Celiaki: glutenenteropati, symtom och behandling

Celiaki är en autoimmun sjukdom i tunntarmen som utlöses av gluten (ett protein som finns i vete, råg och korn) hos genetiskt predisponerade individer (bärare av HLA-DQ2/DQ8). Den kännetecknas av specifik serologi, varierande grader av mukosal villiatrofi och ett kliniskt svar på en livslång glutenfri kost. Sjukdomen kan debutera i alla åldrar och drabba flera organ, så den kliniska presentationen varierar från "tysta" former till allvarlig malabsorption. [1]

Under det senaste decenniet har diagnostiken blivit mer exakt: standarden är antikroppar mot vävnadstransglutaminas IgA (anti-tTG IgA), med obligatorisk mätning av totalt IgA, bekräftelse med endomysiala antikroppar (EMA) och, vid behov, en duodenalbiopsi. För barn, enligt kriterierna från European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), är "biopsifri" verifiering tillåten med höga tTG IgA-titrar (≥10 övre normalgränser) och positiv EMA i ett oberoende prov. [2]

Förståelsen av immunopatogenes har blivit tydligare: vävnadstransglutaminas 2 deaminerar glutenpeptider, vilket ökar deras affinitet för HLA-DQ2/8; detta aktiverar sedan T-cellssvar, vilket leder till inflammation med ökat antal intraepiteliala lymfocyter och villiskador. Detta har banat väg för riktade läkemedel (TG2-hämmaren ZED1227 och andra), vilka är under klinisk utveckling som kosttillskott. [3]

Celiaki är förknippat med osteoporos, järnbristanemi, hypertransaminasemi, infertilitet, neurologiska och hudmanifestationer (dermatitis herpetiformis) och, i refraktära fall, med risk för enteropatiskt T-cellslymfom. Tidig diagnos och en strikt diet minskar komplikationer och normaliserar livskvaliteten. [4]

Kod enligt ICD-10 och ICD-11

I ICD-10 kodas celiaki som K90.0 (celiaki, icke-tropisk sprue, glutenkänslig enteropati). Denna kod används för en bekräftad diagnos; under patientbehandling läggs koder för associerade tillstånd (anemi, osteoporos, hyposplenism etc.) till – detta är viktigt för vårdplanering, rapportering och betalning av vård. [5]

I ICD-11 klassificeras sjukdomar i tunntarmen i blocket DA90-DA9Z; celiaki i sig kodas DA95 "Celiaki" (MMS version 2025-01). ICD-11-systemet stöder postkoordinering (tillägg av expanderande sjukdomar), vilket möjliggör kodning av organmanifestationer och svårighetsgrad. Detta underlättar konsekvent kodning mellan register och studier. [6]

Tabell 1. Celiakikoder i ICD-10 och ICD-11

Klassificering	Koda	Namn / Anteckning
ICD-10	K90.0	Celiaki (glutenenteropati), inkluderar "icke-tropisk sprue"
ICD-11 (MMS)	DA95	Celiaki; efterkoordinering av komplikationer/organ är tillåten

Epidemiologi

Den globala prevalensen av celiaki i befolkningen uppskattas till cirka 0,7–1,4 %: cirka 1,4 % med serologi och 0,7 % med biopsi (metaanalys). Förekomsten varierar beroende på region: i Europa och Oceanien – cirka 0,8 % med biopsi; i Nordamerika – jämförbar; i Sydamerika – lägre. Sjukdomen upptäcks oftare hos kvinnor. [7]

I Spanien är den uppskattade prevalensen cirka 1 % av befolkningen, med åldersspecifika skillnader: vissa studier har rapporterat högre prevalens hos barn (t.ex. 1:71 hos barn jämfört med 1:357 hos vuxna i tidiga serier), men aktuella regionala data tyder på underrapportering och variationer mellan autonoma regioner.[8]

Hos släktingar i första graden är risken betydligt högre än i den allmänna befolkningen: cirka 11 % är serologiskt positiva och 7 % har biopsiverifierad celiaki (metaanalys från 2024 av 34 studier). Detta motiverar aktiv screening i denna grupp. [9]

Incidenstrender under senare år visar en ökning av upptäckten hos vuxna och äldre, medan andelen hos barn har stabiliserats, delvis på grund av förbättrad medvetenhet och tillgänglighet för tester. Det klassiska "malabsorptionsmönstret" blir allt mindre vanligt bland nya fall. [10]

Tabell 2. Epidemiologiska landmärken

Indikator	Kvalitet
Global prevalens (serologi/biopsi)	≈1,4 % / ≈0,7 %
Europa (biopsi)	≈0,8 %
Spanien (generellt)	~1 %, betydande underdiagnostik
Släktingar av första graden	11 % seropositivitet; 7 % biopsiverifierad celiaki

Skäl

Den främsta orsaken är en immunreaktion mot glutenpeptider (främst gliadin) hos HLA-DQ2- eller HLA-DQ8-bärare. Dessa viktiga histokompatibilitetskomplexmolekyler presenterar deaminerade glutenpeptider för T-celler, vilket utlöser inflammatoriska kaskader i tunntarmsslemhinnan. Utan glutenexponering uppstår inte sjukdomen. [11]

Enzymet vävnadstransglutaminas 2 (TG2) spelar en central roll genom att deaminera glutenepitoper och öka deras affinitet för HLA-DQ2/8. Produktionen av antikroppar mot TG2 är det serologiska kännetecknet för diagnosen. Nya läkemedelsutvecklingar (TG2-hämmare) riktar in sig på denna koppling. [12]

Tillsammans med HLA-gener bidrar ett flertal icke-HLA-loci till medfött och adaptivt immunförsvar. Mikrobiota, infektioner och andra miljöfaktorer kan modifiera risk och klinisk fenotyp, även om deras roll är stödjande. [13]

När glutenintaget upphör avtar inflammationen och slemhinnan återställs, vilket bekräftar orsak-verkan-sambandet och förklarar den strikta dietens effektivitet. [14]

Riskfaktorer

Den högsta risken är hos släktingar i första graden (föräldrar, barn, syskon). En metaanalys från 2024 fann att 11 % är seropositiva och 7 % har bekräftad celiaki; döttrar och systrar är mest sårbara. Detta motiverar regelbunden testning även utan symtom. [15]

Genetiska syndrom (Down, Turner, Williams), autoimmuna sjukdomar (autoimmun tyreoidit, typ 1-diabetes mellitus), IgA-brist och dermatitis herpetiformis är markörer för ökad sannolikhet. I dessa grupper är en låg tröskel för screening standarden. [16]

Kvinnligt kön och europeisk härkomst är förknippade med en högre prevalens, men celiaki förekommer över hela världen och i alla etniska grupper. Försiktighet är viktig vid "atypiska" symtom (anemi, osteopeni, förhöjda transaminaser, neurologiska symtom). [17]

Hos patienter med irritabel tarm är incidensen av celiaki högre än i befolkningen: cirka 2 % vid biopsi (6 % vid serologi), så testning är motiverad vid diarré eller blandad subtyp. [18]

Tabell 3. Högriskgrupper för riktad screening

Grupp	Ungefärliga siffror/anteckningar
Släktingar av första graden	7 % - biopsibekräftad celiaki
Autoimmuna tillstånd	Tyreoidit, typ 1-diabetes
Genetiska syndrom	Down, Turner, Williams
Gastrofenotyper	IBS-D/blandad subtyp: upp till 2 % vid biopsi

Patogenes

Efter glutenintag modifieras dess fragment (deaminerade gliadinpeptider) av TG2 och binder till HLA-DQ2/8 på antigenpresenterande celler; CD4+ T-celler aktiveras, B-celler producerar antikroppar (mot TG2, EMA) och antalet intraepiteliala lymfocyter ökar. Resultatet är inflammation, krypthyperplasi och villös atrofi. [19]

Med tiden, vid fortsatt glutenexponering, utvecklas brister (järn, folat, vitamin D), osteopeni/osteoporos, transaminasemi och neurologiska symtom. En liten andel patienter kan utveckla ett refraktärt förlopp med atypiska T-cellskloner. [20]

Den grundläggande idén om "triggerterapi" stöds av kliniska observationer och transkriptomiska data: blockering av deaminering (TG2-hämmare) eller enzymatisk nedbrytning av gluten dämpar inflammation på molekylär och histologisk nivå när den provoceras av gluten. [21]

Morfologiska förändringar beskrivs enligt den modifierade Marsh-Oberhuber-klassificeringen (Marsh 0 till 3c) - från enkel lymfocytos till fullständig villös atrofi; interobservatörsvariabilitet kräver dock en standardiserad biopsiteknik och en erfaren morfolog. [22]

Symtom

Typiska tarmmanifestationer inkluderar kronisk diarré, viktminskning, steatorré, uppblåsthet och buksmärtor. Många vuxna upplever huvudsakligen "icke-intestinala" symtom, inklusive järnbristanemi, osteopeni/osteoporos, nedsatt fertilitet, kronisk trötthet, perifer neuropati och depression. [23]

Milda och monosymtomatiska varianter är vanliga: isolerad anemi, ihållande förhöjda transaminaser, aftös stomatit eller dermatitis herpetiformis. Den senare är praktiskt taget patognomonisk: dess närvaro motsvarar celiaki och kräver samma tillvägagångssätt. [24]

Hos barn observeras tillväxthämning, uppblåsthet, kronisk diarré och i sällsynta fall asymptomatisk progression med positiv serologi. Det är viktigt att känna igen åldersrelaterade faktorer och omedelbart söka testning om IgA tTG-titern är hög. [25]

Varningssignaler för misstänkta fall inkluderar: betydande viktminskning, uttorkning, hypoproteinemi, resistent anemi, blodig avföring (vilket kräver att en alternativ orsak söks), nattliga symtom och feber – dessa bör leda till snabb diagnos och utesluta samtidiga sjukdomar. [26]

Klassificering, former och stadier

Man skiljer mellan klassiska (malabsorption) och icke-klassiska (främst extraintestinala) former, samt "tysta" (screeningdetektion utan uttalade besvär) och potentiell celiaki (positiv serologi utan atrofi). Detta avgör tillvägagångssättet för övervakning och omvärdering. [27]

Histologisk aktivitet beskrivs enligt Marsh-Oberhuber: Marsh 1 - intraepitelial lymfocytos; Marsh 2 - krypthyperplasi läggs till; Marsh 3a-3c - stadier av villös atrofi. Kontrollbiopsi hos vuxna övervägs traditionellt vid ihållande symtom och tvivel. [28]

Refraktär celiaki (RCD) är en sjukdom där atrofi och symtom kvarstår i ≥12 månader med dokumenterad kostföljsamhet; man skiljer mellan RCD-1 (polyklonal IEL) och RCD-2 (avvikande IEL-kloner med sämre prognos). Dessa är sällsynta men kliniskt signifikanta varianter. [29]

Tabell 4. Marsh-Oberhuber-klassificering (förenklad)

Steg	Histologiska egenskaper
Mars 0	Norm
1 mars	Intraepitelial lymfocytos (>25–30 per 100 enterocyter)
2 mars	+ Krypthyperplasi
Kärr 3a-3c	+ Villös atrofi (partiell → delsumma → totalt)

Komplikationer och konsekvenser

Underlåtenhet att följa kosten kan leda till ihållande brister (järn, folat, vitamin D/B12), osteoporos och frakturer, nedsatt fertilitet, negativa graviditetsresultat, polyneuropati och kognitiva besvär. Att kontrollera inflammation minskar dessa risker. [30]

Refraktär sjukdom ökar risken för enteropatiskt T-cellslymfom och tunntarmsadenokarcinom; tidig identifiering av RCD-2 är avgörande för onkologisk vakenhet och riktad behandling. [31]

Dermatitis herpetiformis, utan diet, bibehåller kliande blåsor och erytem men svarar bra på strikt diet; sulfoner används kortsiktigt som en brygga till dieteffekten. [32]

Tabell 5. Vanliga komplikationer av celiaki

System	Komplikationer
Ben	Osteopeni/osteoporos, frakturer
Hematopoies	Järnbristanemi, folatbrist
Neuro/psyko	Perifer neuropati, depression, kognitiv nedsättning
Onkorisk (sällsynt)	EATL, tunntarmsadenokarcinom vid RCD

När man ska träffa en läkare

Du bör omedelbart söka läkarvård om du har svår diarré med uttorkning, progressiv viktminskning, tecken på malabsorption hos ett barn, svår anemi, långvariga nattliga symtom och feber – detta kräver omedelbar undersökning och korrigering. [33]

En rutinmässig konsultation är indicerad vid ihållande järnbristanemi utan uppenbar orsak, osteopeni/osteoporos, kronisk diarré, förhöjda transaminaser, dermatitis herpetiformis och vid förekomst av förstagradssläktingar med celiaki. [34]

Patienter med etablerad celiaki bör konsulteras om symtomen återkommer, antikroppstitrar förblir höga under diet, viktminskning, nattliga smärtor eller nya extraintestinala symtom uppstår – detta kan tyda på glutenintag, underliggande sjukdom eller RCD.[35]

Diagnostik

Steg 1. Serologi mot bakgrund av glutenkonsumtion. Test nr 1 - anti-tTG IgA plus totalt IgA; vid IgA-brist - tTG IgG/deaminerade gliadinpeptider (DGP-IgG). Ett positivt resultat bekräftas med EMA IgA/IgG. Serologi utförs FÖRE någon diet. [36]

Steg 2. Endoskopi med flera duodenala biopsier. Hos vuxna med positiv serologi är standarden histologisk bekräftelse (minst 4–6 biopsier från D2 + 1–2 från bulben). Marsh-Oberhuber-bedömningen används, med hänsyn till lesionens eventuella "mosaik"-karaktär. [37]

Steg 3. "Biopsifri" metod inom pediatrik (ESPGHAN). Hos symtomatiska barn med IgA tTG ≥10 ULN och positiv EMA i ett oberoende urval är diagnos möjlig utan biopsi (med korrekt testteknik). I kontroversiella fall utförs en biopsi; om resultaten är inkonsekventa söks en granskning av bilderna/en andra åsikt. [38]

Steg 4. HLA-typning och ytterligare testning. Förekomsten av HLA-DQ2/DQ8 är nödvändig men inte tillräcklig för diagnos; avsaknaden av dessa alleler gör celiaki extremt osannolik. I "atypiska" scenarier (långvarig GFD före testning, potentiell celiaki) hjälper HLA till att stratifiera risken. Screening för brister och bedömning av bentäthet är en del av baslinjeutvärderingen. [39]

Tabell 6. Serologiska tester: vad och när

Testa	Roll	Kommentarer
anti-tTG IgA + totalt IgA	Screening nr 1 för vuxna och barn	Att göra mot bakgrund av gluten
EMA IgA	Bekräftelse	Hög specificitet
DGP-IgG	Vid IgA-brist/hos spädbarn	Mindre specifik hos vuxna
HLA-DQ2/DQ8	Exklusiv betydelse	Om HLA är negativt är celiaki osannolik.

Differentialdiagnos

Det är nödvändigt att skilja från icke-celiaki-relaterade gluten-/vetekänsligheter (symtom - ja, serologi/biopsi av typiska tecken - nej), laktasbrist, irritabel tarm, mikroskopisk kolit, kroniska infektioner i tunntarmen och inflammatoriska tarmsjukdomar. [40]

Järnbristanemi utan diarré kräver uteslutning av ockult blödning, HP-associerad gastrit och aklorhydri, men om det inte finns någon källa indikeras serologi för celiaki. Om transaminaser är förhöjda bör viral hepatit och fettleversjukdom uteslutas; celiaki är fortfarande en vanlig "dold" orsak. [41]

Hos barn görs differentiering mellan funktionella störningar och matallergier; hos vuxna mellan IBS (celiaki är vanligare hos patienter med IBS än i den allmänna befolkningen). Med Marsh 1-2 är utbudet av alternativ särskilt brett, så en kombination av serologi, morfologi och klinisk utvärdering är viktig. [42]

Tabell 7. Celiaki och härmande tillstånd

Ange	Vad är liknande	Vad som gör det annorlunda
NCGH/vetekänslighet	Smärta, uppblåsthet, diarré	Negativ tTG/EMA och biopsi
IBS	Smärta/svårigheter med avföring	Normal serologi/biopsi
Mikroskopisk kolit	Vattnig diarré	Kolonbiopsier (lymfocytisk/kollagenös kolit)
Laktosintolerans	Uppblåsthet, gasbildning	Samband med sockerhaltiga mejeriprodukter

Behandling

Den primära och enda beprövade grundmetoden är en strikt livslång glutenfri kost (GFD) exklusive vete, råg och korn; de flesta patienter tolererar "ren" havre, men endast om det finns en garanti för ingen korskontaminering. Kostomskolning görs bäst med en dietist som är bekant med celiaki: detta ökar följsamheten, minskar ångest och påskyndar slemhinneläkning. Markörer (tTG/EMA) bör minska inom de första 6–12 månaderna. [43]

Näringsstöd är viktigt: korrigering av järn-, folat-, vitamin D- och B12-brist samt kalciumbrist; densitometri vid riskfaktorer (postmenopausala kvinnor, långvarig obehandlad sjukdom). Vid allvarlig malabsorption är gradvis kostrehabilitering indicerad; vid hypolaktasi, tillfällig laktosrestriktion. [44]

Övervakningen omfattar klinisk undersökning och serologi var 6–12:e månad under det första året, därefter individuellt; vid "icke-svar" på glutenfriskrivningen kontrolleras dolt glutenintag (kostundersökning, sökande efter spår av gluten i livsmedel), samtidiga tillstånd (mikroskopisk kolit, SIBO, pankreasinsufficiens) och följsamhet till behandlingen. Koloskopi/upprepad biopsi övervägs vid behov. [45]

Refraktär celiaki (RCD-1) behandlas "från enkel till komplex": öppen behandling med budesonidkapslar (3–9 mg/dag) i 3 månader, följt av azatioprin 2–2,5 mg/kg om svar uppnås; målet är klinisk och histologisk remission samt steroidreduktion. Övervakningen inkluderar benvävnad och infektionsrisker. [46]

RCD-2 kräver behandling på ett referenscenter: budesonid/systemiska steroider kombineras ofta med tiopuriner; i avsaknad av svar diskuteras kladarabin, alemtuzumab och andra strategier under överinseende av en hematolog-onkolog. Screening och övervakning för EATL är obligatorisk. [47]

Dermatitis herpetiformis: strikt glutenfri kost (GFD) är grunden; för snabb kontroll av hudmanifestationer kan dapson användas i lägsta effektiva dos (under G6PD och hematologisk övervakning), och sedan gradvis sättas ut allt eftersom kosten är effektiv. Långvarig användning av sulfoner ersätter inte GFD. [48]

Nya och lovande metoder: Den orala TG2-hämmaren ZED1227 har visat sig minska gluteninducerad slemhinneskada i en randomiserad studie och stöds av molekylära transkriptomiska data; läkemedlet övervägs som ett adjuvans till glutenfri glukos (GFD) för att skydda mot oavsiktliga spår av gluten. Ytterligare studier och optimering av formuleringar (TAK-227/varianter) pågår. [49]

Enzympreparat (latiglutenas/kombinerade glutenaser) har visat sig minska glutenutmaningsskador och symtom i subgrupper i ett antal studier, men resultaten är heterogena; detta anses strikt vara en prövnings-/adjuvant metod och inte en ersättning för glutenfri glutamat.[50]

Intercellulära junctiondensity-modulatorer (larazotid) visade inte effekt i fas 3, och den pivotala studien har avslutats; därför rekommenderas deras användning i rutinbehandling ännu inte. Patienter bör fokusera på kost och stödjande näringsstrategier. [51]

Tabell 8. Hantering och behandling: ”vad, när och varför”

Uppgift	Vad håller vi på med?	Kommentarer
Grund	Strikta budgetrestriktioner för livet	Med en nutritionist, tTG/EMA-övervakning
Underskott	Järn, folat, vitamin D/B12, kalcium	Riskdensitometri
Icke-svarande	Koständring, associerade orsaker	Om nödvändigt, upprepa biopsierna
Jordfelsbrytare-1	Budesonid → azatioprin	I centrum med erfarenhet
Nya alternativ	TG2-hämmare (under utredning)	Som adjuvans till GFD

Förebyggande

Det finns ingen specifik primärprevention: HLA-DQ2/8-bärarskap är utbrett, men sjukdomen manifesterar sig inte alltid. Det bästa "förebyggandet av komplikationer" är tidig upptäckt och strikt kosthantering, särskilt i högriskgrupper. [52]

Familjeutbildning är viktig: släktingar i första graden erbjuds serologisk screening även i frånvaro av symtom, och om det är negativt, omtestning när besvär uppstår eller med några års mellanrum. [53]

Sekundärprevention av komplikationer inkluderar korrigering av brister, upprätthållande av bentäthet och åldersanpassade vaccinationer mot hyposplenism. Regelbunden konsultation med en nutritionist minskar risken för dold glutenexponering. [54]

Prognos

Med strikt GFD är prognosen gynnsam: symtomen går tillbaka, serologin normaliseras och slemhinnan återställs hos de flesta patienter inom 12–24 månader. Livskvaliteten är jämförbar med den allmänna befolkningen med hög följsamhet och korrekt kostbehandling. [55]

Ogynnsamma faktorer inkluderar en lång historia av tyst sjukdom före diagnos, dålig kostföljsamhet, refraktära former och samtidiga autoimmuna tillstånd. I dessa fall bör övervaknings- och behandlingsstrategin vara mer frekvent och tvärvetenskaplig. [56]

Tillkomsten av nya adjuvanta medel (TG2-hämmare etc.) kan minska effekten av slumpmässiga "spår" av gluten i framtiden, men de kan ännu inte ersätta kosten. Därför är patient- och teamutbildning (läkare och nutritionist) fortfarande central. [57]

Tabell 9. Vad som påverkar prognosen

Faktor	Influens
Tidig diagnos, strikt GFD	Förbättrar resultaten
Högt engagemang	Färre återfall/brister
RCD-2, långsiktig sendiagnos	Försämrar prognosen
Samsjuklighet i autoimmuna sjukdomar	Kräv noggrann övervakning

Vanliga frågor

Borde alla genomgå en biopsi?
Hos vuxna är svaret i allmänhet ja: positiv serologi plus biopsi är fortfarande standarden. Hos barn möjliggör ESPGHAN en "biopsifri" diagnos med IgA tTG ≥10 ULN och bekräftelse av EMA i ett andra prov. [58]

Hur ofta bör kosten ses över och antikropparna övervakas?
Vanligtvis 6–12 månader efter att kosten påbörjats, och sedan individuellt. Om antikroppsnivåerna förblir positiva eller symtomen kvarstår, undersöks "dold" gluten och associerade orsaker. [59]

Är det möjligt att behandla med "piller istället för diet"?
Nej. Orala läkemedel är under utveckling; TG2-hämmare (t.ex. ZED1227) har visat lovande effekt som ett komplement till diet, men inte som en ersättning. Larazotid har inte visat effekt i fas 3. [60]

Vilka släktingar bör testas?
Alla släktingar i första graden, även de utan symtom. De har 7 % risk för biopsibekräftad celiaki; serologi bör upprepas regelbundet. [61]