Kvinnlig infertilitet

Kvinnlig infertilitet är en kvinnas oförmåga att bli gravid under sina fertila år.

Ett äktenskap anses vara infertilt om graviditet inte inträffar inom ett år, trots regelbunden sexuell aktivitet och avsaknad av preventivmedel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Frekvensen av infertila äktenskap är 15–17 %, varav kvinnlig infertilitet står för 40–60 %. De vanligaste formerna av kvinnlig infertilitet är tubar-peritoneal (50–60 %) och anovulatorisk (endokrin) (30–40 %) former, samt extern genital endometrios (25 %); kombinerade former av infertilitet står för 20–30 %. I 2–3 % av fallen kan orsaken till infertilitet inte fastställas.

I varje område av reproduktionssystemet hos den manliga och kvinnliga kroppen kan patologiska processer uppstå som stör den komplexa biologiska mekanismen för deras arbete och leder till infertilitet.

Primär och sekundär infertilitet skiljer man mellan. Primär infertilitet är infertilitet hos kvinnor (eller män) som har regelbundet oskyddat samlag och inte blir gravida (infertila spermier hos män). Sekundär infertilitet är avsaknad av graviditet (förmåga att befrukta hos män) inom ett år efter regelbundet samlag efter tidigare graviditeter. Absolut infertilitet är infertilitet i samband med avsaknad av eller onormal utveckling av könsorganen.

Förekomsten av olika former av infertilitet hos en av parterna definieras som kombinerad infertilitet; förekomsten av infertilitetsfaktorer hos båda parter är en kombinerad form av infertilitet i ett par.

Ett av de viktigaste problemen inom gynekologi och reproduktiv medicin är infertilitet. Infertilitet, som står för 15 % av gifta par i Ryssland, är förknippat med problemet med miljontals medborgares barnlösa framtid, minskningen och förlusten av landets genpool. Kanske är detta problem mer relevant än många andra inom medicinen, eftersom det först efter en persons födelse kan vi tala om vikten och betydelsen av att ge honom den eller den medicinska vården.

• Reproduktion är förmågan att reproducera individer som liknar en själv, vilket säkerställer livets kontinuitet och följd.
• Reproduktiv hälsa definieras av WHO som frånvaro av sjukdomar i reproduktionssystemet eller störningar i reproduktionsfunktionen med förmågan att utföra reproduktionsprocesser med fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande.
• Sexuell hälsa är en kombination av fysiska, emotionella och sociala aspekter av sexlivet som positivt berikar personligheten, främjar ömsesidig förståelse och kärlek.
• Familjeplanering är en uppsättning socioekonomiska, juridiska och medicinska åtgärder som syftar till att föda friska barn som familjen önskar, förebygga aborter, bevara reproduktiv hälsa och uppnå harmoni i äktenskapet.
• Fertilitet är förmågan att reproducera avkomma.
• Sterilitet är bristen på förmåga att reproducera avkomma.
• Infertilt äktenskap är avsaknad av graviditet under 12 månaders regelbundet samlag utan användning av preventivmedel, förutsatt att makarna (sexpartnerna) är i fertil ålder (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Orsaker kvinnlig infertilitet

Kvinnlig infertilitet kan vara en konsekvens av många sjukdomar och tillstånd.

Primär infertilitet hos kvinnor

• Genital infantilism, onormal utveckling av kvinnliga könsorgan.
• Störningar i regleringen av äggstockarnas hormonella funktion, funktionell insufficiens i könskörtlarna.
• Sjukdomar i livmodern och livmoderbihang som förhindrar graviditet.

[ 12 ], [ 13 ]

Sekundär infertilitet hos kvinnor

• Inflammatoriska sjukdomar i kvinnliga könsorgan, komplikationer efter abort, spiral.
• Sjukdomar i det endokrina systemet.
• Tumörer i könsorganen.
• Utomkvedshavandeskap.
• Somatiska sjukdomar (tuberkulos, kollagenoser, blodsjukdomar etc.).
• Traumatiska skador i slidan, livmoderhalsen, perineum.
• Kronisk berusning (alkohol, nikotin, tungmetallsalter etc.).
• Industriella och professionella faktorer (mikrovågsfält, låga doser av joniserande strålning).
• Undernäring.

Den främsta orsaken till kvinnlig infertilitet är inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga könsorganen eller deras konsekvenser (i 60-70 % av fallen). Bland inflammatoriska processer åtföljs infertilitet oftast av inflammation i livmoderhinnorna, vilket orsakar obstruktion av äggledarna och olika störningar i äggstockarnas funktionella tillstånd.

Obstruktion av äggledarna förekommer särskilt ofta vid gonorrésalpingit, men kan också vara en följd av ospecifik inflammation. Infertilitet uppstår ofta efter abort eller patologisk förlossning. Abort kan resultera i salpingit med utveckling av obstruktion av äggledarna och skador på livmoderslemhinnan.

Salpingit leder inte bara till obstruktion av äggledarna, utan också till störningar i deras motoriska aktivitet, till dystrofiska förändringar i äggledarens slemhinna, vilket förhindrar befruktning.

Inflammation i äggstockarna kan störa ägglossningen, vilket gör att ägget inte kan komma in i bukhålan, och när det bildas sammanväxningar runt äggstocken (vid normal ägglossning) kan det inte komma in i äggledaren. Dessutom kan ooforit störa äggstockarnas endokrina funktion.

Endocervicit spelar en betydande roll i orsaken till infertilitet, eftersom den förändrar funktionen hos epitelet i livmoderhalskanalen. Kolpit kan också vara en orsak till infertilitet (förändringar i vaginalvätskans egenskaper mot bakgrund av olika sjukdomar kan leda till spermiernas död).

Vid infertilitets etiologi förekommer endokrina störningar i 40-60% av fallen. I detta fall kan äggstockarnas funktion främst vara nedsatt, vilket observeras vid avvikelser i könsorganens utveckling eller vid skador på äggstockarnas follikulära apparat på grund av infektionssjukdomar eller förgiftningar (äggmognadsprocessen och ägglossning försämras, äggstockarnas hormonella funktion, som är nödvändig för mognad, transport av ägget och dess befruktning, minskas).

Infantilism och hypoplasi av könsorganen kan vara orsaken till infertilitet hos kvinnor. I detta fall främjas infertilitet av både anatomiska och funktionella egenskaper hos reproduktionssystemet i samband med dess underutveckling (lång smal vagina med en grund bakre fornix, smal livmoderhalskanal, minskad hormonell funktion hos äggstockarna, ofullständiga cykliska processer i endometriet, dysfunktion i äggledarna, etc.).

Äggstocksfunktionen kan förändras sekundärt på grund av sjukdomar i hypofysen, sköldkörteln och binjurarna. Infertilitet orsakas av sjukdomar som myxödem, hypotyreos, svåra former av diabetes mellitus, Itsenko-Cushings sjukdom, fetma etc.

Infertilitet kan orsakas av skador och förskjutningar av könsorganen (gammal perinealruptur, gapande könshåla, hängande slidväggar, böjningar och förskjutningar av livmodern, eversion av livmoderhalsen, urogenitala fistlar, sammanväxningar i livmoderhålan, stängning av livmoderhalskanalen).

I vissa fall är infertilitet ett samtidig symptom på endometrios och tumörer i de kvinnliga könsorganen.

Allmänna sjukdomar och berusningar (tuberkulos, syfilis, alkoholism etc.), samt dålig kost, vitaminbrist och psykiska sjukdomar orsakar komplexa störningar som leder till äggstocksdysfunktion, vilket också kan leda till infertilitet.

Orsaken till infertilitet är immunologiska faktorer (bildningen av antikroppar mot spermier i en kvinnas kropp).

Frekvens för detektion av olika faktorer för reproduktiv dysfunktion hos gifta par.

Faktorer för infertilitet	Detektionsfrekvens
Herr	37 %
Kvinnor (totalt)	82 %
varav:
hormonell	56 %
cervikovaginal	51 %
tuboperitoneal	48 %

Det bör beaktas att bland kvinnor som lider av infertilitet har mer än 60 % två eller flera faktorer som bidrar till nedsatt fertilitet.

Onormalt livmoderhalsslem

Onormalt cervixsekret kan försämra fertiliteten genom att hämma penetrationen eller öka spermieförstörelsen. Normalt cervixsekret förändras från tjockt, ogenomträngligt till tunnare, klarare och töjbart när östradiolnivåerna ökar under follikelfasen av menstruationscykeln. Onormalt cervixsekret kan förbli ogenomträngligt för spermier vid tidpunkten för ägglossning eller kan orsaka spermieförstörelse genom att underlätta inträde av vaginala bakterier (t.ex. som vid cervicit). Ibland innehåller onormalt cervixsekret antikroppar mot spermier. Onormalt slem försämrar sällan fertiliteten signifikant förutom i fall av kronisk cervicit eller cervikal stenos till följd av behandling för cervikal intraepitelial neoplasi.

Kvinnor undersöks för cervicit och cervikal stenos. Om de inte har något av dessa tillstånd utförs ett postkoitalt cervikalslemhinnetest för att kontrollera infertilitet.

Minskad äggstocksreserv

Minskad äggstocksreserv är en minskning av kvantiteten eller kvaliteten på oocyter, vilket leder till minskad fertilitet. Äggstocksreserven kan börja minska i 30-årsåldern och tidigare och minskar snabbt efter 40 års ålder. Äggstockslesioner minskar också reserven. Även om högre ålder är en riskfaktor för minskad äggstocksreserv, är både ålder och minskad äggstocksreserv i sig indikatorer på infertilitet och resulterar i lägre behandlingsframgång.

Tester för minskad äggstocksreserv är indicerade för kvinnor över 35 år som har genomgått äggstockskirurgi eller har misslyckats med äggstocksstimulering med exogena gonadotropiner. Diagnosen misstänks om FSH-nivåerna är högre än 10 mIU/ml eller östradiolnivåerna är lägre än 80 pg/ml dagligen tre gånger under menstruationscykeln. Diagnosen kan ställas genom att ge kvinnan klomifen 100 mg oralt en gång dagligen på dag 5–9 i menstruationscykeln (klomifencitrat bekräftar testet). En signifikant ökning av FSH- och östradiolnivåerna från dag 3–10 i cykeln indikerar minskad äggstocksreserv. Hos kvinnor över 42 år eller om äggstocksreserven är minskad kan donerade oocyter användas.

Andra orsaker till kvinnlig infertilitet

• Problem med ägglossning

En menstruationscykel som varar mindre än tjugoen dagar och mer än trettiofem dagar kan tyda på att ägget inte kan befruktas. Om ägglossning inte sker kan äggstockarna inte producera mogna folliklar och därmed inte heller ägg som kan befruktas. Detta är en av de vanligaste orsakerna till kvinnlig infertilitet.

• Ovariell dysfunktion

Störningar i hormonproduktionen i hypotalamus-hypofyssystemet kan ibland orsaka dysfunktion hos äggstockarna. Luteotropin och follitropin produceras antingen i mycket stora eller mycket små mängder, och deras förhållande rubbas, vilket leder till att follikeln inte mognar tillräckligt, ägget blir icke-livsdugligt eller mognar inte alls. Orsaken till sådan dysfunktion kan vara en huvudskada, en tumör eller andra sjukdomar i den nedre hjärnhinnan.

• Hormonell obalans

Hormonell obalans i kroppen kan leda till att menstruationen försvinner eller att ägget inte mognar. Denna sjukdom har många orsaker, inklusive genetisk predisposition, tidigare infektionssjukdomar, försvagat immunförsvar, endokrina sjukdomar, kirurgiska ingrepp och skador på bukorganen och urogenitalet.

• Genetisk predisposition

Kvinnlig infertilitet kan orsakas av genetiska faktorer, ärftlig predisposition, där ägget inte kan mogna.

• Polycystiskt ovariesyndrom

Vid polycystisk sjukdom minskar produktionen av follikelstimulerande hormon, medan nivåerna av luteotropin, östrogen och testosteron förblir normala eller överstiger dem. Man tror att minskade nivåer av follikelstimulerande hormon orsakar otillräcklig utveckling av de folliklar som produceras av äggstockarna. Som ett resultat bildas flera follikulära cystor (upp till sex till åtta millimeter), vilka diagnostiseras med ultraljud. Den drabbade äggstocken är vanligtvis förstorad, och en vit kapsel bildas på dess yta, genom vilken ägget inte kan passera, även om det är moget.

• Sjukdomar i livmoderhalskanalen

Som ett resultat av sådana störningar kan spermier inte tränga in i livmoderns slemhinna, vilket orsakar deras död.

• Cervikal erosion

Orsaken till kvinnlig infertilitet kan vara en sådan patologi som erosion - ulcerösa formationer på livmoderhalsens slemhinna, vilka kan vara medfödda eller uppstå på grund av infektioner och skador. Utvecklingen av patologin underlättas av hormonella störningar, menstruationscykelfel, tidig debut av sexuellt umgänge, avsaknad av en regelbunden sexpartner, svagt immunförsvar. Som regel är sådan patologi asymptomatisk och fastställs vid undersökning av en gynekolog. Ibland kan det förekomma brun flytning från könsorganen och smärta vid samlag.

• Ärr på äggstocksslemhinnan

Denna patologi leder till att äggstockarna förlorar förmågan att producera folliklar, vilket resulterar i utebliven ägglossning. Ärr kan uppstå efter operationer (till exempel vid borttagning av cystor) och infektiösa patologier.

• Orupturerat follikelsyndrom

Vid detta syndrom brister inte den mogna follikeln utan omvandlas till en cysta. Orsakerna till denna sjukdom kan vara hormonella obalanser, förtjockning av äggstockskapseln eller patologi i dess struktur. Detta fenomen har dock inte studerats fullständigt.

• Endometrios

Med denna sjukdom börjar endometrieceller växa och bilda polyper som penetrerar inte bara äggledarna och äggstockarna, utan även bukhålan. Denna sjukdom hindrar ägget från att mogna och förhindrar att det smälter samman med spermierna, och vid befruktning förhindrar den att ägget fäster vid livmoderväggen.

• Psykologisk faktor

Frekventa stressiga situationer kan leda till störningar i naturliga fysiologiska funktioner, vilket har en negativ inverkan på befruktningsprocessen. Psykologiska faktorer inkluderar även kvinnlig infertilitet av okänt ursprung (ungefär tio procent av paren har inga störningar som framkallar kvinnlig infertilitet).

• Patologi i livmoderstrukturen

Eventuella deformationer av livmodern har en liknande effekt som en spiral – de förhindrar att ägget fäster vid endometriet. Sådana patologier inkluderar polyper och livmodermyom, endometrios och medfödda strukturella patologier.

Diagnostik kvinnlig infertilitet

Vid diagnostik är det nödvändigt att undersöka båda parter oavsett vilka besvär som uppstår. Först och främst är det nödvändigt att utesluta förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar, ärftliga patologier och sjukdomar i det endokrina systemet. Efter att all nödvändig information om förekomsten eller frånvaron av samtidiga sjukdomar har samlats in undersöks patienten för sekundära sexuella egenskaper, en rektal undersökning utförs och en undersökning av bäckenorganen utförs.

Diagnostiska procedurer inkluderar även hysterosalpingografi (utförs på den sjätte till åttonde dagen från cykelns början). Hysterosalpingografi används för att fastställa tillståndet i livmoderhålan och äggledarna. De fylls med ett kontrastmedel genom livmoderhalskanalen. Om äggledarna har normal öppenhet, behålls inte denna lösning i dem och tränger in i bukhålan. Hysterosalpingografi kan också användas för att diagnostisera andra livmoderpatologier. För att diagnostisera sjukdomen används även ultraljudsbiometri av follikeltillväxt (på den åttonde till fjortonde dagen i cykeln), hormontestning (luteotropin, follitropin, testosteron - på den tredje till femte dagen i cykeln), progesteronnivåerna bestäms på den nittonde till tjugofjärde dagen i cykeln, och en endometriebiopsi utförs två till tre dagar före menstruationens början.

Diagnos av infertilitet innebär undersökning av båda sexpartnerna; diagnostiska åtgärder måste utföras i sin helhet för att identifiera alla möjliga faktorer för infertilitet hos både kvinnan och mannen.

I enlighet med WHO:s rekommendationer bör följande fastställas och utföras vid undersökning av infertila kvinnor: Vid anamnesstudier:

• antal och resultat av tidigare graviditeter: spontana och framkallade aborter, inklusive kriminella aborter; utomkvedshavandeskap, födelsemärke med slemlöshet, antal levande barn, komplikationer efter och efter abort;
• varaktighet av primär eller sekundär infertilitet;
• vilka preventivmedel som används och hur länge de har använts efter den senaste graviditeten eller vid primär infertilitet;
• systemiska sjukdomar: diabetes, tuberkulos, sjukdomar i sköldkörteln, binjurebarken, etc.;
• läkemedelsbehandlingar som kan ha en kortsiktig eller långsiktig negativ effekt på ägglossningsprocesserna: cytotoxiska läkemedel och röntgenbehandling av bukorganen; psykofarmaka såsom lugnande medel;
• operationer som kan bidra till utveckling av infertilitet: blindtarmsoperationer, kilresektion av äggstockarna, operationer på livmodern och andra; förloppet av den postoperativa perioden;
• inflammatoriska processer i bäckenorganen och sexuellt överförbara sjukdomar, typ av patogen, behandlingens varaktighet och art;
• endometrioid sjukdom;
• art av vaginal flytning, undersökning, behandling (konservativ, kryo- eller elektrokoagulation);
• förekomsten av utsläpp från mjölkkörtlarna, deras samband med amning, varaktighet;
• produktionsfaktorer och miljö – epidemiska faktorer; alkoholmissbruk, intag av giftiga ämnen, rökning etc.;
• ärftliga sjukdomar, med hänsyn till släktingar av första och andra graden av släktskap;
• menstruations- och ägglossningshistorik; polymenorré; dysmenorré; första dagen i den sista menstruationen;
• sexuell funktion, smärta vid samlag (dyspareuni).

Objektiv granskning

• längd och kroppsvikt; viktuppgång efter äktenskapet, stressiga situationer, klimatförändringar etc.;
• utveckling av mjölkkörtlar, förekomst av galaktorré;
• hårighet och dess utbredning; hudtillstånd (torr, fet, aspae vulgaris, striae);

Undersökning av kroppssystem:

• blodtrycksmätning;
• Röntgen av skallen och sella turcica;
• fundus och synfält.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Data från gynekologisk undersökning

Vid en gynekologisk undersökning beaktas den dag i cykeln som motsvarar undersökningsdatumet. Graden och egenskaperna hos utvecklingen av de yttre könsorganen, klitoris storlek, hårväxtens natur, egenskaperna hos slidan, livmoderhalsen, livmodern och bihangen, tillståndet hos sacrouterinligamenten, förekomsten och typen av flytningar från livmoderhalskanalen och slidan bedöms.

Kolposkopi eller mikrokolposkopi är en obligatorisk undersökningsmetod vid den första undersökningen av en patient. Den gör det möjligt att identifiera tecken på kolpit, cervicit, endocervicit och erosion av livmoderhalsen, vilket kan orsaka infertilitet och vara ett tecken på kronisk genital infektion.

Laboratorie- och instrumentella undersökningsmetoder

Av stor betydelse för korrekt diagnos av infertilitet hos kvinnor är implementeringen av ytterligare laboratorie- och instrumentella undersökningsmetoder. Genom att följa tidpunkten för de viktigaste undersökningsmetoderna för kvinnor kan man undvika falskt positiva och falskt negativa resultat av dessa studier. WHO rekommenderar följande frekvens och tidpunkt för laboratorieundersökningar av kvinnor med infertilitet:

• funktionella diagnostiska tester – 2–3 cykler;
• hormonella undersökningar (LH, FSH, prolaktin, testosteron, DHEA) på 3:e–5:e dagen i menstruationscykeln; i mitten av cykeln och i den andra fasen;
• hysterosalpingografi på menstruationscykelns 6–8:e dag; kympertubation – på ägglossningsdagarna;
• Ultraljudsbiometri av follikeltillväxt på den 8:e-14:e dagen i menstruationscykeln;
• immunologiska tester – på menstruationscykelns 12:e–14:e dag.

Immuna former av infertilitet orsakas av utveckling av antispermiantikroppar, oftare hos män och mer sällan hos kvinnor.

Ett av de tester som kan tyda på immunologisk inkompatibilitet är postcoitaltestet (PCT), känt som Sims-Huner-testet eller Shuvarsky-testet. Testet möjliggör indirekt bedömning av förekomsten av antispermiantikroppar. Den mest betydande kliniska manifestationen av immunologiska störningar är förekomsten av specifika antikroppar mot spermier. Hos kvinnor kan antispermiantikroppar (ASAT) förekomma i blodserum, livmoderhalssekret och peritonealvätska. Frekvensen för deras detektion varierar från 5 till 65 %. Undersökningen av ett gift par bör inkludera bestämning av antispermiantikroppar redan i de tidiga stadierna och främst hos maken, eftersom förekomsten av antispermiantikroppar i ejakulatet är bevis på immunfaktorn för infertilitet.

Postcoitaltest (Shuvarsky-Sims-Huner-test) – utförs för att bestämma antalet och rörligheten hos spermier i livmoderhalssekretet. Före postcoitaltestet bör partners avstå från samlag i 2–3 dagar. Framåtgående spermier kan detekteras i livmoderhalssekretet inom 10–150 minuter efter samlag. Det optimala intervallet före testet bör vara 2,5 timmar. Livmoderhalssekret samlas in med pipett. Om man vid normozoospermi kan se 10–20 rörliga spermier i varje synfält, kan cervikalfaktorn uteslutas som orsak till infertilitet.

Bestämning av antispermiantikroppar hos kvinnor i livmoderhalssekret: på preovulatoriska dagar samlas slem från livmoderhalskanalen för kvantitativ bestämning av antikroppar av tre klasser - IgG, IgA, IgM. Normalt överstiger mängden IgG inte 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• laparoskopi med bestämning av äggledarnas öppenhet – på den 18:e dagen i menstruationscykeln;
• bestämning av progesteronnivåer på den 19:e-24:e dagen i menstruationscykeln;
• endometriebiopsi 2-3 dagar före menstruationens början.

En omfattande klinisk och laboratorieundersökning av kvinnor i ett infertilt äktenskap gör det möjligt för oss att identifiera följande orsaker till infertilitet:

• Sexuell dysfunktion.
• Hyperprolaktinemi.
• Organiska störningar i hypotalamus-hypofysregionen.
• Amenorré med förhöjda FSH-nivåer.
• Amenorré med normala östradiolnivåer.
• Amenorré med reducerade östradiolnivåer.
• Oligomenorré.
• Oregelbunden menstruationscykel och/eller anovulation.
• Ägglossning med regelbunden menstruation.
• Medfödda missbildningar i könsorganen.
• Bilateral obstruktion av äggledarna.
• Adhesiv process i bäckenet.
• Endometrioid sjukdom.
• Förvärvad patologi i livmodern och livmoderhalskanalen.
• Förvärvad obstruktion av äggledarna.
• Tuberkulos i könsorganen
• Iatrogena orsaker (kirurgiska ingrepp, mediciner).
• Systemiska orsaker.
• Negativt postkoitaltest.
• Ospecificerade orsaker (när laparoskopi inte utfördes).
• Infertilitet av okänt ursprung (vid användning av alla undersökningsmetoder, inklusive endoskopiska).

Behandling kvinnlig infertilitet

Behandling av kvinnlig infertilitet bör först och främst inriktas på att eliminera den huvudsakliga orsaken som framkallar problem med reproduktionsfunktionen, samt att korrigera och eliminera eventuella åtföljande patologier. Samtidigt med huvudbehandlingen utförs allmänna stärkande åtgärder och psykokorrigering. Behandling av kvinnor måste vara omfattande för att återställa reproduktionssystemets normala funktion så snart som möjligt.

Vid obstruktion av äggledarna utförs antiinflammatorisk behandling, som inte bara syftar till att eliminera den inflammatoriska processen och återställa äggledarnas öppenhet, utan också till att aktivera hypotalamus-hypofys-äggstockssystemets funktioner. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder inkluderar radon- eller vätesulfidbad, användning av terapeutisk lera. För att korrigera kroppens immunförsvarsfunktion förskrivs antihistaminer (suprastin, tavegil, difenhydramin) och immunmodulerande läkemedel. Behandlingen utförs med små doser av läkemedel i två till tre månader eller chockdoser i en vecka.

Kvinnor med obstruktion eller fullständig avsaknad av äggledare, såväl som sjukdomar som polycystisk sjukdom, endometrios etc., kan erbjudas metoden in vitro-fertilisering. Kvinnan ordineras läkemedel för att öka tillväxten och mognaden av ägg. Därefter används en speciell nål för att ta ut de mogna äggen och befrukta dem i ett provrör. På tredje till femte dagen placeras embryona i livmodern, och patienten ordineras speciella läkemedel för att säkerställa att embryona rotar sig. Två veckor efter ingreppet ordineras ett blodprov för att avgöra om graviditeten utvecklas. En ultraljudsundersökning utförs i femte till sjätte veckan.

Det bör noteras att kvinnlig infertilitet orsakas av mer än tjugo orsaker. För att kunna genomföra korrekt behandling är därför en grundlig och ibland långvarig undersökning nödvändig för att identifiera orsakerna som hindrar en kvinna från att bli gravid. Först efter en detaljerad och fullständig diagnos kan den behandlande läkaren ordinera kvalificerad behandling, som är strikt individuell i varje enskilt fall.

Målet med infertilitetsbehandling hos kvinnor är att återställa reproduktiv funktion.

Huvudprincipen för infertilitetsbehandling är tidig identifiering av dess orsaker och ett konsekvent genomförande av behandlingsstegen.

Moderna, mycket effektiva metoder för infertilitetsbehandling inkluderar medicinska och endoskopiska metoder samt metoder för assisterad reproduktionsteknik. De senare är det sista steget i infertilitetsbehandlingen eller ett alternativ till alla befintliga metoder.

Terapitaktiken beror på infertilitetens form och varaktighet, patientens ålder och effektiviteten av tidigare använda behandlingsmetoder. Om traditionell behandling inte har haft en positiv effekt på 2 år är det lämpligt att använda assisterad reproduktionsteknik.

Valet av behandlingsmetoder för infertilitet och bestämningen av deras sekvens i varje specifikt fall beror på faktorer som sjukdomens varaktighet, svårighetsgraden av förändringar i äggledarna, omfattningen av vidhäftningsprocessen, patientens ålder och somatiska tillstånd.

Behandling av tubal-peritoneal infertilitet

Behandling av äggledarinfertilitet med organiska lesioner i äggledarna är ganska svår. Bland konservativa metoder är prioriteten idag komplex antiinflammatorisk resorptionsbehandling, utförd mot bakgrund av exacerbation av den inflammatoriska processen. Den utförda behandlingen består av att framkalla en exacerbation av den inflammatoriska processen enligt indikationer, följt av komplex antibakteriell och fysioterapi, sanatorium- och spabehandling.

Rekonstruktiv tubarmikrokirurgi, som introducerades i gynekologisk praxis på 1960-talet, blev ett nytt steg i behandlingen av tubar infertilitet, vilket möjliggjorde operationer som salpingo-ovariolys och salpingostomatoplastik. Förbättringar av endoskopiska tekniker har gjort det möjligt att utföra dessa operationer under laparoskopi i vissa fall. Denna metod möjliggör också diagnostisering av andra patologier i bäckenorganen: endometrios, livmodermyom, cystor på äggstockarna, polycystisk äggstockssjukdom, etc. Möjligheten till samtidig kirurgisk korrigering av den patologi som upptäckts under laparoskopi är mycket viktig.

Behandling av endokrin infertilitet

Den behandling som ordineras till patienter med endokrina former av infertilitet bestäms av graden av skada på det hormonella regleringssystemet för ägglossningsprocessen. Baserat på en viss nivå urskiljs följande grupper av patienter med hormonella former av infertilitet:

Den första gruppen är extremt polymorf, konventionellt förenad under det gemensamma namnet - "polycystiskt ovariesyndrom". Denna grupp kännetecknas av en ökning av LH i blodet, normala eller förhöjda FSH-nivåer, en ökning av förhållandet mellan LH och FSH, och en normal eller minskad nivå av östradiol.

Behandlingen bör väljas individuellt och kan bestå av flera steg:

• användning av östrogen-gestagenläkemedel enligt principen om "rebound-effekt";
• användning av indirekta stimulantia för äggstocksfunktionen – klomifencitrat (klostilbegyt).

I närvaro av hyperandrogenism förskrivs det i kombination med dexametason;

• användning av direkta äggstocksstimulerande medel - metrodin hCG.

Grupp 2 – patienter med hypotalamus-hypofysdysfunktion.

Kvinnor med olika menstruationscykelrubbningar (lutealfasbrist, anovulatoriska cykler eller amenorré), med uttalad utsöndring av östrogen från äggstockarna och låga nivåer av prolaktin och gonadotropiner. Användningssekvensen av läkemedel som stimulerar ägglossning hos denna patientgrupp är följande: gestagen-östrogenläkemedel, klomifencitrat (klostilbegyt), eventuellt i olika kombinationer med dexametason, parlodel (bromokriptin) och/eller hCG. Vid ineffektivitet - menopausala gonadotropiner, hCG.

Grupp 3 – patienter med hypotalamus-hypofysinsufficiens. Kvinnor med amenorré, som har lite eller ingen östrogen i äggstockarna; prolaktinnivåerna är inte förhöjda, gonadotropinnivåerna är låga eller kan inte mätas. Behandling är endast möjlig med menopausala gonadotropiner hCG eller LH-RH-analoger.

Grupp 4 – patienter med äggstockssvikt. Kvinnor med amenorré, där östrogen inte produceras av äggstockarna, har en mycket hög gonadotropinnivå. Hittills har infertilitetsbehandling för denna patientgrupp varit meningslös. Hormonell ersättningsterapi används för att lindra subjektiva förnimmelser i form av "värmevallningar".

Grupp 5 – kvinnor som har höga prolaktinnivåer. Denna grupp är heterogen:

• Patienter med hyperprolaktinemi vid närvaro av en tumör i hypotalamus-hypofysregionen. Kvinnor med olika menstruationscykelrubbningar (lutealfasbrist, anovulatoriska cykler eller amenorré), förhöjda prolaktinnivåer och en tumör i hypotalamus-hypofysregionen. I denna patientgrupp är det nödvändigt att särskilja patienter med hypofysmikroadenom, för vilka behandling med parlodel eller norprolakt är möjlig under noggrann övervakning av en obstetrikär-gynekolog, neurokirurg och ögonläkare, samt patienter med hypofysmikroadenom, som bör behandlas av en neurokirurg, antingen genom strålbehandling av hypofysen eller genom borttagning av tumören;
• patienter med hyperprolaktinemi utan skada på hypotalamus-hypofysregionen. Kvinnor med menstruationscykelrubbningar liknande undergruppen med tydlig produktion av äggstocksöstrogener, ökade prolaktinnivåer. De läkemedel som valts för denna form är parlodel och norprolakt.

Behandling av immunologisk infertilitet

För att övervinna immunförsvaret i livmoderhalssekretet används följande: kondombehandling, ospecifik desensibilisering, vissa immunsuppressiva medel och assisterad reproduktion (artificiell insemination med makens spermier).

Assisterad befruktningsmetoder

I de fall där behandling av infertilitet hos ett gift par med konservativa terapimetoder och, om nödvändigt, kirurgisk behandling inte ger önskat resultat, är det möjligt att använda assisterad befruktning. Dessa inkluderar:

• Konstgjord insemination (AI):
  • makens sperma (IISM);
  • donatorsperma (IISD).
• In vitro-fertilisering:
  • med embryoöverföring (IVF PE);
  • med äggdonation (IVF OD).
• Surrogatmödraskap.

Användningen och tillämpningen av dessa metoder ligger i händerna på specialister inom reproduktionsmedicin och familjeplaneringscenter, men praktiserande läkare bör känna till möjligheterna att använda dessa metoder, indikationer och kontraindikationer för deras användning.

Assisterad reproduktionsteknik innebär manipulation av spermier och ägg in vitro för att skapa ett embryo.

Assisterad reproduktionsteknik (ART) kan resultera i flerbördsgraviditeter, men risken är lägre än vid kontrollerad ovariell hyperstimulering. Om risken för genetiska defekter är hög bör embryot screenas för defekter före implantation.

In vitro-fertilisering (IVF) kan användas för att behandla infertilitet på grund av oligospermi, spermieantikroppar, tubar dysfunktion eller endometrios, såväl som oförklarlig infertilitet. Ingreppet innefattar kontrollerad ovariell hyperstimulering, ägglossning, befruktning, embryoodling och embryoöverföring. Klomifen i kombination med gonadotropiner eller enbart gonadotropiner kan användas för ovariell hyperstimulering. GnRH-agonister eller antagonister kan ofta användas för att förhindra för tidig ägglossning.

Efter tillräcklig follikeltillväxt administreras hCG för att inducera slutlig follikelmognad. 34 timmar efter hCG-administrering samlas oocyter in genom follikelpunktion, transvaginalt under ultraljudskontroll eller mer sällan laparoskopiskt. In vitro-insemination av oocyter utförs.

Spermaprovet tvättas vanligtvis flera gånger med vävnadsodlingsmedium och koncentreras för att öka spermierörligheten. Ytterligare spermier tillsätts och oocyterna odlas sedan i 2–5 dagar. Endast ett eller några få av de resulterande embryona överförs till livmodern, vilket minimerar risken för flerbörd, vilket är högst vid in vitro-fertilisering. Antalet överförda embryon bestäms av kvinnans ålder och troliga respons på in vitro-fertilisering (IVF). Andra embryon kan frysas i flytande kväve och överföras till livmodern i en efterföljande cykel.

Gametöverföring inom äggledaren (GIFT) är ett alternativ till IVF men används sällan hos kvinnor med oförklarlig infertilitet eller normal äggledarfunktion i kombination med endometrios. Flera oocyter och spermier tas på samma sätt som vid IVF, men överföringen utförs transvaginalt under ultraljudsvägledning eller laparoskopiskt till de distala äggledarna där befruktning sker. Lyckandegraden är cirka 25–35 % på de flesta fertilitetscentraler.

Intracytoplasmatisk spermieinjektion används när andra tekniker har misslyckats eller när allvarlig spermiedysfunktion har noterats. Spermier injiceras i en äggcell, och embryot odlas och överförs på ett sätt som liknar in vitro-fertilisering (IVF). År 2002 utfördes mer än 52 % av all assisterad reproduktionsteknik i USA med intracytoplasmatisk spermieinjektion. Mer än 34 % av assisterad reproduktionsteknik resulterade i graviditet, med 83 % av levande födslarna.

Andra ingrepp inkluderar en kombination av in vitro-fertilisering och överföring av gameter i äggledarna (GIFT), användning av donatoroocyter och överföring av frysta embryon till en surrogatmamma. Vissa av dessa tekniker har moraliska och etiska frågor (t.ex. surrogatmödraskapets laglighet, selektiv minskning av antalet implanterade embryon vid graviditeter med flera embryon).