Kolecystektomi: typer, teknik och komplikationer

Från den första användningen 1882 (C. Langenbuch) fram till 1987 förblev kolecystektomi den enda effektiva metoden för att behandla gallstenssjukdom. Operationstekniken har nått sin perfektion under årens lopp.

[ 1 ], [ 2 ]

Traditionell kolecystektomi

Ett stort antal publikationer i tidskrifter och välkända auktoritativa monografier ägnas åt traditionell kolecystektomi och resultaten av dess tillämpning. Därför kommer vi bara kortfattat att erinra om de viktigaste bestämmelserna i det aktuella problemet.

Indikationer: alla former av kolelitiasis som kräver kirurgisk behandling.

Smärtlindring: modern multikomponent endotrakeal anestesi.

Åtkomster: övre mittlinjelaparotomi, sneda transversala och sneda subkostala snitt av Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, etc. Detta ger bred åtkomst till gallblåsan, extrahepatiska gallgångar, lever, bukspottkörtel, tolvfingertarm. Det är möjligt att undersöka och palpera nästan alla organ i bukhålan och retroperitonealrummet.

Hela programmet för intraoperativ revision av de extrahepatiska gallgångarna är genomförbart:

• undersökning och mätning av den yttre diametern av den gemensamma levergången och CBD;
• palpation av de supraduodenala och (efter användning av Kocher-manövern) retroduodenala och intrapankreatiska sektionerna av den gemensamma gallgången;
• genomlysning av den supraduodenala delen av den gemensamma gallgången;
• IOHG;
• IOUS;
• koledokotomi med IOCG, undersökning av den terminala delen av den gemensamma gallgången med kalibrerade bougies, kolangiomanometri; eventuella alternativ för att genomföra koledokotomi är möjliga beroende på den specifika kliniska situationen och de indikationer som uppstår därav;
• vid användning av traditionell åtkomst är det möjligt att utföra kombinerade (samtidiga) kirurgiska ingrepp;
• Traditionell kolecystektomi är den säkraste operationsmetoden vid uttalade inflammatoriska eller ärrförändringar i den subhepatiska regionen, i området kring Calot-triangeln och det hepatoduodenala ligamentet.

Nackdelar med metoden:

• måttligt kirurgiskt trauma som leder till utveckling av den kataboliska fasen under den postoperativa perioden, tarmpares, nedsatt andningsfunktion och begränsning av patientens fysiska aktivitet;
• betydande trauma på strukturerna i den främre bukväggen (med vissa åtkomstalternativ finns det en störning av blodtillförseln och innervationen av musklerna i den främre bukväggen), ett betydande antal tidiga och sena sårkomplikationer, särskilt postoperativa ventrala bråck;
• betydande kosmetisk defekt;
• en lång period av postanestesi och postoperativ rehabilitering och funktionsnedsättning.

Videolaparoskopisk kolecystektomi

I princip bör indikationerna för att utföra laparoskopisk kolecystektomi inte skilja sig från indikationerna för traditionell kolecystektomi, eftersom målet med dessa operationer är detsamma: avlägsnande av gallblåsan. Användningen av laparoskopisk kolecystektomi har dock ett antal begränsningar.

Indikationer:

• kronisk kalklös kolecystit;
• gallblåsekolesteros, gallblåsepolypos;
• asymptomatisk kolecystolitiasis;
• akut kolecystit (upp till 48 timmar från sjukdomsdebut);
• kronisk akalkulös kolecystit.

Kontraindikationer:

• allvarliga hjärt-lungsjukdomar;
• okorrigerbara blodkoagulationsrubbningar;
• diffus peritonit;
• inflammatoriska förändringar i den främre bukväggen;
• sena stadier av graviditeten (II-III trimester);
• fetma stadium IV;
• akut kolecystit efter 48 timmar från sjukdomsdebut;
• uttalade ärrbildningsinflammatoriska förändringar i gallblåsans hals och hepatoduodenala ligamentet;
• mekanisk gulsot;
• akut pankreatit;
• bilio-matsmältnings- och bilio-gallfistel;
• gallblåsecancer;
• tidigare operationer i övre bukhålan.

Det bör noteras att de listade kontraindikationerna är ganska relativa: kontraindikationer för pneumoperitoneumoperation elimineras genom att utföra laparoskopisk kolecystektomi vid lågt intraabdominalt tryck eller genom gasfri lyftteknik; förbättring av kirurgiska tekniker möjliggör relativt säkra operationer vid allvarliga ärrbildningar och inflammatoriska förändringar, Mirizzi syndrom, bilidigestiv fistla. Mer och mer information framkommer om möjligheterna till videolaparoskopiska operationer på den gemensamma gallgången. Således minskar förbättringar av kirurgiska tekniker och framväxten av ny teknik och instrument avsevärt listan över möjliga kontraindikationer. Den subjektiva faktorn är mycket viktig: kirurgen måste själv fatta ett beslut och besvara frågan om han är kapabel till och hur motiverad användningen av laparoskopisk kolecystektomi är i en given klinisk situation eller om andra kirurgiska alternativ är säkrare?

Under laparoskopisk kolecystektomi kan det vara nödvändigt att byta till en traditionell operation (konvertering). Sådana operationer tillgrips oftast vid upptäckt av inflammatoriskt infiltrat, täta sammanväxningar, inre fistlar, oklar lokalisering av anatomiska strukturer, omöjlighet att utföra koledokolitotomi, förekomst av intraoperativa komplikationer (skador på bukväggskärl, blödning från cystisk artär, perforation av ett ihåligt organ, skada på den gemensamma levergången och CBD, etc.), vars eliminering inte är möjlig under laparoskopisk kirurgi. Tekniska fel på utrustningen är också möjliga, vilket kräver en övergång till en traditionell operation. Konverteringsfrekvensen är från 0,1 till 20% (planerad kirurgi - upp till 10%, akut - upp till 20%).

Prognostiska faktorer verkar vara oerhört användbara när det gäller eventuell konvertering av laparoskopisk kolecystektomi till traditionell. Man tror att de mest tillförlitliga riskfaktorerna är akut destruktiv kolecystit, betydande förtjockning av gallblåsans väggar enligt ultraljudsdata, uttalad leukocytos och förhöjda nivåer av alkaliskt fosfatas. Om patienten inte har något av de fyra listade riskkriterierna (faktorerna), är sannolikheten för en eventuell övergång till traditionell kirurgi 1,5 %, men den ökar till 25 % eller mer om alla ovanstående prognostiskt ogynnsamma faktorer föreligger.

Samtidigt leder en grundlig preoperativ undersökning, korrekt bestämning av indikationer för kirurgi, noggrann övervägning av eventuella kontraindikationer i varje specifikt fall, samt högkvalificerade kirurger som utför laparoskopiska ingrepp, till en betydande minskning av andelen inverterade operationer.

Anestesi är en extremt viktig punkt vid laparoskopisk kolecystektomi. Generell anestesi med trakealintubation och muskelavslappnande medel används. Anestesiologen måste förstå att god muskelavslappning och rätt anestesinivå krävs under hela ingreppet. En minskning av djupet av den neuromuskulära blockaden och anestesinivån, uppkomsten av oberoende rörelser av diafragman, återställande av peristaltik etc. komplicerar inte bara visuell kontroll i operationsområdet, utan kan också orsaka allvarliga skador på bukorganen. Det är obligatoriskt att föra in en sond i magsäcken efter trakealintubation.

Organisation och teknik för att utföra huvudstegen av laparoskopisk kolecystektomi

Listan över grundläggande instrument som används för att utföra laparoskopisk kolecystektomi inkluderar:

• färgmonitor;
• ljuskälla med automatisk och manuell justering av ljusflödesintensitet;
• automatisk insufflator;
• elektrokirurgisk enhet;
• anordning för aspiration och injektion av vätska.

Följande verktyg används vanligtvis för att utföra operationen:

• trokarer (vanligtvis fyra);
• laparoskopiska klämmor ("mjuka", "hårda");
• sax;
• elektrokirurgisk krok och spatel;
• applikator för applicering av klämmor.

Operationsteamet består av tre kirurger (en operatör och två assistenter) och en operationssjuksköterska. Det är önskvärt att en operationssjuksköterska finns närvarande för att styra ljuskällan, elenheten, insufflatorn och spolsystemet.

De viktigaste stegen i operationen utförs med bordets huvudände höjt 20–25° och lutat åt vänster 15–20°. Om patienten ligger på rygg med benen isär är kirurgen och kameran placerade till vänster om honom. Om patienten ligger på rygg med benen isär är kirurgen placerad på perinealsidan.

De flesta operatörer använder fyra huvudpunkter för trokarinsättning i bukhålan:

1. "navelsträngen" strax ovanför eller under naveln;
2. "epigastrisk" 2-3 cm under xiphoidprocessen längs mittlinjen;
3. längs den främre axillärlinjen 3-5 cm under revbensbågen;
4. längs medioklavikulära linjen 2-4 cm under höger revbensbåge.

De viktigaste stadierna av laparoskopisk kolecystektomi:

• skapande av pneumoperitoneum;
• införande av den första och manipulations-trokaren;
• isolering av den cystiska artären och den cystiska kanalen;
• klippning och transektion av den cystiska kanalen och artären;
• separation av gallblåsan från levern;
• avlägsnande av gallblåsan från bukhålan;
• kontroll av hemo- och kolestas, dränering av bukhålan.

Videolaparoskopisk kirurgi möjliggör inspektion och instrumentell palpation av bukorganen, och att kolecystektomi utförs på en tillräckligt säker nivå. På ett högkvalificerat och välutrustat kirurgiskt sjukhus är det, om indicerat, möjligt att implementera ett program för intraoperativ undersökning och sanering av icke-hepatiska gallgångar:

• utföra en undersökning och mätning av den yttre diametern på den supraduodenala delen av den gemensamma gallgången;
• utföra IOC;
• uppföra sig IOUS;
• utföra intraoperativ revision av de extrahepatiska gallgångarna och fibrokoledoskopi genom gallgången, avlägsnande av stenar;
• utföra koledokotomi, undersökning av den gemensamma gallgången och levergångarna med speciella gallgångsballongkatetrar och korgar, fibrokoledokoskopi, borttagning av stenar;
• utför antegrad transduktal sfinkterotomi och ampullär ballongdilatation.

Videolaparoskopiska tekniker möjliggör koledokotomi med primär kanalsuturering, extern dränage eller koledokoduodenoanastomos. Det bör betonas att laparoskopiska operationer på CBD är genomförbara, men långt ifrån enkla att utföra och inte kan anses vara allmänt tillgängliga. De bör endast utföras på specialiserade avdelningar.

Laparoskopisk kolecystektomi har vunnit en ledande plats inom kirurgi av extrahepatiska gallgångar, med antalet operationer i vissa kirurgiska team som överstiger flera tusen. Samtidigt är det ganska tydligt att komplikationer vid laparoskopisk kolecystektomi har varit en av frågorna på dagordningen vid nästan alla internationella och ryska kirurgiska forum på senare tid.

De viktigaste orsakerna till komplikationer vid laparoskopisk kolecystektomi

Kroppens reaktion på spänningspneumoperitoneum:

• trombotiska komplikationer - flebotrombos i nedre extremiteter och bäcken med risk för utveckling av lungemboli. Alla kirurgiska ingrepp leder till hyperkoagulation, men vid laparoskopisk kolecystektomi har ökat intraabdominalt tryck, patientens position med upphöjd huvudände och i vissa fall en lång operationstid ytterligare patologisk betydelse;
• begränsning av lungexkursion i pneumoperitoneum;
• reflexhämning av diafragmans motoriska funktion under den postoperativa perioden på grund av dess översträckning;
• negativ inverkan av absorberad koldioxid;
• minskad hjärtminutvolym på grund av minskat venöst återflöde till hjärtat på grund av blodavsättning i venerna i nedre extremiteterna och bäckenet;
• störningar i mikrocirkulationen i bukorganen på grund av kompression under pneumoperitoneum;
• störningar i portalblodflödet.

De listade patologiska reaktionerna hos kroppen på ökat intraabdominalt tryck vid applicering av karboxyperitoneum under standard LCE inom 60 minuter uttrycks minimalt eller kan lätt korrigeras av anestesiologen. Deras svårighetsgrad och fara ökar dock avsevärt under långvarig kirurgi. Därför bör laparoskopisk kolecystektomi som varar mer än två timmar knappast betraktas som ett minimalinvasivt ingrepp.

Komplikationer till följd av behovet av att applicera pneumoperitoneum kan delas in i två huvudgrupper:

• i samband med extraperitoneal gasinjektion;
• i samband med mekaniska skador på olika anatomiska strukturer.

Insufflation av gas i subkutant vävnad, preperitonealt, in i vävnaden i det större omentum utgör ingen allvarlig fara. Vid oavsiktlig punktering av kärlet och gas som kommer in i det venösa systemet kan massiv gasemboli följa.

Bland mekaniska skador är de farligaste skadorna skador på stora kärl och ihåliga organ. Deras frekvens under laparoskopisk kolecystektomi varierar från 0,14 till 2,0%. Skador på kärlen i den främre bukväggen och bildandet av hematom eller intraabdominell blödning diagnostiseras under laparoskopi och utgör inte ett hot mot patientens liv; mycket farligare är skador på aorta, vena cava och iliacakärl, när förseningar i aktiva åtgärder kan leda till döden.

Oftast uppstår sådana komplikationer när den första trokaren sätts in, mer sällan Veress-nålen. I vår praktik inträffade aortaskada när den första trokaren sattes in hos en ung patient, som genomgick laparoskopisk undersökning och eventuellt kirurgi av gynekologiska skäl. Omedelbart efter att den första trokaren sattes in upptäcktes massiv blödning i bukhålan, och anestesiologen registrerade en kritisk blodtryckssänkning. I den angränsande operationssalen förberedde sig en av författarna till dessa linjer, tillsammans med en annan erfaren kirurg, för att utföra ytterligare en operation - detta gjorde det möjligt för oss att utföra en bred median laparotomi nästan omedelbart, upptäcka parietalskador på aorta och sy ihop den. Patienten återhämtade sig.

Specialister har utvecklat ett antal regler för införande av pneumoperitoneum:

• aortapalpationstest möjliggör bestämning av aorta- och iliacartärernas placering;
• skalpellens horisontella position vid snitt i bukväggen ovanför eller under naveln;
• Veresh nålfjädertest;
• vakuumtest;
• aspirationstest.

Efter att laparoskopet har införts, innan operationens huvudsteg, är det nödvändigt att undersöka bukhålan. Av betydande intresse är ultraljudskartläggning av adhesionsprocessen i den främre bukväggen, särskilt vid laparoskopiska operationer på tidigare opererade patienter. Den mest effektiva metoden för förebyggande är den "öppna" laparocentestekniken.

Laparoskopisk kolecystektomi är den vanligaste videolaparoskopiska operationen, enligt litteraturen åtföljd av en genomsnittlig komplikationsfrekvens på 1–5 %, och de så kallade "allvarliga" komplikationerna i 0,7–2 % av fallen. I vissa författares arbeten når antalet komplikationer i gruppen äldre 23 %. Det finns ett antal klassificeringar av komplikationer vid laparoskopisk kolecystektomi, liksom orsakerna till deras uppkomst. Ur vår synvinkel är den vanligaste orsaken till komplikationer kirurgens överskattning av metodens kapacitet vid implementering och önskan att säkert genomföra operationen laparoskopiskt. Blödning under laparoskopisk kolecystektomi uppstår vid skador på gallgångsartären eller från leverbädden i gallgångsartären. Förutom hotet om massiv blodförlust är blödning från gallgångsartären farlig på grund av ytterligare trauma på gallgångarna när man försöker stoppa blödningen under förhållanden med otillräcklig exponering och begränsad sikt. En erfaren kirurg kan i de flesta fall hantera cystisk artärblödning utan att tillgripa laparotomi. Nybörjarkirurger, såväl som de som har misslyckade hemostasförsök, bör rådas att utföra en bred laparotomi utan att tveka.

Den vanligaste möjliga orsaken till skador på ihåliga organ vid kolecystektomi är en uttalad adhesionsprocess och underlåtenhet att följa reglerna för koagulation och visuell kontroll vid införandet av instrument i operationsområdet. Den största faran utgör så kallade "förbisedda" skador. Vid snabb upptäckt av ett sår på ett ihåligt organ orsakar endoskopisk suturering av defekten inte stora svårigheter.

Den allvarligaste komplikationen vid laparoskopisk kolecystektomi är skada på de extrahepatiska gallgångarna. Påståendet att frekvensen av skador på de extrahepatiska gallgångarna under LCE är 3–10 gånger högre än under traditionell kirurgi har tyvärr blivit allmänt accepterat. Vissa författare anser dock att frekvensen av skador på de extrahepatiska gallgångarna under LCE och traditionell kirurgi är densamma. Tydligen kan det verkliga läget i denna viktiga fråga fastställas som ett resultat av ytterligare prospektiva multicentriska (interkliniska) studier.

Ett ganska tydligt samband har fastställts mellan antalet utförda operationer och frekvensen av gallgångsskador. Detta faktum tyder på otillräcklig kontroll över utbildningen av kirurger för gallgångsskador och, tyvärr, den outrotliga vanan att lära av "sina egna" misstag vid korsning av en "främmande" gallgång.

Bristen på möjlighet till manuell revision av de isolerade strukturerna, anatomiska variationer i gallgångarnas och kärlens konfiguration, önskan om höghastighetskirurgi, skärningspunkten mellan rörformiga strukturer innan deras fullständiga identifiering - detta är långt ifrån en komplett lista över orsakerna till allvarliga komplikationer.

Orsakerna som leder till utveckling av intraoperativa komplikationer kan villkorligt delas in i tre grupper.

1. "Farlig anatomi" - en mängd olika anatomiska varianter av strukturen hos de extrahepatiska gallgångarna.
2. "Farliga patologiska förändringar" - akut kolecystit, skleroatrofisk gallblåsa, Mirizzi syndrom, levercirros, inflammatoriska sjukdomar i hepatoduodenalt ligament och tolvfingertarm
3. "Farlig kirurgi" - felaktig traktion som leder till otillräcklig exponering, "blind" stopp av blödning etc.

Förebyggande av intraoperativa gallgångsskador är den viktigaste uppgiften inom laparoskopisk kirurgi, vilket beror på den alltmer utbredda användningen av laparoskopisk kolecystektomi.

Öppen laparoskopisk kolecystektomi

År 1901 undersökte den ryske gynekologen Dmitrij Oskarovich Ott bukorganen genom ett litet snitt i den bakre vaginalfornixen med hjälp av långa krokspeglar och en huvudreflektor som ljuskälla. År 1907 hade han redan utfört några operationer på bäckenorganen med den beskrivna tekniken. Det är denna princip - ett litet snitt i bukväggen och skapandet av en mycket större zon i bukhålan, tillgänglig för adekvat undersökning och manipulation - som utgör grunden för minilaparotomitekniken med "element av 'öppen' laparoskopi" enligt M.I. Prudkov.

Den utvecklade instrumentuppsättningen "Mini-Assistant" är baserad på en ringformad retraktor, en uppsättning utbytbara krokspeglar, ett belysningssystem och speciella kirurgiska instrument. Instrumentens designfunktioner (klämmor, saxar, pincetter, dissektor, gaffel för att knyta ligaturer i sårets djup, etc.) är utvecklade med hänsyn till den kirurgiska operationsaxelns egenskaper och har ytterligare böjningar. En speciell kanal finns för att visa optisk information på skärmen (öppen telelaparoskopi). Genom att ändra spegelvinkeln som är fixerad med en speciell mekanism är det möjligt att erhålla en adekvat undersöknings- och manipulationszon i det subhepatiska utrymmet med ett 3-5 cm långt snitt i bukväggen, tillräckligt för att utföra kolecystektomi och ingrepp på kanalerna.

Författarna har ägnat ett betydande antal publikationer åt denna typ av kirurgi, men vi anser det ändå lämpligt att ge en detaljerad beskrivning av kolecystektomitekniken.

Långa reflektioner över namnet på den kirurgiska tekniken enligt M.I. Prudkov med användning av instrumentsetet ”Mini-Assistant” ledde till utvecklingen av termen MAC – kolecystektomi.

Incisionen i den främre bukväggen görs med en fördjupning av 2 tvärgående fingrar till höger om mittlinjen, med början från revbenet vertikalt nedåt med en längd på 3-5 cm. Mycket små snitt bör undvikas, eftersom detta ger för mycket dragkraft med speglar, vilket ökar antalet sårkomplikationer under den postoperativa perioden. Huden, subkutan vävnad, ytter- och innerväggarna i rectusmanteln dissekeras, och själva muskeln stratifieras längs åtkomstaxeln till samma längd. Noggrann hemostas är viktig. Bukhinnan dissekeras vanligtvis tillsammans med den bakre väggen i rectusmanteln. Det är viktigt att komma in i bukhålan till höger om leverns runda ligament.

Huvudsteget i operationen är installationen av krok-spegelsystemet och belysningssystemet ("öppen" laparoskopi). De flesta fel och otillfredsställande referenser om metoden uppstår på grund av otillräcklig uppmärksamhet på detta steg i operationen. Om speglarna installeras felaktigt sker ingen fullständig fixering av retraktorn, tillräcklig visuell kontroll och belysning av det subhepatiska utrymmet, manipulationerna är svåra och farliga, kirurgen börjar använda ytterligare instrument som inte ingår i satsen, vilket ofta i bästa fall slutar med en övergång till traditionell laparotomi.

Först installeras två små krokar i riktning vinkelrät mot sårets axel. Låt oss kalla dem "höger" och "vänster" i förhållande till operatören. Huvuduppgiften för dessa krokar är att sträcka såret i tvärriktningen och fixera den ringformade retraktorn. Vinkeln på den högra kroken bör väljas så att den inte stör det efterföljande avlägsnandet av gallblåsan i såret. Den vänstra kroken installeras vanligtvis i en vinkel nära rät vinkel. En stor servett förs in i det subhepatiska utrymmet. En längre tredje krok förs in i sårets nedre hörn i ett löst tillstånd, och sedan, tillsammans med servetten, installeras den i önskad position och fixeras. Krokens rörelse liknar assistentens handfunktion under en standardoperation och öppnar det subhepatiska utrymmet för operatören.

Kirurgiska draperingar med långa "svansar" gjorda av tjocka lavsanligaturer placeras mellan krokarna. Draperingarna förs in helt i bukhålan och placeras mellan speglarna som vid TCE: till vänster - under vänster leverlob, till vänster och nedåt - för att dra tillbaka magsäcken och det större omentumet, till höger och nedåt - för att fixera levervinkeln på tjocktarmen och tunntarmen. Oftast räcker det med bara tre speglar och draperingar mellan dem för att skapa ett adekvat operationsområde, nästan helt separerat från resten av bukhålan. En spegel med ljusledare placeras i sårets övre hörn; den fungerar samtidigt som leverkrok. Vid en stor "överhängande" höger leverlob krävs en extra spegel för att dra tillbaka den.

Efter korrekt installation av systemet med krokar, speglar, servetter och ljusledare ser operatören tydligt den nedre ytan av den högra leverloben, gallblåsan, när den är indragen bakom Hartmans påse - det hepatoduodenala ligamentet och tolvfingertarmen. Steget med öppen laparoskopi kan anses vara avslutat.

Isoleringen av elementen i Calot-triangeln (kolecystektomi från halsen) skiljer sig från TCE i teknik endast genom behovet av "fjärrkirurgi" och omöjligheten att föra in en hand i bukhålan. Ett kännetecken för instrumenten är vinkelförskjutningen av deras arbetsdel i förhållande till handtaget, så att kirurgens hand inte täcker operationsfältet.

Dessa manipulationsfunktioner kräver viss anpassning, men i allmänhet är den kirurgiska tekniken mycket närmare den vanliga TCE än LCE, vilket avsevärt förenklar utbildningsprocessen för kirurger.

Grundläggande regler för att utföra öppen laparoskopisk kolecystektomi:

• vid isolering av elementen i Calots triangel bör väggen i den gemensamma levergången och CBD vara tydligt synliga;
• De isolerade rörformiga strukturerna får inte ligeras eller skäras förrän de är fullständigt identifierade;
• Om de anatomiska sambanden fortfarande är oklara inom 30 minuter från det att gallblåsan isolerats från det inflammatoriska infiltratet eller ärrbildningarna, är det lämpligt att byta till traditionell kolecystektomi.

Den sista regeln, som utvecklats av författarna baserat på en studie av orsakerna till komplikationer och konvertering, är mycket viktig. I praktiken, särskilt under dagtid, är det lämpligt att bjuda in en erfaren kirurg för konsultation och tillsammans besluta om fortsatt operation eller behovet av konvertering.

Efter att den cystiska kanalen isolerats ligeras den distalt, och vid denna tidpunkt kan intraoperativ kolangiografi utföras genom den cystiska kanalen, för vilket kitet innehåller en speciell kanyl.

Därefter korsas ductus cysticus och dess stump knyts med två ligaturer. Knuten knyts med en Vinogradov-pinne: knuten formas utanför bukhålan och sänks ner och dras åt med en gaffel. Tekniken, liksom själva instrumentet, är inte nya för en erfaren kirurg, eftersom de används i traditionell kirurgi i svåra situationer.

Nästa steg är att isolera, tvärsnitta och ligera adern cystisk. Klippning kan användas för att behandla stumpen av adern cystisk och ductus cystic.

Steget att separera gallblåsan från gallbädden bör utföras med maximal precision. Precis som vid klassisk kirurgi är huvudvillkoret att "komma in i gallbädden" och, genom att röra sig från botten eller från halsen (efter att gallgången och artären har korsats, detta är inte viktigt), gradvis separera gallblåsan från gallbädden. Som regel används en dissektor och sax med noggrann koagulation (setet innehåller en speciell elektrokoagulator). Gallbäddens kvalitet och säkerhet beror till stor del på den elektriska enhetens egenskaper.

Extraktion av den borttagna gallblåsan under öppen laparoskopisk kolecystektomi från en mini-access orsakar aldrig svårigheter. Operationen utförs genom att ett perforerat silikondränage förs in i gallblåsans bädd genom en motöppning. Buksåret sys tätt i lager.

Indikationer för öppen laparoskopisk kolecystektomi:

• kronisk kalklös kolecystit, asymptomatisk kolecystolitiasis, polypos, gallblåsans kolesteros;
• akut kalklös kolecystit;
• kolecystolitiasis, koledokolitiasis, obehandlad endoskopiskt;
• tekniska svårigheter under LHE.

Kontraindikationer för öppen laparoskopisk kolecystektomi:

• behovet av revision av bukorganen;
• diffus peritonit;
• okorrigerbara blodkoagulationsrubbningar;
• cirros;
• gallblåsecancer. 

Smärtlindring: flerkomponents balanserad anestesi med användning av artificiell ventilation.

Fördelar med öppen laparoskopisk kolecystektomi från en mini-access:

• minimalt trauma på den främre bukväggen;
• tillräcklig tillgång till gallblåsan, den gemensamma levergången och CBD;
• möjligheten att utföra ingreppet på patienter som tidigare har genomgått bukoperation;
• möjligheten att utföra kirurgi under graviditetens andra och tredje trimester;
• lågt trauma vid operationen, avsaknad av pneumoperitoneum;
• signifikant minskning av antalet tidiga och sena sårkomplikationer;
• frånvaro av störningar i funktionen av extern andning, tarmpares, minskat behov av smärtstillande medel, tidig återställning av motorisk aktivitet, snabb återställning av arbetsförmågan;
• kort utbildningsperiod på grund av att driftstekniken är nära traditionell;
• relativt låg kostnad för utrustning.

Minilaparotomi med inslag av "öppen" laparoskopi, utförd med instrumentsetet "Mini-Assistant", möjliggör en hög grad av tillförlitlighet och säkerhet vid utförande av kolecystektomi vid nästan alla kliniska former av kalklös kolecystit, och vid utförande av intraoperativ revision av extrahepatiska gallgångar, inklusive:

• inspektion och mätning av OZP:ns ytterdiameter;
• genomlysning av den supraduodenala delen av den gemensamma gallgången;
• IOCG genom den cystiska kanalen;
• IOUS;
• IOCG genom den cystiska kanalen.

Om indicerat är intraoperativ koledokotomi och borttagning av stenar möjlig.

Vid behov är det möjligt att utföra koledoskopi, undersökning av den terminala delen av den gemensamma gallgången med kalibrerade bougies och revision av gångarna med en kateter med en uppblåsbar manschett.

Vid en kombination av koledokolitiasis och striktur av den terminala delen av den gemensamma gallgången eller den stora duodenala papillen är det möjligt att utföra fibroduodenoskopi under operationen och utföra endoskopiskt kontrollerad antegrad eller retrograd papillosfinkterotomi; det är tekniskt möjligt att påföra koledokoduodeno- och koledokoenteroanastomos.

Koledokolitotomi kan utföras med primär kanalsuturering, dränage enligt Kehr eller Halsted, etc. Med andra ord, när OLCE utförs från en mini-access, kan adekvat återställning av gallutflödet uppnås i de allra flesta kliniska situationer.

Den samlade erfarenheten av att operera med den ovan beskrivna tekniken gjorde det möjligt för författarna att utföra upprepade och rekonstruktiva operationer på gallgångarna.

Mer än 60 % av operationerna från mini-laparotomi utfördes för komplicerade former av kolelitiasis - akut destruktiv obstruktiv kolecystit, koledokolitiasis, mekanisk gulsot, bilio-digestiva och bilio-biliära fistlar.

Öppen laparoskopisk kolecystektomi med koledokolitotomi och efterföljande alternativ för att fullborda koledokotomi (från primär sutur av gallgången till anläggning av en supraduodenal koledokoduodenoanastomos) utfördes hos 17 % av de opererade patienterna.

Upprepade operationer efter tidigare genomgången kolecystektomi (TCE eller LCE), inklusive excision av rester av gallblåsehalsen med stenar, koledokolitotomi och koledokoduodenostomi, utfördes på 74 patienter. Rekonstruktiva operationer för ärrförträngningar i hepatiskoledokus utfördes på 20 patienter.

Jämförande bedömning av de omedelbara och avlägsna resultaten av LCE och OLCE från en mini-access gör det möjligt för oss att tala om jämförbarheten mellan båda kirurgiska metoderna, både vad gäller traumanivå och livskvalitet för opererade patienter under den avlägsna perioden. Metoderna konkurrerar inte bara inte, utan kompletterar också varandra i betydande utsträckning: OLCE kan således användas vid tekniska svårigheter under LCE och gör det möjligt att genomföra operationen på ett minimalt invasivt sätt.

Nästan identiska tekniska kirurgiska villkor, exklusive palpation, omöjligheten att undersöka hela bukhålan under öppen laparoskopisk kolecystektomi, liknande indikationer och kontraindikationer, gör att vi kan rekommendera en gemensam algoritm för preoperativ undersökning av patienter med kolelitiasis vid operationer med liten åtkomst.

ANTECKNINGAR Transluminal endoskopisk kirurgi med naturlig öppning

Detta är en helt ny inriktning inom endoskopisk kirurgi, där införandet av ett flexibelt endoskop i bukhålan för att utföra operationer sker genom naturliga öppningar med efterföljande viscerotomi. I djurförsök användes tillvägagångssätt genom magsäck, ändtarm, bakre vaginal fornix och urinblåsa. Fullständig avsaknad eller minskning av antalet punkteringar av den främre bukväggen säkerställer en minskning av traumat vid operationen och en hög kosmetisk effekt. Idén att använda ett flexibelt endoskop för intraabdominella operationer genom naturliga öppningar uppstod från erfarenheterna från japanska kirurger som upptäckte säkerheten vid perforering av magväggen under endoskopisk avlägsnande av tumörer. Detta ledde till ett nytt originellt koncept för transgastrisk åtkomst till sådana organ i bukhålan som lever, blindtarm, gallblåsa, mjälte, äggledare etc. utan ett snitt på den främre bukväggen. I princip kan åtkomst till bukhålan ske genom naturliga öppningar - munnen, vaginan, anus eller urinröret. På senare tid har transgastriskt tillträde genom perforering av magsäcksväggen med en knivnål använts för relativt enkla endoskopiska ingrepp, inklusive dränering av pankreatiska pseudocystor och abscesser. Fullständigt avlägsnande av en nekrotisk mjälte genom transgastrisk endoskopisk tillträde utfördes av Siffert år 2000. Kantsevoy et al. 2006 rapporterade att de första beskrivningarna av kirurgiska ingrepp genom naturliga öppningar ägde rum år 2000 under Digestive Diseases Week.

Användningen av flexibel endoskopi för att utföra transluminala operationer genom naturliga öppningar har många namn, såsom "incisionsfri kirurgi", men den allmänt accepterade termen är NOTES (Rattner och Kalloo 2006). Termen avser införandet av en flexibel endoskopisk anordning genom naturliga öppningar, följt av viscerotomi för att ge tillgång till bukhålan och utföra operationen. De förmodade fördelarna med att använda denna kirurgiska teknik är först och främst avsaknaden av ärr på bukväggen, ett minskat behov av postoperativ smärtlindring. Det är möjligt att använda tekniken hos patienter med sjuklig fetma och tumörobstruktion, eftersom åtkomst genom bukväggen är svår för dem och risken för sårkomplikationer är mycket hög. Det finns möjligheter till användning inom pediatrisk kirurgi, främst förknippade med avsaknaden av skador på bukväggen.

Å andra sidan medför NOTES risken för många komplikationer i samband med svårigheterna vid undersökning och manipulation under distanskirurgi, vilka är ännu mer uttalade än med videolaparoskopiska tekniker.

En litteraturanalys gör det möjligt att konstatera att metoderna, trots den ganska omfattande erfarenheten av operationer i sydamerikanska länder, fortfarande är i utvecklingsstadiet, och den jämförande säkerheten vid utförandet av operationen ligger fortfarande på sidan av laparoskopisk kolecystektomi.