Subdiaphragmatisk abscess.

När en inre infektiös inflammation i vävnader, åtföljd av deras förstörelse och variga smältning, klassificeras som en subdiafragmatisk abscess, betyder det att abscessen (en kapselbunden pusansamling) är belägen i bukhålans subkostala område - i utrymmet mellan diafragman som skiljer bröst- och bukhålan och den övre delen av sådana bukorgan som lever, mjälte, mage och tvärgående tjocktarm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Enligt statistik är bildandet av subdiafragmatiska abscesser i mer än 83% av fallen direkt relaterat till akuta former av sjukdomar i bukorganen; och i två tredjedelar av fallen är detta resultatet av kirurgiskt ingrepp för dessa sjukdomar.

Hos 20-30% av patienterna bildas en subdiafragmatisk abscess efter avlägsnande av en perforerad, varig blindtarm; hos 50% - efter operationer relaterade till magsäck, tolvfingertarm, gallblåsa och gallgångar; hos nästan 26% - vid varig inflammation i bukspottkörteln.

I mindre än 5% av fallen utvecklas en subfrenisk abscess utan predisponerande omständigheter.

Högersidiga subdiafragmatiska abscesser diagnostiseras 3-5 gånger oftare än vänstersidiga; andelen bilaterala fokus för suppuration överstiger inte 4-5% av fallen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker subdiaphragmatisk abscess.

Enligt klinisk kirurgi är orsakerna till subfrenisk abscess i de flesta fall förknippade med operationer: för perforerat magsår eller duodenalsår; akut perforerad blindtarmsinflammation; avlägsnande av cystor eller gallblåsa (kolecystektomi); avlägsnande av stenar från gallgångarna (koledocholitotomi) eller rekonstruktion av gångar; splenektomi (borttagning av mjälten) eller leverresektion. Bildandet av subfrenisk abscess är en extremt farlig komplikation vid sådana operationer.

En subdiafragmatisk abscess kan också orsakas av kombinerade skador på den thorakoabdominala lokaliseringen; akut inflammation i gallblåsan, gallgångarna eller bukspottkörteln ( purulent pankreatit ). En abscess av denna lokalisering kan vara resultatet av ett genombrott av en intrahepatisk pyogen eller amöbisk abscess eller en purulent echinokockcysta. I sällsynta fall orsakas den suppurativa processen av paranefrit eller generaliserad septikopyemi.

Som regel bildas en abscess i den subdiafragmatiska zonen inuti bukhålan i form av främre, övre, posteriora, pregastriska, suprahepatiska eller perispleniska abscesser. De kan också vara mediana, höger- och vänstersidiga (oftare - högersidiga, det vill säga ovanför levern).

Abscessens placering bakom bukhinnan noteras - i vävnaden i det retroperitoneala utrymmet, som upptar en plats under diafragman upp till de nedre bäckenorganen. En sådan retroperitoneal subdiafragmatisk abscess uppstår på grund av en infektion som kommer hit med lymf- eller blodflödet under varig inflammation i blindtarmen, bukspottkörteln, binjurarna, njurarna eller tarmarna.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för utveckling av postoperativ subfrenisk abscess, liksom andra infektiösa komplikationer vid kirurgi, inkluderar förekomst av diabetes mellitus eller allvarlig njurfunktionsnedsättning hos patienter; betydande blodförlust, barndom och ålderdom samt användning av glukokortikosteroider eller cytostatika som minskar den allmänna immuniteten. Kroniskt syndrom observeras oftare hos patienter som tidigare har tagit antibiotika.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenes

Patogenesen för bildandet av en subdiafragmatisk abscess består av en inflammatorisk reaktion inducerad av en kombination av aeroba och anaeroba bakterier (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis, etc.) som finns i det inflammerade organet, samt på grund av bakteriell kontaminering - infektion av det kirurgiska området med sjukhusförvärvade mikrober.

Som ett resultat av aktiveringen av makrofager och andra immunkompetenta celler vid platsen för bakteriell penetration - runt den pyogena kaviteten med döda celler och leukocyter - bildas en bindvävskapsel som separerar suppurationszonen från friska vävnader och ständigt fylls på med purulent exsudat.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symtom subdiaphragmatisk abscess.

Läkare påpekar att symtomen på subdiafragmatisk abscess är typiska för intrakavitära inflammatoriska processer med varig utsöndring, men deras intensitet beror på förloppet av den etiologiskt relaterade sjukdomen och lokaliseringen av varbildning. Och de kliniska egenskaperna hos manifestationen av denna patologi kan variera från en allvarlig akut sjukdom till en lömsk kronisk process med intermittent feber, aptitlöshet och viktminskning, anemi och ospecifika symtom.

De första tecknen är sjukdomskänsla och ett tillstånd av allmän svaghet. Mycket snabbt inträder en kraftig ökning av kroppstemperaturen (upp till +38,5-40°C) under dagen med en viss minskning på natten, det vill säga långvarig feber med frossa och nattlig hyperhidros.

Symtom på subfrenisk abscess inkluderar även: smärta under revbensbågen, ovanför revbenen 8-11 (vid palpering av buken - muskelspänningar och smärta i övre högra kvadranten), smärta som strålar ut till axeln och under skulderbladet och intensifieras vid djup andning; hosta, frekvent och ytlig andning (där den epigastriska regionen ofta sjunker ner vid inandning); hicka, rapningar, dålig andedräkt, illamående och kräkningar. Många patienter intar en påtvingad halvsittande position.

Blodprover visar en ökning av antalet leukocyter (leukocytos) och en ökning av erytrocytsedimentationshastigheten (SR). Röntgenundersökningar visar pleuravätska hos cirka 80 % av patienterna och gasbubblor ovanför vätskan hos en tredjedel av dem.

Komplikationer och konsekvenser

Konsekvenser och komplikationer av subdiafragmatisk abscess: perforering av den pyogena kapseln genom diafragman och penetration av varigt exsudat i lungorna och pleurahålan (lungempyem, pyothorax, reaktiv pleurit), i bukhålan eller perikardiet (perikardiet), samt i tarmlumen. I avsaknad av behandling eller felaktig diagnos är konsekvenserna av subdiafragmatisk abscess peritonit, sepsis, septisk chock och död.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostik subdiaphragmatisk abscess.

För att kunna diagnostisera subfrenisk abscess i tid finns det en regel inom kirurgi: alla patienter med feber av okänt ursprung som har genomgått bukoperation (även om operationen utfördes flera månader tidigare) bör misstänkas ha en kronisk intraabdominal, främst subfrenisk, abscess.

Undersökningen inkluderar nödvändigtvis blodprover och instrumentell diagnostik - röntgenundersökning (i två projektioner), ultraljudsundersökning och datortomografi av bukhålan och diafragmaområdet.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik är av stor betydelse på grund av lokaliseringen av suppuration i den intratorakala delen av bukhålan. Befintliga diagnostiska kriterier (genom blodsammansättning och instrumentell visualisering) bidrar till korrekt identifiering av denna typ av purulent-inflammatorisk process.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Behandling subdiaphragmatisk abscess.

Behandling av subfrenisk abscess är kirurgisk behandling, som utförs på sjukhus.

En transtorakal (transpleural) eller transabdominal öppning av den subdiafragmatiska abscessen utförs och var avlägsnas från dess hålighet (med hjälp av sugning). Håligheten tvättas sedan med antiseptiska medel och dränage installeras med suturering av såret.

Efter detta fortsätter läkemedelsbehandlingen, och de huvudsakliga läkemedlen här är antibiotika. Först och främst används läkemedel i cefalosporingruppen genom parenteral administrering: Cefotaxim, Cefazolin, Ceftriaxon, etc., som administreras antingen intramuskulärt eller intravenöst (dropp) - 0,25-0,5 g var 8:e timme (i svåra fall, 1-2 g).

Flukloxacillin, trimetoprim-sulfametoxazol (Biseptol, Bactrim, Co-trimoxazol, Septrim och andra handelsnamn), Clindamycin (Dalacin, Clindacin, Klizimin) används också.

Antibiotikumet linkosamid Clindamycin förskrivs i form av injektioner - 2,5-2,8 g per dag. Bland dess kontraindikationer är de enda som noteras förekomsten av enterit eller kolit. Men liksom alla antibakteriella medel kan detta läkemedel orsaka biverkningar (förändringar i blodet, urtikaria, sänkt blodtryck, buksmärtor, illamående, diarré, tarmdysbios).

Förebyggande

Idag förebyggs utvecklingen av subdiafragmatisk abscess efter kirurgiska ingrepp genom att antibiotika administreras en till två timmar före operationens början och under den första dagen efter den.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognos

Prognosen för resultatet av en intraabdominal abscess i den subdiafragmatiska regionen - med en genomsnittlig statistisk dödlighet på 10-20% - bestäms av specialister med hänsyn till flera faktorer. Och den viktigaste förutsättningen för patientens livstid är att den subdiafragmatiska abscessen öppnas i tid och att efterföljande behandling ges adekvat.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]