Anemi på grund av järnbrist

Järnbrist är den vanligaste orsaken till anemi och beror oftast på blodförlust. Järnbristanemi har oftast ospecifika symtom.

Röda blodkroppar tenderar att vara mikrocytiska och hypokroma, och järnlagren är reducerade, vilket återspeglas i låga serumferritin- och järnnivåer med höga serumtransferrinnivåer. När järnbristanemi diagnostiseras antas blodförlust. Behandlingen syftar till att återställa järnlagren och behandla blodförlust.

Järn i kroppen distribueras till aktiv metabolism och järnlagring. Kroppens totala järndepåer är cirka 3,5 g hos friska män och 2,5 g hos kvinnor; skillnaderna är relaterade till kroppsstorlek, lägre androgennivåer och otillräckliga järndepåer hos kvinnor på grund av järnförlust under menstruation och graviditet. Järn distribueras i människokroppen enligt följande: hemoglobin - 2100 mg, myoglobin - 200 mg, vävnadsenzymer (hem och icke-hem) - 150 mg, järntransportsystem - 3 mg. Järndepåer finns i celler och plasma som ferritin (700 mg) och i celler som hemosiderin (300 mg).

Järnupptaget sker i tolvfingertarmen och övre jejunum. Järnupptaget bestäms av typen av järnmolekyl och komponenterna i den intagna maten. Järnupptaget är bäst när maten innehåller järn i form av hem (kött). Icke-hemjärn måste minska järnstatusen och frigöras från livsmedelskomponenter via magsekret. Upptaget av icke-hemjärn minskas av andra livsmedelskomponenter (t.ex. te-tanniner, kli) och vissa antibiotika (t.ex. tetracyklin). Askorbinsyra är den enda komponenten i normal mat som ökar upptaget av icke-hemjärn.

En genomsnittlig kost innehåller 6 mg elementärt järn per kcal, vilket säkerställer tillräcklig järnhomeostas. Av de 15 mg järn som konsumeras i kosten absorberas endast 1 mg hos vuxna, vilket ungefär motsvarar den dagliga järnförlusten från fjällning av hud och tarmceller. Vid järnbrist ökar absorptionen, och även om de exakta mekanismerna är okända ökar absorptionen till 6 mg per dag tills lagren är återställda. Barn har högre järnbehov än vuxna, och absorptionen är högre för att kompensera för detta behov.

Järn från tarmslemhinnans celler överförs till transferrin, ett järntransportprotein som syntetiseras av levern. Transferrin kan transportera järn från celler (tarmar, makrofager) till specifika receptorer på erytroblaster, placentaceller och leverceller. För att syntetisera hem transporterar transferrin järn till erytroblastens mitokondrier, som införlivar järnet i protoporfyrin, vilket omvandlar det senare till hem. Transferrin (dess halveringstid i blodplasma är 8 dagar) frigörs sedan för återanvändning. Transferrinsyntesen ökar med järnbrist men minskar vid alla typer av kroniska sjukdomar.

Järn som inte används för erytropoes transporteras av transferrin till en lagringspool, som finns i två former. Den viktigaste är ferritin (en heterogen grupp av proteiner som omger en kärna av järn), vilket är en löslig och aktiv fraktion lokaliserad i levern (i hepatocyter), benmärg, mjälte (i makrofager), erytrocyter och plasma. Järn lagrat i ferritin är lättillgängligt för användning av kroppen. Serumferritinkoncentrationen är relaterad till dess lagring (1 ng/ml = 8 mg järn i lagringspoolen). Den andra järnlagringspoolen i kroppen är hemosiderin, som är relativt olösligt och är koncentrerat huvudsakligen i levern (i Kupffer-celler) och benmärg (i makrofager).

Eftersom järnupptaget är begränsat bevarar och återanvänder kroppen det. Transferrin binder och återanvänder tillgängligt järn från gamla röda blodkroppar som fagocyteras av mononukleära celler. Denna mekanism ger cirka 97 % av det dagliga järnbehovet (cirka 25 mg järn). Med åldern tenderar järnreserven i kroppen att öka eftersom dess eliminering saktar ner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker till järnbristanemi

Eftersom järn absorberas dåligt absorberar de flesta bara tillräckligt med järn för att täcka deras dagliga behov. Således leder även små förluster, ökade behov eller minskade intag till järnbrist.

Blodförlust är den vanligaste orsaken till järnbrist. Hos män är blödningskällan vanligtvis dold och finns vanligtvis i mag-tarmkanalen. Hos kvinnor i premenopausala är den vanligaste orsaken till järnbrist menstruationsblodförlust (i genomsnitt 0,5 mg järn per dag). En annan möjlig orsak till blodförlust hos både män och kvinnor är kronisk intravaskulär hemolys om mängden järn som frigörs under hemolysen överstiger haptoglobinbindningskapaciteten. C-vitaminbrist kan bidra till järnbristanemi genom ökad kapillärfragilitet, hemolys och blödning.

Ökat järnbehov kan också bidra till järnbrist. Från två års ålder till tonåren kräver kroppens snabba tillväxt en stor mängd järn, och det järn som tillförs via maten är ofta otillräckligt. Under graviditeten ökar fostrets järnintag moderns järnbehov (i genomsnitt 0,5 till 0,8 mg per dag - se även "Anemi under graviditet"), trots att menstruationen uteblir. Amning ökar också behovet av järn (i genomsnitt 0,4 mg per dag).

Minskat järnupptag kan bero på gastrektomi och malabsorptionssyndrom i övre tunntarmen. I sällsynta fall minskar upptaget vid intag av icke-livsmedelsprodukter (lera, stärkelse, is).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom på järnbristanemi

Bristen utvecklas i etapper. I det första stadiet överstiger järnintaget, vilket orsakar en progressiv brist på järnreserver i benmärgen. Allt eftersom reserven minskar ökar järnupptaget med mat som kompensation. Sedan, allt eftersom efterföljande stadier utvecklas, är bristen så uttalad att syntesen av röda blodkroppar störs. I slutändan utvecklas anemi med dess symtom och tecken.

Järnbrist, om den är allvarlig och långvarig, kan orsaka dysfunktion av järnhaltiga cellulära enzymer. Denna dysfunktion kan bidra till svaghet och förlust av vitalitet oberoende av själva anemin.

Förutom de vanliga manifestationerna av anemi kan svår järnbrist orsaka vissa ovanliga symtom. Patienter kan ha ett begär efter oätliga föremål (t.ex. is, smuts, färg). Andra symtom på svår järnbrist inkluderar glossit, cheilos, konkava naglar (koilonyki) och, i sällsynta fall, dysfagi på grund av cricoesofageal membran.

Diagnos av järnbristanemi

Järnbristanemi misstänks hos patienter med kronisk blodförlust eller mikrocytär anemi, särskilt vid aptitnedsättning. Hos sådana patienter bör en fullständig blodstatus utföras, serumjärn, järnbindningsförmåga och serumferritin bör bestämmas.

Järn och järnbindningskapacitet (eller transferrin) mäts vanligtvis tillsammans eftersom deras förhållande är viktigt. Det finns olika tester, där normalintervallet beror på vilken analys som används. Vanligtvis är normalt serumjärn 75 till 150 mcg/dl (13 till 27 μmol/L) hos män och 60 till 140 mcg/dl (11 till 25 μmol/L) hos kvinnor; den totala järnbindningskapaciteten är 250 till 450 mcg/dl (45 till 81 μmol/L). Serumjärnkoncentrationerna är låga vid järnbrist och många kroniska sjukdomar och höga vid hemolytiska sjukdomar och järnöverbelastningssyndrom. Patienter som tar oralt järn kan ha normala serumjärnvärden trots järnbrist, i vilket fall järnintaget bör avstås i 24 till 48 timmar för utvärdering. Järnbindningskapaciteten ökar med järnbrist.

Serumferritinkoncentrationen är nära relaterad till totala järndepåer. Normalintervallet i de flesta laboratorier är 30 till 300 ng/ml, med ett genomsnitt på 88 ng/ml hos män och 49 ng/ml hos kvinnor. Låga koncentrationer (< 12 ng/ml) är specifika för järnbrist. Ferritinnivåerna kan dock öka vid leverskador (t.ex. hepatit) och vissa tumörer (särskilt akut leukemi, Hodgkins lymfom och gastrointestinala tumörer).

Serumtransferrinreceptorn återspeglar mängden erytrocytprekursorer som kan aktivt proliferera; indikatorn är känslig och specifik. Normalintervallet är 3,0–8,5 μg/ml. Indikatorn ökar i tidiga stadier av järnbrist och med ökad erytropoes.

Det känsligaste och mest specifika kriteriet för järnbristfällig erytropoes är avsaknaden av järndepåer i benmärgen, även om benmärgsaspiration sällan utförs för detta ändamål.

Järnbristanemi måste differentieras från andra mikrocytära anemier.

Om de utförda testerna utesluter järnbrist hos en patient med mikrocytisk anemi, beaktas möjligheten till anemi vid kronisk sjukdom, strukturella hemoglobinavvikelser och ärftlig membranopati i röda blodkroppar. Kliniska egenskaper, hemoglobintestning (t.ex. hemoglobinelektrofores och HbA2) och genetisk testning (t.ex. α-thalassemia) kan hjälpa till att differentiera dessa patologier.

Laboratorietester hjälper till att fastställa stadiet av järnbristanemi. Stadium 1 kännetecknas av minskade järndepåer i benmärgen; hemoglobin och serumjärn förblir normala, men serumferritinkoncentrationen minskar med mindre än 20 ng/ml. Kompenserande ökning av järnabsorptionen orsakar en ökning av järnbindningskapaciteten (transferrinnivå). Stadium 2 kännetecknas av försämrad erytropoes. Även om transferrinnivån ökar, minskar serumjärnkoncentrationen och transferrinmättnaden. Erytropoesen försämras när serumjärn minskar med mindre än 50 μg/dl (< 9 μmol/l) och transferrinmättnaden med mindre än 16 %. Serumferritinreceptorkoncentrationen ökar (> 8,5 mg/l). Stadium 3 kännetecknas av anemi med normalt antal röda blodkroppar och röda blodkroppsindex. Stadium 4 kännetecknas av hypokromi och mikrocytos. I stadium 5 manifesterar sig järnbristen genom förändringar på vävnadsnivå, vilket manifesteras av motsvarande symtom och besvär.

Diagnosen järnbristanemi kräver att en blödningskälla fastställs. Patienter med en uppenbar källa till blodförlust (t.ex. kvinnor med menorragi) behöver vanligtvis inte ytterligare undersökning. Hos män och postmenopausala kvinnor är det nödvändigt att först undersöka mag-tarmkanalen i avsaknad av uppenbara tecken på blödning, eftersom anemi kan vara den enda manifestationen av en dold malign tumör i denna lokalisation. I sällsynta fall underskattar patienter betydelsen av kronisk nasal eller urogenital blödning, vilket bör beaktas om resultaten av mag-tarmundersökningen är normala.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling av järnbristanemi

Järnbehandling utan att fastställa orsaken till anemi är dålig praxis; en undersökning av källan till blodförlust är nödvändig även vid mild anemi.

Järnpreparat används i form av olika salter av tvåvärt järn (järnsulfat, glukonat, fumarat) eller trevärt järnsackarid oralt 30 minuter före måltid (mat och antacida minskar järnupptaget). En typisk startdos är 60 mg elementärt järn (t.ex. 325 mg järnsulfat) 1-2 gånger per dag. Högre doser absorberas inte, men kan orsaka biverkningar, oftast förstoppning. Askorbinsyra i form av tabletter (500 mg) eller apelsinjuice ökar absorptionen utan biverkningar för magen när det tas tillsammans med järn. Parenteralt järn har samma terapeutiska effekt som orala preparat, men kan ha biverkningar som anafylaktisk chock, serumsjuka, tromboflebit och smärta. De är reservläkemedel för patienter som inte tolererar eller inte tar oralt järn, eller för patienter som förlorar stora mängder blod på grund av kärlsjukdom, särskilt kapillärsjukdomar (t.ex. kongenital hemorragisk telangiektasi). Dosen av parenteralt järn bestäms av en hematolog. Oral eller parenteral järnbehandling bör fortsätta i 6 månader eller mer efter att hemoglobinnivåerna har återgått till det normala för att fylla på järndepåerna.

Behandlingens effektivitet bedöms genom en serie hemoglobinmätningar tills normalisering av antalet röda blodkroppar uppnås. Ökningen av hemoglobin under de första 2 veckorna är obetydlig, sedan sker dess tillväxt från 0,7 till 1 g per vecka tills normalisering. Anemin bör normaliseras inom 2 månader. Otillräckligt svar på behandlingen tyder på fortsatt blödning, förekomst av en infektiös process eller tumör, otillräckligt järnintag eller mycket sällan malabsorption vid oralt intag av järn.