Pankreascancer - Diagnos

Laboratoriedata för bukspottkörtelcancer visar vanligtvis en ökning av ESR, och järnbristanemi upptäcks ofta, särskilt uttalad under tumörsönderfall och blödning. Även i avsaknad av uppenbara tecken på anemi avslöjar koprologisk undersökning ofta tecken på dold blödning. Laboratorietecken på blodhyperkoagulation är relativt vanliga.

I tumörer som påverkar en betydande del av pankreasparenkymet eller vid kompression av huvudgången uppstår symtom på dess exokrina insufficiens, "pankreatogen" diarré, steatorré, kreatorré. Vid kompression eller groddning av den terminala delen av den gemensamma gallgången eller CBD uppstår kolestas, hyperbilirubinemi (på grund av direkt och partiell okonjugerad bilirubin), hyperkolesterolemi; avföringen missfärgas. Ofta ökar innehållet av amylas, trypsin och lipas i blodserumet, såväl som amylas i urinen (i en enskild eller 24-timmars del av den), särskilt vid kompression av körtelgångarna av tumören. Av viss betydelse är studiet av enzymaktivitet i duodenalinnehållet före och efter stimulering av körteln med sekretin och pankreozymin, såväl som ett syntetiskt läkemedel som liknar pankreozymin i verkan - cerulein; i många fall bestäms en minskning av utsöndringen av pankreasjuice, och enzymaktiviteten i den minskar i mindre utsträckning. Denna studie är dock ganska svår att genomföra och används för närvarande endast på ett fåtal medicinska institutioner. Dessutom är dessa data, som indikerar utsöndringsinsufficiens i bukspottkörteln, endast indirekta tecken på dess skada och kan hittas vid andra sjukdomar i bukspottkörteln. En ökning av aktiviteten av serumamylas och hyperamylasuri är inte heller patognomoniska för bukspottkörtelcancer. Dessutom kan de i måttlig grad bestämmas vid många sjukdomar i bukorganen.

Cytologisk undersökning av duodenalt innehåll har ett visst diagnostiskt värde, men tumörceller detekteras inte i alla fall av denna sjukdom.

Störningar i kolhydratmetabolismen (hyperglykemi eller glykosuri) indikerar skada på körtelns endokrina funktion (primär eller sekundär). Dessa symtom observeras i 30–50 % av fallen med adenokarcinom. De blir mer betydande om de uppstår strax före andra manifestationer av den underliggande sjukdomen.

I avsaknad av gulsot och levermetastaser kan leverfunktionstesterna förbli normala. Uppmärksamhet bör ägnas åt aktiviteten av ribonukleas och alkaliskt fosfatas. Det senare kan vara förhöjt flera månader innan andra tecken på tumören uppträder. Ökad aktivitet av andra enzymer, förhöjda nivåer av α2-globulin, ökad SR, anemi och leukocytos är vanligare i stadium III-IV och är inte specifika för bukspottkörtelcancer.

Nyligen har mycket uppmärksamhet ägnats åt tumörmarkörer för att känna igen dess cancerösa lesion.

Bland de instrumentella metoderna för diagnostik av bukspottkörtelcancer är traditionell röntgenundersökning den mest tillgängliga och inkluderar ett antal värdefulla tekniker. Vid en polypositionell röntgenundersökning av magsäcken och tolvfingertarmen avslöjas förskjutningar, fördjupningar och deformationer av dessa organ, expansion av tolvfingertarmsslingan samt infiltration och sårbildning i väggen. Denna metod kan dock endast upptäcka avancerade stadier av bukspottkörtelcancer (främst huvudet).

Röntgendiagnostiska metoder förbättras ständigt. För över 30 år sedan började duodenografi under artificiell hypotoni (fyllning av tolvfingertarmen genom en duodenal sond efter preliminär intravenös administrering av 2 ml 0,1% atropinsulfatlösning) användas för att upptäcka pankreashuvudcancer (liksom vissa andra sjukdomar). I detta fall är det möjligt att mycket tydligt spåra förloppet av tolvfingertarmsväggarna, atoniska och uttänjda med en kontrastmassa, och bestämma de minsta fördjupningarna på dess innervägg orsakade av en ökning av pankreashuvudet, samt dubbelkonturen av mediala väggen. När en tumör växer in i tolvfingertarmsväggen upptäcks ofta Frostbergs symtom. I avancerade fall fastställs ibland svår stenos i tolvfingertarmen. Vid misstanke om cancer i kroppen eller svansen utförs splenoportografi och selektiv angiografi, vilka är mer komplexa metoder och ibland orsakar komplikationer. Intravenös koleografi användes en gång i stor utsträckning när det fanns misstanke om förträngning av den terminala delen av gallgången på grund av kompression eller tumörinvasion av bukspottkörtelns huvud. Dessa konventionella metoder för att kontrastera gallgångarna är dock ineffektiva vid obstruktiv gulsot; därför används perkutan hepatokolangiografi för att bestämma obstruktionsnivån. Vid cancer i bukspottkörtelns huvud avslöjas ett karakteristiskt brott i bilden - en "stump" av gallgången på intrapankreatisk eller retroduodenal nivå; denna metod kan dock också orsaka komplikationer. Därför kan den endast användas för mycket strikta indikationer.

Selektiv angiografi av celiakistammen och mjältartären gör det möjligt att bestämma lokaliseringen, processens omfattning och bedöma dess funktionsduglighet. Noggrannheten hos denna komplexa metod, i händerna på en erfaren forskare, når 89-90%. Tecken på cancer vid angiografi är detektion av avaskulära zoner, vaskulär infiltration (symtom på "usurisering", symptom på "stubbe", etc.). Ovanstående tecken kan detekteras huvudsakligen när tumördiametern når 5 cm eller mer. Differentialdiagnostik av bukspottkörtelcancer och pseudotumörformen av kronisk pankreatit är svår, vars angiografiska tecken sammanfaller i 10% av fallen. Angiografi åtföljs av komplikationer i nästan 7%.

Emellertid ökar möjligheten till direkt undersökning av bukspottkörtelns huvudgång och vävnad varje år, instrumentella undersökningsmetoder förbättras och ökar diagnosens noggrannhet avsevärt. Under de senaste 20-15 åren har de utvecklade och alltmer utbredda metoderna ultraljud och datortomografi praktiskt taget ersatt komplexa och inte helt säkra metoder, vilket avsevärt ökar noggrannheten i diagnosen av bukspottkörtelcancer. Med hjälp av dessa metoder upptäcks fokala formationer i bukspottkörteln med en diameter på 1,5-2 cm och mer med nästan 100 % noggrannhet (felaktiga slutsatser är sällsynta och står endast för några få procent av fallen). Ännu mer exakt är MR-metoden, som gör att man kan upptäcka fokala formationer i organet med en diameter på bara några få millimeter. Utrustningen för denna studie är dock mycket dyr och finns för närvarande endast tillgänglig på de största sjukhusen och diagnostiska centra.

En metod för att skanna bukspottkörteln med radioaktivt ⁷⁵ 8e-metionin, som ackumuleras relativt väl i bukspottkörteln, men används sällan för närvarande. Fokala defekter i bukspottkörteln vid cancer och andra förändringar upptäcks ganska väl med hjälp av ekografi. En stor fördel med ultraljud, utöver hög diagnostisk noggrannhet, är möjligheten till upprepad användning utan skada för patienten, och ibland, vid behov, att bedöma den patologiska processen dynamiskt - och upprepad användning. Med hjälp av ekografi är det möjligt att upptäcka tumörmetastaser i levern och vissa andra organ. Ultraljud används både för preliminär och slutlig diagnos av bukspottkörtelcancer. Under ultraljuds- eller datortomografikontroll utförs vid behov en punktionsbiopsi av bukspottkörteln, och om levermetastaser misstänks - av levern. Med hjälp av gastroduodenoskopi vid bukspottkörtelcancer är det möjligt att notera några indirekta tecken som gör att man misstänker denna sjukdom: deformation, indentation och störning av peristaltiken i den bakre väggen i magsäcken och tolvfingertarmen, som omsluter bukspottkörtelns huvud. Denna metod används för närvarande nästan aldrig specifikt för diagnostik av denna sjukdom på grund av resultatens felaktiga resultat. Men under en indikativ diagnostisk undersökning av patienten, när diagnosen är oklar, men det finns vaga dyspeptiska besvär, smärta i övre delen av buken, gör denna metod det i vissa fall möjligt att misstänka en tumörlesion i bukspottkörtelns huvud och ger läkaren möjlighet att utforma en plan för att genomföra speciella riktade studier. I vissa fall används ERCP-metoden, där ett kontrastmedel injiceras i huvudgången och dess grenar genom en speciell kateter med moderna flexibla duodenofibroskop. Röntgenbilder som tas senare kan också avslöja "brott" (icke-fyllning) i vissa gångar och fokus för tumörinfiltration. ERCP är en av de relativt exakta metoderna för att diagnostisera bukspottkörtelcancer; den hjälper till att fastställa korrekt diagnos i nästan 90% av fallen. Vid utförande av ERCP kan material tas för cytologisk undersökning. Vid kateterisering av BSD och införande av ett kontrastmedel är det möjligt att upptäcka förstörelse av huvudgångarna i huvudgången i bukspottkörteln och bestämma obstruktionsplatsen vid gulsot. Fyra huvudtyper av förändringar i kanalerna vid en tumör identifieras:

1. bryta;
2. stenos;
3. "bar kanal";
4. förstörelse av sidokanalerna med huvudkanalen oförändrad.

I cirka 3% av fallen, enligt olika författare, kan studien åtföljas av komplikationer (även i form av akut pankreatit).

Bukspottkörteln är vanligtvis inte tillgänglig för visualisering under laparoskopi, och diagnosen ställs baserat på indirekta tecken.

I de svåraste diagnostiska situationerna är det nödvändigt att tillgripa diagnostisk laparotomi. Men även i dessa fall finns det stora svårigheter: hos 9 % av patienterna vi observerade upptäcktes inte körtelcancer under laparotomi; liknande svårigheter kan även uppstå för dissekeraren före noggrann dissektion och analys av tumörmassan.

En viktig förutsättning för framgångsrik cancerdiagnostik i framtiden är införandet av den serologiska metoden, det vill säga bestämning av det onkofetala pankreasantigenet, α-fetoprotein. Standardmetoder för dess bestämning börjar för närvarande redan användas vid stora diagnostiska onkologiska och gastroenterologiska institutioner.

Det mycket stora antalet diagnostiska metoder som har dykt upp under senare år, vilka underlättar upptäckten av bukspottkörtelcancer, försätter ibland läkaren i en svår position. Frågor uppstår: hur man optimalt utarbetar en diagnostisk sökplan, vilka instrumentella och diagnostiska metoder som bör användas först om man misstänker en tumörlesion i bukspottkörteln, och vilka som bör användas senare om diagnosen förblir oklar, dvs. hur man bestämmer sekvensen av laboratorie- och instrumentundersökning av patienten för att ställa en korrekt diagnos på kortast möjliga tid och samtidigt säkerställa högsta möjliga säkerhet för patienten (med tanke på att många invasiva och strålbehandlingsmetoder kan orsaka vissa komplikationer i enskilda fall, oavsett hur erfaren läkaren som utför dessa studier är).

Därför är det först och främst nödvändigt att använda icke-invasiva diagnostiska metoder. I detta avseende förtjänar först ultraljud, sedan röntgenundersökning, datortomografi, bestämning av körtelns exokrina funktion uppmärksamhet. Angiografi och ERCP, laparoskopi och andra invasiva och ganska komplexa att utföra och osäkra för patienten undersökningsmetoder utförs vanligtvis när kirurgiskt ingrepp är möjligt eller nödvändigt och det inte finns några allvarliga kontraindikationer för deras användning. Denna princip följs av alla erfarna läkare, även om vissa förändringar i tillämpningssekvensen av diagnostiska metoder kan bero på de kliniska egenskaperna hos sjukdomens manifestation och förlopp, samt lokala möjligheter att använda vissa diagnostiska metoder.

Differentialdiagnos

Bukspottkörtelcancer kan, som indikerat, uppvisa en extremt varierad klinisk bild som imiterar olika andra sjukdomar ( magcancer, kolelitiasis, perforerat magsår och tolvfingertarm, lumbosakral radikulit, viral hepatit - ikteriska former, subdiafragmatisk abscess, etc.). Därför är diagnos och differentialdiagnos av denna sjukdom ofta extremt svår.

Oftast måste differentialdiagnostik utföras vid subhepatisk gulsot mellan en tumör i bukspottkörtelns huvud, som komprimerar och växer in i den gemensamma gallgången, och en gallsten som har orsakat dess blockering. Man bör alltid beakta att vid kolelitiasis uppstår obstruktion av den gemensamma gallgången av en sten och gulsot efter en allvarlig attack av gallkolik, vilket inte är typiskt för bukspottkörtelcancer. Ultraljud och datortomografi vid cancer kan avslöja ett fokus (eller flera fokus) av kompaktering i bukspottkörteln. Det klassiska differentialdiagnostiska tecknet är Courvoisiers symtom: det är vanligtvis positivt vid bukspottkörtelcancer och negativt vid blockering av den gemensamma gallgången av en sten (eftersom gallblåsan vanligtvis är ärrveckad på grund av tidigare långvarig kalkfri kolecystit ). Detta symtom detekteras genom palpation hos 27,8% av patienter med cancer i bukspottkörtelns huvud. Moderna diagnostiska metoder - ultraljud, datortomografi - gör det möjligt att upptäcka eller bekräfta en förstoring av gallblåsan i alla fall av dess faktiska förstoring (det är nödvändigt att komma ihåg att om patienten led av kolelitiasis med frekventa exacerbationer av gallvägskolik och kolecystit långt före utvecklingen av bukspottkörtelcancer, kan hans gallblåsa vara skrumpen på grund av den inflammatoriska ärrbildningsprocessen, och vid blockering av gallgången av en sten, kopplas den bort). Samma studier gör det möjligt att bestämma förekomsten av stenar i gallblåsan, tumörmetastaser till levern och andra patologiska förändringar.

I de flesta fall har BSD-cancer samma huvudsymtom som pankreascancer, men den orsakar ofta tarmblödning. Diagnosen bekräftas med duodenofibroskopi med riktad tumörbiopsi. Obstruktiv gulsot kan också orsakas av tumörskador på levergångarna, den gemensamma gallgången (vilket är relativt sällsynt, men inte bör glömmas bort), eller en växande tumör i gallblåsan. Gulsot kan också vara en följd av en adhesiv process med förträngning av gallgångarna (efter kolecystektomi, magresektion, etc.), kompression av gångarna av förstorade lymfkörtlar i leverhilum, etc. Därför är det, med hjälp av moderna, ganska informativa metoder, alltid nödvändigt att klargöra lokaliseringen och orsaken till gallflödesstörningen.

Kronisk inflammation i bukspottkörteln kan också orsaka stenos och kompression av gångarna. För differentialdiagnos av tumören är det nödvändigt att komma ihåg att förändringar i körtelgångarna är vanligare vid kronisk pankreatit; det finns cystiska expansioner av dem; förträngning av den distala delen av den gemensamma gallgången börjar vanligtvis från själva CBD.

Fokala lesioner i bukspottkörteln kan orsakas av metastaser från maligna tumörer i andra organ (relativt sällsynta, oftare från magen), godartade tumörer, en eller flera cystor i bukspottkörteln, syfilitisk gumma och vissa andra sjukdomar, vilka också bör beaktas vid differentialdiagnostik. En grundlig undersökning av patienten med hjälp av ovan nämnda moderna metoder underlättar korrekt diagnos.

Differentialdiagnostik av den ikteriska formen av bukspottkörtelcancer baseras på de klassiska tecknen på skillnader mellan lever- och subhepatisk gulsot; i nödvändiga fall utförs ultraljud av bukspottkörteln och datortomografi; om det finns några tvivel bestäms hepatitantigener och antikroppar mot dem i blodserumet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]