Kronisk pankreatit

Kronisk pankreatit är en ihållande inflammation i bukspottkörteln som resulterar i permanent strukturell skada med fibros och strikturer i bukspottkörteln, åtföljd av en minskning av exokrin och endokrin funktion. Kronisk pankreatit kan orsakas av kroniskt alkoholmissbruk, men kan också vara idiopatisk.

Läs även: Akut pankreatit hos vuxna

De första symtomen på kronisk pankreatit inkluderar återkommande smärtattacker. Senare utvecklar vissa patienter glukosintolerans och malabsorption. Diagnosen ställs vanligtvis genom instrumentell undersökning - ERCP, ekosonografi och studier av bukspottkörtelns sekretoriska funktion. Behandling av kronisk pankreatit är symptomatisk och inkluderar lämplig kost, smärtstillande medel och användning av enzymer. I vissa fall är kirurgisk behandling indicerad.

ICD-10-kod

• K86.0 Kronisk pankreatit av alkoholisk etiologi
• K86.1 Annan kronisk pankreatit.

Vad orsakar kronisk pankreatit?

I USA beror 70–80 % av fallen på alkoholism och 15–25 % är idiopatiska. Sällsynta orsaker till kronisk pankreatit inkluderar ärftlig pankreatit, hyperparatyreoidism och vanlig obstruktion av pankreasgången orsakad av stenos, stenar eller cancer. I Indien, Indonesien och Nigeria förekommer idiopatisk kalkificerad pankreatit hos barn och unga vuxna ("tropisk pankreatit").

I likhet med akut pankreatit kan mekanismen för sjukdomsutveckling vara relaterad till obstruktion av kanalerna av proteinproppar. Proteinproppar kan bero på överdriven utsöndring av glykoprotein-2 eller brist på litostatin, ett pankreasprotein som hämmar kalciumutfällning. Om obstruktionen är kronisk leder ihållande inflammation till fibros, dilatation och fragmenterade kanalstrikturer med efterföljande förkalkning. Hypertrofi av neuronal mantel och perineuronal inflammation utvecklas och kan bidra till kronisk smärta. Efter flera år leder progressiv fibros till förlust av exokrin och endokrin funktion. Diabetes utvecklas hos 20–30 % av patienterna inom 10–15 år efter sjukdomsdebut.

Symtom på kronisk pankreatit

De flesta patienter upplever episodisk buksmärta. Hos cirka 10–15 % saknas smärta i vänster flank och malabsorption utvecklas. Smärtan är svår, lokaliserad till epigastrium och kan vara i timmar eller dagar. Smärtepisoder försvinner vanligtvis spontant efter 6–10 år på grund av progressiv nedbrytning av de acinära celler som utsöndrar pankreatiska matsmältningsenzymer. När lipas- och proteasekretionen minskar till mindre än 10 % av det normala utvecklar patienten steatorré, vilket manifesteras av fet avföring eller till och med fettdroppar och kreatorré. Vid denna tidpunkt kan tecken på glukosintolerans uppstå.

Diagnos av kronisk pankreatit

Diagnos kan vara svår eftersom amylas- och lipasnivåerna ofta är normala på grund av kraftigt nedsatt pankreasfunktion. Hos patienter med en typisk anamnes på alkoholmissbruk och återkommande episoder av akut pankreatit kan detektion av pankreatiska förkalkningar på vanlig bukronografi vara tillräckligt för diagnos. Sådana förkalkningar uppstår dock vanligtvis sent i sjukdomsförloppet och dessa symtom förekommer endast i cirka 30 % av fallen. Hos patienter utan en typisk anamnes bör pankreasmalignitet som orsak till smärta uteslutas: datortomografi av buken rekommenderas. Datortomografi kan visa förkalkningar och andra körtelförändringar (t.ex. pseudocystor eller vidgade gångar), men dessa symtom kanske inte förekommer i sjukdomens tidiga stadier.

Initial utredning av patienter med normala datortomografiska undersökningar inkluderar ERCP, endoskopisk ekosonografi och studier av pankreatisk sekretionsfunktion. Dessa tester är ganska känsliga, men ERCP kan orsaka akut pankreatit hos cirka 5 % av patienterna. MRCP kan vara ett acceptabelt alternativ.

Sent i sjukdomsförloppet blir parametrarna för exokrina pankreasfunktion onormala. Ett 72-timmars avföringsfetttest kan diagnostisera steatorré, men testet är inte specifikt. Sekretintestet innebär att pankreassekret samlas in genom en duodenalsond för analys, men detta utförs endast på ett fåtal centra. Serumnivåerna av trypsinogen och kymotrypsin samt avföringselastas kan vara minskade. Bentiromid- och pankreolaurilltesterna innebär oral administrering av medlen och analys av urin för nedbrytningsprodukter orsakade av pankreatiska enzymer. Alla dessa exokrina tester är dock mindre känsliga än ERCP eller endoskopisk ultraljud vid tidig diagnos av sjukdomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling av kronisk pankreatit

Återfall av sjukdomen kräver behandling liknande den vid akut pankreatit, inklusive fasta, intravenös vätska och smärtstillande medel. Efter återintag av mat bör patienten undvika alkohol och endast konsumera fettsnål mat (< 25 g/dag) (för att minska utsöndringen av pankreasenzymer). H2- _blockerare eller protonpumpshämmare kan minska syrastimulerad utsöndring av sekretin och därmed minska pankreassekretionen. Dessa åtgärder misslyckas dock ofta med att lindra smärta, vilket kräver ökade doser opiater med risk för beroende. Behandling av kronisk pankreasmärta är ofta otillfredsställande.

Oral administrering av pankreasenzymer kan minska kronisk smärta genom att hämma frisättningen av kolecystokinin och därigenom minska utsöndringen av pankreasenzymer. Denna metod är mer sannolikt framgångsrik vid mild idiopatisk pankreatit än vid alkoholrelaterad pankreatit. Enzymer används också för att behandla steatorré. Olika preparat är effektiva, och en dos som ger minst 30 000 U lipas bör användas. Syraresistenta tabletter bör användas och tas tillsammans med mat. H2-blockerare eller protonpumpshämmare bör ges för att förhindra syranedbrytning av enzymerna.

Gynnsamma kliniska effekter inkluderar viktökning, minskad avföringsfrekvens, försvinnande eller minskning av steatorré och förbättring av allmäntillståndet. Den kliniska effekten av behandlingen kan dokumenteras genom studier som visar en minskning av avföringsfett efter enzymbehandling. Om svår steatorré kvarstår trots behandling av kronisk pankreatit, kan triglycerider med medellånga kedjor (de absorberas utan pankreatiska enzymer) ge en fettkälla, vilket minskar andra kostfetter proportionellt. Utöver behandlingen bör fettlösliga vitaminer (A, D, K) förskrivas, inklusive vitamin E, vilket hjälper till att minska inflammation.

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit kan vara effektiv vid smärtlindring. En pankreatisk pseudocysta som orsakar kronisk smärta kan dräneras till ett angränsande organ (t.ex. magsäck) eller till en frånkopplad jejunumloop (med Roux-en-Y-cystojejunostomi). Om den huvudsakliga pankreasgången är dilaterad mer än 5–8 mm är lateral pankreatikojejunostomi (Puestow-proceduren) effektiv hos cirka 70–80 % av patienterna. Om gången inte är dilaterad är partiell resektion effektiv; distal pankreatektomi (vid betydande involvering av bukspottkörtelns svans) eller Whipple-proceduren (vid involvering av bukspottkörtelns huvud) används också. Kirurgiska ingrepp bör reserveras för patienter som har avstått från alkohol och som kan kontrollera sekundär diabetes, vilket kan vara associerat med pankreasresektion.

Vissa pseudocystor kan dräneras endoskopiskt. Endoskopiskt, under ultraljudskontroll, är det möjligt att utföra denervering av solar plexus med alkohol och bupivakain och därigenom ge smärtlindring. Vid svår striktur av papillen eller distala pankreasgången kan ERCP med sfinkterotomi, stentning eller dilatation vara effektivt.

Orala hypoglykemiska medel är sällan effektiva vid behandling av diabetes orsakad av kronisk pankreatit. Insulin bör användas med försiktighet, eftersom långvarig hypoglykemi kan utvecklas på grund av bristande glukagonsekretion från alfaceller och avsaknaden av effekt av dess sekretion på insulininducerad hypoglykemi.

Patienter som har kronisk pankreatit har ökad risk för bukspottkörtelcancer. Tilltagande symtom på kronisk pankreatit, särskilt de som är förknippade med utveckling av en striktur i pankreasgången, kräver utredning för malignitet. Detta kan inkludera cytologisk analys av en strikturskrapning eller bestämning av serummarkörer (t.ex. CA 19-9 karcinoembryonalt antigen).