Urolitiasis

Urinstensjukdom (njursten, urolitiasis) - andra om prevalensen av njursjukdom i alla åldrar, kännetecknas av avsättning av stenarna i njurbäckenet i njurar och urinvägarna systemet. Förekomsten av nephrolithiasis i industrialiserade länder växer parallellt med fetma och ligger idag på 1-2%.

Epidemiologi

Risken att utveckla urolithiasis är 5-10%, förekomsten av män är 3 gånger högre än hos kvinnor. Urolithiasis förekommer oftast hos patienter i åldern 40-50 år.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Orsaker urolitiasis

Nyligen, på grund av förändringar i kost, en stillasittande livsstil, uppträder oftast en rad olika ogynnsamma miljöfaktorer för urolithiasis.

Urolithiasis utvecklas på grund av överdriven intag av animaliskt protein och salt-, kalium- och kalciumbrist, fetma, alkoholism, genetiska, miljöfaktorer.

Utsöndringen av urat och kalcium störs av bly och kadmiumförgiftning. Hos 40-50% av patienterna med ofta återkommande kalciumnephrolithiasis detekterades hyperkalciuri med en autosomal dominant typ av arv.

[10], [11]

Riskfaktorer

För patienter med någon form av urolithiasis är det nödvändigt att analysera orsakerna till stenbildning i syfte att efterföljande behandling eller borttagning av stenen. Det bör noteras att ingen av de typer av kirurgisk ingrepp i själva verket inte är en metod för behandling av urolithiasis, men bara lindrar patientens patient.

De faktorer som ökar risken för stenbildning

faktor	exempel
Urolithiasis i en familjehistoria
Bor i endemiska regioner
Monotont mat, rik på ämnen som främjar stenbildning
Brist i mat av vitamin A och vitaminer i grupp B
Mediciner	Kalciumpreparat; Beredningar av vitamin D; Askorbinsyra (mer än 4 g per dag); Sulfonamider
Anomalier i urinvägarna	Tubular ectasia; stricture (inskränkning) av LMS; divertikulumkalyx; cystkopp striktur av urinledaren; vesicoureteral reflux; ureteroceles; hästsko njure
Sjukdomar hos andra system	Hyperpathiros; Renal tubulär acidos (total / partiell); Itino-ileacic anastomos; Crohns sjukdom; Tillstånd efter resektion av ileum; Malabsorptionssyndrom; Sarkoidos; Hypertyreos

Så bland de faktorer som påverkar bildandet av kalciumoxalatstenar, ofta endokrina system (parathyroidkjertel), gastrointestinala och njure (tubulopati) sjukdomar. Överträdelse av purinmetabolism leder till utvecklingen av uratnefrolitiasis.

Kroniska inflammatoriska sjukdomar i genitourinärsystemet kan främja bildandet av fosfat (struvit) stenar.

Beroende på de etiologiska faktorerna och utveckling av metaboliska störningar bildas således olika urinstenar enligt den kemiska kompositionen.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenes

Det finns flera teorier om stenbildning.

• Enligt matristeorin resulterar epithelets desquamation från utvecklingen av en infektionssjukdom i urinväsendet för att lägga kärnan i den framväxande stenen.
• Kolloidteorin bygger på övergången av skyddande kolloider från den lipofila formen till den lipofila formen, vilket skapar gynnsamma betingelser för patologisk kristallisering.
• Jonisk teori motiverar bildandet av stenar med otillräckligheten av urinproteolys under betingelser med ett förändrat pH.
• Teorin om utfällning och kristallisering beaktar bildandet av en sten i en övermättad urin med en intensiv kristalliseringsprocess.
• Den hämmande teorin förklarar bildandet av stenar genom en kränkning av balansen mellan inhibitorer och promotorer som stöder metastabiliteten hos urin.

Alla teori om stenbildning förenas av det grundläggande villkoret - ett brott mot urinets metastabilitet och övermättnad av urin med stenbildande ämnen.

Minskad absorption av kalcium i njurkanalerna och i tarmen överskott med accelererad benresorption som orsakas av genetiskt fördefinierad ökning av antalet av cellulära receptorer för kalcitriol. Genetiskt ärftlig uratkalciumlidthias med högt blodtryck som utvecklas i ung ålder beskrivs, vilket är baserat på tubulär defekt av kalciumutskiljning och Na-reabsorption. Genetiska störningar orsakar de mest allvarliga formerna av nefrolitias med oxalos, cystinos, Lesch-Naikhan syndrom, typ I glykogenes.

Patogenesen av urolithiasis är förknippad med nedsatt njursyraogenesen, kombinerad med en ökning av njurutskiljning eller överdriven absorption i matsmältningsorganet som utgör konkreta metaboliter. Överskott av animaliskt protein leder inte bara till hyperuricosuri, men också till en ökning av syntesen av oxalsyra (hyperoxaluri) och hyperkalciuri.

Missbruk av natriumklorid eller kaliumbrist i kosten leder också till hyperkalciuri (på grund av amplifiering av kalcium absorption i mag-tarmkanalen och av ben Inkommande) hyperoxaluri och minska utsöndrings citrater - stenar tillväxthämmare, såväl som ökar osteoporos. Alkohol inducerad hyperurikemi (intracellulärt ATP nedbrytning, minskad tubulär sekretion av urat) och hyperkalciuri.

Förutom hyperexcretion kamneobrazuyuschih dessa salter i patogenesen av nefrolitiasis spela en viktig roll resistent skift urin-pH, dehydratisering och oliguri, störningar urodynamik (vesikouretär reflux, graviditet, intestinal atoni).

För en förståelse av stenbildning och selektion av optimal behandlingskurer process skapar en enda klassificering baserad på den kemiska sammansättningen av urinsten, den kliniska formen av sjukdomen och de olika faktorer som bidrar till stenbildning, avslöjade en historia av patienten.

Processen för bildning av urinstenen kan förlängas, ofta utan kliniska manifestationer; kan uppenbaras av akut njurkolik, orsakad av mikrokristallernas utkomst.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Klassificering av urinberäkningar

• Urinstenar av oorganisk natur:
  • kalciumoxalat (leder, leder); kalciumfosfat (whitlokite, brushit och apatit, karbonatapatit, hydroxiapatit), kalciumkarbonat. Calcium urinstenar finns i 75-85% fall av urolithiasis; oftare hos män äldre än 20 år återfall noteras i 30-40% av fallen, med borstitstenar - i 65%). Magnesiuminnehållande urinsten förekommer i 5-10% av fallen (Newbury, Amon magnesiumfosfat monohydrat, struvit) detekteras i 45-65% av fallen, oftare hos kvinnor med infektiösa sjukdomar i det urogenitala systemet (Vevel, Wedel, brushit). Struvit har stor risk att utveckla inflammatoriska komplikationer. Återfall inträffar i 70% av fallen med ofullständigt avlägsnande av urinsten eller i frånvaro av behandling av urinvägsinfektion.
• Urinstenar av organisk natur:
  • När urin är konstant lågt pH (5,0-6,0) är bildade urinstenar från urinsyra och dess salter (ammonium urat, natrium urate, urinsyra dihydrat), med ålder sina frekvensen ökar. Urinära urinstenar (5-10% av urolithiasisfall) bildas oftare hos män. Metafylaktik minskar risken för återfall helt.
  • När urin-pH mindre än 6,5 är bildade urinsten mest sällsynta protein (cystin, xantin, etc.) utgör 0,4-0,6% av urolitiasis och associerad med medfödda störningar av respektive aminosyrametabolism i kroppen av patienterna. Återfall når 80-90%. Förebyggande är extremt komplicerat, ofta ineffektivt.

Emellertid, i ren form stenar finns i omkring 50% av fallen, medan i det andra - är utformade i urin blandas (polymineral) komposition i olika utföringsformer, urinsten, kännetecknat av att förfara i parallella olika metaboliska eller infektiösa processer har ofta vidhäftade.

[26], [27], [28]

Symtom urolitiasis

Symtom på urolitisk sjukdom kännetecknas av ett smärtssyndrom med varierande intensitetsnivåer, kronisk kurs, frekvent vidhäftning av pyelonefrit, ett resultat vid kroniskt njursvikt med bilateral lesion.

• Lohan Nephrolithiasis. Det är orsakat av deponering av små konkrement i njurbäckenet. Observera återkommande kurs med upprepade attacker av smärtsamma smärtor orsakade av akut obstruktion av urinvägarna genom konkrement, njurkolik med hematuri.
• Plaque-pelvis (koral) nefrolitiasis. Den mest allvarliga, sällsynta formen av nephrolithiasis orsakas av en kalkyl som upptar hela calyx-pelvissystemet. Med koral nefrolitias utvecklas inte renal kolik. Periodiskt stör störningar med låg intensitet i nedre delen av ryggen, smärta i höger sida, avslöja ibland makrogematuri, i synnerhet ofta sekundär pyelonefrit, långsamt progressiv kronisk njursvikt.
• Akuta komplikationer. Inkludera sekundär (obstruktiv) pyelonefrit (se "Pyelonefrit"), postrenalt akut njursvikt, förlossningsblödning.
• Kroniska komplikationer. När ensidig nefrolitiasis leda till atrofi av njurparenkym grund av dess hydronefros omvandling, samt till bildningen av pyonephrosis, renovaskulär hypertoni. Resultatet av bilateral nephrolithiasis är ofta njurarnas rynkor med utvecklingen av terminal kroniskt njursvikt.

Symtom på urolithiasis, även om det är sällsynt, kan vara frånvarande under en viss tid, och stenen kan upptäckas av misstag med röntgen eller ultraljud. Denna så kallade latenta form av urolithiasis kroniska fas beror inte på stenens storlek utan bestäms huvudsakligen av lokalisering, rörlighet och närvaro eller frånvaro av infektion. Till exempel kan en stor sten lokaliserad i njursparenkymen utan att störa den intraokulära urodynamiken och bristen på sekundär infektion förekomma länge utan att orsaka symtom på urolithiasis.

Emellertid är det enda klagomålet i ett betydande antal patienter med sådana stenar ofta tråkig smärta i nedre delen av ryggen, vilket förklaras av att njurens fibrösa kapsel medverkar i inflammatorisk process. Samtidigt ger en liten men mobil sten i bäckenet, som bryter ut urinflödet från njurarna, oftast en allvarlig klinisk bild med signifikanta förändringar i njurfunktionen.

Renal kolik är huvudsymptomet för urolithiasis

Uttryckta former av sjukdomen har karakteristiska symptom på urolithiasis. Det vanligaste symptomet i dessa fall är smärta, ofta manifesterad som en attack av njurkolik. Det kännetecknas av plötslig kommande skarp smärta på den drabbade sidan, med typiska bestrålning på den främre väggen av buken ned längs urinledaren till urinblåsan och könsorgan Ibland smärtan kan täcka hela området av buken eller vara mest uttrycks starkt i den friska kontralaterala njuren. Patienter med njurkolik är i motorisk spänning och ändrar sin position kontinuerligt.

Vidare kan symtom som dysuri, illamående, kräkningar, flatulens, bukväggspänning, simulera en bild av en akut buk visas. Dessa tecken kan också åtföljas av frossa, feber till subfebrila siffror, sänkt mjukpuls, snabb andning, torr mun. Vanligtvis kvarstår en attack av njurkolik flera timmar, men det kan inte ta flera dagar. Uppsägning av de sjuka kan uppstå både plötsligt och med gradvis regression av symtom. Stoppandet av smärta kan förklaras antingen genom att stentens position ändras eller genom att den avlägsnas från urinledaren och genom återställande av urinflödet från njurarna.

Anledningen är den mekaniska njurkolik ureteral obstruktion, tillsammans med dess vägg spasm och ökad vnutrilohanochnogo tryck, vilket i sin tur orsakar akuta drag bäckenet och stagnerande processer i njuren fibrös kapsel villkorlig stretching och irritation rikt nätverk av nervändar.

Symptom urolitiasis simulera njurkolik abdominal sjukdom (akut buk) ( flatulens, bukväggen spänning, illamående, kräkning, etc.) är resultatet av reflex reaktion intill innerverade organ och ofta orsakade allvarlig intestinal pares.

Ökningen i kroppstemperatur, leukocytos och andra vanliga manifestationer av njurkolik orsakas av en bäcken-njurreflux.

Fortfarande karakteristiska symptom på urolithiasis är hematuri. Det förekommer i alla faser av sjukdomen, förutom perioden med fullständig obstruktion av urinledaren. För hematuri i urolithiasis är en karakteristisk skillnad att hematuri ofta ökar under rörelse och minskning i vila. Denna hematuri är inte riklig, oftast det detekteras i form av mikrohematuri; vanligtvis utan bildandet av blodproppar.

Leukocyturi och pyuria är viktiga symptom som indikerar komplikationen av urolithiasis vid infektion. Men med aseptiska stenar i den allmänna analysen av urin är det ofta möjligt att detektera upp till 20-25 vita blodkroppar i synfältet.

Spontan avlägsnande av stenen med urin är det mest tillförlitliga symptomet som bevisar närvaron av sjukdomen. Normalt föregås stenen av en attack av njurkolik, en ökning av trubbig smärta eller dysuri.

I fasen av remission av urolithiasis kan symtom inte uppenbaras och vid förskrivning av förebyggande behandling baseras doktorn på undersökningsdata.

Formulär

Med koral nefrolithiasis utför kalkylen fullständigt kopp-och-mjukvaran. Det finns kalcium (karbonat), oxalat, urat, fosfat nephrolithiasis. Mindre vanliga är cystin, xantin, protein, kolesterolstenar.

Den kliniska formen av urolithiasis bestämmer svårighetsgraden av sjukdomsförloppet och valet av behandlingsmetod.

Beroende på formen och placeringen av urinstenen i urinvägarna utvecklades en klinisk klassificering.

• Med antal stenar:
  • singel urinsten;
  • flera urinstenar;
  • korall urinstenar.
• Vid frekvens av förekomst:
  • primär
  • återkommande (sann-återkommande, felaktigt återkommande);
  • rezidualьnый.
• Av natur:
  • infected;
  • oinfekterade.
• Genom lokalisering av urinsten:
  • koppar;
  • sten
  • bilaterala urinstenar av calyx;
  • övre tredjedel av urinledaren;
  • mitten av urinledaren;
  • lägre tredjedel av urinläkaren;
  • blåsan;
  • urinröret.

I de europeiska sammanslutningarna av urologer är det vanligt vid diagnosdatiden att urinstenarna av urinledare indikerar en av de tre zonerna av lokaliseringen (övre, mellersta och undre tredje). I den amerikanska föreningen - en av två, den övre eller nedre.

[29], [30], [31], [32],

Diagnostik urolitiasis

Noggrant samlad historia tillåter i 80% av fallen att välja rätt diagnos av urolithiasis. Vid hantering av en patient uppmärksammas speciella riskfaktorer. I en fysisk undersökning som involverar palpation, är det möjligt att identifiera smärtan hos den drabbade njuren genom att knacka på midjan (ett positivt symptom på Pasternatsky).

Patienter med njurkolik som orsakas av stenbrott, klagar som regel på intensiv paroxysmal smärta i nedre delen av ryggen, illamående, kräkningar, frossa, subfebril kroppstemperatur. När stenen är lokaliserad i den nedre delen av urinläkaren upplever patienterna nödvändiga uppmaningar till urinering, bestrålning av smärta i inguinalområdet. Klinisk diagnos fastställs enligt olika metoder för visualisering av stenar (stråldiagnos).

Det bör noteras att diagnosen urolithiasis är baserad på bildbehandling, eftersom de fysiska urologiska symptomen på urolithiasis är karakteristiska för många sjukdomar. Ofta, njurkolik bör särskiljas från akut appendicit, kolecystit, kolit, ischias, etc. Aktuell diagnos av urolitiasis i 98% av kliniska observationer tillåter att korrekt diagnostisera de olika kliniska former av urolitiasis.

[33], [34], [35]

Laboratoriediagnos av urolithiasis

Fullständig blod ger en indikation av tecknen på uppkomsten av inflammation: notera leukocytos, leukocyt formeln förskjutning åt vänster med en ökning i antalet band neutrofiler, ökad erytrocyt-sedimentationshastighet.

I klinisk urinanalys detekteras mikro- eller makrohematuri, kristalluri, leukocyturi, bakteriuri, urin pH-förändring.

[36], [37]

Laboratorieundersökningar i okomplicerad urolithiasis

Analys av stenens kemiska sammansättning

• Måste utföras hos varje patient

Biokemiskt blodprov

• Bestäm koncentrationen av fritt och joniserat kalcium, albumin; som ytterligare indikatorer - koncentrationen av kreatinin, urat

[38], [39]

Urinanalys

Analys av morgonurin med sediment:

• studier med ett speciellt testsystem (pH, antal leukocyter, bakterier, cystinhalt, om cystinuri inte kan uteslutas med andra metoder);
• en studie av bakteriens kultur i detekteringen av bakteriuri

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Studier i den komplicerade kursen av urolithiasis

Analys av stenens kemiska sammansättning

• Måste utföras hos varje patient

Biokemiskt blodprov

• Bestäm koncentrationen av fritt och joniserat kalcium, albumin; som ytterligare indikatorer - koncentrationen av kreatinin, urat, kalium

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Urinprov

Analys av morgonurin med sediment:

• studier med hjälp av ett speciellt testsystem (pH, antal leukocyter, bakterier, nivå av cystin, om cystinuri inte kan uteslutas med andra metoder);
• en studie av bakteriens kultur i detekteringen av bakteriuri.

 Dagligt urintest:

• bestämning av koncentrationen av kalcium, oxalater, citrater;
• bestämning av uratkoncentration (i prover som inte innehåller en oxidationsmedel);
• bestämning av kreatininkoncentration
• bestämning av volymen urin (diuresis dagligen);
• bestämning av magnesiumkoncentration (ytterligare analys, nödvändig för bestämning av jonaktivitet i produkter av joniserad Ca);
• bestämning av fosfatkoncentration (ytterligare analys, som är nödvändig för bestämning av jonaktivitet i kalciumfosfatprodukter, koncentration beror på patientens kostbehov):
• bestämning av koncentrationen av urea, kalium, klorid, natrium (ytterligare analyser, koncentrationer beror på patientens kostförhållanden)

Kvalitativa och kvantitativa analyser av urinstenar utförs med hjälp av infraröd spektrofotometri och röntgendiffraktometri. Elementaranalys och fassammansättningen av urinsten - en oumbärlig del av modern diagnostisk urolitiasis, eftersom kunskap om den kemiska strukturen till patogenesen av vilken sjukdom och metaboliska störningar i organismen gör det möjligt att utveckla en lämplig farmakologisk konservativ terapi.

Instrumentell diagnos av urolithiasis

Obligatorisk undersökning innehåller en överblick röntgen i buken (njurar, urinblåsare och urinblåsa). Metoden möjliggör att diagnostisera röntgenstenar. Metodens känslighet är 70-75% (den kan minska med aerosi, patientens ökade vikt), specificiteten är 80-82%.

Njurens ultraljud kan bedömas i:

• direkt representation av en sten i njuren och urinledarens pre-tuberkulära avdelning
• en indirekt uppfattning om expansionen av kopp-och-bäckenet, den proximala och distala urinledaren.

Ultraljud kan utvärdera ödem i parenchymen, avslöja foci av purulent förstörelse och ett resistansindex för njurartärerna. Den diagnostiska signifikansen beror på ultraljudsutrustningens klass och doktorns professionalism, i genomsnitt är njurens ultraljuds känslighet 78-93%. Specificitet är 94-99%.

Excretorisk urografi utförs efter fullständig lindring av njurkolik. Metoden ger en adekvat uppfattning om urinets anatomiska och funktionella tillstånd. Tolkningen av resultaten påverkas av samma faktorer som undersökningsbilden. Metodens känslighet är 90-94%. Specificitet - upp till 96%.

Excretorisk urografi är inte föreskriven för patienter:

• tar metformin;
• patienter med myelomatos
• med en allergisk reaktion mot kontrastmedel;
• med en serumkreatininnivå på mer än 200 mmol / l.

MSCT utför när:

• misstanke om urat nefrolitiasis;
• komplex form av hornhinna nephrolithiasis;
• Förekomsten av en misstänkt urinvägs tumör;
• Om stenen inte diagnostiseras av andra undersökningsmetoder

MSCT möjliggör virtuell rekonstruktion av bilderna och för att bedöma tätheten av stenen, vilket i sin tur bidrar till att bestämma indikationerna eller kontraindikationerna för DLT: s beteende.

Metodens känslighet och specificitet ligger nära 100%.

Ytterligare undersökning omfattar:

• retrograd eller antegrad ureterografi, pyelografi (tillåt att diagnostisera ureteralpermeabilitet hela tiden);
• dynamisk scintigrafi för separata och segmentella studier av sekretorisk och evakuerande njurfunktion;
• aortografi för analys av njur angioarchitectonics, vilket är särskilt viktigt i planeringen av reoperation (2-3 operation) över staghorn njursten när eventuella konflikter med fartyg under deras tilldelning.

Indikationer för samråd med andra specialister

För effektivare behandling är det mycket viktigt att skicka en patient till endokrinologen, dietisten, gastroenterologen i tid.

Exempel på formuleringen av diagnosen

Korrekt formulerad diagnos gör det möjligt för specialisten att ge den mest fullständiga bilden av sjukdomen. Hittills är det ofta nödvändigt att kollidera eller träffas med extrakt där diagnosen låter så: "En höger njurssten. Kronisk pyelonefrit ».

På samma gång, med användning av den accepterade klassificering av urolitiasis och genomfört en omfattande undersökning av patienten, skulle diagnosen måste utformas enligt följande: "Den primära enda oxalat sten bäckenet (2,0 cm) är funktionellt intakt oinfekterade höger njure";

"Felaktig återkommande, kliniskt inkonsekvent uratsten (storlek, diameter upp till 6 mm) av en isolerad lägre kalyx av en andra rynkad höger njure."

Dessutom är en enda konsekvent diagnosdeklaration en förutsättning för övergången av hushållsomsorg till försäkringsmedicin.

[52], [53], [54]

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av urolithiasis och renal kolik, komplicerad av obstruktiv pyelonefrit, utförs med:

• akut blindtarmsinflammation
• akut cholecystit
• perforerat sår i magen eller duodenum;
• akut obstruktion av lilla eller tjocktarmen;
• akut pankreatit
• ektopisk graviditet
• ryggradssjukdomar.

En särskiljande egenskap i sjukdomen urologiska karaktär är frånvaron av symptom på irritation av bukhinnan som ses i sjukdomar i mag-tarmkanalen.

[55], [56], [57], [58], [59]

Behandling urolitiasis

Behandling av urolithiasis börjar omedelbart efter det att en återkommande typ av smärta har uppstått, undviker användning av morfin och andra opiater utan samtidig administrering av atropin.

Drogbehandling av urolithiasis

Behandling av urolithiasis börjar omedelbart efter det att en återkommande typ av smärta har uppstått, undviker användning av morfin och andra opiater utan samtidig administrering av atropin.

För att stoppa smärtssyndromet kan olika kombinationer av följande läkemedel användas: diklofenak, indometacin, ibuprofen, morfin, metamizolnatrium och tramadol.

Diklofenak minskar graden av glomerulär filtrering hos patienter med nedsatt njurfunktion. Det sker inte hos patienter med normal njurfunktion.

Om möjligt självurladdning av tandsten, föreskrivna 50 mg diklofenak suppositorier eller tabletter två gånger dagligen under 3-10 dagar för att lindra smärta, reducera återuppstår dess risk, minska ödem i urinledaren. Beräkningsrörelsen och utvärderingen av njurarnas funktionella parametrar bör bekräftas med lämpliga metoder.

Enligt den europeiska föreningen för urologer i en konkrementstorlek på 4-6 mm är sannolikheten för spontan skilsmässa 60%:

• den övre tredjedel av urinledaren - 35%;
• mitten av urinledaren - 49%;
• den nedre delen av urinläkaren - 78%.

Enligt den amerikanska urologiska föreningen avgår ureterns stenar i 75% av fallen spontant:

• vid konkrement upp till 4 mm - 85%;
• med stenar över 4-5 mm - 50%;
• sten mer än 5 mm - 10%.

Små stenar (upp till 6 mm) kan dock vara en indikation på snabb borttagning i följande fall:

• ingen effekt, trots adekvat behandling av urolithiasis;
• kronisk obstruktion av urinvägarna med risk för nedsatt njurfunktion
• infektionssjukdomar i urinvägarna;
• den inflammatoriska processen, risken för att utveckla urosepsi eller bilateral obstruktion.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Operativ behandling av urolithiasis

De viktigaste rekommendationerna för borttagning av betong

Patienter som planerar att ta bort beräkningen är föreskrivna:

• sådd urin;
• Studien av den isolerade bakterien av bakterier på känsligheten mot antibiotika;
• allmän klinisk analys av blod;
• kreatininclearance.

Om bakteriuritestet är positivt eller en bakteriell tillväxt eller infektion upptäcks i urinkulturen, föreskrivs patienten antibiotika före operationen. Vid bekräftelse av en kliniskt signifikant infektionssjukdom eller vid obstruktion av urinvägarna dräneras njurarna genom stenting eller perkutan punktering nefrostomi i flera dagar före operationen.

Fjärrtelitotripsy, perkutan litotripsy, ureteroskopi och öppen kirurgi är kontraindicerade hos patienter med hemostatiska systemstörningar.

Indikationer för aktivt avlägsnande av betong

Storleken, formen, placering, kalkyl och det kliniska sjukdomsförloppet bestämmer behandlingsstrategi urolitiasis. Kliniskt manifesteras av en enda sten koppar (upp till 1,0 cm) eller staghorn sten skål, och inte kränker utsöndringen och evakuering av njurfunktion och leder till utvecklingen av pyelonefrit är inte en indikation för kirurgiskt avlägsnande av dem. Samtidigt någon sten som orsakar smärta för patienten, social obehag stör driften av urinvägarna, njurarna leder till döden - hans indikationer för kirurgiskt avlägsnande.

Fjärrchockvåg litotripsy

Det är ofta nödvändigt att utföra flera sessioner av fjärr lithotripsy när den används som en monoterapi (fjärr lithotripsy in situ). Stora och "påverkade" eller slå sig ner under en lång tid på ett ställe uretär stenar (mer än 4-6 veckor) det maximala antalet sessioner som behövs litotripsi, och användningen av ytterligare behandlingsåtgärder, så i en liknande situation i förgrunden kontakt ureterolithotripsy. Hittills har den amerikanska och den europeiska sammanslutningen of Urology utvecklat ett fundamentalt vanlig taktik i valet av metod för borttagning av uretär stenar.

Videoendoskopisk retroperitoneal kirurgi är ett minimalt invasivt alternativ till öppen kirurgi, även om båda dessa metoder visas endast när avlägsen litotripsy och kontakt ureterolithotripsy inte är möjliga. Samtidigt bedömer effekten av fjärr lithotripsy och kontakt ureterolithotripsy separat och deras kombination. Vilket gör det möjligt att uppnå avlägsnande av ureteralstenar med en effektivitet på upp till 99%, indikationer för laparoskopi och öppen kirurgi hittills - extremt sällsynta.

Principer för aktivt borttagande av njurstenar

Framgången hos fjärr lithotripsy beror på de fysikalisk-kemiska egenskaperna hos kalkylen och den anatomiska och funktionella tillstånden hos njurarna och övre urinvägarna. Fjärrchockvåglithotripsy är en icke-invasiv och minst traumatisk metod för att avlägsna urinstenar.

Alla moderna lithotripters oavsett källan för alstring av stötvågor som skapas av stötvågen puls, som inte att skada den biologiska vävnaden, har inverkan på alternerande sten, gradvis leder till dess förstörelse till den fina vikt, följt av spontan urladdning av urinvägarna.

I 15-18% av fallen noteras de återstående fragmenten av sten upp till 3-4 mm, vilket leder till bildandet av en "stenväg" i urinledaren.

Optimal för litotripsi överväga konkrement upp till 2,0 cm. Förinställning "stent" inre katetern rekommenderas för större stenar innan litotripsi att undvika uppbyggnad av calculus fragment i urinledaren.

En förutsättning för att öka effektiviteten och minska traumatismen hos en avlägsen lithotripsy-session är det perfekta exakta avlägsnandet av stenen i brännpunkten under röntgen- eller ultraljuds-vägledning.

Jämförande tabell över metoder för visualisering och fokusering av en sten

Metod	Fördelar	Brister
Röntgenundersökning	Enkel implementering Förmågan att få en fullständig bild av njurarna och urinledaren, samt observera graden av förstörelse av stenen och förskjutningen av fragment	Bestrålning av patient och personal Beroende på resultatet erhållet på patientens kroppsvikt samt på aerosol
Ultraljud	Frånvaro av strålning. Konstant kontroll av krossningsprocessen. Röntgen-negativ sten visualisering Små stenar är bättre synliga	Mer komplext genomförande Det tillåter inte att få en bild av den tredje tredjedel av urinläkaren och fullt ut observera processen med fragmentering av stenen

Uppdelningen av en sten i storlek upp till 2 cm hos en vuxen kräver 1500-2000 pulser (1-2 sessioner); hos barn 700-1000 pulser, eftersom nästan alla stenar har en lägre densitet.

Blandade konkrement förstörs lättare än monostrukturerade stenar. Det svåraste att bryta cystinstenar.

Stenar av större storlek kräver användning av högre energipulser och flera strimlingssessioner eller genomförandet av fjärr lithotripsy efter förinstallation av en Stent-kateter eller perkutan nefrolitotripsy.

Åtgärderna som säkerställer effektiviteten hos avlägsen lithotripsy inkluderar:

• särskild utbildning av en läkare
• korrekt utnämning av fjärr lithotripsy (optimal storlek på stenar upp till 2,0 cm);
• noggrannhet att ta bort stenen i fokalområdet för chockvågan under sessionen;
• Inledande kunskaper om stenens fysikalisk-kemiska egenskaper och njurens funktionella tillstånd.
• överensstämmelse med tekniken för användning av chockvågimpulser.

Kontraindikationer för utnämning av fjärr lithotripsy:

• möjligheten att avleda en kalkyl i fokus av en chockvåg (fetma, deformation av det muskuloskeletala systemet);
• kränkning av blodkoagulationssystemet;
• allvarliga sammankopplade sjukdomar i det kardiovaskulära systemet;
• akuta gastrointestinala sjukdomar;
• inflammatoriska sjukdomar i urinvägarna;
• strängar under stenens läge
• märkbar minskning av njurfunktionen (mer än 50%).

Vid utförande av avlägsen lithotripsy är komplikationer mycket sällsynta; ibland ureterobstruktion med fragment av den förstörda stenen (18-21%), obstruktiv pyelonefrit (5,8-9,2%), njurehematom (0,01%).

För förebyggande och eliminering av komplikationer:

• spendera sanering av urinvägarna före avlägsen lithotripsy;
• Observera tydligt metoderna för utförande av avlägsen litotripsy, med hänsyn till klinisk kurs av urolithiasis;
• med en komplicerad form av urolithiasis, en kateter är förinställd eller en punktering nefrostomi utförs;
• dränera i tid i utvecklingen av obstruktiva komplikationer.

Kontakta ureterolitotripsiya

Endoskopisk transuretral och perkutan litotripsi och lithoextraction tillåter under visuell kontroll samtidigt inte bara att förstöra, utan att ta bort hela stenen och eliminera neprotyazhonnuyu obstruktion under platsen för stenarrangemang - ballongvidgning, endoureterotomiyu, endopyelotomy. Effektiviteten av endoskopiska tekniker i avlägsnandet av stenar är inte sämre än litotripsi, medan stora stenar och klippor komplex överträffar till och med det. Fortfarande inte upphör debatt om valet av metod för avlägsnande av njursten större: extrakorpo chockvåg litotripsi eller kontakta ureterolithotripsy?

Komplexiteten att utföra transuretral kontaktureterolithotripsy i prostata adenom, ureterala avvikelser och en relativt hög andel komplikationer leder emellertid till användning av fjärr lithotripsy.

Dessutom oönskad kontakt ureterolithotripsy användning till barn (särskilt pojkar), och i 15-23% fall under förfarandet (i synnerhet när det övre ureteral calculi) migrerar in i de njursten, vilket kräver efterföljande litotripsi.

Samtidigt möjliggör kontakt med ureterolithotripsy i 18-20% av fallen att eliminera de "stenvägar" som bildas efter den avlägsna litotripsen. Således är fjärr lithotripsy och kontakt ureterolithotripsy moderna komplementära minimalt invasiva metoder för avlägsnande av ureteralstenar, vilket möjliggör uppnå 99% effektivitet.

Utvecklingen av flexibla och stela endoskop, tunna och mindre traumatiska lithotripters ( "lithoclasts" laser modeller) bidrog till att minska antalet komplikationer och förbättrade effektiviteten hos kontakt ureterolithotripsy.

Komplikationer och fel i kontakt ureterolithotripsy inkluderar:

• omöjlighet att föra ureteroskopet till stenen (uttalad avvikelse, periureterit under platsen, blödning), migration av stenen till njurarna (10-13%);
• traumatisering av urinledningsöppningen under sparksteget (1-3%);
• perforering av urinledaren som ledare och ureteroskop (3,8-5 o),
• akut pyelonefrit som ett resultat av odiagnostiserade infektionssjukdomar i urinvägarna, ökat tryck på bevattningslösningen, överensstämmelse med asepsis (13-18%);
• akut prostatit (4%);
• ureteral laceration (0,2%).

För förebyggande av komplikationer efter ledning av ureterolithotrypsi observeras ett antal krav.

• Verksamheten är certifierad kvalificerad med lakan.
• Komplex och antiinflammatorisk preoperativ förberedelse för kontakt ureterolithotripsy.
• Preoperativ dränering av njuren i perkutan litotripsy i fall av långvariga och stora ureterala stenar med uretrohydronephrosis ovanför beräkningsplatsen.
• användningen av en guidewire med ureteroskopi är obligatorisk.
• Det är nödvändigt att utföra dränering av njurarna med en kateter eller stent efter kontakt ureterolithotripsy i 1-3 dagar. Med en kort kontakt ureterolithotripsy kan kirurgi utan luktmuskel och atraumatisk avlägsnande av en liten stenkateter inte etableras.

Terapi av komplikationer som inträffade efter kontakt ureterolithotrypsi:

• obligatorisk dränering av njuren genom punktering nefrostomi och installation av en intern stent;
• aktiv antiinflammatorisk avgiftningsterapi på grund av dränering vid utveckling av akut pyelonefrit;
• öppen kirurgi (ureteroureteroanastomosis, nefrostomi och intubation av urinledaren) med ureteral detachment.

Perkutan nefrolitotripsy och litoförstoring

Perkutan nephrolithotripsy och litoextraktion är den mest effektiva metoden för att avlägsna stora, korala och komplicerade njurstenar.

Bristerna i perkutan nephrolithotripsy inkluderar dess invasivitet. Behovet av anestesi och trauma både vid njurarnas dränering och direkt i sessionen. Följaktligen är risken för komplikationer hög, speciellt vid mastering av metoden.

Perfektion av endoskopisk utrustning och verktyg för avlöpning av njuren tillåts att avsevärt minska risken för traumatiska komplikationer. Kvalificerad utbildning av urolog, är kunskap om topografisk anatomi och innehav av ultraljudsdiagnosmetoder som krävs för ett effektivt genomförande av operationen, som resultatet av effektiviteten av PNL och komplikationer beroende på den mest avgörande fas av operationen - skapandet och låsning stroke (njure dränering).

Beroende på platsen för stenen är ingången till bäckenet genom den nedre, mellersta eller övre gruppen av koppar.

Vid korall eller flera konkrement är det möjligt att utföra två punkteringskanaler. För att underlätta visualisering av bäckenet och för att förhindra migration av de förstörda fragmenten till urinläkaren utförs kateterisering av bäckenet före operationen med pyelografi. Använd elektrohydraulisk, ultraljud, pneumatisk, elektropuls eller laser litotripter, förstör stenen och samtidigt utföra litouxtraktion av fragmenten. Ett speciellt hölje tillåter att inte nephrotomic stroke förloras, inte bara för att ta bort stora fragment, men förhindrar ökningen av intravenöst tryck.

Utveckling av miniatyrendoskopiska instrument som möjliggör en signifikant utvidgning av indikationerna för användning av perkutan nephrolitotripsy, även hos barn i yngre åldersgrupper.

Enligt prof. AG Martova (2005) var effekten av perkutan nephrolithotripsy hos barn med koralberäkningar 94%. Perkutan nefrolitotripsy hos barn utförs endast av endoskopister. Har en tillräckligt stor erfarenhet av att utföra perkutan operation hos vuxna.

Operationen slutar med installationen genom nephrotomic-kursen av nefrostomiedränering av Folley eller Mallek-typen med en diameter som inte är mindre än nephroskopets diameter.

Komplikationerna av perkutan nefrolitotripsy under punkteringssteget innefattar:

• punktera genom bäckenet eller interstitiellt utrymme
• sårning av stora kärl vid punktpunkten eller i spetsen
• skada i pleurhålan eller organ i bukhålan genom perforering av bäckenet;
• bildning av subkapsulärt eller parainalt hematom.

I scenen för att utföra perkutan nephrolithotripsy och efter det är följande komplikationer möjliga:

• förlust av nefrotomi och behovet av upprepad punktering;
• skada av slemhinnan eller interstitiellt utrymme med blödningens utveckling
• skapa okontrollerat ökat tryck i bäckenet;
• akut pyelonefrit;
• tamponadbäcken med blodproppar;
• Avvikelse eller otillräcklig funktion av nefrostomiavlopp.

För att förhindra komplikationer efter utförande av perkutan nefrolitotripsy observeras ett antal krav.

• Det är nödvändigt att utföra kvalificerad certifierad utbildning av specialister inom endourologi.
• Besittning av ultraljudsdiagnostisk teknik minimerar procenten av komplikationer vid punktpunkten.
• Installation i bälken av försäkringssträngen tillåter, i vilket fall som helst, att bli ett nefrotomiskt drag.
• Okontrollerad hantering av bevattningslösningar är oacceptabelt.
• Preoperativ antibakteriell behandling av urolithiasis, överensstämmelse med asepsisregler och en adekvat funktion av nefrotisk dränering minskar risken för akut pyelonefrit till noll.

Med utvecklingen av progressivt ökande blåmärken, blödning eller purulent destruktiv pyelonefrit visad öppen kirurgi (njure revidering suturering blödande kärl, njure avkapsling).

För stenar som är större än 2,0 cm eller hög densitetskoncentrationer som inte svarar väl på DLT, är perkutan stenavlägsnande det bästa alternativet för behandling av urolithiasis. Effektiviteten hos en enstegs PNL når 87-95%.

För avlägsnande av stora och korallstenar uppnås en hög andel effektivitet genom kombinerad användning av perkutan nephrolitotripsy och DLT - 96-98%. Samtidigt gör den låga densiteten av urinstenar och den höga effekten av DLT, den snabba separationen av fragment längs urinvägarna, metoden en prioritet även vid fragmentering av stora nukleära beräkningar. Studien av långtidsresultat (5-8 år) av DLT hos barn avslöjade inte någon traumatisk njurskada.

I de fall då minimalinvasiva metoder (DLT, kontakta ureterolithotripsy, PNL) kan inte tilldelas för tekniska eller medicinska skäl patienter med öppen kirurgi utförs:

• pyelolithotomi (främre, bakre, underlägsen);
• pielonefrolitotomiyu;
• anatrofisk nefrolitotomi
• ureterolithotomy;
• Nephrectomy (med rynkad njure, pionerofos, flera karbuncler eller njureabsorber).

Komplikationer av öppna operationer kan delas in i allmän och urologisk. Vanligaste komplikationerna bör innehålla exacerbation samtidiga sjukdomar: ischemisk hjärtsjukdom (5,6%), gastrointestinal blödning (2,4%) pleuropneumoni (2,1%), tromboembolism (0,4%).

Mest uppmärksamhet lockade intraoperativa komplikationer iatrogen skada närliggande organ (9,8%), blödning i en volym av 500 ml (9,1%), akut pyelonefrit (13,3%), uroplania (1,8%), varbildning rörelse sår (2,1%), postoperativa strikturer (2,5%).

Förebyggande underhåll av komplikationer efter utförande av öppna operationer:

• prestanda (speciellt upprepade operationer) av högkvalificerade urologer bidrar till minimal traumatisering av renal parenchyma under operationen;
• ledning av pyelonephrolithotomi med en klämd njurartär
• adekvat dränering av njuren genom nephrostomy dränering med tillräcklig diameter 16-18 SN med fixering av det till parenchyma och hud;
• hermetisk suturering av snittet av njurbäcken, ligering av de sårade kärlen;
• noggrann vård och övervakning av nefrostomiavlopp.

Den högsta procentsatsen (upp till 75%) av komplikationer observeras vid upprepade operationer. När på grund av cicatricial processer förändras topografiska anatomin hos retroperitonealutrymmet.

Behandling av urolithiasis av kalciumformen

Behandling av urolithiasis måste börja med konservativa åtgärder. Farmakologisk behandling föreskrivs endast när den konservativa regimen är ineffektiv.

För en hälsosam vuxen bör den dagliga mängden urin vara 2000 ml, men urin hypermättnadsindexet bör användas, vilket återspeglar graden av upplösning av de stenbildande ämnena i den.

Dieten bör innehålla en mängd olika produkter, olika i kemisk sammansättning. Det är nödvändigt att undvika övernäring. Rekommendationer för näring bör skapas med hänsyn till enskilda överträdelser av utbytet av varje patient.

Användningen av tiazider ökar reabsorptionen av kalcium i de proximala och distala tubulerna, vilket minskar urinutsöndringen. Ett alternativ är användningen av ortofosfater (kristallisationshämmare) och prostaglandinhämmare (diklofenak, indometacin). Utnämningen av natriumbikarbonat (4-5 mg per dag) rekommenderas för patienter vars behandling av urolithiasis med citratblandningar inte gav ett korrekt resultat.

Patienter som har hittat stenar som består av magnesium-ammoniumfosfat och karbonatopatit och orsakas av ureasproducerande mikroorganismer. Under operationen är det nödvändigt att uppnå fullsteg avlägsnande av stenar. Antibiotisk behandling av urolithiasis bör ordineras i enlighet med uppgifterna om urinkulturen. Långa kurser av antibiotikabehandling rekommenderas för maximal sanering av urinvägarna.

Behandling av urolithiasis av uratform

Förhindra bildandet av stenar från urinsyraburken genom att tilldela patienten mer vätska (diuret ska vara över 2000 ml per dag). Normalisering av urinsyra nivåer kan uppnås genom strikt överensstämmelse med kosten. Ökningen av växtprodukter och minskningen av köttprodukter som innehåller en hög koncentration av puriner kommer att förhindra återfall av stenbildning.

För alkaliserande urin administreras 3-7 mmol kaliumvätekarbonat eller / och 9 mmol natriumcitrat två gånger eller tre gånger om dagen. I fall där serumets nivå av urat eller urinsyra ökas, används 300 mg allopurinol per dag. För att uppnå upplösning av stenar, som består av urinsyra, är det nödvändigt att tilldela högt intag av vätskor för oral administrering, och 6,10 mmol av kaliumvätekarbonat och / eller 9-18 mM natriumcitrat tre gånger om dagen och 300 mg allopurinol i fall där nivåerna av urat i serum och urin är normala.

Den kemiska upplösningen av stenar från ammoniumurat är omöjligt.

Behandling av urolithiasis av cystinform

Förbrukning av vätska per dag ska vara mer än 3000 ml. För att uppnå detta måste du dricka 150 ml vätska varje timme. Alkalisering bör utföras tills urinets pH inte stabilt överstiger värdet 7,5. Detta kan uppnås genom att applicera 3-10 mmol kaliumbikarbonat. Uppdelad i 2-3 doser.

Indikationer för samråd med andra specialister

Koncentrationen i urinvägarna är ett patologiskt tillstånd som påverkar människor i olika åldersgrupper i de flesta länder i världen. Sjukdomens återkommande natur, ofta svåra komplikationer och funktionshinder hos patienter, har stor medicinsk och social betydelse för denna sjukdom.

Patienter med urolithiasis bör vara under konstant uppföljning och genomgå behandling av urolithiasis i minst 5 år efter fullständig borttagning av stenen. Korrigering av metaboliska störningar bör utföras av urologer med samband med utbildningsprocessen hos endokrinologer, nutritionister, gastroenterologer, barnläkare.

För lyckad återhämtning är det viktigt att inte bara ta bort beräkningen från urinvägarna, utan också för att förhindra återkommande stenbildning, utnämning av lämplig terapi som syftar till att korrigera metaboliska störningar för varje enskild patient.

De minst invasiva teknikerna för stenborttagning, allmänt genomförd i medicinsk praxis, gjorde ett av stadierna av terapi relativt säkert och rutinmässigt.

Förebyggande

Urolithiasis förebyggs med hjälp av farmakologisk och dietisk korrigering. En ökning av diuresen till 2,5-3 liter på grund av expansionen av dricksregimen rekommenderas för alla typer av sjukdomar. Med urat-, kalcium- och oxalatlithiasis visas en ökning av intaget av kalium och citrater. Citrater, oschelachivaya urin, ökning löslighet urate, och binder kalcium i mag-tarmkanalen, och därigenom urezhaya recidiverande kalcium nefrolitiasis. Det är nödvändigt att begränsa kosten av animaliskt protein och salt, liksom produkter som innehåller ämnen som är involverade i beräkningsbildning. Så när urat litiaze utesluta kött, purin-rika livsmedel, alkohol, när oxaluri - spenat, rabarber, bönor, paprika, sallad, choklad.

Substitution djur vegetabiliska proteiner (soeproduktami) förstärker bindningen av kalcium i mag-tarmkanalen och minskar dess koncentration i urinen, medan vid en kalcium njursten bör inte drastiskt begränsa intaget av kalcium: en låg-kalciumkost ökar kalcium absorption i mag-tarmkanalen, och ökar oxaluri kan inducera osteoporos. Att minska hyperkalciuri användnings tiazider (hydroklortiazid 50-100 mg / dag och månad kurser 5-6 gånger per år) under kontroll av urinsyranivåer, blodkalcium och kalium. Med uttalad hyperuricosuri förskrivs allopurinol. Användningen av allopurinol effektivt och för att förhindra kalciumoxalat njursten.

[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74],