Spontan abort (missfall)

Spontan missfall är spontant avbrott av graviditeten innan fostret når en gångbar graviditetsålder.

Enligt WHO:s definition är abort spontan utstötning eller extraktion av ett embryo eller foster som väger upp till 500 g, vilket motsvarar en gestationsålder på upp till 22 veckor.

Epidemiologi

Sammantaget slutar 10 % till 20 % av kliniskt diagnostiserade graviditeter med tidig missfall.[ 1 ],[ 2 ] Denna statistik underskattar dock sannolikt den verkliga incidensen av spontana missfall, eftersom många missfall förblir odiagnostiserade och den resulterande blödningen misstas för kraftiga sena menstruationer. Studier som har övervakat graviditeter med dagliga serum-β-hCG-mätningar uppskattar en högre incidens på cirka 38 %.[ 3 ] Dessutom slutar 12 % till 57 % av graviditeter med blödning under första trimestern med missfall.[ 4 ]

Andelen tidiga missfall hos kvinnor i åldern 20 till 30 år är endast 9–17 %, medan andelen missfall vid 45 års ålder är 75–80 %. En historia av missfall ökar också risken för återkommande missfall, där risken ökar efter varje ytterligare missfall. Till exempel är risken för missfall i en framtida graviditet cirka 20 % efter ett missfall, 28 % efter 2 missfall i rad och 43 % efter ≥3 missfall i rad.[ 5 ] Dessutom är vaginal blödning under graviditetens första trimester, som förekommer i 25 % av graviditeterna, förknippad med en högre risk för missfall.[ 6 ],[ 7 ]

Orsaker missfall

Omkring 50 % av sporadiska tidiga missfall orsakas av kromosomfel; under vecka 8–11 är andelen kromosompatologi 41–50 %, och under vecka 16–19 minskar den till 30 %.

De vanligaste typerna av kromosompatologi vid tidiga spontana missfall är autosomala trisomier (52 %), monosomi X (19 %), polyploidi (22 %), andra former utgör 7 %. [ 8 ]

I 80 % av fallen dör ägget först och stöts sedan ut. Bland andra orsaker till sporadiska tidiga missfall urskiljs anatomiska, endokrina, infektiösa och immunologiska faktorer, vilka till stor del är orsakerna till vanemässiga missfall. [ 9 ], [ 10 ]

Orsakerna till spontana missfall är extremt varierande; ofta leder inte en utan flera orsaksfaktorer till att graviditeten avbryts. Trots all konventionalitet kan dessa faktorer grupperas enligt följande:

• Abort under första trimestern (mindre än 12 veckor av graviditeten) orsakas vanligtvis av kromosomavvikelser, oftast Turners syndrom (45,X0 );
• livmoderpatologi;
• patologi hos det befruktade ägget (fostersäck utan embryo eller gulesäck);
• immunologiska störningar; [ 11 ]
• endokrin patologi;
• infektiös faktor;
• somatiska sjukdomar (diabetes) och berusning;
• mental faktor.
• Abort under andra trimestern (12–20 veckor av graviditeten) orsakas vanligtvis av organiska lesioner i livmodern (avvikelser i fusionen av Müllerska kanalerna, fibroider) eller livmoderhalsen ( istmisk-cervikal insufficiens ).

Livmodersjukdomar som bidrar till spontana missfall inkluderar cervixavvikelser ( septum, sadelformad, bihornad livmoder ), synechi i livmoderhålan ( Ashermans syndrom ), istmisk-cervikal insufficiens, uterin hypoplasi och myom.

Anomalier i kromosomapparaten, som oftast leder till missfall i de tidiga stadierna av graviditeten, är förknippade med strukturella störningar eller kvantitativa avvikelser i kromosomerna.

Under senare år har frågor kring immunfaktorers roll vid missfall utvecklats intensivt. Litteraturdata om detta problem är motsägelsefulla, men det råder ingen tvekan om att cellulär och humoral immunitet hos kvinnor med habituella missfall är reducerad. Många författare betonar rollen av histokompatibilitetsantigener i etiologin för missfall. Sammanträffandet av HLA-antigener hos modern och fadern leder till en ökning av antalet missfall. Gravida kvinnor som inte har lymfocytotoxiska antikroppar mot sin mans lymfocyter har mer frekventa missfall.

Endokrin patologi med djupgående förändringar i organfunktioner leder ofta till infertilitet. Spontana missfall förekommer vanligtvis hos kvinnor med latenta former av hormonella störningar. Först och främst gäller detta ovariell hypofunktion, vanligtvis uttryckt genom luteal insufficiens, såväl som androgenism av binjure- och äggstocksgenerus. I detta fall kan spontant missfall inträffa både vid spontan graviditet och vid läkemedelsinducerad graviditet.

En vanlig orsak till missfall är infektion i moderns kropp. Denna grupp av etiologiska faktorer inkluderar både allmänna akuta och kroniska infektionssjukdomar och lokala skador på reproduktionssystemet orsakade av bakterieflora, mykoplasma, klamydia, toxoplasma, listeria, virus och svampar.

Rollen av en psykogen faktor, som ofta fungerar som en utlösande faktor mot bakgrund av andra predisponerande faktorer, kan inte uteslutas.

Vilken som helst av ovanstående orsaker leder i slutändan till ökad kontraktil aktivitet i livmodern, att det befruktade ägget separerar från livmoderväggen och stöts ut. Under första och tidiga andra trimestern (innan moderkakan är helt bildad) separerar det befruktade ägget och frigörs från livmodern utan att fostervattensäcken brister. I ett senare skede, när moderkakan är bildad, sker avbrytandet av graviditeten i form av en förlossningsakt: livmoderhalsen öppnas, fostervätskan frigörs, fostret föds och sedan moderkakan.

Riskfaktorer för missfall

• Moderns ålder är en av de viktigaste riskfaktorerna för spontana missfall hos friska kvinnor. Hos kvinnor i åldern 20–30 år är den 9–17 %, 35 år – 20 %, 40 år – 40 %, 45 år – 80 %. Uppgifterna erhölls baserat på analys av resultaten från 1 miljon graviditeter.
• Paritet: Kvinnor med två eller fler tidigare graviditeter har högre risk för missfall än kvinnor som aldrig har fött barn, och denna risk är inte beroende av ålder.
• Historik om spontana missfall. Risken för spontana missfall ökar med antalet misslyckade graviditeter: hos kvinnor med ett spontant missfall i historien är risken 18–20 %, efter två missfall når den 30 % och efter tre missfall 43 %. Som jämförelse är risken för missfall hos kvinnor vars tidigare graviditet avslutades framgångsrikt 5 %.
• Rökning. Att röka mer än 10 cigaretter om dagen ökar risken för spontanabort under första trimestern. Dessa data är mest vägledande vid analys av spontanabort med normala kromosomer.
• Användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) under perioden runt befruktningen. Det finns bevis för en negativ effekt av hämning av prostaglandinsyntes på implantationsframgång. Vid användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel under perioden runt befruktningen och tidig graviditet var missfallsfrekvensen 25 % jämfört med 15 % hos kvinnor som inte fick NSAID. Denna trend bekräftades inte med avseende på paracetamol.
• Feber (hypertermi). En temperaturökning över 37,7°C leder till en ökning av frekvensen av tidiga spontana missfall.
• Trauma, inklusive invasiva prenatala diagnostiska tekniker (med koriocentes, fostervattensprov, kordocentes är risken 3–5 %).
• Koffeinkonsumtion. Vid dagligt intag av mer än 100 mg koffein (4–5 koppar kaffe) ökar risken för tidiga missfall avsevärt, och denna trend kvarstår för foster med normal karyotyp. [ 12 ]

Andra faktorer i utvecklingen av missfall

• Exponering för teratogener - smittämnen, giftiga ämnen, läkemedel med teratogen effekt.
• Folsyrabrist - när koncentrationen av folsyra i blodserumet är mindre än 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l) ökar risken för spontant missfall avsevärt från 6 till 12 veckor av graviditeten, vilket är förknippat med en högre frekvens av bildning av en onormal karyotyp hos fostret.
• Hormonella störningar och trombofila tillstånd orsakar oftare vanliga missfall snarare än sporadiska missfall. Enligt American Society for the Prevention and Treatment of Diseases ökar assisterad reproduktionsteknik inte risken för spontana missfall.

Vissa kroniska medicinska tillstånd kan predisponera en gravid kvinna för tidig missfall, inklusive fetma, diabetes, hyperprolaktinemi, celiaki, sköldkörtelsjukdom och autoimmuna tillstånd, särskilt antifosfolipidsyndrom.[ 13 ] Dessutom är vissa infektioner förknippade med en ökad risk för tidig missfall, såsom syfilis, parvovirus B19, Zikavirus och cytomegalovirusinfektion.[ 14 ] Strukturella livmoderavvikelser (t.ex. medfödda Müllerska anomalier, leiomyom och intrauterina sammanväxningar) och intrauterin graviditet med en spiral ökar också risken för tidig missfall. Kronisk stress sekundär till sociala hälsofaktorer (t.ex. rasism, osäkerhet kring boende eller livsmedelsförsörjning, eller att leva med hot om våld) är också förknippad med en ökad risk för missfall. Slutligen har miljöföroreningar, inklusive arsenik, bly och organiska lösningsmedel, också kopplats till tidig missfall.

Symtom missfall

Symtom på spontan abort (missfall) uttrycks i patientens klagomål om blodig flytning från könsorganen, smärta i nedre delen av buken och nedre delen av ryggen i närvaro av en försening av menstruationen.

Beroende på de kliniska symtomen skiljer man mellan hotande spontan abort, pågående abort (ofullständig eller fullständig), icke-livsduglig graviditet och infekterad abort.

• Vaginal blödning (lätt eller kraftig, konstant eller intermittent). Det kan vara svårt att avgöra om blödning är ett tecken på missfall, men om det samtidigt finns smärta är risken högre.
• Utseendet av smärta i nedre delen av buken, nedre delen av ryggen eller bäckenorganen.
• Vaginal flytning från aborterad vävnad.

Symtom på hotande abort

Hotande abort manifesteras av gnagande smärtor i nedre delen av buken och nedre delen av ryggen, ibland sparsamt blodigt flyt från könsorganen. Livmodertonusen är förhöjd, livmoderhalsen är inte förkortad, det inre ögonhålan är stängd, livmoderkroppen motsvarar graviditetsåldern. Fostrets hjärtslag registreras under ultraljud.

Symtom på en påbörjad abort

När en abort har påbörjats är smärtan och den blodiga flytningen från slidan mer uttalad, livmoderhalskanalen är något öppen. Det är nödvändigt att diagnostisera följande obstetriska komplikationer: lossning av chorion (placenta) och dess storlek, presentation eller låg placering av chorion (placenta), blödning från livmoderns andra horn vid dess utvecklingsdefekter, död av ett ägg vid flergraviditeter.

Symtom på pågående abort

Under en abort uppstår regelbundna krampaktiga sammandragningar i myometriet, livmoderns storlek är mindre än den förväntade graviditetsåldern, och i senare skeden av graviditeten kan fostervatten läcka. Det inre och yttre ägget är öppna, äggstockarnas delar finns i livmoderhalskanalen eller i slidan. Blodig flytning kan vara av varierande intensitet, ofta riklig.

Symtom på ofullständig abort

Ofullständig abort är ett tillstånd som är förknippat med kvarhållande av delar av det befruktade ägget i livmoderhålan. Avsaknaden av fullständig sammandragning av livmodern och stängning av dess hålighet leder till fortsatt blödning, vilket i vissa fall kan leda till betydande blodförlust och hypovolemisk chock. Det är vanligare efter 12 veckors graviditet när missfallet börjar med utsöndring av fostervätska. Vid en bimanuell undersökning är livmodern mindre än den förväntade graviditetsåldern, blodiga utsöndringar från livmoderhalskanalen är rikliga, vid ultraljud upptäcks rester av det befruktade ägget i livmoderhålan, under andra trimestern - rester av placentavävnad.

Symtom på en infekterad abort

Infekterad abort är ett tillstånd som åtföljs av feber, frossa, sjukdomskänsla, smärta i nedre delen av buken och blodig, ibland varig flytning från könsorganen. Vid fysisk undersökning upptäcks takykardi, takypné, försvar av musklerna i den främre bukväggen, vid bimanuell undersökning upptäcks en smärtsam, mjuk livmoder och en förstorad livmoderhals. Den inflammatoriska processen orsakas oftast av Staphylococcus aureus, Streptococcus, gramnegativa mikroorganismer och grampositiva kocker. Om infektionen lämnas obehandlad kan den generaliseras till salpingit, lokal eller diffus peritonit och sepsis.

Icke-utvecklande graviditet (fosterdöd före födseln) är ett embryo eller foster som dör före 20 veckors graviditet i avsaknad av utstötning av delar av det befruktade ägget från livmoderhålan.

Under första trimestern är en kombination av smärtsymptom och blodiga flytningar typiskt för missfall. Under andra trimestern är de första manifestationerna av en abort kramp i nedre delen av buken, blödning uppstår efter fostrets födsel. Ett undantag är avbrott mot bakgrund av placenta previa, då det ledande symtomet är blödning, vanligtvis riklig.

Hotande missfall manifesteras av lindrig smärta i nedre delen av buken. Det påbörjade missfallet åtföljs av ökad smärta och eventuellt uppträdande av sparsamt blodigt flytande. Abort "pågående" kännetecknas av en kraftig ökning av kramp och riklig blödning. Ofullständig abort kännetecknas av en minskning av smärtan mot bakgrund av pågående blödningar av varierande svårighetsgrad. Vid fullständig abort avtar smärtan och blödningen upphör.

Symtomen på spontant missfall kan bero på den etiologiska faktorn som orsakade det. Således inträffar en abort orsakad av istmisk-cervikal insufficiens under graviditetens andra trimester, börjar med utsöndring av fostervatten och slutar med en snabb födsel av fostret i foajén med svaga, lätt smärtsamma sammandragningar. Genetiska faktorer leder till missfall i de tidiga stadierna av graviditeten. Abort mot bakgrund av androgenism i de tidiga stadierna börjar med blodig utsöndring, sedan tillkommer ett smärtsymptom, och ofta bildas i sådana fall en frusen graviditet. Intrauterin fosterdöd är möjlig i de senare stadierna. Äggdöd med dess efterföljande utstötning från livmodern kan observeras vid kronisk och akut infektion, blödning är i detta fall sällan riklig.

För att klargöra diagnosen är det nödvändigt att undersöka livmoderhalsen och vaginan med hjälp av spekulum (om man misstänker neoplasmer i livmoderhalsen utförs en kolposkopi och biopsi), en noggrann bimanuell undersökning och bestämning av nivån av humant koriongonadotropin.

Vid utveckling av taktiker för att hantera graviditet vid blödning under graviditetens första trimester spelar ultraljud en avgörande roll.

Ogynnsamma tecken på utvecklingen av det befruktade ägget under livmodergraviditet under ultraljud:

• avsaknad av hjärtslag hos ett embryo med en kron-rumplängd på mer än 5 mm;
• avsaknad av ett embryo med en äggcellsstorlek som är mer än 25 mm i 3 ortogonala plan under transabdominal skanning och mer än 18 mm under transvaginal skanning.

Ytterligare ultraljudstecken som indikerar ett ogynnsamt graviditetsresultat inkluderar:

• en onormal gulesäck, som kan vara större än graviditetsåldern, oregelbundet formad, förskjuten till periferin eller förkalkad;
• embryonal hjärtfrekvens mindre än 100 slag per minut vid en graviditetsålder på 5–7 veckor;
• stor storlek på retrokorialhematom - mer än 25% av äggets yta.

Diagnostik missfall

Diagnosen av spontana missfall är vanligtvis enkel. Den består av patientens klagomål; data från en allmän och gynekologisk undersökning; resultat från kolposkopi, hormonella undersökningar och ultraljudsundersökningar.

Patientens allmäntillstånd kan bestämmas av både själva graviditeten och graden av blodförlust i samband med formen av spontant missfall. Vid hotande eller begynnande missfall är kvinnans tillstånd vanligtvis tillfredsställande, såvida inte tidig graviditetstoxikos överlagras och missfallet inte provoceras av allvarlig somatisk patologi. Vid en pågående abort, ofullständig och fullständig abort, beror patientens tillstånd på blodförlustens varaktighet, intensitet och grad. Långvarig, mindre blödning leder till anemi hos patienten, vars svårighetsgrad avgör kvinnans tillstånd. Akut blodförlust kan orsaka chocktillstånd.

Data från gynekologiska undersökningar vid hotande missfall indikerar att livmoderns storlek motsvarar menstruationsförseningens period. Livmodern reagerar på palpation genom sammandragningar. Det finns inga strukturella förändringar i livmoderhalsen. Vid början av missfall kan livmoderhalsen vara något förkortad med ett något gapande yttre os. Livmoderns krampaktiga kropp motsvarande graviditetsåldern, där äggstockens nedre pol lätt nås genom livmoderhalskanalen indikerar en abort som "pågår". Vid ofullständig abort är livmoderns storlek mindre än graviditetsåldern och livmoderhalskanalen eller det yttre os är något öppet.

Det finns ingen anledning att tillgripa ytterligare diagnostiska metoder för spontana missfall i alla fall av sjukdomen. Abort är "i bruk" och som regel kräver ofullständig abort inte användning av ytterligare diagnostiska metoder. Endast i vissa fall används ultraljudsundersökning för att skilja ofullständig abort från en som redan har påbörjats.

Laboratorie- och hårdvarumetoder används för tidig diagnos och dynamisk övervakning av de inledande stadierna av graviditetsavbrott.

Kolpocytologiska studier hjälper till att identifiera hotet om graviditetsavbrott långt innan kliniska symtom uppstår. Det är känt att det karyopyknotiska indexet (KPI) under de första 12 veckorna av graviditeten inte bör överstiga 10 %, under 13–16 veckor är det 3–9 %, och under senare perioder ligger KPI inom 5 %. En ökning av KPI indikerar ett hot om graviditetsavbrott och kräver hormonell korrigering.

Man bör dock komma ihåg att vid graviditet mot bakgrund av androgenism är en minskning av KPI ett ogynnsamt tecken, vilket dikterar behovet av att använda östrogenläkemedel.

Bestämning av koriogonin, östradiol och progesteron i blodplasma har prognostiskt värde. Avbrytande av graviditet under första trimestern blir ganska verkligt om koriogoninnivån är under 10 000 mIU/ml, progesteron är under 10 ng/ml, östradiol är under 300 pg/ml.

Hos kvinnor med androgenism har bestämningen av 17-KS-nivån i den dagliga urinvolymen stort diagnostiskt och prognostiskt värde. Om mängden 17-KS överstiger 42 μmol/l, eller 12 mg/dag, blir hotet om spontanabort verkligt.

Värdet av laboratoriemetoder för att diagnostisera risken för missfall ökar om en ultraljudsundersökning utförs samtidigt. Ekografiska tecken på ett hotande missfall i de tidiga stadierna av graviditeten är äggcellens placering i livmoderns nedre delar, uppkomsten av oklara konturer, deformationer och sammandragningar av äggcellen. Från slutet av graviditetens första trimester, med hotet om dess avbrott, är det möjligt att identifiera områden med moderkakaavlossning och mäta isthmusdiametern.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik utförs vid utomkvedshavandeskap, hydatidiform mol, menstruationscykelrubbningar (oligomenorré), godartade och maligna sjukdomar i livmoderhalsen, livmoderns kropp och vagina.

[ 24 ]

Behandling missfall

Behandling av spontant missfall bör utföras med hänsyn till graviditetsåldern, det kliniska förloppets stadium och sjukdomens orsak. Det är nödvändigt att påbörja behandlingen så tidigt som möjligt, eftersom det är lättare att rädda en graviditet vid hotande missfall, svårare vid begynnande missfall och omöjligt i alla efterföljande stadier. Vid förskrivning av behandling och val av läkemedelsdoser under graviditetens första trimester är det nödvändigt att komma ihåg de möjliga embryotoxiska och teratogena effekterna. Tyvärr är det inte alltid möjligt att identifiera orsaken som orsakade hotet om graviditetsavbrott, men det är alltid nödvändigt att sträva efter detta för att uppnå framgång med minsta möjliga ansträngning. [ 25 ]

Det finns inget sätt att stoppa ett missfall. Om det inte finns någon betydande blodförlust, feber, svaghet eller andra tecken på inflammation, kommer missfallet att ske av sig självt. Detta kan ta flera dagar. Om du har en negativ Rh-faktor bör du ta en injektion med Rh-antikroppar för att förhindra framtida missfall.

De flesta missfall kräver inte medicinsk behandling, förutom i sällsynta fall. Om du får ett missfall måste du samarbeta med din läkare för att förhindra att problem utvecklas. Om livmodern inte kan försvinna snabbt blir det mycket blodförlust och inflammation utvecklas. I sådana fall utförs skrapning av livmoderhålan. Missfall sker inte snabbt. Det tar tid och symtomen varierar från fall till fall. Vid missfall, använd följande rekommendationer.

• Använd bindor (inte tamponger) under blödningar, som varar i en vecka eller mer. Blödningen kommer att vara kraftigare än vanligt. Tamponger kan användas under din nästa cykel, som börjar om 3 till 6 veckor.
• Ta paracetamol (Tylenol) mot smärta som kan vara i några dagar efter missfallet. Läs bipacksedeln noggrant.
• Ät en balanserad kost och ät mat rik på järn och C-vitamin, eftersom blödningar kan orsaka anemi. Livsmedel rik på järn inkluderar kött, skaldjur, ägg, baljväxter och gröna grönsaker. C-vitamin finns i citrusfrukter, tomater och broccoli. Prata med din läkare om att ta järntabletter och multivitaminer.
• Diskutera dina planer för framtida graviditeter med din läkare. Experter är överens om att du kan försöka bli gravid efter en normal cykel. Om du inte vill ha barn ännu, rådfråga din läkare om preventivmedel.

Mål för behandling av missfall (spontan abort)

Avslappning av livmodern, stopp av blödning och upprätthållande av graviditet om det finns ett livskraftigt embryo eller foster i livmodern.

Enligt de rekommendationer som antagits i vårt land är ett hotande missfall en indikation för sjukhusvistelse.

Medicinsk behandling av missfall

Behandling av kvinnor med hotande och begynnande spontant missfall bör endast utföras på sjukhus. Komplexet av behandlingsåtgärder inkluderar:

1. en komplett, balanserad kost rik på vitaminer;
2. sängläge;
3. användning av icke-läkemedelsbaserade påverkansmetoder;
4. användning av läkemedel som minskar psykoemotionell stress och slappnar av livmoderns släta muskler.

Som lugnande medel under graviditetens första trimester är det bättre att begränsa sig till valerianarotinfusion (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 matsked 3 gånger per dag eller valeriantaktur (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 droppar också 3 gånger per dag, eller örtinfusion (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) och moderörtstinktur (T-rae Leonuri 30.0) i samma doser. Under graviditetens andra trimester kan lugnande medel som sibazon (diazepam, relanium) användas med 5 mg 2-3 gånger per dag.

Följande används som kramplösande medel: papaverin, i tabletter (0,02-0,04 g), i suppositorier (0,02 g), i form av injektioner (2 ml 2% lösning); no-shpa i tabletter (0,04 g) eller i form av injektioner (2 ml 2% lösning); metacin i tabletter (0,002 g) eller i form av injektioner (1 ml 0,1% lösning); baralgin, 1 tablett 3 gånger dagligen eller intramuskulärt, 5 ml. Avslappning av livmodermusklerna kan underlättas genom intramuskulär administrering av 25% magnesiumsulfatlösning, 10 ml med 12 timmars intervall.

Vissa beta-adrenerga agonister har en hämmande effekt på myometriets kontraktila aktivitet. Inom hushållsförlossning är de mest använda partusisten (fenoterol, berotek) och ritodrin (utopar). Den tokolytiska effekten av dessa läkemedel används ofta för att förhindra för tidig födsel, men de kan framgångsrikt användas för att behandla hotande och begynnande missfall under graviditetens andra trimester. Tillgänglig information om den embryotoxiska effekten av tokolytika i djurförsök begränsar möjligheten att använda dem i tidig graviditet.

Partusisten administreras oralt i form av tabletter eller intravenöst. Tabletter innehållande 5 mg av läkemedlet förskrivs var 2-3-4 timme (den maximala dagliga dosen är 40 mg). Om ett missfall har börjat bör behandlingen påbörjas med intravenös administrering; 0,5 ml av läkemedlet späds i 250-500 ml av en 5% glukoslösning eller 0,9% natriumkloridlösning och infunderas droppvis med en hastighet av 5-8 till 15-20 droppar per minut, vilket uppnår hämning av livmoderkontraktioner. 30 minuter före slutet av dropptillförseln av läkemedlet ges patienten en tablett Partusisten och överförs sedan till enteral administreringsväg. När en stabil effekt uppnåtts minskas läkemedlets dos gradvis under en vecka. Behandlingstiden är 2-3 veckor.

Ritodrin kan användas oralt (5–10 mg 4–6 gånger per dag), intramuskulärt (10 mg var 4–6:e timme) eller intravenöst (50 mg av läkemedlet i 500 ml isoton natriumkloridlösning med en hastighet av 10–15 droppar per minut) beroende på hur allvarligt hotet om graviditetsavbrott är. Behandlingstiden är 2–4 veckor.

Tokolytika kan orsaka takykardi, sänkt blodtryck, svettningar, illamående och muskelsvaghet. Därför bör beta-adrenerg behandling endast utföras på sjukhus, med sängläge. För att minska biverkningarna av tokolytika kan verapamil (isoptin, finoptin), som är en kalciumjonantagonist, förskrivas, särskilt eftersom detta läkemedel i sig har en viss hämmande effekt på livmoderkontraktiliteten. För att förhindra biverkningar av beta-adrenerga agonister används isoptin i form av tabletter på 0,04 g 3 gånger per dag. För att lindra allvarliga biverkningar kan 2 ml av en 0,25 % isoptinlösning administreras intravenöst.

För patienter med kardiovaskulär patologi är behandling av hotande missfall med tokolytika kontraindicerad.

Hormonbehandling för hotande och begynnande missfall, enligt moderna koncept, hör inte till de viktigaste, ledande behandlingsmetoderna, men med rätt val av medel och administreringsmetoder kan det avsevärt bidra till den gynnsamma effekten av behandlingen.

Gestagener används under graviditetens första trimester vid tidigare diagnostiserad corpus luteuminsufficiens. Företräde ges till allylestrenol (turinal), som förskrivs 1-2 tabletter (5-10 mg) 3 gånger per dag i 2 veckor. En individuell dos väljs under kontroll av en kolpocytologisk studie med beräkning av CPI. Vid en ökning av CPI ökas dosen av Turinal. Läkemedlet bör sättas ut efter en gradvis, under 2-3 veckor, dosreduktion. Turinal kan ersättas med progesteron (1 ml av en 1% lösning intramuskulärt varannan dag) eller oxiprogesteronkapronat (1 ml av en 12,5% lösning intramuskulärt en gång i veckan).

Goda resultat uppnås genom behandling med ett nytt inhemskt gestagenläkemedel, acetomepregenol. Acetomepregenol har en positiv effekt på gravida kvinnors hormonstatus och hjälper till att eliminera hotet om graviditetsavbrott. Läkemedlet tas med början med 1 tablett (0,5 mg) per dag. När effekten uppnåtts minskas dosen till 1/2-1/4 tablett. Behandlingsförloppet är 2-3 veckor.

Hos kvinnor med hypoplasi och missbildningar i livmodern, med ovariell hypofunktion etablerad före graviditeten, bör gestagener kombineras med östrogener om blodiga flytningar uppstår. Etinylestradiol (mikrofollin), follikulin eller östradioldipropionat kan användas som östrogena läkemedel. Beroende på KPI-indikatorerna förskrivs etinylestradiol med 1/2 - 1/4 tablett per dag (0,0125-0,025 mg), follikulin med 2500-5000 U (0,5-1,0 ml av 0,05 % lösning intramuskulärt). Vissa läkare anser det lämpligt att påbörja behandling med östrogen hemostas när ett missfall börjar vid 5-10 veckor, genom att förskriva 1 ml av en 0,1 % lösning av östradiol-dnpropionat intramuskulärt den första dagen efter 8 timmar, den andra - efter 12 timmar, den tredje-fjärde - efter 24 timmar. Sedan kan man byta till kombinerad behandling med mikrofollin och turinal.

Hos kvinnor med potentiellt korrigerbar ovariell hypofunktion uppnås ett positivt resultat genom att inkludera koriogonin i komplexet av terapeutiska medel: läkemedlet förskrivs upp till 12-veckorsperioden med 1000-5000 IE 2 gånger i veckan, sedan upp till 16-veckorsperioden - 1 gång per vecka. Parallellt fortsätter intaget av östrogener och gestagener.

Användning av gestagener är kontraindicerat hos kvinnor med hotande eller påbörjat missfall, som lider av hyperandrogenism av binjuregenes. I sådana situationer är administrering av kortikosteroider - prednisolon eller dexametason patogenetiskt motiverad. Behandlingen utförs under kontroll av utsöndring av 17-KS i den dagliga mängden urin. Under första trimestern bör denna indikator inte överstiga 10 mg/dag (34,7 μmol/dag), under andra trimestern - 12 mg/dag (41,6 μmol/dag). Vanligtvis är en tillräcklig dos prednisolon från 1/2 till 1/4 av en tablett (2,5-7,5 mg). Användning av dexametason är mer rationell, eftersom det inte orsakar natrium- och vätskeretention i kroppen, dvs. inte leder till utveckling av ödem även vid långvarig användning. Beroende på initialnivån av 17-KS rekommenderas följande doser dexametason: om 17-KS-utsöndringen inte överstiger 15 mg/dag (52 μmol/dag) förskrivs en initial dos på 0,125 mg (1/2 tablett); vid 15-20 mg/dag (52-69,3 μmol/dag) - 0,25 mg (1/2 tablett); vid 20-25 mg/dag (69,3-86,7 μmol/dag) - 0,375 mg (3/4 tablett); om 17-KS-nivån överstiger 25 mg/dag (86,7 μmol/dag) - 0,5 mg (1 tablett). Doseringen av läkemedlet justeras därefter under kontroll av 17-KS-utsöndringen. En obligatorisk undersökning hos sådana patienter är ett kolpocytogram med KPI-beräkning. Om KPI är under normala värden för en given graviditetsålder är det nödvändigt att lägga till östrogener (0,0 (25-0,025 mg mikrofollin) till behandlingskomplexet. Östrogener kombineras med glukokortikoidläkemedel och om blodig flytning uppstår.

I alla fall av ett missfall som har börjat och åtföljs av blödning är användning av symtomatiska läkemedel inte utesluten: askorutin, 1 tablett 3 gånger per dag, etamsylat (dicynon), 1 tablett (0,25 g) 3 gånger per dag.

För att minska läkemedelsbelastningen på moderns kropp och det växande fostret rekommenderas det att inkludera fysiska faktorer i komplexet av behandlingsåtgärder som syftar till att eliminera hotet om graviditetsavbrott. I modern inhemsk obstetrisk praxis är de mest utbredda fysioterapeutiska procedurer som påverkar de centrala eller perifera mekanismerna som reglerar livmoderns kontraktila aktivitet:

• endonasal galvanisering;
• elektrofores av magnesium med sinusformad modulerad ström;
• induktotermi av njurområdet;
• Elektrorelaxation av livmodern med hjälp av alternerande sinusformad ström.

För att hämma livmoderns kontraktila aktivitet används alltmer olika metoder inom reflexologi, främst akupunktur.

Vid istmisk-cervikal insufficiens är medicinska och fysikaliska behandlingsmetoder hjälpmedel. Den huvudsakliga behandlingsmetoden i sådana fall är kirurgisk korrigering, vilket är lämpligt att utföra under graviditetsvecka 13-18.

Vid hotande missfall förskrivs sängläge (fysisk och sexuell vila), kramplösande läkemedel (drotaverinhydroklorid, rektala suppositorier med papaverinhydroklorid, magnesiumpreparat), örtbaserade lugnande medel (avkok av morört, valeriana).

• Folsyra ordineras med 0,4 mg/dag dagligen fram till graviditetsvecka 16.
• Drotaverinhydroklorid förskrivs vid svår smärta, intramuskulärt med 40 mg (2 ml) 2-3 gånger per dag, följt av en övergång till oral administrering av 3 till 6 tabletter per dag (40 mg i 1 tablett).
• Suppositorier med papaverinhydroklorid används rektalt med 20–40 mg 2 gånger per dag.
• Magnesiumpreparat (i 1 tablett: magnesiumlaktat 470 mg + pyridoxinhydroklorid 5 mg), som har kramplösande och lugnande aktivitet, förskrivs 2 tabletter 2 gånger dagligen eller 1 tablett på morgonen, 1 tablett under dagen och 2 tabletter på kvällen, administreringstiden är 2 veckor eller mer (enligt anvisningarna).
• Vid uttalad blodig flytning från könsorganen används etamsylat för hemostatiska ändamål vid 250 mg i 1 ml - 2 ml intramuskulärt 2 gånger per dag med en övergång till oral administrering av 1 tablett (250 mg) 2-3 gånger per dag; behandlingstiden bestäms individuellt beroende på intensiteten och varaktigheten av blodig flytning.

Efter att ha klargjort orsakerna till hotet om graviditetsavbrott används läkemedel för att korrigera de identifierade störningarna.

Behandling för icke-livskraftig graviditet

Kirurgisk behandling av spontan abort

Skrapning av livmoderväggarna eller vakuumaspiration är den metod som valts vid ofullständigt missfall och den resulterande blödningen, såväl som vid infekterat missfall. Kirurgisk behandling möjliggör avlägsnande av kvarvarande korion- eller placentavävnad, stoppande av blödning och, vid infekterat missfall, evakuering av vävnad som drabbats av den inflammatoriska processen.

Vid utebliven graviditet utförs även kirurgisk behandling i vårt land, varvid vakuumaspiration är den föredragna metoden.

De mest gynnsamma resultaten ges av operationer som eliminerar underlägsenheten hos livmoderhalsens inre os: olika modifieringar av Shirodkar-metoden. En god effekt ges av en operation som är närmast Shirodkar-metoden.

Ett tvärgående snitt i slemhinnan görs vid gränsen mellan livmoderhalsen och den främre vaginalfornixen. Vaginalväggen förs uppåt tillsammans med urinblåsan. Ett andra snitt i slemhinnan görs vid gränsen mellan livmoderhalsen och den bakre vaginalfornixen, parallellt med det första. Vaginalväggen separeras också bakifrån. Med hjälp av en Deschampsnål förs en tjock sidentråd, lavsantråd eller annan tråd under den återstående intakta septum av slemhinnan i den laterala vaginalfornixen. Den andra änden av tråden förs under slemhinnan på motsatt sida. En cirkulär sutur erhålls, placerad nära livmoderhalsens inre öppning. Ligaturen knyts i den främre fornixen. Slemhinnans snitt sys fast med separata katgutsuturer.

Tekniskt enklare är McDonald-modifieringen, som uppnår en förträngning av livmoderhalskanalen nedanför området för den inre suturen. Kärnan i denna operation är att en plånbokssutur gjord av lavsan, siden eller kromkatgut appliceras vid gränsen för övergången mellan slemhinnan i vaginalvalven och livmoderhalsen.

En enkel och effektiv metod för att korrigera istmisk-cervikal insufficiens är metoden enligt AI Lyubimova och NM Mamedalieva (1981).

U-formade suturer appliceras på livmoderhalsen vid övergången till slemhinnan i den främre vaginala fornixen. Genom att ta ett steg tillbaka 0,5 cm från mittlinjen till höger förs en lavsantråd genom hela livmoderhalsens tjocklek, vilket gör en punktering på dess bakre vägg. Sedan, med en nål och samma tråd, genomborras slemhinnan och en del av livmoderhalsens tjocklek på vänster sida, punkteringen görs i den främre fornixen. Den andra tråden förs på ett liknande sätt, så att den första punkteringen görs 0,5 cm till vänster om mittlinjen och den andra - i tjockleken på sidoväggen till höger. Båda suturerna knyts i området kring den främre fornixen.

Operationer som stärker livmoderhalsens yttre os används sällan numera.

Vaginala operationer som korrigerar istmisk-cervikal insufficiens kan inte utföras med en kraftigt deformerad, förkortad eller delvis frånvarande livmoderhals. På senare år har transabdominal suturering av livmoderhalsen i nivå med det inre os utförts framgångsrikt i sådana fall.

Sammanfattningsvis, diskussionen om behandlingsmetoder vid hotande eller påbörjat spontant missfall, betonar vi återigen att behandlingens framgång beror på hur snabbt och effektivt valet av behandlingsmedel görs. Patienter bör läggas in på sjukhus vid de första, även minimala, symtomen på sjukdomen; behandling från de första minuterna av sjukhusvistelsen bör ske med maximal nödvändig volym, och först när effekten uppnås kan dosen av läkemedel gradvis minskas och utbudet av behandlingsmedel och -metoder begränsas.

Om behandlingen inte ger någon effekt eller om patienten söker läkarhjälp sent, förloras kontakten mellan det befruktade ägget och fosterbehållaren, vilket leder till ökad blödning. Det blir omöjligt att upprätthålla graviditeten.

Om en abort pågår eller en ofullständig abort diagnostiseras under graviditetens första trimester, består akutvården av att tömma livmoderhålan med en kyrett, vilket snabbt stoppar blödningen.

Under graviditetens andra trimester (särskilt efter vecka 16) läcker ofta fostervatten ut, medan utstötningen av fostret och placentan fördröjs. I sådana fall är det nödvändigt att förskriva medel som stimulerar livmoderkontraktioner. Olika modifieringar av Stein-Kurdinovsky-schemat kan användas. Till exempel, efter att ha skapat en östrogen bakgrund genom intramuskulär administrering av 3 ml av en 0,1% follikulinlösning eller 1 ml av en 0,1% östradioldipropionatlösning, bör patienten dricka 40-50 ml ricinolja, och efter en halvtimme ges ett rengörande lavemang. Efter tömning av tarmarna utförs den andra delen av schemat i form av att ge kinin och pituitrin (oxytocin) i fraktionerade doser. Kininhydroklorid används vanligtvis med 0,05 g var 30:e minut (totalt 8 pulver); Efter att ha tagit varannan kininpulver administreras 0,25 ml pituitrin eller oxytocin subkutant.

Snabb utstötning av ägget kan uppnås genom intravenös droppadministrering av oxytocin (5 U oxytocin per 500 ml 5% glukoslösning) eller prostaglandin F2a (5 mg av läkemedlet späds i 500 ml 5/6 glukoslösning eller isoton natriumkloridlösning). Infusionen börjar med 10-15 droppar per minut, sedan ökas administreringshastigheten var 10:e minut med 4-5 droppar per minut tills sammandragningar inträffar, men antalet droppar bör inte överstiga 40 per minut. Efter äggets födelse, även i avsaknad av synliga defekter i placentavävnaden eller membranen, indikeras skrapning av livmoderhålans väggar med en stor trubbig kyrett. Om det finns en fördröjning i separation och utsöndring av placentan utförs instrumentell tömning av livmodern med hjälp av en abortpincett och en kyrett.

Om blödningen fortsätter efter att livmodern tömts är ytterligare administrering av livmoderkontraktionsmedel nödvändig (1 ml 0,02 % metylergometrin, 1 ml 0,05 % ergotal eller 1 ml 0,05 % ergotaminhydrotartrat). Dessa läkemedel kan administreras subkutant, intramuskulärt, långsamt i en ven eller i livmoderhalsen. Parallellt med att stoppa blödningen vidtas alla åtgärder för att korrigera blodförlust, förebygga eller behandla eventuella infektiösa komplikationer vid spontan abort.

Särskild försiktighet krävs om det döda fostret kvarhålls i livmodern i mer än 4-5 veckor. Instrumentell evakuering av livmodern kan i sådana fall kompliceras av blödning, inte bara på grund av förlust av livmodermusklernas tonus, utan också på grund av utveckling av DIC-syndrom. Dessa komplikationer uppstår vanligtvis vid en graviditet på 16 IE eller mer. Särskilt noggrann observation av patienter bör utföras under de första 6 timmarna efter evakuering av livmodern, eftersom, som klinisk praxis visar, blödning orsakad av DIC-syndrom i nästan hälften av fallen inträffar 2-4 timmar efter evakuering av livmodern mot bakgrund av uppenbart välbefinnande med en väl sammandragen livmoder. Behandlingsåtgärder bör inriktas på att eliminera störningar i blodkoagulationssystemet, och om behandlingen är ineffektiv är det nödvändigt att omedelbart fortsätta med borttagning av livmodern.

Konservativ behandling av patienten

De taktiker som används i europeiska länder för icke-livskraftiga graviditeter under första trimestern inkluderar en konservativ strategi, som består i att vänta på spontan evakuering av livmoderhålans innehåll i frånvaro av intensiv blödning och tecken på infektion.

Oftast inträffar spontant missfall 2 veckor efter att äggcellsutvecklingen upphört. Vid intensiv blödning, ofullständig abort eller tecken på infektion utförs vakuumaspiration eller skrapning. En sådan avvaktande taktik dikteras av den ökade risken för cervikaltrauma, livmoderperforation, bildning av sammanväxningar, utveckling av inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen och biverkningar från anestesi under kirurgisk behandling.

I vårt land, vid graviditet som inte utvecklas, ges företräde till den kirurgiska metoden.

Kirurgisk behandling utförs inte vid fullständigt spontant missfall. Vid fullständig tömning av det befruktade ägget från livmoderhålan är livmoderhalsen stängd, det finns ingen blödning, den blodiga flytningen är knapp, livmodern har dragit ihop sig väl och är tät. Ultraljudskontroll är obligatorisk för att utesluta kvarhållning av delar av det befruktade ägget i livmoderhålan.

Läkemedelsbehandling av spontan abort

Under senare år har ett alternativt sätt att hantera en graviditet under utveckling diskuterats – införandet av prostaglandinanaloger. Vid vaginal användning av prostaglandin E1-analogen – misoprostol i en dos på 80 mg en gång i taget – inträffade ett fullständigt spontant missfall i 83 % av fallen inom 5 dagar.

Misoprostol är kontraindicerat vid astma och glaukom och är inte godkänt för användning i USA.

I vårt land utförs inte läkemedelsbehandling för icke-livskraftiga graviditeter; preferens ges till den kirurgiska metoden.

Läkemedel och kirurgisk behandling för missfall

Det är inte möjligt att förebygga eller stoppa ett missfall med medicinering. Målet med behandlingen är att förhindra inflammation och överdriven blodförlust. Sådana komplikationer uppstår vanligtvis när livmodern inte är helt ren. I årtionden behandlades ofullständiga missfall vanligtvis med en skrapning. Kvinnor har nu fler alternativ: icke-kirurgisk behandling föredras för missfall i första trimestern utan symtom på komplikationer (hög feber och kraftig blödning).

• Hos många kvinnor slutför kroppen själv processen att rengöra livmodern, medan läkaren bara noggrant övervakar patientens hälsa.
• Kirurgiskt ingrepp syftar till att snabbt rengöra livmodern, det utförs vanligtvis vid allvarlig blödning och symtom på inflammation.
• Läkemedel syftar till att påskynda processen för livmoderkontraktioner och dess rensning. Läkemedlen tas längre tid och kan orsaka smärta och biverkningar, men i detta fall finns det inget behov av anestesi, vilket i sig är förenat med konsekvenser.
• Icke-kirurgiska behandlingar rengör inte alltid livmodern effektivt, så om det inte blir något positivt resultat rekommenderar läkaren vanligtvis skrapning.

Postoperativ hantering

Profylaktisk antibakteriell behandling med 100 mg doxycyklin oralt på dagen för vakuumaspiration eller skrapning av livmoderhålan rekommenderas.

Hos patienter med tidigare inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen (endometrit, salpingit, oophorit, tubo-ovariär abscess, bäckenperitonit) bör antibakteriell behandling fortsätta i 5–7 dagar.

Hos Rh-negativa kvinnor (gravida med en Rh-positiv partner) under de första 72 timmarna efter vakuumaspiration eller skrapning vid en graviditetstid på mer än 7 veckor i frånvaro av Rh-antikroppar, utförs profylax av Rh-immunisering genom att administrera anti-Rh0(D)-immunoglobulin i en dos av 300 mcg intramuskulärt.

Vidare behandling av patient med spontanabort

Efter skrapning av livmoderväggarna eller vakuumaspiration rekommenderas det att inte använda tamponger och att avstå från sex i 2 veckor.

Nästa graviditet rekommenderas tidigast 3 månader senare, i samband med vilka rekommendationer ges om preventivmedel under 3 menstruationscykler.

Patientutbildning

Patienter bör informeras om behovet av att konsultera en läkare under graviditet om de upplever smärta i nedre delen av buken, nedre delen av ryggen eller om de får blodiga flytningar från könsorganen.

Förebyggande

Det finns inga specifika metoder för att förhindra sporadiska missfall.

För att förebygga neuralrörsdefekter, som kan orsaka tidiga spontana missfall, rekommenderas att ta folsyra 2–3 menstruationscykler före befruktningen och under de första 12 veckorna av graviditeten med en daglig dos på 0,4 mg. Om en kvinna har haft neuralrörsdefekter hos sitt foster under tidigare graviditeter, bör den profylaktiska dosen ökas till 4 mg/dag.

Prognos

Som regel har spontan abort en gynnsam prognos. Efter ett spontant missfall ökar risken för efterföljande missfall något och når 18–20 % jämfört med 15 % utan tidigare missfall. Vid två spontana aborter i följd rekommenderas det att genomföra en undersökning före önskad graviditet för att identifiera orsakerna till missfallet hos detta par.