Cholecystektomi: typer, metoder och komplikationer

Sedan den första ansökan 1882 (S. Langenbuch) fram till 1987 förblev cholecystektomi den enda effektiva behandlingen för kolelithiasis. Tekniken av operationen genom dessa år har nått sin perfektion.

[1], [2]

Traditionell cholecystektomi

Traditionell cholecystektomi och resultaten av dess tillämpning ägnas åt ett stort antal publikationer i tidskrifter och välkända auktoritativa monografier. Låt oss därför kort återkalla de viktigaste punkterna i det aktuella problemet.

Indikationer: någon form av CSF, som kräver kirurgisk behandling.

Narkos: En modern multikomponent endotracheal anestesi.

Tillträde: övre median laparotomi, snedställda och sneda subkutana snitt av Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, etc. Samtidigt finns det bred tillgång till HP, extra-hepatiska vägar, lever, bukspottkörtel, duodenum. Det är möjligt att undersöka och palpera nästan alla organ i bukhålan och retroperitonealutrymmet.

Hela programmet för intraoperativ revision av extrahepatiska gallkanaler utförs:

• undersökning och mätning av den yttre diametern hos den gemensamma leverkanalen och hjärtventilen;
• palpation av supraduodenal och (efter användning av Kocher's metod) retroduodenala och intrapancreatiska delar av OZP;
• transilluminering av hjärtans supraduodenala avdelning
• IOKhG;
• Youze;
• koledokotomi med GIHG, utredning av terminalavdelningen för den gemensamma jordbrukspolitiken genom kalibrerad bougie, kolangiomanometri; Eventuella möjligheter att fullborda koledokotomi beroende på den specifika kliniska situationen och de indikationer som härrör från det är möjliga.
• Vid användning av traditionell åtkomst är det möjligt att utföra kombinerade (samtidiga) kirurgiska ingrepp;
• Traditionell cholecystektomi är den säkraste metoden för kirurgi i närvaro av uttalade inflammatoriska eller cikatriska förändringar i den subhepatiska regionen, i Kalo-triangeln och i hepatoduodenalbandet.

Nackdelar med metoden:

• operationell skada av måttlig svårighetsgrad, vilket leder till utvecklingen av den kataboliska fasen av den postoperativa perioden, intestinal pares, nedsatt funktion av yttre andning, begränsning av patientens fysiska aktivitet;
• signifikant trauma av de främre bukväggen strukturer (i vissa utföringsformer, har tillgång till och cirkulationsrubbningar av innervation av muskler i främre bukväggen), ett stort antal tidiga och sena sårkomplikationer, särskilt postoperativ ventral hernias;
• en signifikant kosmetisk defekt
• en lång period av postoperativ och postoperativ rehabilitering och funktionshinder.

Videopalaroskopisk cholecystektomi

I princip bör indikationerna för laparoskopisk cholecystektomi inte skilja sig från indikationerna på traditionell cholecystektomi, eftersom uppgiften för dessa operationer är densamma. Avlägsnande av gallblåsan. Användningen av laparoskopisk cholecystektomi har emellertid ett antal begränsningar.

Indikationer:

• kronisk beräknad cholecystit;
• kolesterol RU, polypos RU;
• asymptomatisk cholecystolithiasis;
• akut cholecystit (upp till 48 timmar från sjukdomsuppkomsten);
• kronisk akalculus cholecystit.

Kontraindikationer:

• allvarliga kardiopulmonala störningar
• okorrigerbara blodproppar
• diffus peritonit;
• inflammatoriska förändringar i den främre bukväggen;
• sen graviditet (II-III trimester);
• fetma av IV-graden
• akut cholecystit efter 48 timmar från sjukdomsuppkomsten;
• märkta cikatriska och inflammatoriska förändringar i gallblåsans nacke och leverduodenalbandet;
• mekanisk gulsot;
• akut pankreatit
• bilio-digestive och bilio-biliary fistler;
• gallblåsans cancer;
• operationerna som bärs på övre våningen i bukhålan.

Det måste sägas att dessa tillräckligt kontraindikationer relativa: kontraindikationer att överlagra pneumoperitoneum planat utföra laparoskopisk kolecystektomi med låg intraabdominellt tryck eller lyft gasfri teknik; förbättring av rörelseteknologi möjliggör säker nog att arbeta med markant ärrbildning och inflammatoriska förändringar Mirizzi syndrom, bilio-digestivnyh fistlar. Allt fler finns information om möjligheterna till video laparoskopiska operationer på hjärtat. Förbättringen av kirurgiska tekniker och framväxten av ny teknik och instrument reducerar således signifikant listan över möjliga kontraindikationer. Det är mycket viktigt subjektivt faktor: kirurgen måste själv besluta att svara på frågan om hans styrkor och hur motiverad användning i en given klinisk situation laparoskopisk kolecystektomi eller andra säkrare alternativ drift?

Under laparoskopisk kolecystektomi kan behöva övergå till det traditionella drift (omvandling). Sådana operationer ofta tillgripit i händelse av inflammatoriskt infiltrat, täta adhesioner, intern fistel vaga placeringen av anatomiska strukturer kan inte utföra holedoholitotomii, förekomst av perioperativa komplikationer (vaskulär skada bukväggen, blödningar från cystisk artär, perforeringen av den ihåliga kroppen, skada av den gemensamma leverkanalen och OVC et al.), vilket inte är möjligt avlägsnande under laparoskopisk kirurgi. Det finns också tekniska funktionsfel hos den utrustning som kräver en övergång till en traditionell operation. Omvandlingsfrekvens är från 0,1 till 20% (planerad kirurgi - upp till 10% extra - upp till 20%).

Prognostiska faktorer är mycket användbara när det gäller den möjliga omvandlingen av laparoskopisk cholecystektomi till en traditionell. Det förmodas att de mest signifikanta riskfaktorerna är akut destruktiv kolecystit, en avsevärd förtjockning av väggen i gallblåsan ultraljudsdata markerade leukocytos och ökande nivåer av alkaliskt fosfatas. Om patienten inte har någon av dessa fyra kriterier (faktorer) risken är sannolikheten för en eventuell övergång till traditionell kirurgi 1,5%, men det ökar till 25% eller mer, om det finns alla dessa prognostiskt ogynnsamma faktorer.

Men noggrann preoperativ undersökning, korrekt bestämning av indikationer för kirurgi, noggrant övervägande eventuella kontraindikationer i varje enskilt fall, och den höga kvalificering av kirurger som utför laparoskopiska procedurer, leda till en betydande minskning av andelen inverterad drift.

Narkos är ett extremt viktigt ögonblick i laparoskopisk cholecystektomi. Använd allmän anestesi med intubering av luftröret och användningen av muskelavslappnande medel. En anestesiolog måste förstå att genom hela ingreppet krävs en bra muskelavslappning och korrekt narkosnivå. Minskar djupet i det neuromuskulära blocket och narkosnivå, utseendet på membranets oberoende rörelser, återställandet av peristaltik, etc. Hindrar inte bara visuell kontroll i verksamhetsområdet, men kan också orsaka allvarlig skada på bukorganen. Det är obligatoriskt att sätta in en sond i magen efter intubering av luftröret.

Organisation och teknik för huvudstadiet av laparoskopisk cholecystektomi

Listan över grundläggande instrument som används för att utföra laparoskopisk cholecystektomi innefattar:

• övervaka med färgbild
• en ljuskälla med automatisk och manuell inställning av ljusflödesintensiteten;
• automatisk insufflator;
• elektrokirurgisk enhet;
• anordning för aspiration och vätskeinjektion.

Följande verktyg används vanligtvis för att utföra operationen:

• trocars (vanligtvis fyra);
• laparoskopiska klämmor ("mjuk", "hård");
• saxar,
• elektrokirurgisk krok och spatel;
• applikator för applicering av klipp.

Driftsgruppen består av tre kirurger (en operatör och två assistenter), en operationssöster. Det är önskvärt närvaron av en operationssyster för att styra ljuskällan, elektriskt block, insufflator, tvättsystem.

Huvudstadierna av operationen utförs med huvudänden på bordet höjt vid 20-25 °, lutning det till vänster med 15-20 ". Om patienten ligger på ryggen med benen förenade, är kirurgen och kameran till vänster. Om patienten ligger på ryggen med benen är kirurgen placerad på sidan av perineum.

De flesta operatörer använder fyra huvudpunkter för introduktion av trokar i bukhålan:

1. "Umbilical" direkt ovanför eller under naveln;
2. "Epigastrisk" 2-3 cm under xiphoidprocessen längs mellannivån;
3. på den främre axillärlinjen 3-5 cm under kostbågen;
4. på midklavikulära linjen 2-4 cm under höger kostbåg.

De huvudsakliga stadierna av laparoskopisk cholecystektomi:

• skapande av pneumoperitoneum;
• introduktionen av de första och manipulativa trocrarna;
• separering av blåsanären och blåskanalen;
• klippning och korsning av blåskanalen och artären;
• RW-avdelningen från rostad
• avlägsnande av HP från bukhålan;
• kontroll av hemo- och gallkanalen, dränering av bukhålan.

Videolaparoskopisk operation gör det möjligt att utföra undersökning och instrumental palpation av bukhålorganen för att utföra en cholecystektomi hos en tillräcklig säkerhetsnivå. Under förutsättningarna för ett högkvalificerat och välutrustat kirurgiskt sjukhus i närvaro av indikationer är det möjligt att genomföra ett program för intraoperativ undersökning och sanering i det icke-hepatiska gallvägarna:

• utföra inspektion och mätning av den yttre diametern hos den supraduodenala avdelningen hos LC;
• att uppfylla IOKHG;
• att utföra EHIS;
• genomföra en intraoperativ revision av extrahepatiska gallkanaler och fibrocholedokoskopi genom en cystisk kanal, avlägsnande av stenar;
• utföra en koledokotomi, undersökning av hjärt- och leverkanaler med speciella biliärballongkatetrar och korgar, fibrocholedokoskopi, avlägsnande av stenar;
• för att producera antegrad transprotektiv sfinkterotomi, en ampullarballongutvidgning.

Videolaparoskopiska tekniker gör det möjligt att slutföra koledokhotomi med den primära suturen i kanalen, yttre dränering eller påläggning av holedoduodenoanastomos. Det bör framhållas att laparoskopiska operationer på LMW är möjliga, men långt ifrån enkla att genomföras och kan inte betraktas som allmänt tillgängliga. De ska endast utföras i specialiserade kontor.

Laparoskopisk cholecystektomi har säkert vunnit en ledande plats vid operationen av extrahepatisk gallvägar, medan antalet operationer i vissa kirurgiska grupper överstiger flera tusen. Samtidigt är det mycket avslöjande att nästan alla internationella och ryska kirurgiska forum inkluderade komplikationer av laparoskopisk cholecystektomi som en av frågorna på agendan.

De främsta orsakerna till komplikationer av laparoskopisk cholecystektomi

Kroppens reaktion på intensiv pneumoperitoneum:

• trombotiska komplikationer - flebotrombos i nedre extremiteter och litet bäcken med risk för lungemboli. Någon form av operation leder till ett hyperkoagulerbart tillstånd, men i laparoskopisk kolecystektomi ytterligare patologisk betydelse har en ökad buktryck, med ett upplyft läge av patientens huvudänden, i vissa fall, lång varaktighet av operationer;
• begränsning av lungutflykter med pneumoperitoneum;
• reflexinhibering av membranets motorfunktion i den postoperativa perioden på grund av dess hyperextension;
• den negativa effekten av den absorberade koldioxiden;
• minskning av hjärtutgången på grund av minskad venös återgång till hjärtat på grund av blodsättning i venerna i nedre extremiteterna och bäckenet;
• störning av mikrocirkulationen i bukhålorganen på grund av kompression med pneumoperitoneum;
• störningar av portalens blodflöde.

De uppräknade patologiska reaktionerna i kroppen för att öka intra-abdominaltrycket när man applicerar karboxititonum med standard LCE inom 60 min, uttrycks minimalt eller enkelt korrigeras av en anestesiolog. Däremot ökar deras svårighetsgrad och fara avsevärt med långvarig operation. Därför bör laparoskopisk cholecystektomi som varar mer än två timmar knappast betraktas som en minimalt invasiv ingrepp.

Komplikationer som orsakas av behovet att överföra pneumoperitoneum kan delas in i två huvudgrupper:

• associerad med extra peritoneal gasinjektion;
• associerad med mekanisk skada av olika anatomiska strukturer.

Insufflation av gas i subkutan vävnad, preperitoneal, in i vävnaden hos den stora omentum uppvisar inte någon allvarlig fara. Vid oavsiktlig punktering av fartyget och ingrepp av gas i venesystemet kan massiv gasemboli följas.

Bland de mekaniska skadorna är de farligaste skador på stora fartyg och ihåliga organ. Deras frekvens under laparoskopisk kolecystektomi är 0,14-2,0%. Kärlskada i den främre bukväggen och bildandet av hematom eller intraabdominella blödningar diagnosen vid laparoskopi och utgör inget hot mot patientens liv, mycket farligare aorta trauma, hålvenen, höftkärlen när fördröjning med åtgärder kan leda till döden.

Oftast sådana komplikationer uppstår med införandet av den första troakaren mindre nål Veress, enligt vår erfarenhet skador aorta när de administreras först troakar inträffade i en ung patient, som laparoskopisk undersökning och eventuell operation utförs av gynekologiska indikationer omedelbart efter administrering av den första troakaren befunnits massiv blödning i buken hålrummet, och anestesiologen registrerade en kritisk droppe i blodtrycket. I nästa drifts en av författarna till denna artikel tillsammans med andra erfaren kirurg är redo att utföra en annan operation - det har gjort så gott utan dröjsmål för att uppfylla ett brett median laparotomi, för att upptäcka skador på parietalceller och ta in hans aorta. Patienten återhämtade sig.

Specialister utvecklade ett antal regler för överlagring av pneumoperitoneum:

• aorta-palpationstest möjliggör bestämning av lokalisering av aorta- och iliacartärerna;
• Skalpelets horisontella läge när bukväggen skärs över eller under naveln;
• test nålfjädrar Veresha;
• vakuumprov;
• aspireringstest.

Efter att laparoskopet är infört, ska bukhålan inspekteras innan huvudstadierna av operationen utförs. Av stort intresse är ultraljudsplanering av limprocessen i den främre bukväggen, speciellt vid utförande av laparoskopiska operationer hos tidigare opererade patienter. Den mest effektiva förebyggande metoden är metoden för "öppen" laparocentes.

Laparoskopisk kolecystektomi - den vanligaste videolaparoscopic drift åtföljas enligt litteraturen, den genomsnittliga antalet komplikationer i intervallet 1-5%, och den så kallade "stora" komplikationer - till 0,7-2% av antalet komplikationer i gruppen äldre i verk av vissa författare ålder är 23%. Det finns ett antal klassificeringar av komplikationer av laparoskopisk kolecystektomi, liksom deras orsaker. Ur vår synvinkel är den vanligaste orsaken till komplikationer en omvärdering av kirurgen teknik funktioner i dess prestanda och viljan att nödvändigtvis avsluta operationen laparoscopically. Blödning när du utför laparoskopisk kolecystektomi uppstå när lesioner cystisk artär eller lever gallblåsan säng. Förutom hotet om massiv blodförlust, blödningar från cystisk artär farlig ytterligare gallgången skada vid försök att stoppa blödning vid otillräcklig exponering och nedsatt sikt. Erfaren kirurg i de flesta fall klarar av blödning från vesikelartären utan att byta till laparotomi. Spirande kirurger, samt misslyckade försök hemostas bör utan tvekan rekommenderas utföra en mängd laparotomi.

En möjlig orsak till skador på ihåliga kroppar på scen cholecystectomy oftast uttrycks klister process, och underlåtenhet att följa reglerna för koagulation och visuell kontroll under införandet av instrument i verksamheten zonen. Den största faran är den så kallade "skannade" skadorna. Vid omedelbar upptäckt av det ihåliga organets sår orsakar det inte några svårigheter att sutra defekten endoskopiskt.

Den allvarligaste komplikationen av laparoskopisk cholecystektomi är trauman av extrahepatiska gallkanaler. Uttrycket att med LHE är frekvensen av lesioner av extrahepatiska gallkanaler 3-10 gånger större än vid konventionell operation, har det tyvärr blivit vanligt. Det är sant att vissa författare tror att frekvensen av lesioner av extrahepatiska gallkanaler med LHE och den traditionella kirurgiska metoden är densamma. Tydligen är upprättandet av en verklig situation på denna viktiga fråga möjlig som ett resultat av ytterligare prospektiva multicentriska (interkliniska) studier.

En ganska tydlig korrelation hittades mellan antalet utförda operationer och frekvensen av gallkanaltraumas. Detta faktum vittnar om den otillräckliga kontrollen av utbildning av kirurger för LHE och, tyvärr, den inotericable övningen av träning på "egna" misstag för att korsa den "utländska" gallkanalen.

Ingen möjlighet manuella revisioner tilldelade strukturer, anatomiska konfigurationsalternativ i gallvägarna och blodkärl, i skärningspunkten mellan rörkonstruktioner till sin fulla identifiering önskan om hanteringen höghastighets - detta är inte en komplett lista över orsaker allvarliga komplikationer.

Orsakerna som leder till utveckling av intraoperativa komplikationer kan delas in i tre grupper.

1. "Farlig anatomi" - en mängd olika anatomiska alternativ för strukturen i extrahepatisk gallvägar.
2. "Hazardous patologiska förändringar" - akut kolecystit, gallblåsan sclerosus, Mirizzi syndrom, cirros, inflammatoriska sjukdomar hepatoduodenal ligament och duodenum
3. "Farlig kirurgi" - Felaktig traktion, vilket leder till otillräcklig exponering, stopp av blödning "blint", etc.

Förebyggande av intraoperativa gallkanalskador är den viktigaste uppgiften för laparoskopisk kirurgi, vilket beror på den ökande förekomsten av laparoskopisk cholecystektomi.

Öppen laparoskopisk cholecystektomi

I 1901, har ryska kirurg-gynekolog Dmitri Oskarovich Ott undersöktes bukhålan genom ett litet snitt posterior vaginal fornix med hjälp av långa krokar, speglar och ett huvud av reflektorn som en källa för belysning av 1907 it vissa operationer på bäckenorganen utfördes med användning av den beskrivna tekniken. Det är denna princip - ett litet buksnitt och skapa ett mycket större område i bukhålan, tillgången på lämplig kontroll och manipulation - lade grunden för en mini-laparotomi tekniken med "element" öppna "laparoskopi" i MI Till Prudkov.

Grund för att utveckla en uppsättning av "Mini-Assistant" verktyg gör ringformig ranorasshirigel en uppsättning utbytbara krokar, speglar, belysning och special kirurgiska instrument. Designelement tillämpas verktyg (klämmor, saxar, tänger, DISSEKTOR, gafflar för att binda ligatur djupa sår etc.) har utvecklats med hänsyn till egenheterna i den operativa axeln av action och har ytterligare kurvor. En särskild kanal är anordnad för utmatning av optisk information till monitorn (öppen telelaparoskopi). Genom ändring av vinkeln av speglar, fixerades med en speciell mekanism, är det möjligt med bukväggen avsnitt 3-5 cm i subhepatiska får adekvat inspektion och manipulation tillräcklig för att utföra kolecystektomi och operationer på kanalerna utrymme zon.

Författarna ägnade ett stort antal publikationer till denna variant av operation, men vi anser ändå att det är lämpligt att ge en detaljerad beskrivning av tekniken för cholecystektomi.

Långa reflektioner om namnet på tekniken för drift av M.I. Prudkov med hjälp av "Mini-Assistant" -verktygssatsen ledde till utvecklingen av termen MAC-cholecystektomi.

Snittet av bukväggen är indragen för att driva två tvärgående långfingret på den högra tall, från revbensbrosk arch vertikalt ned längden på 3-5 cm. Undvik mycket små slitsar, eftersom detta sker alltför starka drag speglar, vilket ökar antalet lindade komplikationer postoperativ period. Huden, subkutan vävnad, är de yttre och inre väggarna hos vagina rektusmuskeln dissekerades och själva armen delamineras längs axeln för tillgång till samma längd. Noggrann hemostas är viktig. Peritoneum, som regel, dissekeras tillsammans med ryggmuren i rektusmuskulaturens vagina. Det är viktigt att gå in i bukhålan till höger om leverens cirkulära ligament.

Huvudsteget av operationen är att installera systemet kryuchkov- speglar och belysningssystem ( "öppen" laparoskopi). De flesta fel och otillfredsställande referenser om metoden kommer från otillräcklig uppmärksamhet åt detta stadium av operationen. Om speglarna är korrekt installerade, finns det ingen fullständig låsning indragare, tillräcklig belysning och visuell kontroll subhepatiska utrymme manipulation är svår och farlig, börjar kirurgen att använda ytterligare, som inte ingår i kit, verktyg, som ofta slutar med övergången till traditionella laparotomi i bästa fall.

Sätt först två små krokar i en riktning vinkelrätt mot såret. Låt oss kalla dem "rätt" och "vänster" i förhållande till operatören. Huvuduppgiften för dessa krokar är att sträcka såret i tvärriktningen och fixera den ringformiga upprullaren. Lutningsvinkeln hos den högra kroken bör väljas på ett sådant sätt att det inte stör det efterföljande avlägsnandet av såret på såret. Den vänstra kroken placeras vanligtvis i en vinkel nära höger. I det subhepatiska rummet är en stor vävnad insatt. Den längre tredje kroken sätts in i sårets undre hörn i det oförbundna tillståndet, och sedan sätts ihop med vävnaden i önskad position och fixeras. Denna kroks rörelse liknar funktionen hos assistentens hand i en standardoperation och öppnar operatörens handslagstryck.

Mellan krokarna är kirurgiska servetter med långa "svansar" av tjocka lavsanligaturer installerade. Servetter injiceras i bukhålan fullständigt och placerad mellan speglarna som i TCA: vänster - för vänster lob i levern, vänster och ned - för att avlägsna magen och större omentum, höger och ner - för fixering av vinkeln av hepatisk kolon och små tarmslingor. Oftast tre speglar och våtservetter mellan dem är tillräckligt för en lämplig driftzonen nästan helt avgränsad från resten av bukhålan. En spegel med en ljusstyrning är installerad i sårets övre hörn; det fungerar samtidigt som en hepatisk krok. Vid en stor "överhängande" högerblomma i levern krävs en extra spegel för borttagningen.

Efter korrekt installation av systemet speglar krokar, servetter och fiber operatören ser tydligt den nedre ytan av den högra loben av levern, gallblåsan, med dess bortförande av Hartman ficka - hepatoduodenal ligament och tolvfingertarmen. Arbetet med öppen laparoskopi kan anses hållas.

Isolering av element i triangeln Kalo (cholecystektomi från livmoderhalsen) enligt utförandetekniket skiljer sig från TCE endast genom nödvändigheten av "avlägsen" operation och oförmågan att sätta in en hand i bukhålan. En särskild egenskap hos verktygen är vinkelförskjutningen av deras arbetsdel relativt handtaget så att kirurgens hand inte täcker operativfältet.

Dessa manipulationsegenskaper kräver viss anpassning, men i allmänhet är proceduren mycket närmare den vanliga TCE än till LHE, vilket underlättar kirurgens träning.

Grundreglerna för öppen laparoskopisk cholecystektomi:

• när man separerar elementen i Kahlo-triangeln, bör man tydligt se den gemensamma hepatiska kanalen och LC;
• De tilldelade rörformiga strukturerna kan inte bindas och korsas tills de är helt identifierade.
• om inom 30 minuter från början av frisättningen av HP från inflammatorisk infiltration eller ärrbildning, de anatomiska relationerna är oklara, övergången till traditionell cholecystektomi är lämplig.

Den sista regeln som utvecklats av författarna på grundval av studien av orsakerna till komplikationer och omvandlingar är mycket viktigt. I praktiken, särskilt under dagen, är det lämpligt att bjuda in en erfaren kirurg att konsultera och lösa problemet med att fortsätta operationen eller behovet av omvandling tillsammans.

Efter separation av cystisk kanalen ligerade distalt till den sista, och vid denna tidpunkt kan utföras intraoperativ Cholangiografi genom cystisk kanal, som i uppsättningen har en speciell kanyl.

Ytterligare cystisk kanal skär varandra, och dess stubbe två ligaturer bundna av montering Bindning sker via stavar Vinogradova: en nod bildas och bukhålan med användning av en plugg och förpassar åtdragna. Inträde, såväl som själva instrumentet, är inte nya för en erfaren kirurg, eftersom de används i traditionell operation i svåra situationer.

Nästa steg är isoleringen, korsningen och bandagen av vesikelartären. För behandlingen av vesikelartärens och den cystiska kanalens stump är användningen av klipning möjlig.

Steget att skilja HP från sängen bör utföras så exakt som möjligt. Som i klassisk kirurgi, den viktigaste förutsättningen, "komma in i säng" och, rör sig från botten eller från halsen (efter cystisk kanal och artär är korsade, det spelar ingen roll), gradvis separera från gallblåsan bädden. Vanligtvis används en dissektor och sax med noggrann koagulering (det finns en speciell elektrokoagulator i satsen). Kvaliteten och säkerheten för scenens utförande beror till stor del på det elektriska blockets egenskaper.

Att ta bort en fjärr-RP med öppen laparoskopisk cholecystektomi från en minilåtkomst är aldrig svår. Operationen avslutas genom att den silikonpumpade dräneringen sätts i HP-lådan genom motkontrollen. Såren i bukväggen är suturerad skikt för skikt.

Indikationer för öppen laparoskopisk cholecystektomi:

• kronisk beräknad cholecystit, asymptomatisk cholecystolithiasis, polyposis, HP cholesterosis;
• akut beräknad cholecystit
• Cholecystolithiasis, choledocholithiasis, olösligt endoskopiskt;
• tekniska svårigheter med LHE.

Kontraindikationer för öppen laparoskopisk cholecystektomi:

• Behovet av revision av bukhålan;
• diffus peritonit;
• ej korrigerbara blodkoagulationsstörningar
• levercirros;
• cancer RU. 

Anestesi: multikomponent balanserad anestesi med IVL.

Fördelar med öppen laparoskopisk cholecystektomi från minilåtkomst:

• minimal skada av den främre bukväggen;
• tillräcklig tillgång till HP, den gemensamma leverkanalen och LUS;
• Möjligheten att utföra ett ingrepp hos patienter som har genomgått tidigare operationer på bukhålan;
• möjligheten att utföra operation under graviditetens andra och tredje trimester
• liten traumatisk operation, brist på pneumoperitoneum;
• en signifikant minskning av antalet tidiga och sena sårkomplikationer;
• frånvaro av störningar i funktionen av yttre andning, tarmpares, minskat behov av smärtstillande medel, tidig återhämtning av motorisk aktivitet, snabb återhämtning av arbetsförmåga;
• en kort utbildningstid i samband med driftstekniken, nära traditionell;
• relativt låg kostnad för utrustning.

Mini-laparotomi med inslag av "öppna" laparoskopi utförs med hjälp av verktygslåda "Mini-Assistant", gör det en hög grad av tillförlitlighet och säkerhet för att utföra cholecystectomy praktiskt taget alla kliniska former calculouse kolecystit, intraoperativ genomföra revision extrahepatiska gallgångar, inklusive:

• inspektion och mätning av LCA: s ytterdiameter;
• trai-sullification av den supraduodenala avdelningen för OZHP;
• IOHG genom den cystiska kanalen;
• Youze;
• IOHG genom den cystiska kanalen.

I närvaro av indikationer är det möjligt att ingra-operativ koledokotomi, avlägsnande av konkrement.

Om det behövs kan koledokoskopi genomföras, undersökning av MDC: s terminalavdelning med kalibrerade skruvar, utförande av en övergång av kanalerna med en kateter med en uppblåst manschett,

När de kombineras och choledocholithiasis terminala delen av CBD strikturer eller papillära fibroduodenoskopii möjliga att genomföra under driften och prestanda endoskopiskt kontrollerad antegrad eller retrograd papillosphincterotomy tekniskt möjligt och överlagra holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Choledocholithotomi kan slutföras genom kanalens primära sutur, dränering av Keru eller Halstead, etc. Med andra ord, vid utförande av OLHE från mini-access kan en adekvat återställande av gallflödet realiseras i de allra flesta kliniska situationer.

Sammanställningen av erfarenheten av att fungera enligt den ovan beskrivna metoden möjliggjorde författarna att utföra upprepade och rekonstruktiva operationer på gallkanalerna.

Över 60% av operationerna inom mini-laparotomi utfördes för komplicerade former av GSD - destruktiv akut obstruktiv kolecystit, choledocholithiasis, obstruktiv gulsot, bilio-digestivnyh och bilio-biliär fistel.

Öppen laparoskopisk kolecystektomi med holedoholitotomiey och efterföljande utföringsformer fullbordan choledochotomy (från primär till överlagringen svetsen OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) utfördes i 17% av opererade patienter.

Upprepad drift efter tidigare kolecystektomi (TCE eller LCE), inklusive livmoderhals excision gallblåsan rester calculi holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 patienter uppfyllda. Rekonstruktiv kirurgi för cicatricial strängningar av hepatit choledocha utfördes hos 20 patienter.

Jämförande utvärdering av kort- och långsiktiga resultaten av LCE och OLHE mini-strategi tillåter oss att tala om jämförbarheten mellan de två arbetsmetoder både vad gäller trauma och livskvalitet patienter som opererats på lång sikt. Metoderna är inte bara konkurrerande, men kompletterar också varandra, så OLKE kan användas i händelse av tekniska problem med LHE och gör det möjligt att slutföra operationen på ett minimalt invasivt sätt.

Nästan samma tekniska villkor för drift, med undantag för palpation, oförmågan att undersöka hela bukhålan under laparoskopisk kolecystektomi öppna, stänga indikationer och kontraindikationer, tillåter oss att rekommendera en allmän algoritm för preoperativ bedömning av patienter med gallsten för minimala åtkomstoperationer.

ANMÄRKNINGAR Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Detta är en helt ny riktning för endoskopisk kirurgi, då införandet av ett flexibelt endoskop i bukhålan för att utföra operationer utförs genom naturliga öppningar följt av viscerotomi. I djurförsök användes åtkomst genom magen, rektum, bakre vaginalvalv och blåsan. En fullständig frånvaro eller minskning av antalet punkteringar i den främre bukväggen ger en minskning av traumatisk operation och en hög kosmetisk effekt. Idén att använda ett flexibelt endoskop för intraabdominella verksamhet genom en naturlig öppning, härstammar från den japanska erfarenheten av kirurger som upptäckte säkerhets perforering av magen väggen genom endoskopisk avlägsnande av tumörer. Detta ledde till ett nytt ursprungligt koncept för transgastral tillgång till sådana organ i bukhålan, som lever, appendix, lever, mjälte, äggledningar etc. Utan snitt i den främre bukväggen. I princip kan tillgång till bukhålan genomföras genom naturliga öppningar - munnen, vagina, anus eller urinrör. Nyligen chrezgastralny tillgång genom att perforera väggen i magen med en kniv - nål används för relativt enkla endoskopiska fördelar, bland annat dränering av pankreaspseudocystor och bölder. Kompletterande avlägsnande av nekrotisk mjälte med transgastrisk endoskopisk åtkomst utfördes av Siffert år 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 rapporterar att de första beskrivningarna av kirurgiska ingrepp genom naturliga öppningar inträffade år 2000 under matsmältningsveckan.

Med hjälp av flexibel endoskopi för att utföra operationer translyuminal Nyh naturlig öppning har en mängd olika namn, såsom "operation utan att skära", men den allmänt accepterade term bör övervägas ANMÄRKNINGAR (Rattner och Kalloo 2006). Termen innebär införandet av en flexibel endoskopisk anordning genom naturliga öppningar följt av viscerotomi för att ge tillgång till bukhålan och utföra kirurgiskt ingrepp. De potentiella fördelarna med att använda denna operationsteknik är först och främst frånvaron av någon ärrbildning på bukväggen, en minskning av behovet av postoperativ analgesi. Det är möjligt att använda tekniken hos patienter med morbid obesitas och tumörobstruktion, eftersom de har tillgång via bukväggen är svår och risken för sårkomplikationer är mycket hög. Det finns utsikter för användning vid pediatrisk kirurgi, huvudsakligen relaterad till avsaknaden av skador på bukväggen.

Å andra sidan bär NOTES risken för många komplikationer i samband med svårigheterna med undersökning och manipulation vid fjärroperation, ännu mer uttalad än med videolaposkopiska tekniker.

Analys av litteraturen gör det möjligt att säga att, trots den ganska omfattande erfarenhet av verksamheten i Sydamerika, teknikerna är under utveckling, och den relativa säkerheten i verksamheten så långt på sidan av laparoskopisk kolecystektomi.