I fall av detektering av fluid aspireras från den sista obligatoriska staket material för bakteriologisk undersökning.

Då börjar de granska de interna genitala organen. För bättre visualisering är det nödvändigt att "kanylera" livmodern (förutom för obstetriska patienter), som gör att du kan flytta den och fixa den i den mest lämpliga positionen.

I nästan alla fall åtföljs inflammatoriska förändringar i de inre könsorganen av en limningsprocess upp till den adhesiva pelvioperitonit. Därför är det första steget i operationen vidhäftning.

Dissektion av vidhäftningar kan göras genom en akut väg med efterföljande koagulering av blödande kärl eller med användning av monopolär koagulation i "cut" -läget, vilket leder till förebyggande hemostas. Det senare förfarandet kräver kontinuerlig övervakning av instrumentet, eftersom det kan leda till komplikationer (brännskador, blödningar), även om det är en kortvarig beröring av de omgivande organen (stora kärl, tarmarnas slingor).

Skiljande sammanväxningar kan öppna hålrum tubo-äggstocks formationer, dock skall adhesiolysis följt av upprepad tvättning med bäckenhålan varm saltlösning kompletterad med antiseptika (dioxidine, klorhexidin).

När purulent salpingit tillräcklig mängd interferens är adhesiolysis, borstning och transvaginalt (kolpotomnoe genomgående hål) dränering bäckenet.

I fall av purulent salpingoophoritis och pelvioperitonita att bilda inkapslade abscess i recto-uterin påse anses vara ett lämpligt verktyg för att mobilisera livmodern, dränera abscess, sanitet och den aktiva sugan dränering genom kolpotomnoe hål.

Om så är nödvändigt för att avlägsna de bildade piosalpinks äggledaren eller röret, som förmågan att återställa sin (deras) funktionen i följande osannolikt, och risken för progression eller återfall av purulent processen, samt ektopisk graviditet stora. Det är bättre att ta bort fokus varig inflammation och styra patienten till behandlingsmetoden provrörsbefruktning än i de efterföljande långsiktiga utgifts försök att rehabilitera kroppen har förlorat sin funktion.

När piovare liten storlek (upp till 6-8 cm i diameter) och närvaron av intakt äggstocksvävnad är lämpligt att framställa skalning purulent bildning och bildning av äggstocks stubbe katgut eller (bättre) Vicryl suturer. I närvaro av äggstocks abscess gjorde dess avlägsnande.

Indikationen för avlägsnande av livmodern är irreversibla nekrotiska förändringar i dem. I närvaro av purulent bildad tubo-äggstocksbildning (tubo-äggstocks abscess) avlägsnande bärs av bipolära koagulations- och vaskulära buntar, följt av deras skärningspunkt (hopper bäcken ligament egen äggstocks ligament, de moder kortet rör och kärl och mezovariuma mezosalpinksa). Bipolär koagulation hemostas ger tillförlitlig och säker i användning, inte bilda en sårskorpa och endast vaporiziruet vävnad, vilket leder till proteindenaturering och utplåning av blodkärl.

Den optimala metoden att extrahera de borttagna organen och vävnaderna (rör, äggstockar, appendages) är den bakre kolpotomien, som sedan används för att tömma det fria bäckens hålighet. Anatomiska förutsättningar för transvaginal dränering:

• rektal-uterin depression - den mest låglågade anatomiska bukformationen, i vilken på grund av gravitation ackumuleras exudat;
• Det finns inga stora cellrum och organ som gränsar till såret.

Inskärningen är säkrare att utföras från bukhålan med hjälp av en kläm infogad i den bakre fornixens område transvaginalt. Gripklämman under laparoskopets kontroll sätts in i Douglas-rummet, en avtagbar vävnad placeras mellan käftarna, som extraheras genom slidan. Vid stora utbildningsstorlekar är det nödvändigt att bredda insidan av vaginalen till önskad storlek.

Vid extraktion av nekrotiska vävnader kan det uppstå svårigheter, eftersom klämning leder till deras fragmentering. I detta fall indikeras användningen av en plastpåse som sätts in genom kolkotomin som sår i bäckens hålrum. Vävnaden som ska tas bort placeras i påsen, "nacken" greppas av klämman och påsen tas ut tillsammans med innehållet. I avsaknad av ett paket kan det bytas ut med en medicinsk gummihandske.

All verksamhet måste upprepas för att slutföra en grundlig tvättning av bukhålan och revision suprarenal utrymme för att undvika uppsugning till pus och blod och utsöndring genom kolpotomnuyu sår en eller två rör för dränering.

Aspirations-tvättdränering visas praktiskt taget i alla fall, därför är det lämpligt att använda silikondräneringsrör med dubbla lumen med efterföljande anslutning till aspirations-tvättsystemet.

Aktiva aspiration utförs med fördel med användning av OP-1-enhet med syfte att skapa gynnsamma förhållanden för aktiv reparation och evakuering av fluid. För detta ändamål en eller två dubbellumenröret av silikongummi mm diameter och den perforerade änden införs i bäckenhålan, och matas ut på utsidan genom öppningen kolpotomnoe (eller, i frånvaro av betingelser för colpotomy genom ytterligare counteropening i hypogastriska avdelningar). Kirurgisk sugkoppling är ansluten (OP-01). Aspiration-spolning avlopp (AGSCH) utförs genom att införa furatsilina lösning (1: 5000) på de smala lumen av röret med en hastighet av 20 droppar per minut, genom aspiration under ett tryck av 30 cm vatten i 2-3 dagar (beroende på svårighetsgraden av processen) med en periodisk stråle tvättrör med närvaro av purulenta "pluggar".

Denna behandlingsmetod anses vara en metod för patogenetisk terapi, vilket påverkar det primära fokuset. I det här fallet:

1. aktiv erosion och mekaniskt avlägsnande av det infekterade och giftiga innehållet i bukhålan;
2. hypotermisk effekt kyld furatsilina avstänger ytterligare tillväxt av mikrobiell invasion, hjälper det att lindra svallning i det påverkade organet och de omgivande vävnaderna, förhindrar leverans av toxiner och mikroorganismer i blod och det lymfatiska systemet;
3. tillförlitlig utflöde av tvättvätska under negativt tryck eliminerar möjligheten av ackumulering av lösningen i den peritoneala håligheten, gör det möjligt att rengöra peritoneum av fibrin och nekrotisk detritus reducera ödem och vävnadsinfiltration.

När den uttrycks nekrotiska förändringar interna könsorgan och uttryckte adherens process efter separation av adhesioner bildade stora sårytan, vilket leder å ena sidan, till produktion av en betydande mängd sårsekretion, och å andra sidan - gynnar bildandet av grova förändringar ärrvävnad. I den tidiga postoperativa perioden (särskilt utan aspiration av tvätt-dränering), bildandet av variga eller serösa kaviteter med efterföljande aktiveringsprocess, som leder till ett långdraget förlopp av sjukdomen, återfall och fullständig restaurering av reproduktiv funktion av hopplöshet.

I dessa fall visas det håller upprepas (dynamisk) laparoskopi, vilket tjänar syftet urkoppling nybildade adhesioner, bäcken grundlig efterjustering och skapande gidroperitoneuma som en metod för att förhindra bildningen av adhesioner.

Upprepad laparoskopi utförs den 3: e, 5: e, 7: e dagen efter den första operationen. Under intravenös anestesi, genom samma punkteringar, introduceras de optiska och manipulativa trocrarna "dumt", alla stadier av operationen utförs konsekvent. Den sista operationen slutar med skapandet av ett hydroperitoneum (polyglucin 400 ml, hydrokortison 125 mg).

Laparoskopi: kontraindikationer

Kontraindikationer för laparoskopi är:

1. kardiovaskulära sjukdomar i dekompenseringsstadiet
2. lunginsufficiens
3. akut nedsatt leverinsufficiens
4. diabetes mellitus i dekompenseringsstadiet;
5. hemorragisk diatese;
6. akuta infektionssjukdomar;
7. omfattande vidhäftningsprocess i bukhålan.

Komplikationer av laparoskopi

Vid utförande av laparoskopi är komplikationerna som uppstår resultatet av "blind" manipulation och uppträder både vid överlagring av pneumoperitoneum och vid införandet av den första trokaren.

Med införandet av Veresks nål förekommer komplikationer som tarmar, omentum, större kärl, subkutan emfysem oftast.

Komplikationer av införandet av de första "blinda" trokarna kan vara omfattande skador på parenkymorganen, tarmarna, de stora kärlen.

När du kommer in i bukhålan är det möjligt att skada tarmen, speciellt när du introducerar den första (optiska) trokaren. I detta fall skadas den lödda tarmen som regel. Sårandet av de distala delarna av tarmen är möjligt när kapseln i den purulenta tubo-ovarianformationen skiljer sig från den intimt intilliggande delen av tarmen hos patienter med komplicerade former av purulent process.

Omedelbart erkännande (undersökning, utseende av tarmutsläpp, i tveksamma fall - införande av en lösning av metylenblå i ändtarmen) tjänar till att förebygga allvarliga komplikationer. Med tillräcklig erfarenhet läkare defekter kan elimineras om alla regler laparoskopi kirurgi (beroende på graden av tarmskada lagrade slem-muskel och / eller sero-muskulära av Vicryl suturer). Om det råder några tvivel om möjligheten att utföra en sådan operation med en laparoskopisk metod, eller om tarmen skadas vid operationens början, bör laparotomi utföras omedelbart.

Blåserskada genom trocars är möjlig om kirurgi inte observeras hos patienter med oblodd blåsning eller när instrumentet glider. Som regel skadas organets botten eller bakväg. Blåsan sår bör omedelbart sutureras i två rader slem-muskel- och muskelspecifika muskulära catgut suturer (1 rad- eller över varandra liggande catgut suturer, och den andra - Vicryl). Därefter sätts Foley-katetern in i blåsan.

Sår av urinrör kan förekomma vid korsningen av trattbäckens ligament, särskilt med dess inflammatoriska infiltration. En annan plats för urinskador kan vara en parameter vid infiltrering av parametrisk fiber hos patienter med komplicerade former av purulent inflammation. Urinledaren i detta fall kan förskjutas och fixeras med en inflammatorisk infiltration.

Det bör alltid beaktas risken för skador på urinröret, så en strikt regel bör vara visuell kontroll och, om nödvändigt, isoleringen av urinledaren från det inflammatoriska infiltrera.

I fallet med misstänkt ureteral skada utförs intravenös metylenblått, när bekräftar diagnosen - Omedelbart laparotomi, sömmar ureter vägg vid dess parietal lindad overlay eller ureterotsistoanastomoza vid dess skärning på uretär kateter eller stent.

I den postoperativa perioden fortsätter antibakteriell infusion, resorptionsterapi, följt av rehabilitering i 6 månader.

Resultaten av behandlingen utvärderas med hänsyn till patientens hälsotillstånd, temperaturrespons, blodparametrar, dynamisk laparoskopi data. Med en bra behandling av inflammatorisk process som resultat av konservativ kirurgisk behandling normaliseras patientens tillstånd och kliniska laboratorieparametrar (temperatur, antal leukocyter) inom 7-10 dagar. Med korrekt utförd rehabilitering är resultatet av purulent salpingit klinisk återhämtning, vilket emellertid inte utesluter reproduktionsproblem hos patienter.

De trauman av akut inflammation är svår sjukdomsprogression observeras i 20% av kvinnorna, dess återfall - vid 20-43%, sterilitet - vid 18-40%, kronisk bäckensmärtsyndrom - 24%, också noterat fall av utomkvedshavandeskap.

Patienter med purulent salpingit efter att ha arresterat akut inflammation kräver därför långvarig rehabilitering som syftar till att förebygga återkommande sjukdom och återställa fertiliteten.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]