Livmodern

Myoma livmoder är en godartad hormonberoende tumör som utvecklas från livmoderns muskelskikt.

Tumören består av glatta muskelfibrer med bindväv. Muskelvävnad är tumörens parankyma, och bindväven är stroma. Utvecklingen av tumörer av denna typ åtföljs av absolut eller relativ hyperestrogeni.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Epidemiologi

Detta är en av de vanligaste tumörerna hos kvinnliga genitala organ. Det detekteras hos 10-27% av gynekologiska patienter, och för förebyggande undersökningar, för första gången finns det i 1-5% av de undersökta.

Efter 50 år utvecklas myom hos 20% - 80% av kvinnorna.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Orsaker livmoderfibroider

Den exakta orsaken till utvecklingen av livmoderfibrer är oklart. Trots detta antas rollen som hormonell obalans, fetma och genetisk predisposition i sjukdomsutvecklingen.

[23], [24], [25], [26]

Symtom livmoderfibroider

Hysteromyom har mycket polymorfa symptom och de är beroende av patientens ålder, längd sjukdom, lokalisering och storleken av tumören, dess morfogenetiska typ, liksom samtidig extragenital och genitala sjukdomar. I 42% av fallen utvecklas tumörer asymptomatiskt under lång tid.

Risken för malign transformation av livmoderfibrer är ganska låg - i intervallet 0,25-0,75% (efter postmenopausen - 2,6-3,7%). Samtidigt kombineras dessa neoplasmer ofta med endometriecancer (4-37%), bröstkörtlar (1,3-5,7%), bukspottkörteln (upp till 16,5%).

Symtom har ett nära samband med placeringen av den myomatiska noden, dess storlek och tumörtillväxten. De första symtomen på livmoderfibrerna får i de flesta fall känna sig i trettiofem till fyrtio år, eftersom det under denna period är att produktionen av könshormoner i kroppen börjar minska. I de tidiga stadierna kan vissa former av sjukdomen vara asymptomatiska.

Huvudfunktioner:

• livmoderblödning
• rikliga och långvariga perioder
• dra och pressa smärta i underlivet;
• bestrålning av smärta i ländryggen, nedre extremiteter;
• frekvent urinering
• förstoppning;
• varma spolor;
• anemi.
• smärta,
• blödning,
• brott mot funktionen hos angränsande organ,
• tumörtillväxt.

Frekventa uppmaningar att urinera uppträder om tumörens tillväxt inträffar mot blåsan, komprimerar den. Förstoppning associerad med tillväxten av tumörer i riktning av ändtarmen, vilket är varför den komprimeras och lumen sker fördröjd avföring. Det bör också vara uppmärksam på vilka symtom på livmodermomentet är sekundära. Dessa inkluderar yrsel, huvudvärk och allmän nedbrytning av hälsan, ofta i samband med anemi till följd av minskad hemoglobin och röda blodkroppar, kan störa sorger och obehag och smärta kan ske genom sexuell kontakt.

Smärta

Som regel är smärtan lokaliserad i underlivet och nedre delen av ryggen. Konstant värkande smärta följer med subperitonealt myom och orsakas av utvidgningen av bukhinnan och / eller komprimeringen av bäckens plexus i bäckenet. Ofta uttryckta långvariga smärtor är associerade med snabb tillväxt av tumören. Akuta smärtor uppstår, främst i strid med blodtillförsel till tumören, vars utveckling kan leda till utveckling av en klinisk bild av akut buken. Kramper smärta under menstruationen följer tumörens submukosala lokalisering och indikerar varaktigheten av den patologiska processen. Samtidigt kan smärta hos patienter med livmodermoment orsakas av sjukdomar i andra organ eller system: cystit, kolit, endometrios, inflammation i livmoderhalsen, neurit av olika ursprung etc.

Blödning

Blödning är det vanligaste tecknet på livmoderfibrer. Riklig och långvarig menstruation (menorragi) är karakteristiska för submukosal tumörlokalisering. Ursprunget för deras nedgång till följd av uterin ton, ökar menstruerande yta såväl som särdrag hos vaskulär struktur, att försörja de submukosala fibroider (förlorade i dessa kärl adventitia, vilket förbättrar deras permeabilitet och samtidigt reducerar den kontraktila aktiviteten av vaskulär integritet under missbruk). Acyklisk livmoder blödning (metrorragi) är vanligare hos intramuskulär och subperitoneal lokalisering av tumörer, men den vanligaste orsaken till dem är relaterade patologiska förändringar i livmoderslemhinnan.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Överträdelse av angränsande organs funktion

Förändringen i närliggande organers funktion observeras som regel i fallet med subperitoneal, cervikal och intermuskulär lokalisering av noderna och / eller den relativt stora storleken av tumören. Nodor ligger främre mot livmodern, utövar tryck på urinvägarna och bidrar till urindysfunktion, följt av bildandet av hydroureter, hydronephrosis och pyelonefrit; Ryggbenet tumörer komplicerar skadorna. I vissa fall kan orsaken till kränkningen av funktionen hos intilliggande organ vara ett litet livmodermoment; Detta faktum förklaras av de gemensamma mekanismerna för innervation, blod och lymfcirkulation av sexuella och urinvägar hos kvinnor, liksom av anatomiska och embryonala samband mellan organen i dessa system.

Tumörtillväxt

Tillväxten av livmoderfibrer bestämmer ofta klinisk kurs av sjukdomen. I allmänhet är tillväxten av tumören långsam, men samtidigt är det en snabb ökning av tumörens storlek. Under den snabba tillväxten av neoplasmen menas en ökning av parametrarna över ett år eller mindre en kort period med en mängd som motsvarar en 5 veckors graviditet. Skälen till tumörens snabba tillväxt kan vara accelererade processer för proliferation i tumörvävnaden, malign transformation. Ökningen i livmoderns storlek är möjlig med utvecklingen av nodets ödem på grund av en blodförlängningsbrott.

Submuköst livmodermoment

En av de vanligaste tecknen på bildandet av submukösa fibroider är livmoderblödning. De kan observeras i menstruationsprocessen och i tiden mellan dem. Under menstruationen kan det finnas smärtor av en kramper. Och bara i mycket sällsynta fall kan han inte visa sig själv. Mängden blod som tilldelats har ingen koppling till nodalbildningens storlek. Det innehöll också submukosala fibroids inkluderar anemiska tillståndet hos patienten, som kännetecknas av allmän svaghet, blek hud, associerad med tunga blodförlust såsom vid menstruation, liksom mellan dem.

Formulär

Myom i livmodern kan klassificeras med histologisk struktur, morfogenetisk typ, liksom antalet och platsen för myomatiska noder.

Enligt tumörens histologiska struktur utsöndras en tumör som utvecklas huvudsakligen från muskelvävnad: själva myomen; fibromiom - en tumör i bindväv; fibradenomyom - en tumör huvudsakligen av körtelvävnad.

Enligt den morfogenetiska typen skiljer man mellan muskelelementens funktionella tillstånd:

• enkel (godartad muskelhyperplasi, mitos frånvarande);
• prolifererande (tumörceller behåller sin normala struktur, men i jämförelse med livmoderns enkla myom är antalet av dem per enhet område mycket högre, antalet mitoser överstiger inte 25%);
• pre-sarkom (tumörer med närvaro av multipla foci för proliferation av myogena element med fenomen av atypi, antalet mitoser når 75%).

Genom lokalisering av myomatiska noder skiljer sig följande typer:

• subserous - foci ligger huvudsakligen under bukhinnan på ytan av livmodern;
• intramurala - med arrangemang av noder i myometriumtjockleken;
• submukösa eller submukosala - med myomatiska noder lokaliserade under endometrium och störande formen av livmoderhålan;
• intrapigamentära - foci som ligger i tjockleken på ett brett ledband i livmodern, förändra topografi av livmoderkärl och urinledare;
• Cervikal kännetecknas av en låg placering av neoplasmen i nacken och livmodern.

Myomatiska noder är inte tillräckligt försedda med blodkärl, varav de flesta passerar i en bindvävskapsel.

Graden av utveckling av fartygen beror på nodernas placering. Intramurala noder har en uttalad vaskulär pedikel; subserosal noder dåligt försedda med blodkärl; submucösa noder i vaskulär pedikel gör det inte. Direkt i de myomatiska noderna är kärl rätlinjiga, svagt förgrenande, och i dem finns det ingen adventitia. Allt detta förutser nekrobiotiska processer i tumören, stasis, vasoskelatation av åderbråck, trombos, hemoragiska infarkter.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer i samband med nedsatt blodcirkulation i tumörområdet åtföljs i de flesta fall av kliniken vid akut inflammatorisk process fram till utvecklingen av den akuta buken bilden.

1. Svullnad. Noderna är mjuka, på den skarpa, bleka med en "smickrande homogen yta. Bindvävnaden och muskelelementen rör sig ifrån varandra genom att svettas vätskan och genomgår degenerativa förändringar. Samma processer förekommer i kärlens väggar. Oftast utsätts ödem för interstitiella fibroider. När ödemet utvecklas utvecklas håligheter fyllda med vätska. Muskelfibrer genomgår hyalinregenerering. Med svullnad av noden är det hyaliniserat och ytterligare överträdelser av dess näring uppträder. Sådana neoplasmer kallas cystisk.
2. Nekros av noder. Det noteras i 6,8-16% av fallen. Det observeras oftare i subserösa och submukösa noder, särskilt under graviditet och i postpartumperioden. Det finns torr, våt och röd nekros. Med torr (koagulativ) nekros är vävnaden skrynklig, håligheter bildas inom områdena nekros. Dessa förändringar sker huvudsakligen under klimakteriet. Med våt nekros noteras mjukning och fuktig nekros med bildandet av racemoshålor fyllda med nekrotisk vävnad. Röd nekros (hemorragisk infarkt) utvecklas ofta under graviditet och intramurala myom. Knuten blir röd eller brunaktig, med en mjuk konsistens med lukten av rått fisk. Mikroskopiskt - utvidgningen och tromboserna i venerna med fenomenen hemolys av blodet. Kliniska manifestationer av nod nekros - svår smärta i underlivet, ibland krämpning, ökning av kroppstemperatur, frysningar.
3. Infektion av noderna, suppuration och abscess. Dessa förändringar sker ofta på grund av nekros av submukösa noder på grund av en stigande infektion. Det finns liknande förändringar i de subserala och intramurala noderna - den hematogena vägen. De vanligaste orsakerna är strepto-, stafylokocker och E. Coli. Symtom med suppuration av noden uppenbaras av feber, frossa, förändringar i det allmänna tillståndet, lägre buksmärtor.
4. Avsättningen av salter i noderna. De noteras i foci som genomgick sekundära förändringar. Impregnerade fosforsyra-, karbonat- och sulfatsalter. Dessa avsättningar observeras ofta på tumörytan, vilket bildar en stenig täthet av ramen. Det är möjligt och total förkalkning av tumören.
5. Slemtransformation. Myxomatösa förändringar avslöjas. Tumören har ett geléliknande utseende med massiva genomskinliga gulaktiga inklusioner.
6. Atrofi av noderna. Gradvis rynkning och reduktion av tumören bestäms. Oftast förekommer sådana förändringar under klimakteriet. Atrofi är också möjlig med kastrering eller med androgenbehandling.
7. Ofta finns hyperplasi hos endometrium av olika slag. Cystisk glandulär hyperplasi i endometrium noterades i 4% av det basala hyperplasi - 3,6%, och atypiska fokal adenomatos - 1,8% och endometriepolyper - i 10% av fallen. Enligt Bohman Y. (1985), atypisk hyperplasi markerade i 5,5% adenokarcinom - 1,6% av fallen.

[39], [40], [41]

Diagnostik livmoderfibroider

Anamnesis. Karaktäristiken är åldern hos patienterna, eftersom livmodermomomen uppträder oftare i den aktiva reproduktiva åldern, premenopausen; brott mot menstruationsfunktion, smärtssyndrom, tecken på kompression av intilliggande organ.

Gynekologisk status. När man undersöker livmoderhalsen är det nödvändigt att utesluta närvaron av livmoderhalsen, cervicit, livmoderhals sjukdom och kolposkopi.

I cervikal myom bestäms förskjutningen av den yttre halsen, ökningen av livmoderhalsens storlek, komprimeringen och deformationen av den.

När vaginal undersökning bör vara uppmärksam på rörligheten och storleken på nacken, storleken, konsistensen och egenskaperna hos livmoderytan. För att klargöra lokalisering av noder är det nödvändigt att vara uppmärksam på tillståndet hos ligamentapparaten, placeringen av bilagorna.

Ultraljudsdiagnos hjälper till att korrekt identifiera tumören, dess plats, storlek samt differentieringen av myomnoder från äggstockstumörer och andra processer i det lilla bäckenet. Moderna principer för diagnos av livmoderfibrer ger en bestämning av livmoderns volym under ultraljudsundersökning, eftersom denna indikator mest objektivt återspeglar tumörens sanna dimensioner.

Uterinstorlek för objektiv och ultraljudsundersökning

Menstruation (ned)	Begreppstiden (veckor)	Längd (mm)	Bredd (mm)	Anteroposterior storlek (mm)	Volym (mm 2 )
5	3	71	50	40	74 tusen
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119 tusen
8	6	99	74	52	152 tusen
9	7	106	78	55	1 S3000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365 tusen

Magnetisk resonansbildning hos patienter med livmodermom och endometrios bidrar till att bestämma lokaliseringen av noder, inklusive livmoderhalsen, och upprättandet av degenerativa förändringar. Med subserosal noder är det möjligt att bestämma "benet" av noden, dess centripetala tillväxt. Dessutom en klar bild av förhållandet till livmoderhålan och väggarna, sammanhängande kapselfoci.

En viktig roll bland diagnostiska metoder hör till invasiva undersökningsmetoder, såsom livmoderljud, hysteroskopi och diagnostisk curettage i livmoderhålan.

Ljudande. Med intramurala och submukösa noder förstärks livmoderhålan och uterusväggarnas utskjutning avslöjas i närvaro av submukösa noder.

Diagnostisk curettage. Det utförs för att diagnostisera förändringar i tillståndet hos endometrium: menstruationscykeln, polypos och cancer. I praktiken, för att utesluta cancer i livmoderhalscancer, utförs en separat diagnostisk curettage av livmoderhinnan och livmoderhalsen.

Att prova och speciellt skrapa livmodern med myom är farligt på grund av risken för infektion i noderna och störning av integriteten hos de submukosala noderna. Med tanke på det föregående är det lämpligt att göra mer omfattande användning av hysteroskopi.

Hysteroskopi. Används för att diagnostisera submukösa noder och bestämma tillståndet hos endometrium.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Behandling livmoderfibroider

Taktik för passiv medicinsk övervakning av patienter bör uteslutas.

Uterinfibroid behandling beror på symtomen, storlek, antal och placering av muskelknutor, önskar att hålla patientens fortplantningsförmågan, ålder, förekomst av samtidiga sjukdomar och patologiska funktioner morfogenes tumörhärdar lokalisering.

Patogenetiskt underbyggt koncept av behandling är en kombinerad effekt - kirurgisk och medicinsk. Därför har hormonterapi inte förlorat sin betydelse trots framväxten av ny operativ teknik (användningen av endoskopiska tekniker, lasrar, elektro- och kryokirurgi). Målsättningen med konservativ behandling är att minska svårighetsgraden av kliniska symptom och / eller storleken på lesionen. För detta ändamål används gestagener, androgener, antiandrogener och gonadotropinfrisättande hormonagonister (a-HH-RG) allmänt.

Agonisterna av Gn-RG (zoladex) ordineras till patienter som preoperativa preparat för att:

• minskning av tumörvolymen och skapande av gynnsamma villkor för kirurgisk ingrepp;
• minskning av den uppskattade intraoperativa blodförlusten.

Indikationer för kirurgisk behandling av patienter är:

• stora tumörstorlekar (över 14 veckors dräktighet);
• submukosal neoplasma, åtföljd av långvarig och kraftig menstruation, anemi;
• snabb tillväxt av tumören;
• subperitoneala fibroider på en tunn bas (på en "pedicle"); dessa tumörer är förknippade med en hög risk för torsion av nodens bas och efterföljande utveckling av dess nekros;
• nekros av den myomatiska noden;
• kränkning av angränsande organs funktion
• Cervical uterine myoma, lokaliserad i vagina;
• kombination av neoplasma med andra könsorganiska sjukdomar som kräver kirurgisk ingrepp
• infertilitet (i de fall då det är slutgiltigt bevisat att orsaken till infertilitet är livmodermomentet).

Kirurgisk behandling är uppdelad i radikala, halvradikala och konservativa. Enligt arten av tillgången till bäckenorganen är verksamheten uppdelad i buk och vaginal. Omfattningen av kirurgisk ingrepp beror på patientens ålder, samtidigt gynekologiska sjukdomar (tillståndet i endometrium, livmoderhalsen, äggstockarna, äggledarna), reproduktiv funktion.

De radikala verksamheterna innefattar:

• utrotning av livmodern;
• överviktiga amputationsuteriner.

Genom halv radikal verksamhet, varefter menstruationsperioden behålls, men kvinnans reproduktiva funktion inte kan klassificeras, kan följande klassificeras:

• utlösning av livmodern;
• hög amputation av livmodern.

Till konservativ:

• klyvning av noder (konservativ myomektomi);
• avlägsnande av submukösa noder.

Unga kvinnor intresserade av att bevara reproduktiv funktion ges konservativ myomektomi. Konservativ myomektomi med ett subserent tumörarrangemang utförs både i laparoskopisk och kvadroretiskt. Med submukosal tumörlokalisering kan myomektomi utföras med hysteroresektoskopi.

Strålbehandling av livmoderfibrer har i huvudsak historisk betydelse.

Indikationer för utnämning av strålterapi är omöjligheten att använda kirurgisk och hormonell behandling.

Effekten av strålterapi beror på att ovariefunktionen är avstängd och uppenbaras av en minskning av tumörens storlek, blödningens upphörande.