^

Hälsa

Laparoskopi

, Medicinsk redaktör
Senast recenserade: 06.07.2025
Fact-checked
х

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.

Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.

Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.

Laparoskopi är en metod för direkt optisk undersökning av bukorganen.

Beroende på tidpunkten för utförandet kan laparoskopi planeras eller utföras akut, före operation och i tidig eller sen postoperativ periode.

För närvarande kan man inom operativ gynekologi urskilja tre huvudområden för laparoskopisk forskning: diagnostisk, terapeutisk och kontrollmässig.

Terapeutisk laparoskopi kan vara konservativ och operativ. Konservativ terapeutisk laparoskopi är implementeringen av icke-invasiva behandlingsmetoder under kontroll av ett laparoskop (administrering av läkemedel, vävnadsinjektioner, etc.). Operativ terapeutisk laparoskopi är ett kirurgiskt ingrepp som åtföljs av en kränkning av organens och vävnadernas integritet (vävnadsdissektion, dränering av hålrum, koagulation av blödande områden, etc.). För närvarande har en ny trend uppstått inom laparoskopi - dess användning för att övervaka läkningsprocessernas förlopp, effektiviteten av kirurgiska ingrepp på könsorganen och resultat av fjärrbehandling (kontrolllaparoskopi).

Diagnostisk laparoskopi är det sista, inte det inledande, steget i diagnostiken. En praktiserande läkare bör inte glömma den avgörande betydelsen av kliniska diagnostiska metoder, när diagnosen i mer än hälften av fallen ställs baserat på anamnesdata. Emellertid är alltför långa undersökningar, omotiverade upprepade och långvarig misslyckad behandling av patienter utan verifiering av diagnosen oacceptabla, vilket leder till avancerade former av sjukdomen, minskar kroppens immunförsvar och försämrar prognosen för behandlingen.

De stora möjligheterna med modern endoskopi har avsevärt utökat indikationerna för laparoskopi och kraftigt minskat kontraindikationerna. I allmänhet är en indikation för laparoskopi omöjligheten att ställa en diagnos med hjälp av konventionella kliniska undersökningar eller behovet av differentialdiagnos.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopi: indikationer

Indikationer för diagnostisk laparoskopi är: misstänkt utomkvedshavandeskap; bestämning av äggledarnas tillstånd före operation för tubal infertilitet; identifiering av arten av missbildningar i de inre könsorganen; misstänkt yttre genital endometrios (äggstockar, bäckenbukhinna, uterosakrala ligament); misstänkt tumörliknande bildning av äggstockarna; klargörande av det intrauterina preventivmedlets placering (om det misstänks att det är beläget i bukhålan); ihållande smärtsyndrom av okänd genes; misstänkt äggstocks-apoplexi; misstänkt bristning av en äggstockscysta; misstänkt vridning av äggstockstumörens pedikel eller pedikeln på en subserös myomatös nod; misstänkt tubo-ovariär bildning; bedömning av svårighetsgraden och graden av skada på livmodern under dess perforation; omöjlighet att utesluta akut kirurgisk patologi.

Förbereda patienter för laparoskopi

Förberedelse av patienter för laparoskopi är densamma som för laparotomi.

För smärtlindring är den valda metoden endotrakeal anestesi, vilket möjliggör både diagnostiska manipulationer och kirurgiska ingrepp.

Laparoskopioperationen börjar med att pneumoperationen appliceras. Koldioxid eller lustgas används för att skapa pneumoperitoneum. Dessa kemiska föreningar absorberas lätt och snabbt, till skillnad från syre och luft, orsakar de inte smärta eller obehag hos patienter (tvärtom har lustgas en smärtstillande effekt) och bildar inte embolier (koldioxid, som har penetrerat blodomloppet, binder sig därför aktivt till hemoglobin). Den optimala platsen för gasinsufflation i bukhålan är en punkt som ligger i skärningspunkten mellan bukens mittlinje och navelringens nedre kant (vid val av punkt för gasinsufflation beaktas placeringen av de epigastriska kärlen, aorta och nedre hålvenen; i detta avseende anses området kring navelringen inom en radie av 2 cm vara det säkraste). Gas pumpas in i bukhålan med hjälp av en Veress-nål. Veress-nålens design har en trubbig fjäderdorn som sticker ut utanför nålen i frånvaro av yttre motstånd. Denna design skyddar bukorganen från skador från nålspetsen. Gas injiceras i bukhålan med hjälp av en laparoflator, som kontrollerar trycket och gasflödeshastigheten.

Införandet av den första ("blinda") trokaren är det viktigaste steget i laparoskopitekniken. Den nuvarande utvecklingsnivån för laparoskopisk teknik möjliggör användning av två typer av trokarer, vilket säkerställer säkerheten vid "blind" introduktion:

  • trokarer med en skyddsmekanism - liknar Veresh-nålens design - i frånvaro av yttre motstånd blockeras trokarens spets av en trubbig säkerhetsanordning;
  • "visuella" trokarer - trokarens framflyttning genom alla lager av den främre bukväggen styrs av ett teleskop.

Införandet av ytterligare trokarer utförs strikt under visuell kontroll.

I alla fall av laparoskopi måste endotrakeal anestesi eller kombinerad anestesi (långtidsepidural i kombination med endotrakeal anestesi) utföras, och den valda metoden bör vara kombinerad anestesi, eftersom den inte bara ger ett adekvat anestetiskt skydd, utan också en terapeutisk effekt (lindring av tarmpares, förbättring av kardiovaskulär och njurfunktion, optimering av cerebralt blodflöde), vilket är viktigt hos patienter med varig förgiftning.

Teknik för att utföra laparoskopi

Tekniken för att utföra laparoskopi varierar hos patienter med tidigare bäckenkirurgi och hos patienter som inte har genomgått någon tidigare operation. I typiska fall förs en Veress-nål in genom den nedre navelhalvan för att skapa pneumoperitoneum. Vid laparoskopi efter en eller flera tidigare laparotomier (särskilt nedre mittlinjen eller komplicerad postoperativ period), såväl som vid en uttalad adhesiv process, som nästan alltid förekommer vid purulent inflammation i livmoderbihangen, är det att föredra att föra in Veress-nålen i vänster hypokondrium eller mesogastrium. Detta beror på att revbensbågen bildar en naturlig båge, vilket skapar ett fritt utrymme mellan parietalperitoneum och de intraabdominella organen. Platsen för insättning av den optiska trokaren beror på typen av det tidigare snittet i den främre bukväggen: vid en tvärgående laparotomi kan detta vara navelregionen; vid ett mittlinjesnitt kan detta vara en punkt 2-5 cm från ärrets övre hörn.

Innan den optiska trokaren sätts in är det nödvändigt att utföra ett gastest, vars syfte är att säkerställa frånvaro av adherenser. För att göra detta används en spruta halvfylld med lösning för att punktera den främre bukväggen på platsen för den avsedda trokarinsättningen. Om gas kommer från bukhålan kan testet anses vara negativt (frånvaro av adherenser). Testet utförs upprepade gånger, varvid nålpunktionens riktning ändras, varefter den optiska trokaren sätts in.

Därefter, med operationsbordet i horisontellt läge, inspekteras bukorganen med obligatorisk undersökning av parietal och visceral peritoneum, blindtarm, lever, gallblåsa, pankreasregion och tarmslingor för att utesluta akut kirurgisk patologi hos dessa organ (purulent blindtarmsinflammation, pankreasnekros, etc.), samt för att identifiera interintestinala och subdiafragmatiska abscesser. Om exsudat detekteras aspireras det senare med obligatorisk insamling av material för bakteriologisk undersökning.

Sedan börjar de inspektera de inre könsorganen. För bättre visualisering är det nödvändigt att "kanulera" livmodern (med undantag för obstetriska patienter), vilket gör att den kan flyttas och fixeras i det mest bekväma läget.

I nästan alla fall åtföljs inflammatoriska förändringar i de inre könsorganen av en adhesiv process, upp till adhesiv bäckenperitonit. Därför är det första steget i operationen adhesiolys.

Adhesionsdissektion kan utföras med en skarp metod med efterföljande koagulering av blödande kärl eller genom att använda monopolär koagulering i "skärande" läge, vilket leder till förebyggande hemostas. I detta fall kräver den senare proceduren konstant övervakning av instrumentet, eftersom all, även kortvarig, kontakt med omgivande organ (stora kärl, tarmslingor) kan leda till komplikationer (brännskada, blödning).

Vid separering av adhesioner kan hålrummen i tubo-ovariella formationer öppnas, därför bör adhesiolys åtföljas av upprepad sköljning av bäckenhålan med varm saltlösning med tillsats av antiseptiska medel (dioxid, klorhexidin).

Vid varig salpingit inkluderar adekvat interventionsvolym adhesiolys, sanering och transvaginal (genom kolpotomöppningen) dränering av det lilla bäckenet.

Vid varig salpingo-ooforit och bäckenperitonit med bildandet av en inkapslad abscess i rektouterina påsen anses adekvat behandling vara mobilisering av livmoderbihangen, tömning av abscessen, sanering och aktiv aspirationsdränage genom en kolpotomöppning.

När pyosalpinx har bildats är det nödvändigt att avlägsna äggledaren eller äggledarna, eftersom möjligheten att återställa dess (deras) funktion i framtiden är osannolik, och risken för progression eller återfall av den purulenta processen, såväl som utomkvedshavandeskap, är hög. Det är bättre att ta bort fokus för purulent inflammation och rikta patienten mot behandling genom in vitro-fertilisering än att därefter genomföra långsiktiga försök att rehabilitera ett organ som har förlorat sina funktioner.

Vid små pyovara (upp till 6-8 cm i diameter) och förekomst av intakt äggstocksvävnad är det lämpligt att enukleera den variga formationen och forma en äggstocksstump med katgut- eller (helst) vicryl-suturer. Vid äggstocksabcess avlägsnas den.

Indikationer för borttagning av livmoderbihang är irreversibla purulent-nekrotiska förändringar i dem. Vid bildad purulent tubo-ovariär formation (tubo-ovariär abscess) utförs borttagningen genom bipolär koagulation av ligament och kärl med deras efterföljande skärningspunkt (infundibulärt-bäckenligament, korrekt äggstocksligament, livmoderdel av tuben och mesovarium- och mesosalpinxkärl). Bipolär koagulation ger tillförlitlig hemostas och är säker att använda, bildar inte en sårskorpa utan förångar endast vävnader, vilket leder till proteindenaturering och kärlförstöring.

Den optimala metoden för att extrahera borttagna organ och vävnader (ledare, äggstockar, bihang) är posterior kolpotomi, som sedan används för adekvat dränering av bäckenhålan. Anatomiska förutsättningar för transvaginal dränering:

  • rektouterina påsen är den lägst liggande anatomiska formationen av bukhinnan, där exsudat ackumuleras på grund av gravitationen;
  • det finns inga stora cellulära utrymmen och organ intill såret.

Incisionen är säkrare att göra från bukhålan med hjälp av en klämma som förs in transvaginalt i den bakre fornixen. Gripklämman förs in i Douglas-utrymmet under laparoskopisk kontroll, vävnaden som ska tas bort placeras mellan grenarna och extraheras genom vaginan. Om formationen är stor är det nödvändigt att vidga vaginalväggens snitt till de erforderliga dimensionerna.

Svårigheter kan uppstå vid borttagning av nekrotisk vävnad, eftersom det kan leda till fragmentering om man greppar den med en klämma. I detta fall är det indicerat att använda en plastpåse som förs in genom ett kolpotomsår i bäckenhålan. Vävnaderna som ska tas bort placeras i påsen, dess "hals" greppas med en klämma och påsen tas bort tillsammans med innehållet. Om en påse inte finns tillgänglig kan den ersättas med en medicinsk gummihandske.

Alla operationer måste slutföras med upprepad noggrann sköljning av bäckenhålan och revision av det suprahepatiska utrymmet för att förhindra att var och blod flödar dit samt avlägsnande av en eller två dräneringsrör genom kolpotomsåret.

Aspirationsdränage är indicerat i nästan alla fall, därför är det lämpligt att använda dräneringsslangar i silikon med dubbellumen och efterföljande anslutning till aspirationsdränagesystemet.

Aktiv aspiration bör utföras med OP-1-anordningen för att skapa gynnsamma förutsättningar för reparation och aktiv evakuering av exsudat. För detta ändamål förs en eller två silikonslangar med dubbel lumen och en diameter på 11 mm in i bäckenhålan med en perforerad ände och förs ut genom kolpotomiöppningen (eller, om det inte finns några förutsättningar för kolpotomi, genom ytterligare motöppningar i de hypogastriska sektionerna). En kirurgisk suganordning (OP-01) ansluts. Aspirations- och tvättdränage (AWD) utförs genom att en furacilinlösning (1:5000) införs genom slangens smala lumen med en hastighet av 20 droppar per minut och aspiration utförs under ett tryck av 30 cm vattenpelare i 2-3 dagar (beroende på processens svårighetsgrad) med periodisk högtryckstvättning av slangarna i närvaro av variga "proppar".

Denna behandlingsmetod anses vara en metod för patogenetisk terapi, vilket påverkar det primära fokuset. I detta fall:

  1. aktiv tvättning och mekaniskt avlägsnande av infekterat och giftigt innehåll i bukhålan utförs;
  2. Den hypotermiska effekten av kylt furacilin stoppar ytterligare tillväxt av mikrobiell invasion, hjälper till att lindra svullnad i det drabbade organet och omgivande vävnader, förhindrar inträde av gifter och mikroorganismer i cirkulations- och lymfsystemet;
  3. Tillförlitligt utflöde av tvättvätska under negativt tryck eliminerar risken för ansamling av lösning i bukhålan, gör det möjligt att rensa bukhinnan från fibrin, nekrotisk detritus och minska svullnad och vävnadsinfiltration.

Vid uttalade purulent-nekrotiska förändringar i de inre könsorganen och uttalad adhesiv process efter separation av adherenser bildas stora sårytor, vilket å ena sidan leder till produktion av en betydande mängd sårsekret, och å andra sidan främjar bildandet av grova ärrförändringar i vävnaderna. I den tidiga postoperativa perioden (särskilt utan aspirations- och tvättdränage) är bildandet av serösa eller purulenta hålrum med efterföljande aktivering av processen möjlig, vilket leder till ett utdraget sjukdomsförlopp, återfall och fullständig hopplöshet att återställa reproduktionsfunktionen.

I dessa fall indikeras upprepad (dynamisk) laparoskopi, vars syfte är att separera nybildade vidhäftningar, noggrant sanera det lilla bäckenet och skapa hydroperitoneum som en av metoderna för att förhindra bildandet av vidhäftningar.

Upprepad laparoskopi utförs på 3:e, 5:e och 7:e dagen efter den första operationen. Under intravenös anestesi förs optiska och manipulationstrokarer "trubbigt" in genom samma punktioner, alla steg i operationen utförs sekventiellt. Den sista operationen avslutas med att hydroperitoneum skapas (polyglucin 400 ml, hydrokortison 125 mg).

Laparoskopi: kontraindikationer

Kontraindikationer för laparoskopi är:

  1. hjärt-kärlsjukdomar i dekompensationsstadiet;
  2. lunginsufficiens;
  3. akut lever- och njursvikt;
  4. diabetes mellitus i dekompensationsstadiet;
  5. hemorragisk diates;
  6. akuta infektionssjukdomar;
  7. omfattande sammanväxningar i bukhålan.

Komplikationer av laparoskopi

Vid laparoskopi uppstår komplikationer som en konsekvens av "blind" utförande av manipulationer och uppstår både vid applicering av pneumoperitoneum och vid införandet av den första trokaren.

Vid insättning av en Veress-nål är de vanligaste komplikationerna skador på tarmarna, omentum, huvudkärlen och subkutant emfysem.

Komplikationer av införandet av den första "blinda" trokaren kan inkludera omfattande skador på parenkymala organ, tarmar och stora kärl.

Vid inträde i bukhålan kan tarmen skadas, särskilt när den första (optiska) trokaren sätts in. I detta fall skadas som regel den sammansmälta tunntarmen. Skada på tarmarnas distala delar är möjlig när kapseln i en purulent tubo-ovariformation separeras från den intimt angränsande delen av tarmen hos patienter med komplicerade former av den purulenta processen.

Omedelbar upptäckt (inspektion, uppkomst av tarmsekret, i tveksamma fall - införande av metylenblåttlösning i ändtarmen) fungerar som en förebyggande åtgärd mot de allvarligaste komplikationerna. Med tillräcklig erfarenhet hos läkaren kan defekter elimineras genom laparoskopi enligt alla kirurgiska regler (beroende på graden av tarmskada appliceras mukomuskulära och/eller serös-muskulära suturer gjorda av vicryl). Om det finns tvivel om möjligheten att utföra en sådan operation med laparoskopisk metod, liksom vid tarmskada i början av operationen, är det nödvändigt att omedelbart utföra en laparotomi.

Blåsskada med trokarer är möjlig på grund av bristande följsamhet till den kirurgiska tekniken hos patienter med en outömd blåsa eller på grund av instrumentglidning. Som regel skadas organets botten eller bakvägg. Blåssåret bör omedelbart sys med två rader mukomuskulära och muskulära separata catgut-suturer (eller en rad catgut-suturer och en rad vicryl-suturer appliceras). En Foley-kateter förs sedan in i blåsan.

Uretärskada kan uppstå när det infundibulopelvisa ligamentet korsas, särskilt när det är inflammatoriskt infiltrerat. En annan plats för ureterskada kan vara parametriet när parametriumvävnad infiltreras hos patienter med komplicerade former av purulent inflammation. I detta fall kan uretern förskjutas och fixeras av det inflammatoriska infiltratet.

Risken för skada på urinledarna bör alltid hållas i åtanke, därför bör visuell kontroll och, om nödvändigt, isolering av urinledaren från det inflammatoriska infiltratet vara en strikt regel.

Vid misstänkt ureterskada utförs intravenös administrering av metylenblått; om diagnosen bekräftas utförs omedelbar laparotomi, suturering av ureterväggen vid parietalskada eller applicering av ureterocystoanastomos vid korsning med en ureterkateter eller stent.

Under den postoperativa perioden fortsätter antibakteriell, infusions- och resorptionsbehandling, följt av rehabilitering i 6 månader.

Behandlingsresultaten bedöms med hänsyn till patientens välbefinnande, temperaturreaktion, blodvärden och dynamiska laparoskopidata. Vid ett gynnsamt förlopp av den inflammatoriska processen, som ett resultat av konservativ kirurgisk behandling, normaliseras patientens tillstånd och kliniska och laboratorieparametrar (temperatur, leukocytantal) inom 7-10 dagar. Vid korrekt utförd rehabilitering är resultatet av purulent salpingit klinisk återhämtning, vilket dock inte utesluter problem med reproduktionen hos patienter.

Konsekvenserna av akut inflammation förblir allvarliga: sjukdomsprogression observeras hos 20% av kvinnorna, dess återfall - hos 20-43%, infertilitet - hos 18-40%, kroniskt bäckensmärtsyndrom - hos 24%, och fall av utomkvedshavandeskap har också noterats.

Därför kräver patienter med purulent salpingit, efter lindring av akut inflammation, långsiktig rehabilitering som syftar till att förhindra återfall av sjukdomen och återställa fertiliteten.

trusted-source[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.