Levermetastaser

Leveren är den vanligaste lokaliseringen av hematogena metastaser av tumörer, oavsett om den primära tumören dräneras av portåven eller andra vener i lungcirkulationen.

Levermetastaser är karakteristiska för många typer av cancer, särskilt de som härrör från mag-tarmkanalen, bröst-, lung- och bukspottkörteln. Initiala symtom är vanligtvis icke-specifika (till exempel förlust av kroppsvikt, obehag i bukets högra övre kvadrant), men ibland uppträder som symptom på primär cancer. Levermetastaser kan antas hos patienter med viktminskning, hepatomegali och i närvaro av primära tumörer med ökad risk för levermetastas. Diagnos bekräftas vanligtvis av instrumentella metoder för forskning, oftast ultraljud eller spiral CT med kontrast. Behandling innebär vanligen palliativ kemoterapi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Epidemiologi

Metastasering i levern upptäcks hos ungefär en tredjedel av patienterna med cancer, och i fall av cancer i magen, bröst, lunga och tjocktarv observeras de hos hälften av patienterna. Nästa i fråga om frekvensen av metastasering i levern är cancers i matstrupen, bukspottkörteln och melanom. Metastaser till levercancer i prostata och äggstockar är extremt sällsynta.

Metastatisk levercancer är vanligare än primärcancer och är ibland den första kliniska manifestationen av en malign tumör i mag-tarmkanalen, bröstkörteln, lungan eller bukspottkörteln.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Patogenes

Leverinvasion genom att grova tumörer i angränsande organ, retrograd metastasering genom lymfekanalerna och spridning längs blodkärlen är relativt sällsynt.

Portalembolier går in i levern från maligna tumörer i portalörorganen. Ibland kan primära tumörer i livmodern och äggstockarna, njurarna, prostatakörteln eller blåsan påverka intilliggande vävnader, där blodet flyter in i portalvinsystemet, vilket kan leda till emboliska metastaser i levern. Levermetastaser från dessa organ är dock extremt sällsynta.

Metastatisk spridning via hepatärartären, som verkar förekomma ofta, är svår att fastställa histologiskt, eftersom bilden är densamma som vid intrahepatisk metastasering.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Makroskopisk bild

Graden av leverskador kan vara olika. Det är möjligt att upptäcka endast mikroskopiskt 1-2 noder eller en signifikant förstorad lever "fylld" med metastaser. Ofta når leverns massa upp till 5000 g. Ett fall beskrivs när leverns massa påverkas av metastaser var 21 500 g. Metastaser har vanligtvis en vit färg och tydliga gränser. Tumörens konsistens beror på förhållandet mellan volymen av tumörceller och den fibrösa stromen. Ibland finns det en mjukning av tumörens centrala del, dess nekros och blödning. Central nekros av metastatiska noder - en konsekvens av otillräcklig blodtillförsel; det leder till utseende av impingement på ytan av levern. Perihepatit utvecklas ofta över de perifera metastatiska noderna. Noder är ibland omgivna av en zon av venös hyperemi. Ofta finns en invasion av portalvenen. Arterier påverkas sällan av tumörproppar, även om de kan vara omgivna av malign vävnad.

Tumörceller metastaseras snabbt med involvering av stora delar av levern längs de perivaskulära lymfatiska kanalerna och längs portens vener.

Resultaten av angiografi tyder på att, till skillnad från hepatocellulärt karcinom, den arteriella blodtillförseln till levermetastaser är dåligt uttryckt. Detta är speciellt karakteristiskt för metastasering av primära tumörer i mag-tarmkanalen.

[42], [43], [44], [45]

Histologisk undersökning

Levermetastaser kan ha samma histologiska struktur som den primära tumören. Detta är dock inte regeln. Ofta är den primära lesionen en starkt differentierad tumör, medan dess levermetastaser kan vara så dåligt differentierade att det är omöjligt att fastställa sitt ursprung med hjälp av histologisk undersökning.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Symtom levermetastaser

Tidiga levermetastaser kan vara asymptomatiska. Ursprungligen uppträder icke-specifika tecken oftast (till exempel förlust av kroppsvikt, anorexi, feber). Levern kan förstoras, tät och smärtsam; svår hepatomegali med lättpåträngliga noder visar en progressiv lesion. Sällsynta men karakteristiska symptom är friktion i bukhinnan över levern och pleurisyiknande smärta i bröstet. smärta i höger sida. Splenomegali utvecklas ibland, särskilt i fall av bukspottskörtelcancer. Dissektion av en tumör med peritoneala skador kan orsaka ascites, men gulsot är vanligtvis frånvarande eller endast något uttryckt om tumören inte orsakar gallstoppsobstruktion. I terminalstadiet är progressiv gulsot och hepatisk encefalopati föregångare till döden.

Den kliniska bilden kan bestå av symtom på levermetastaser och symtomen på en primär tumör.

Patienter klagar över indisposition, trötthet och viktminskning. Känslan av fullhet och tyngd i överkroppen beror på en ökning i leverens storlek. Ibland är akut eller paroxysmal buksmärta möjlig, vilket simulerar gallkolik. Feber och svettning är möjliga.

I händelse av signifikant viktminskning ser patienterna utmattad, en ökning i buken noteras. Levern kan ha normal storlek, men ibland växer det så mycket att konturerna ses i övre buken. Metastatiska knölar har en tät struktur, ibland med navelbelastningar på ytan. Ovanför dem kan höra ljudet från friktion. På grund av dålig blodtillförsel är arteriell buller frånvarande. Ofta finns det splenomegali, även med portalvenens normala patency. Gulsot är mild eller frånvarande. Intensiv gulsot indikerar en invasion i de stora gallkanalerna.

Ödem i nedre extremiteterna och åderbråck i den främre bukväggen indikerar kompression av den sämre vena cava som påverkas av levern.

Supraklavikulära lymfkörtlar kan påverkas till höger.

En pleural effusion, tillsammans med några andra lokala symptom, kan indikera lungmetastaser eller närvaron av en primär lunga i lungan.

Utvecklingen av ascites återspeglar engagemanget i peritoneumsprocessen, och i vissa fall - trombos i portalvenen. Blödning kan utvecklas som en följd av trombos i portalvev och portalhypertension. En sällsynt komplikation av levermetastaser av bröst-, tjocktarms- eller lungcancer i små celler är utvecklingen av obstruktiv gulsot.

Metastaser är den vanligaste orsaken till sann leverförstoring.

Hypoglykemi är ett sällsynt symptom på levermetastaser. Den primära tumören är vanligen sarkom. I sällsynta fall kan massiv tumörinfiltrering och infarkt i leverparenchymen leda till fulminant leversvikt.

Om maligna karcinoida tumörer i tunntarmen och bronkierna åtföljs av vasomotoriska störningar och bronkusstenos, detekteras alltid flera metastaser i levern.

Missfärgning av avföring sker endast med fullständig obstruktion av gallgången. Med lokaliseringen av den primära tumören i matsmältningsorganet kan fekal ockult blodprov vara positivt.

[59], [60], [61], [62]

Diagnostik levermetastaser

Om levermetastaser misstänks utförs vanligen leverprover, men oftast är de inte specifika för denna patologi. En tidig ökning av alkaliskt fosfatas, gamma-glutamyltranspeptidas, och ibland - i större utsträckning än andra enzymer - LDP varierar nivåerna av aminotransferaser. Instrumentstudier är ganska känsliga och specifika. Ultraljud är vanligtvis informativ, men spiral CT-skanning med kontrast är mer sannolikt att ge mer exakta resultat. MR är relativt noggrann.

En leverbiopsi ger en slutgiltig diagnos och utförs i händelse av otillräckligt informationsinnehåll i andra studier eller vid behov histologisk kontroll (till exempel typ av levermetastaser) för val av behandlingsmetod. Det är att föredra att utföra en biopsi under kontroll av en ultraljuds- eller CT-skanning.

[63]

Biokemiska indikatorer

Även med en stor lever kan dess funktion bevaras. Kompression av relativt små intrahepatiska gallkanaler får inte åtföljas av gulsot. Utflödet av gallan kan samtidigt ligga genom de obegränsade kanalerna. En ökning av serum-bilirubinnivån över 2 mg% (34 μmol / l) indikerar en överträdelse av patenen hos de stora gallkanalerna i leverområdet.

Biokemiska kriterier för levermetastaser innefattar ökad aktivitet av alkaliskt fosfatas eller LDH. Kanske en ökning av aktiviteten av serumtransaminaser. Om koncentrationen av bilirubin i serum, liksom aktiviteten av alkalisk fosfatas, LDH och transaminaser ligger inom det normala området, är sannolikheten för frånvaro av metastaser 98%.

Serumalbuminkoncentrationen är normal eller något reducerad. Nivåerna av serum globuliner kan öka, ibland signifikant. Elektrofores kan avslöja en ökning av alfa _2- eller y-globulin.

Vissa patienter i serum detekterar carcinoembryonic antigen.

Proteininnehållet ökas i ascitisk vätska, ibland finns carcinoembryonalt antigen närvarande; LDH-aktivitet är 3 gånger högre än i serum.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Hematologiska förändringar

Neutrofil leukocytos är ganska vanlig, ibland ökar antalet leukocyter till 40-50 • 10 ⁹ / l. Lätt anemi är möjlig.

[74], [75], [76], [77], [78], [79]

Leverbiopsi

Den diagnostiska betydelsen av leverbiopsi ökar när den utförs under visuell kontroll med ultraljud, CT eller peritoneoskopi. Tumörvävnad har en karakteristisk vit färg och lös textur. Om det inte är möjligt att erhålla en kolonn av tumörvävnad, bör någon blodpropp eller detritus undersökas för närvaro av tumörceller. Även om tumörceller inte kunde aspireras, indikerar identifieringen av proliferativa och abnormala gallkanaler och neutrofiler i de edematösa portalvägarna samt fokal dilatation av sinusoider närvaron av metastaser i angränsande områden.

Histologisk undersökning av droger tillåter inte alltid att lokalisera den primära tumören, särskilt vid allvarlig anaplasi av metastaser. Cytologisk undersökning av aspirerad vätska och fingeravtryck av preparat som erhållits genom biopsi kan något öka det diagnostiska värdet av metoden.

Histokemisk färgning är särskilt viktig för cytologisk undersökning och den lilla storleken av det erhållna vävnadsprovet. Monoklonala antikroppar, i synnerhet HEPPARI, som reagerar med hepatocyter, men inte med epitel av gallkanalerna och icke-parenkymala celler i levern, tillåter oss att särskilja primär levercancer från metastatisk.

Sannolikheten att detektera metastaser under leverbiopsi är högre med en signifikant tumörmassa, stor leverstorlek och närvaron av palperbara noder.

[80], [81], [82], [83], [84], [85]

Röntgenundersökning

Survey radiografi av buken avslöjar en ökning i leverens storlek. Membranet kan höjas och ha ojämna konturer. Kalkning av primär cancer eller hemangiom och metastaser av koloncancer, bröst, sköldkörtel och bronkus observeras sällan.

En röntgenkropp kan avslöja samtidig metastaser i lungorna.

Röntgenkontraststudier av det övre magtarmkanalen med barium möjliggör visualisering av matstrupe åder i matstrupen, förflyttning av magen till vänster och styvhet av den mindre krökningen. Irrigoskopi avslöjar nedstigningen av levervinkeln och tvärgående kolon.

Scan

Skanning visar vanligen lesioner med en diameter på mer än 2 cm. Det är viktigt att fastställa tumörnollarnas storlek, deras antal och lokalisering, vilket är nödvändigt för att bedöma möjligheten till leverresektion och att övervaka patienten.

Ultraljud är en enkel, effektiv diagnostisk metod som inte kräver stora utgifter. Ultraljudsmetastaser ser ut som ekogena foci. Intraoperativ ultraljud är särskilt effektiv för diagnos av levermetastaser.

Vid hypertoni är metastaser foci med låg absorption av strålning. Metastaser från tjocktarmen har vanligtvis ett stort avasculärt centrum med ackumulering av ett kontrastmedel runt omkretsen i form av en ring. Cirka 29% av patienterna som genomgått kolonresektion för cancer har latenta metastaser i levern i CT. Försenad ackumulering av kontrastmedlet ökar frekvensen för detektering av metastaser. CT används också med kontrastjodolipol.

MR i T1-läget är den bästa metoden för att upptäcka metastasering av koloncancer till levern. T2-viktade bilder visar ödem intill fokusen på metastasering av levervävnad.

MR med införande av järnoxid eller gadolinium har en större känslighet. Duplex-färgdoppler-ultraljud avslöjar en mindre uttalad stagnation i portalvenen än i levercirros och portalhypertension.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96]

Diagnostiska svårigheter

I en patient med en diagnoserad primärtumör och misstänkt metastasering i levern är det vanligtvis inte möjligt att bekräfta närvaron av metastaser baserat på kliniska data. Möjlig metastatisk leverskada indikeras av en ökning av serum bilirubinnivå, serumtransaminasaktivitet och alkaliskt fosfatas. För att bekräfta diagnosen utförs aspirationsleverbiopsi, skanning och peritoneoskopi.

Ett annat diagnostiskt problem, som i regel är av rent vetenskapligt intresse, är den okända lokaliseringen av den primära tumören i den diagnostiserade metastatiska leverskadorna. Primärtumör kan vara bröstcancer, sköldkörtelcancer och lungcancer. Positiva resultat av det fekala ockult blodprovet indikerar lokalisering av tumören i mag-tarmkanalen. Instruktioner i historien om avlägsna hudtumörer och närvaron av nevi tyder på melanom. Misstänkt bukspottskörtelcancer cancer dikterar behovet av endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi. Vanligtvis kan resultaten av punkteringsbiopsi i levern bestämma lokaliseringen av den primära tumören. Ibland kan en biopsi emellertid bara avslöja squamous, skirrozny, cylindriska eller anaplastiska celler, men lokaliseringen av primära fokus är fortfarande okänd.

[97], [98], [99], [100], [101], [102], [103]

Behandling levermetastaser

Behandlingen beror på graden av metastasering. För singel- eller multipelmetastaser i kolorektalcancer kan resektion förlänga patientens liv. Beroende på egenskaperna hos den primära tumören kan generell kemoterapi minska tumören och förlänga livet, men leder inte till återhämtning. Intra-arteriell kemoterapi uppnår ibland samma resultat med färre eller mindre allvarliga systemiska biverkningar. Strålbehandling av levern lindrar ibland smärta vid vanliga metastaser, men förlänger inte livet. En vanlig sjukdom är dödlig, så den bästa taktiken i detta fall är palliativ behandling av patienten och hjälp till familjen.

Behandlingsresultaten förblir otillfredsställande. Hos patienter med en mer fördelaktig prognos utan behandling (till exempel hos patienter med rektalcancer med metastaser i levern) förbättras den med särskild behandling. De flesta av de publicerade resultaten erhölls i okontrollerade studier. Trots detta bör behandlingen genomföras i alla fall för att inte beröva de sjuka och deras släktas förhoppningar. Välj den behandling som med största sannolikhet minskar tumörtillväxten med de minsta biverkningarna.

Kombinerad terapi utförs med 5-fluorouracil och mitoxantron i kombination med metotrexat och lomustin. Det åtföljs av allvarliga biverkningar, och det finns inga resultat från kontrollerade studier. De bästa resultaten av behandlingen observeras vid bröstcancermetastaser.

Metastaser är resistenta mot strålbehandling. I karcinoid syndrom indikeras kirurgiskt ingrepp vilket är förknippat med hög risk. Samtidigt kan metastatiska knutar lätt avskalas. Uppenbarligen är embolisering som matar tumörnoderna hos grenar hos hepatärarterien mer föredragen. Vid metastaser av andra tumörer utnyttjas embolisering av artärerna med gelatinskum.

Införandet av kemoterapi i leverartären

Leveransens primära och sekundära tumörer levereras med blod huvudsakligen från leverartären, även om portalvenen spelar en liten roll i detta. Cytostatika kan riktas mot tumören genom kateterisering av den hepatiska artären. Katetern installeras vanligtvis i hepatärartären och introducerar den genom den gastroduodenala artären. Gallblåsan avlägsnas. Som kemoterapi läkemedel används vanligtvis floxuridin, 80-95% absorberas under första passagen genom levern. Det administreras med en implanterbar infusionsmedel gradvis varje månad i 2 veckor.

Denna behandling leder till tumörregression hos 20% av patienterna och lindrar tillståndet i 50%. Med cancer i tjocktarmen och rektum ökade livslängden med sådan behandling till 26 månader jämfört med 8 månader i kontrollgruppen. Enligt en studie var resultaten av regional kemoterapi bättre än resultaten av systemisk terapi. I en annan studie, med introduktionen av kemoterapi genom hepatärartären, hos 35 av 69 patienter uppnåddes en förbättring. I 9 förändrades inte tillståndet och i 25 var det en progression av tumören.

Komplikationer inkluderade sepsis och kateter dysfunktion, peptiska sår, kemisk cholecystit och hepatit, såväl som skleroserande kolangit.

Perfusion av droger via hepatärarterien kan användas som en ytterligare metod för behandling efter leverresektion.

Det finns ett meddelande om kombinationen av kryoterapi med regional perfusion av cytostatika genom hepatärarterien.

Interstitiell laserfotokoagulering utfördes även under ultraljudsledning. CT-skanning avslöjade en minskning av tumörvolymen med 50%.

Avlägsnande av kolonkreftmetastaser

Metastatiska tumörer växer långsamt, kan vara singel, de flesta är lokaliserade subkapsulärt. Resektion av den drabbade delen av levern kan utföras hos 5-10% av patienterna. Före operation utförs en leverskanning. CT har hög känslighet under arteriell porografi. Intraoperativ ultraljud är också nödvändig. Leverresektion anges i fall där det inte finns fler än fyra metastaser och det finns inga skador på andra organ och allvarliga samtidiga sjukdomar. Varje fjärde patient under operationen måste öka den uppskattade volymen resektion och var tionde - att överge den. Utför normalt lobektomi eller segmentektomi.

I en multicenterstudie, som inkluderade 607 patienter med resekuterade metastaser, observerades ett återfall av levermetastaser hos 43% av patienterna och ett återfall av metastaser i lungorna - i 31%. I 36% av patienterna upptäcktes återfall under det första året. Utan tecken på återfall upplevde 25% av patienterna en 5-årig period. I en annan studie var 10 års överlevnadshastighet ganska hög vid 21%. Om koncentrationen av karcinoembryonalt antigen i serumet av patienter inte översteg 200 ng / ml var resektionens gräns inte mindre än 1 cm från tumören och massan av den utskurna levervävnaden var mindre än 1000 g, 5 års överlevnad utan att tecken på återfall översteg 50%. En ökad risk för återfall noteras i fall där resektion misslyckas med att dra sig tillbaka från tumören på ett tillräckligt avstånd och när metastasering är lokaliserad i båda lobarna. I en studie som omfattade 150 patienter fick leverresektion (46% av patienterna) en ökning av livslängden till i genomsnitt 37 månader efter en "icke-radikal" resektion (12% av patienterna), livslängden var 21,2 månader och hos icke-återupptagbara tumörer (42% av patienterna) ) - 16,5 månader

För den slutliga utvärderingen av effektiviteten av kirurgisk behandling av levermetastaser krävs dock kontrollerade studier.

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110]

Levertransplantation

Tvåårig överlevnad efter levertransplantation vid metastatisk cancer är i genomsnitt endast 6%.

Levertransplantation hos patienter med endokrina tumörer i bukspottkörteln och levermetastaser visade sig vara effektivare, förutsatt att den primära tumören också avlägsnades.

[111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118]

Prognos

Prognosen beror på lokaliseringen av den primära tumören och graden av dess malignitet. I allmänhet dör patienter efter ett år efter detektering av levermetastaser. En relativt fördelaktig prognos observeras för rektala och tjocktarm tumörer. Den genomsnittliga livslängden hos patienter med levermetastaser efter kolonns resektion är 12 ± 8 månader.

[119], [120], [121], [122], [123], [124], [125]