Endometrios (endometrioid sjukdom)

Endometrios är ett godartat tillstånd där fungerande endometrievävnad implanteras utanför livmoderhålan. Symtom på endometrios beror på lokaliseringen av de endometriösa lesionerna och kan inkludera dysmenorré, dyspareuni, infertilitet, dysuriska störningar och smärta vid avföring.

Diagnosen endometrios ställs utifrån en biopsi erhållen genom laparoskopi. Behandlingen inkluderar förskrivning av antiinflammatoriska läkemedel, läkemedel för att hämma äggstocksfunktionen och hämma endometrietillväxt. I svåra fall av sjukdomen, om ett barns födelse inte är planerad, utförs en hysterektomi med borttagning av äggstockarna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

I den gynekologiska sjukdomsstrukturen rankas endometrios på tredje plats efter inflammatoriska sjukdomar i könsorganen och myom i livmodern. Det diagnostiseras hos 2–10 % av kvinnorna som först konsulterar en gynekolog och hos 30 % av patienterna som behöver gynekologiska operationer. Vid laparoskopi upptäcks endometriosfokus hos 20–50 % av kvinnor som lider av infertilitet av oklar ursprung.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Orsaker endometrios

För närvarande finns det ingen tydligt formulerad teori om ursprunget till endometrioida heterotropier. De viktigaste begreppen för ursprunget till endometrios (endometrioid sjukdom):

• Embryonal ("medfödd" form).
• Metaplastisk.
• Endometrial (translokation).

De flesta forskare tror att endometrios utvecklas som ett resultat av transplantation av livskraftiga endometrieceller, som kastas genom äggledarna under menstruationen, in i bukhålan. Deras inympning och tillväxt av endometriosfokus sker när kroppens immunologiska status förändras.

Utvecklingen av endometrios (endometrioid sjukdom) bestäms av ett antal patogenetiska faktorer.

Ledande patogenetiska faktorer:

• Hormonella störningar.
• Dysfunktion i immunsystemet och perverterat biologiskt svar hos endometrieceller på könshormoner.
• Konstitutionell-ärftlig (genetisk) predisposition.
• Brist på kroppens antioxidantsystem.
• Långvarig stress av skyddande-adaptiva reaktioner och en minskning av kroppens ospecifika motståndskraft.

Ytterligare patogenetiska faktorer:

• Menstruationsdysfunktion (från menarchens början).
• Inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen som leder till anovulation eller otillräcklig funktion av corpus luteum.
• Lever- och bukspottkörtelrubbningar.
• Retrograd våg av livmoderkontraktioner från livmoderhalsen till fundus under menstruation.
• Kirurgiska ingrepp, inklusive kejsarsnitt och frekventa aborter, operationer på livmodern och livmoderbihang, diagnostisk skrapning av livmodern.
• Långvarig användning av intrauterina preventivmedel.
• Stressiga situationer.
• Försämring av miljösituationen.

Allt eftersom sjukdomen fortskrider och under behandlingen kan betydelsen av patogenetiska faktorer förändras.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogenes

Den mest allmänt accepterade hypotesen är att endometrieceller transporteras från livmoderhålan och implanteras i andra organ. Retrogradt flöde av menstruationsvävnad genom äggledarna kan underlätta intraabdominal transport av endometrieceller; lymf- och cirkulationssystemet kan också underlätta transport av endometriet till avlägsna platser (t.ex. pleurahålan).

Det finns en hypotes om coelomisk metaplasi: omvandlingen av det coelomiska epitelet till körtlar som liknar endometriet.

Mikroskopiskt sett består endometrios av körtlar och stroma identiska med endometriet. Dessa vävnader innehåller östrogen- och progesteronreceptorer och växer, differentierar och blöder därför som svar på hormonella förändringar under menstruationscykeln.

Endometrios är vanligare hos första gradens släktingar till patienter med endometrios. Ärftlighet tros vara en riskfaktor för att utveckla sjukdomen. En ökad incidens av endometrios observeras hos kvinnor som har haft nulliparitet, få barn, förkortade menstruationscykler (<27 dagar), förlängda menstruationer (>8 dagar) och Müllerska kanalanomalier.

Endometrios förekommer hos cirka 10–15 % av kvinnor i åldern 25–44 år med aktiv menstruation. Medelåldern för patienter med endometrios är 27 år, men sjukdomen kan även förekomma hos tonåringar.

Ungefär 25–50 % av infertila kvinnor har endometrios. Patienter med svåra former av sjukdomen, med bäckenadherenser och onormal bäckenanatomi, löper större risk att vara infertila eftersom mekanismerna för ägginfångning och äggledartransport är försämrade. Vissa patienter med minimala manifestationer av endometrios och normal bäckenanatomi lider också av infertilitet. Dessa patienter kan ha minskad fertilitet på grund av onormal lutealfas i cykeln eller förekomst av luteiniseringssyndrom hos en icke-ägglös follikel; ökad produktion av peritoneala prostaglandiner eller ökad peritoneal makrofagaktivitet (som leder till fagocytos), eller att endometriet är icke-receptivt.

Potentiella skyddande faktorer inkluderar flergraviditeter, användning av mikrodoserade p-piller (kontinuerliga eller cykliska) och regelbunden motion (särskilt om det påbörjas före 15 års ålder och i 7 timmar per vecka).

Endometrios är vanligtvis begränsad till de peritoneala eller serösa ytorna av bukorganen, oftast äggstockarna, de breda ligamenten, det uterorektala rummet och de uterosakrala ligamenten. Mindre vanligt är endometrios på den serösa ytan av tunntarmen och tjocktarmen, urinledarna, urinblåsan, vaginan, livmoderhalsen, i området kring postoperativa ärr, pleura och perikardiet. Blödning från peritoneala endometrioida foci bidrar till utvecklingen av en inflammatorisk process, åtföljd av fibrinavsättning och adhesionsbildning. Allt detta leder till anatomiska störningar i bäckenorganen och bukhålan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symtom endometrios

Korrekt bedömda besvär, en detaljerad anamnes och analys av objektiva undersökningsdata hos patienter med endometrios (endometrioid sjukdom) gör det möjligt för läkaren att ställa en preliminär diagnos och utveckla rätt algoritm för differentialdiagnostisk sökning.

Kännetecken för endometriossymptom

Klagomål. Bland det stora antalet klagomål är de vanligaste hos patienter med endometrios:

Smärta. Svårighetsgraden av smärtsyndromet beror på:

• lokalisering och prevalens av processen;
• graden av endometrios som påverkar bäckenbukhinnan, tarmarna och urinvägarna;
• sjukdomens varaktighet.

Under den initiala perioden är smärtan cyklisk. Allt eftersom endometriosen fortskrider störs smärtans cykliska natur, den blir konstant och försvagande, och dess intensitet ökar. Sedan blir bäckensmärtan kronisk; asteni ökar och arbetsförmågan nedsätts eller förloras. I sådana fall bör man beakta att patienten har utvecklat ihållande smärtsyndrom. Smärtan kan vara konstant och stråla ut till ländryggen, korsbenet, svanskotan, anus och perineum. Sambandet mellan smärtsyndromets intensitet och endometriosens svårighetsgrad har inte fastställts.

[ 25 ]

Menstruationsdysfunktion

Arten av menstruationsdysfunktion beror till stor del på lokaliseringen av endometriosfokus, graden av skada på könsorganen och bäckenorganen. De vanligaste är:

• Progressiv algomenorré (med intrauterin endometrios med skada på isthmus, endometrios i äggstockarna, bäckenbukhinnan, sacrouterina ligament, retrocervikal endometrios med skada på pararektalvävnaden och ändtarmen).
• Menometrorragi (med intrauterin endometrios och adenomyos i kombination med livmoderfibroider).
• Blödning före och efter menstruation, kontaktblodig flytning (vid endometrios i slidan, livmoderhalsen, livmoderhalskanalen, endometrios i äggstockarna och adenomyos i livmodern).
• Oregelbunden menstruation (med en kombination av ovariell endometrios och sklerocystisk sjukdom).

Dysfunktion i bäckenorganen

Dysfunktion i urinblåsan eller ändtarmen (hematuri, uppblåsthet, förstoppning, blod i avföringen) när dessa organ påverkas av endometrios (endometrioid sjukdom).

Reproduktiv dysfunktion

Infertilitet: primär, sekundär, missfall. Det har fastställts att 30–40 % av kvinnor med endometrios lider av infertilitet.

Sjukdomshistoria. I sjukdomshistorien är det nödvändigt att ta reda på när patienten först besökte läkaren, vad det var förknippat med (smärta, menstruationsdysfunktion, infertilitet, dysfunktion i angränsande organ), vilka förändringar som upptäcktes.

Resultat av instrumentell undersökning och behandling. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt användning av hormonella läkemedel (namn, användningstid, tolerans), deras effekt på förändringarna i menstruationsfunktionen (cykliskhet, varaktighet, smärta). Användning av immunmodulatorer, fysiobalneoterapi (typ, behandlingstid, effekt) och andra behandlingsmetoder.

Familjehistoria och ärftlighet. Menstruations- och reproduktionsdysfunktion hos nära släktingar, liksom förekomsten av endometrios hos dem, tyder på en genetisk grund för dessa sjukdomar.

Tidigare sjukdomar. Först och främst är det nödvändigt att ta reda på tidigare gynekologiska sjukdomar (akut och kronisk adnexit), obstetriska och gynekologiska operationer där livmoderhålan öppnats (konservativ myomektomi, rekonstruktiv och plastikkirurgi för livmodermissbildningar, kejsarsnitt, suturering av perforationer i livmodern, utomkvedshavandeskap, etc.). Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt operationer på livmoderhalsen (diatermokirurgiska, kryokirurgiska manipulationer). Om anamnesen indikerar en tidigare operation på äggstockarna, bör omfattningen av ingreppet och resultatet av den histologiska undersökningen av det tagna provet klargöras.

Av de extragenitala sjukdomarna förtjänar leversjukdomar, akuta och kroniska infektionssjukdomar (deras frekventa förvärringar, vilket indikerar immunförsvarets misslyckande) uppmärksamhet.

Menstruationsfunktion. Menstruationens ålder, regelbundenhet, varaktighet och smärtsamhet (tidpunkt för debut, lokalisering, varaktighet, bestrålning). Det är nödvändigt att fastställa arten av flytningar från könsorganen före och efter menstruation. Kraftig och långvarig menstruation, med karaktär av meno- och metrorragi, är karakteristisk för adenomyos eller livmoderfibroider.

Reproduktiv funktion. Om det finns graviditeter är det nödvändigt att ta reda på deras förlopp och resultat, komplikationer under graviditet och förlossning (svaghet i förlossningen, blödning efter förlossningen och tidiga perioder efter förlossningen, etc.). Om patienten lider av infertilitet är det nödvändigt att ta reda på dess varaktighet, resultaten av den utförda undersökningen (HSG, laparoskopi, etc.).

Symtom på endometrios med olika lokalisering av implantat

Lokalisering	Symtom
Genitalier	Dysmenorré Smärta i nedre delen av buken och bäckenområdet Infertilitet Oregelbundenhet i menstruationen Smärta i lumbosakralregionen
Mag-tarmkanalen	Tenesmus och rektalblödning i samband med menstruationscykeln Diarré, kolonobstruktion
Urinvägarna	Hematuri och smärta i samband med menstruationscykeln Uretärobstruktion
Kirurgiska ärr, navel	Smärta och blödningar i samband med menstruationscykeln
Lungor	Hemoptys i samband med menstruationscykeln

Stages

Stadieindelning av sjukdomen hjälper läkare att formulera en behandlingsplan och bedöma svaret på behandlingen. Enligt American Society for Reproductive Medicine kan endometrios klassificeras i stadier: I - minimal, II - mild, III - måttlig, IV - svår. Klassificeringen baseras på antal, plats och djup av penetration samt förekomsten av lösa eller täta sammanväxningar.

Ett annat klassificeringssystem baseras på förekomsten av bäckensmärta. Graden av smärttröskelbedömning varierar, så befintliga klassificeringssystem behöver revideras.

Symtom på endometrios (endometrioid sjukdom) beror till stor del på lokaliseringen av endometrioid heterotopi.

Klassificering av stadieindelning av endometrios (endometrioid sjukdom) [Zemm K]

• Stadium I - Endometriosfokus i bäckenet och på den vaginala delen av livmoderhalsen som mäter mindre än 5 mm. Båda äggledarna är rörliga och passiva.
• Steg II - Endometriosfokus i bäckenet mer än 5 mm, blod i Douglas-påsen, endometriosfokus i urinblåseområdet, peritubala och periovariella vidhäftningar, svår ampullär stenos eller fimos.
• Steg III - Endometriosfokus i livmodern, äggledare, "choklad"-cystor i äggstockarna, infiltration i området kring uterosakrala ligament och breda ligament.
• Stadium IV - Extragenitala endometrioida lesioner i bukhålan och i urinblåsan (cystoskopi), i lungorna och på huden

Beroende på lokaliseringen av endometrioid heterotopi skiljer man sig åt följande:

• genital endometrios (lesioner i könsorganen: livmoder, vagina, äggstockar, peritoneum i rektouterin och vesikouterin utrymme, perineum);
• extragenital endometrios (utveckling av den patologiska processen i andra organ och system: rektum, blindtarm, tunntarm och tjocktarm, hernialpåse, lungor, pleurahåla, hud, navel, lemmar, ögon, lymfkörtlar, centrala nervsystemet, etc.).

Amerikanska fertilitetssällskapets klassificering av endometrios (R-AFS, 1985).

• Mindre former: stadium I (1–5 poäng).
• Milda former: stadium II (6–15 poäng).
• Måttliga former: stadium III (16–40 poäng). Multipla implantat, endometrioida cystor mindre än 2 cm i diameter, ett litet antal adherenser.
• Svåra former: stadium IV (mer än 40 poäng). Endometrioida cystor med en diameter på mer än 2 cm, uttalade sammanväxningar i äggledare och äggstockar, obstruktion av äggledarna, skador på tarmarna och/eller urinvägarna.

Adenomyos kan vara diffus och fokal (nodulär).

Klassificering av adenomyos (intern endometrios) av den diffusa formen (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Steg I - den patologiska processen är begränsad till livmoderns submukosala membran.
• Steg II - den patologiska processen flyttar till muskellagren.
• Steg III - spridningen av den patologiska processen genom hela tjockleken av livmoderns muskelvägg till dess serösa hölje.
• Steg IV - inblandning i den patologiska processen, utöver livmodern, av parietalperitoneum i det lilla bäckenet och angränsande organ.

Klassificering av endometrioida äggstockscystor

• Steg I - små, precisa endometrioidformationer på ytan av äggstockarna, peritoneum i rektal-livmoderutrymmet utan bildandet av cystiska hålrum.
• Stadium II - endometrioid cysta på en av äggstockarna, högst 5-6 cm stor, med små endometrioida inneslutningar i bukhinnan i tunnbäckenet. Mindre sammanväxningar i området kring livmoderbihangen utan inblandning av tarmarna.
• Stadium III - endometrioida cystor på båda äggstockarna. Små endometrioida heterotropier på det serösa lagret i livmodern, äggledarna och på parietalperitoneum i tunnbäckenet. Uttryckta adherenser i området kring livmoderbihangen med delvis inblandning av tarmarna.
• Stadium IV - stora bilaterala endometrioida äggstockscystor (mer än 6 cm) med den patologiska processen som sprider sig till angränsande organ - urinblåsan, ändtarmen och sigmoideum. Utbredda adherenser.

Klassificering av endometrios i rektovaginalseptum.

• Stadium I - endometrioida lesioner är belägna i den rektovaginala vävnaden.
• Steg II - tillväxten av endometrioidvävnad in i livmoderhalsen och vaginalväggen med bildandet av små cystor.
• Steg III - spridningen av den patologiska processen till de uterosakrala ligamenten och det serösa membranet i ändtarmen.
• Steg IV - involvering av rektalslemhinnan i den patologiska processen, spridning av processen till bukhinnan i rektal-livmoderutrymmet med bildandet av en vidhäftningsprocess i området med livmoderbihangen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostik endometrios

Diagnosen baseras på typiska symtom på sjukdomen. Diagnosen måste bekräftas med biopsi, som utförs under laparoskopi, ibland genom laparotomi, vaginal undersökning, sigmoidoskopi eller cystoskopi. Vid diagnostisering av endometrios måste biopsimaterialet identifiera de intrauterina körtlarna och stroma. Endometrios har följande makroskopiska tecken: förekomst av transparenta, röda, bruna, svarta implantat, vars storlek förändras under menstruationscykeln; det mest typiska området för endometrios är bäckenbukhinnan, där punktering av röda, blå eller lila-bruna korn större än 5 mm bestäms.

Endometrioskanaler kan detekteras med ultraljud, bariumpassage genom tarmen, intravenös urografi, datortomografi, magnetresonanstomografi (CT, MRI), men de erhållna data är inte specifika och adekvata för diagnos. På nuvarande nivå utförs serologiska studier av endometriosmarkörer (till exempel serologiskt cancerantigen 125 [> 35 enheter/ml], anti-endometrioida antikroppar), vilket kan hjälpa till vid diagnos, men dessa data kräver ytterligare bearbetning. Kvinnor som har endometrios måste undersökas för infertilitet.

Objektiv undersökning av patienter

Med tanke på de cykliska förändringarna i patienternas tillstånd, ökningen av manifestationer av endometrios (endometrioid sjukdom) i den andra fasen av menstruationscykeln, är det lämpligt att genomföra en objektiv undersökning av patienter under denna period.

Inspektion. Längd, kroppsvikt, kroppstyp och konstitution. Hudfärg. Förekomst och tillstånd av ärr på den främre bukväggen, navelringens tillstånd. Form och utvecklingsgrad hos mjölkkörtlarna.

Det är lämpligt att genomföra en gynekologisk undersökning för att upptäcka endometrioida heterotropier i menstruationscykelns andra fas, 3–5 dagar före förväntad menstruation. Undersökningen börjar med en undersökning av perineum (ärr, infiltrat, sår etc.).

Vid undersökning av slidan bör uppmärksamhet ägnas åt området kring den bakre fornixen (polyper, infiltration). Vid undersökning av livmoderhalsen kan områden som misstänks för endometrios upptäckas (nodulära eller små cystiska utväxter, tydligt synliga på kvällen före eller under menstruation). Vid palpering av livmodern fastställs dess form, storlek, rörlighet och ömhet; tillståndet hos istmus (infiltration, ömhet vid endometrioid sjukdom) och den bakre fornixen i slidan (infiltration vid endometrios) bör bedömas. Vid palpering av området kring livmoderbihangen fastställs deras storlek, rörlighet, ömhet och konsistens. Tillståndet hos de uterosakrala ligamenten bedöms (förtjockade, spända, smärtsamma vid endometrioid heterotropi).

Gynekologisk undersökning är en av de viktigaste metoderna för att diagnostisera endometrios.

• Det är nödvändigt att noggrant undersöka vulva, vagina och livmoderhals för att upptäcka eventuella tecken på endometrios. Vid undersökning av den vaginala delen av livmoderhalsen syns endometrioida lesioner av olika storlekar och former (från små prickar till cystiska håligheter med en diameter på 0,7-0,8 cm, i olika färger).
• I livmodernäset detekteras kompaktering, expansion och ömhet; i vaginans bakre fornix detekteras vävnadsinfiltration och adhesionsförändringar. Palpation avslöjar förtjockning, spänning och ömhet i sarouterina ligamenten.
• Vid nodulär adenomyos är livmodern normalstor eller något förstorad med täta, smärtsamma lymfkörtlar i ögonbotten, kroppen eller hörnen. Före och under menstruationen ökar lymfkörtlarnas storlek något, livmodern mjuknar och smärtan ökar kraftigt. Vid diffus adenomyos når livmoderns storlek 5-8 veckors graviditet och mer. Ett tydligt beroende av livmoderns storlek på menstruationscykelns faser noteras.
• Vid ovariell endometrios palperas smärtsamma, orörliga, täta, förstorade äggstockar eller ett konglomerat av livmoderbihang på ena eller båda sidorna. Storleken och ömheten hos konglomeratet av livmoderbihang varierar beroende på cykelns faser. Endometrioida cystor definieras som smärtsamma tumörliknande formationer av äggform, av varierande storlek (i genomsnitt 6-8 cm), med hård-elastisk konsistens, begränsad rörlighet, belägna på sidan och bakom livmodern.
• Endometrios i rektovaginalseptum diagnostiseras vid vaginal (eller vaginal-rektal) undersökning när en tät, smärtsam formation med en ojämn yta, 0,8–1 cm eller mer (upp till 4–5 cm) i storlek, detekteras på den bakre ytan av livmodernäset. Noden är omgiven av tät, smärtsam infiltration som sträcker sig till ändtarmens främre vägg och den bakre fornixen i slidan.

Kolposkopi. Detta utförs på alla patienter. Denna undersökning kan avslöja foci av ektopi på livmoderhalsen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Funktionella diagnostiska tester

Endometrioid sjukdom kännetecknas av en monofasisk kurva (avsaknad av ägglossning) av rektaltemperaturen eller en långsam temperaturökning i fas II, vilket indikerar otillräcklig corpus luteum-funktion. Det är också möjligt att ha en bifasisk kurva som indikerar ägglossning.

Metoder för strålningsforskning

Röntgenmetoder. Det är lämpligt att utföra hysterosalpingografi i den första fasen av menstruationscykeln. Närvaron av konturvävnader är karakteristisk för adenomyos, men detta symptom är inte konstant. Exkretionsurografi gör det möjligt att identifiera urinvägarnas (uretrar, urinblåsa) inblandning i processen.

Irrigoskopi utförs vid misstanke om endometriosspridning till de nedre delarna av tjocktarmen. I detta fall konstateras en förträngning av tarmlumen eller dess deformation. Fyllningsdefekter har släta och tydliga konturer.

Röntgenundersökning av bröstorganen utförs vid misstanke om thoraxformer av endometrios (lungor, pleura, diafragma). Röntgenundersökning av ländryggen utförs vid differentialdiagnostik.

Ultraljudsundersökning. Metoden möjliggör fastställande av endometrioida äggstockscystor. Karakteristiskt är den ojämna konsistensen av cystens innehåll och den nära kontakten med livmodern. Retrocervikal endometrios uppträder som ett homogent tätt infiltrat, strax före eller under menstruation – en cellulär struktur. Adenomyos kännetecknas av gleshet i myometriumstrukturen, men detta tecken är inkonstant.

Datortomografi och magnetisk resonanstomografi. Metoderna hjälper till att fastställa inte bara uppenbara lokaliseringar av heterotropier, utan även mindre lesioner i könsorganen. MR är en av de mest exakta metoderna för att fastställa lokaliseringen av endometriosfokus (endometrioid sjukdom) genom skillnaden i densiteten hos de undersökta vävnaderna.

Invasiva metoder för diagnostik av endometrios (endometrioid sjukdom)

Laparoskopi. Denna metod är den mest informativa för att diagnostisera genital endometrios. "Små former" av endometrios definieras som ögon med en diameter på 1-5 mm, som stiger över peritoneumytan, ljusröda och mörkbruna i färgen. Den vanligaste lokaliseringen av endometrioid heterotropi är peritoneum som täcker sarouterina ligament och rektouterina påsen. Endometrioida cystor definieras som rundade formationer med en tjock kapsel, mörkbrunt innehåll och omfattande vidhäftningar. Rörens öppenhet bestäms genom att ett färgämne introduceras genom livmodern.

Hysteroskopi. Om man misstänker endometrios i livmodern (adenomyos) utförs hysteroskopi i cykelns första fas. I detta fall kan man, mot bakgrund av en tunn slemhinna, se mynningarna av endometrioida passager med rund, oval och slitsformad form, mörkröd eller blåaktig, från vilka blod flyter.

Histomorfologiska studier

Varje del av det borttagna organet undersöks för att verifiera och upptäcka patomorfologiska studier som är karakteristiska för endometrios.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av genital endometrios utförs med:

• livmoderfibroider;
• kronisk endometrit;
• hyperplastiska processer i endometriet;
• äggstockstumörer;
• metroflebit;
• maligna neoplasmer i könsorganen;
• tubo-ovariella formationer av inflammatorisk etiologi.

Behandling endometrios

Målet med endometriosbehandling är att avlägsna endometriosfokus, lindra kliniska symtom och återställa reproduktionsfunktionen.

Indikationer för sjukhusvistelse

• Svårt smärtsyndrom som inte kan lindras med läkemedel.
• Bristning av endometrioidcysta.
• Metrorragi i samband med adenomyos.
• Planerad kirurgisk behandling.

Vid utbredda former av sjukdomen och hög risk för återfall är den moderna behandlingsmetoden för patienter med endometrios en kombination av kirurgi och hormonbehandling.

När man väljer en behandlingsmetod för endometrios måste följande faktorer beaktas:

• åldras;
• attityd till reproduktiv funktion;
• allmänt somatiskt tillstånd och tidigare sjukdomar;
• personlighetsdrag, psykosomatisk status (profil);
• lokalisering, prevalens och svårighetsgrad av förloppet (anatomiska och morfologiska förändringar, såsom: inflammatoriska, ärrbildningsprocesser, endometriehyperplasi, destruktiva förändringar i äggstockarna och livmodern, etc.).

De viktigaste metoderna för behandling av endometrios är:

1. Kirurgisk behandling.
2. Konservativ behandling, inklusive hormonell och adjuvant (syndromisk) behandling.
3. Kombinerad behandling (kirurgisk och konservativ).

Kirurgisk behandling

Omfattningen av kirurgisk behandling för endometrios bestäms av dess kliniska form och spridningsstadiet av den patologiska processen.

Indikationer för kirurgi:

• Endometrioida cystor (endometriom).
• Intern endometrios (adenomyos i livmodern), åtföljd av riklig blödning och anemi.
• Ineffektivitet av hormonbehandling, intolerans mot hormonella läkemedel.
• Endometrios av postoperativa ärr, navel, perineum.
• Fortsatt stenos i tarmlumen eller urinledarna, trots eliminering eller minskning av smärta under påverkan av konservativ behandling.
• Kombination av endometrios med genitala anomalier (endometrios i accessoriska hornet).
• En kombination av livmoderfibroider, föremål för kirurgisk behandling, med vissa lokaliseringar av endometrios (livmodernäs, retrocervikal, etc.).
• Endometrios (endometrioid sjukdom) hos patienter som har haft cancer som genomgått kirurgi, strålbehandling och/eller kemoterapi (äggstockscancer, sköldkörtelcancer, magcancer, tjocktarmscancer etc.); situationen är något annorlunda vid bröstcancer. I denna lokalisering kan Zoladex användas för att behandla endometrios.
• Kombination av endometrioid sjukdom och infertilitet, när graviditet inte inträffar inom 2 år. Operationen utförs med sparsam volym.
• Förekomst av somatisk patologi som utesluter möjligheten till långvarig hormonbehandling (kolelitiasis, urolitiasis, tyreotoxikos, hypertoni med krisförlopp).
• Kombination av endometrios med nefroptos som kräver kirurgisk korrigering, eller Allen-Masters syndrom.

Måttlig och svår endometrios behandlas mest effektivt med ablation eller excision av så många områden med endometrios som möjligt, samtidigt som reproduktionspotentialen bevaras. Indikationer för kirurgisk behandling är förekomst av begränsad endometriosutväxt, betydande sammanväxningar i bäckenområdet, obstruktion av äggledarna, förekomst av försvagande smärta i bäckenet och patientens önskan att bevara reproduktionsfunktionen.

Endometrios behandlas också med mikrokirurgi för att förhindra sammanväxningar. Laparoskopi används för att avlägsna lesioner; peritoneala eller ovariella endometriotiska heterotropier kan avlägsnas med elektrokauterisation eller förångning och laserexcision. Efter denna behandling är fertiliteten återställd hos 40-70 % och är omvänt proportionell mot endometriosens svårighetsgrad. Om resektionen är ofullständig kan orala preventivmedel eller GnRH-agonister öka fertilitetsgraden. Laparoskopisk resektion av de uterosakrala ligamenten med elektrokauterisation eller laserexcision kan minska bäckensmärta. Vissa patienter behöver presakral neurektomi.

Hysterektomi utförs på patienter som har endometrios och bäckensmärta av försvagande karaktär och på patienter som har fullgjort fertilitetsfunktionen. Efter borttagning av livmodern och båda äggstockarna kan östrogener administreras postoperativt eller, om en betydande mängd endometriotisk vävnad kvarstår, kan östrogener fördröjas i 46 månader; hämmande läkemedel är nödvändiga under detta intervall. Ett förlängd progesteron (t.ex. medroxiprogesteronacetat 2,5 mg oralt en gång dagligen) kan administreras tillsammans med östrogener eftersom rent östrogen kan leda till proliferation och hyperplasi av kvarvarande endometrievävnad och till endometriecancer.

Konservativ (hormonell och adjuvant) behandling

Målet med hormonbehandling är utvecklingen av atrofiska förändringar i vävnaden hos endometrioida heterotropier. Hormonbehandling eliminerar dock inte det morfologiska substratet för endometrios, utan har en indirekt effekt på det; detta förklarar den symptomatiska och kliniska effekten av behandlingen.

Valet av läkemedel och deras användningsmetod beror på patientens ålder, endometriosens lokalisering och omfattning, läkemedelstolerans och förekomsten av samtidig gynekologisk och somatisk patologi.

Gonadotropinfrisättande hormonagonister:

• buserelin i form av depotformning intramuskulärt med 3,75 mg en gång var 28:e dag eller buserelin i form av en spray med en dos av 150 mcg i varje näsborre 3 gånger om dagen från och med menstruationscykelns andra dag;
• goserelin subkutant 3,6 mg en gång var 28:e dag;
• triptorelin (som depåformer) intramuskulärt med 3,75 mg en gång var 28:e dag; Gonadotropinfrisättande hormonagonister är de läkemedel som valts vid behandling av endometrios. Behandlingstiden är 3–6 månader.

Om allvarliga biverkningar i samband med utveckling av en hypoöstrogen effekt (värmevallningar, ökad svettning, hjärtklappning, nervositet, urogenitala störningar etc.) uppstår, är återbehandling med hormonersättningsläkemedel indicerad (till exempel tibolon, 1 tablett per dag kontinuerligt i 3–6 månader).

• Dalteperinnatrium förskrivs oralt, 1 kapsel (100 eller 200 mg) 3 eller 4 gånger per dag (daglig dos 400–800 mg) i 3–6 månader, mer sällan i 12 månader.
• Gestrinon förskrivs oralt med 2,5 mg 2 gånger i veckan i 6 månader.
• Kombinationspreparat förskrivs från den 1:a till den 21:a dagen i menstruationscykeln eller kontinuerligt, under en kur på 6–12 månader.

Progestogener:

• medroxiprogesteronacetat oralt 30 mg/dag eller intramuskulärt 150 mg av depåsubstansen en gång varannan vecka i 6–9 månader;
• dydrogesteron oralt 10–20–30 mg/dag i 6–9 månader.

Följande grupper av läkemedel används för närvarande för hormonbehandling av endometrios:

• kombinerade östrogen-gestagen-läkemedel (Silest Marvelon, etc.);
• progestiner (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagener (gestion);
• antigonadotropiner (danazol, danogen);
• GnRH-agonister (zoladex, buserelin, dekapeptyl);
• antiöstrogener (tamoxifen, zitosonium);
• anabola steroider (nerabol, retabolil).

När man väljer ett läkemedel och en metod för hormonbehandling är det nödvändigt att beakta:

• Patientens ålder. Vid aktiv reproduktiv ålder (upp till 35 år) bör progestiner föredras, därefter kombinerade östrogen-progestinläkemedel, anabola steroider; användningen av androgener bör vara minimal. Vid åldern över 35 år, i avsaknad av kontraindikationer, är det tillåtet att använda en mängd olika läkemedel.
• Associerade symtom och syndrom: hyperpolymenorré, virilismsyndrom, övervikt.
• Tillstånd i reproduktionssystemet: samtidiga sjukdomar (t.ex. bröstkörtlar), vilket kan kontraindicera användning av läkemedel.
• Yrke. Gestagenernas gestagenegenskaper kan orsaka röstförändringar (homosexuella, sångare, skådespelerskor, lärare etc.).
• Hormonell bakgrundsprofil: nivåer av gonadotropiner och könshormoner i blodserum eller deras metaboliter i urinen.
• Behandlingsperiod: före det kirurgiska skedet och under den postoperativa perioden.
• Aktivitet av manifestation av kliniska former av endometrios.
• Den erforderliga administreringsregimen (kontinuerlig eller cyklisk) för läkemedel (för hormonella preventivmedel och gestagener).

Förekomsten eller frånvaron av kontraindikationer för användning av hormonella läkemedel i konservativ terapi, vilka är:

• Polyvalent allergi.
• Överkänslighet mot specifika läkemedel.
• Trombos, tromboemboliska processer, kronisk tromboflebit, hyperkoagulationssyndrom.
• Graviditet, amning.
• Kombination av endometrios med livmodermyom*.
• Sjukdomar i mjölkkörtlarna**.
• Porfyri.
• Leversjukdomar (cirros, akut och kronisk hepatit, Rotors syndrom, Dubin-Johnsons syndrom, kolestatisk gulsot).
• Blodsjukdomar (leukopeni, trombocytopeni, hyperkalcemi).
• Blödning av okänd etiologi från könsorganen.

*Undantag för monofasiska östrogen-progestogen-preparat.

** Undantag för gestagener.

• Herpes, tidigare gulsot under graviditeten, otoskleros, svår klåda.
• Dysplasi av epitelet i livmoderhalsen och livmoderhalskanalen.
• Tumörer i livmoderbihangen.
• Njursjukdomar i stadiet av dekompensation av deras funktion (inklusive urolithiasis).
• Diabetes mellitus.
• Hypertoni (stadium II – B).
• Sjukdomar i synorganen (glaukom).
• Organiska sjukdomar i centrala nervsystemet och manodepressiva tillstånd (svår depression).
• Maligna tumörer av vilken lokalisering som helst.

Hormonbehandling syftar till att skapa effekten av "imaginär graviditet" eller "terapeutisk amenorré". Graviditetsuppkomsten under behandling av endometrios är en indikation för att avbryta hormonella läkemedel och genomföra åtgärder som syftar till att bevara dem. Under hormonbehandling bör förebyggande åtgärder mot lever-, mag-tarm- och njurskador utföras. Kontrollundersökningar bör utföras minst en gång var tredje månad.

Kriterierna för behandlingens effektivitet är:

• dynamiken i kliniska manifestationer av endometrios;
• resultat av histologisk undersökning.

Behandling av endometrios börjar med förskrivning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Differentierad behandling bör utföras individuellt med hänsyn till patientens ålder, sjukdomssymtom och önskan att bevara reproduktiv funktion. De läkemedel som föredras är medel för att hämma äggstocksfunktion, tillväxt och aktivitet av endometrios. Konservativ kirurgisk resektion av så många endometrioida utväxter som möjligt är effektivt; skonsamma operationer utförs och läkemedel förskrivs. I svåra fall är orala preventivmedel som används kontinuerligt, GnRH-agonister och danazol läkemedel för att hämma äggstocksfunktion och hämma tillväxt av endometrievävnad. GnRH-agonister hämmar tillfälligt östrogenproduktionen, men behandlingen bör inte vara längre än 6 månader, eftersom längre användning kan leda till benförlust. Om behandlingen varar mer än 4-6 månader läggs daglig användning av lågdoserade orala preventivmedel till denna behandling. Danazol är en syntetisk androgen och antigonadotropin som hämmar ägglossning. Läkemedlets androgena biverkningar begränsar dock dess användning. Orala preventivmedel ges cykliskt eller kontinuerligt efter danazol eller GnRH-agonister; de kan också bromsa sjukdomsprogressionen och ge preventivt skydd för kvinnor som inte vill bli gravida i framtiden. Fertilitetsgraden hos kvinnor med endometrios återhämtar sig hos 40–60 % efter läkemedelsbehandling. Huruvida fertiliteten förbättras med behandling av minimal eller mild endometrios är oklart.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuvant (syndromisk) behandling

Syndrombehandling av endometrioid sjukdom syftar till att minska smärta, blodförlust etc. och inkluderar användning av följande:

• icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (prostaglandinhämmare);
• immunkorrigering (levomisol, tymogen, cykloferon);
• antioxidantbehandling (HBO, tokoferolacetat, etc.);
• desensibiliserande behandling (natriumtiosulfat);
• korrigering av psykosomatiska och neurotiska störningar (radon, jod-brombad);
• behandling av samtidiga sjukdomar.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kombinationsbehandling

Tanken att patienter med endometrios huvudsakligen genomgår radikal kirurgisk behandling, som har funnits i årtionden, har ersatts av en trend mot kombinerad behandling för denna patientgrupp. Denna taktik innebär kirurgisk behandling (enligt indikation) baserad på principerna att minimera kirurgiskt trauma i kombination med hormonell korrigering och olika typer av adjuvant behandling.

Kirurgisk behandling spelar huvudrollen i den kombinerade behandlingen av genital endometrios. I det första skedet utförs endokirurgiska ingrepp, och laparoskopi möjliggör ett objektivt urval av patienter för laparotomi i tidiga stadier av skador på angränsande organ, avlägsnande av de mest drabbade områdena, kryodestruktion av bädden för det borttagna infiltratet och små endometriosfokus.

Efter utförda operationer för endometrios (särskilt organbevarande, icke-radikal, såväl som vid utbredd process och kombinerad form) indikeras adjuvant hormonmodulerande behandling i 6–12 månader. Valet av hormonella läkemedel och behandlingstiden efter operationen bör differentieras för varje patient, med hänsyn till sjukdomens prevalensgrad, samtidig somatisk patologi och immunsystemets tillstånd.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitering

• Genomföra allmän stärkande terapi (sjukgymnastik, multivitaminer, kalciumtillskott).
• De allra flesta patienter behöver 6–12 månaders behandling mot återfall efter operationen, särskilt när den utförs i begränsad omfattning. Behandlingen utförs med obligatorisk inkludering av hormonella läkemedel och immunmodulatorer. De senare är särskilt nödvändiga efter omfattande operationer för utbredd genital och extragenital endometrios, när den sekundära immunbristen uttrycks signifikant. Hormonbehandling är också indicerad efter bilateral ooforektomi, om det inte var möjligt att utföra radikalt avlägsnande av extragenital endometrios. Det har fastställts att hormonbehandling som ordineras omedelbart efter operationen avsevärt förbättrar behandlingsresultaten och minskar frekvensen av återfall av sjukdomen. Klinisk återhämtning sker 8 gånger oftare vid hormonbehandling omedelbart efter kirurgiskt avlägsnande av endometrios.
• Att förskriva och genomföra en behandling mot återfall med progestiner (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon, etc.) rekommenderas efter exponering för faktorer som bidrar till en förvärring av sjukdomen (aborter, diatermokirurgiska manipulationer på livmoderhalsen, förvärring av inflammatoriska sjukdomar, etc.).
• Fysiska faktorer utan en signifikant termisk komponent (läkemedelselektrofores, ultraljud, magnetoforer, diadynamiska strömmar etc.) föreskrivs för att utföra resorption och antiinflammatorisk behandling och förebygga "adhesiv sjukdom".
• Efter kirurgiskt avlägsnande av endometriosfokus eller undertryckande av deras aktivitet med hormonella läkemedel är det lämpligt att använda utvägsfaktorer (radon och jod-bromvatten) för att eliminera psykoneurologiska manifestationer, ärrbildning och infiltrativa vävnadsförändringar, samt för att normalisera funktionen i mag-tarmkanalen.
• Behandling av uttalade neurologiska manifestationer hos patienter med endometrioid sjukdom gör det inte bara möjligt att eliminera lesioner i det perifera nervsystemet, utan också att förhindra utvecklingen av neurosliknande tillstånd. Terapin bör vara målinriktad med hänsyn till identifierade neurologiska syndrom. Användning av fysiska och terapeutiska faktorer, lugnande medel, smärtstillande medel, psykoterapi och akupunktur möjliggör snabbare eliminering av neurologiska störningar.

Prognos

Framgången med kirurgiskt ingrepp för att återställa reproduktionsfunktionen beror på förekomsten av endometrios: behandlingens effektivitet i stadium I av sjukdomen är 60 %, med utbredd endometrios - 30 %. Återfall av sjukdomen inom 5 år efter kirurgisk behandling utvecklas hos 19 % av patienterna.

Vid hormonbehandling rapporterar 70–90 % av kvinnorna smärtlindring och en minskning av intensiteten av menstruationsliknande blödningar. Återfallsfrekvensen för endometrios ett år efter en behandlingskur är 15–60 %, graviditetsfrekvensen är 20–70 % beroende på läkemedelsgrupp.