Syfilis

Syfilis är en kronisk infektionssjukdom som överförs främst genom samlag. Den kännetecknas av periodicitet i förloppet och olika kliniska manifestationer.

Vad är syfilis?

Syfilis är en systemisk sjukdom orsakad av Treponema pallidum. Hos patienter med syfilis kan behandlingen inriktas på att eliminera symtom och tecken på primär infektion (sår eller schanker vid infektionsstället), sekundär infektion (manifestationer inklusive utslag, slemhinne- och hudskador, adenopati) eller tertiär infektion (hjärt-, nerv-, ögon-, hörsel- och tandköttssjukdomar). Infektion kan också detekteras i latent stadium genom serologiska tester. Patienter med latent (dold) syfilis som är kända för att ha blivit infekterade under det föregående året anses ha tidig latent syfilis; alla andra fall anses ha sen latent syfilis eller syfilis av okänd duration. Teoretiskt sett bör behandling för sen latent syfilis (liksom för tertiär syfilis) vara längre eftersom organismerna delar sig långsammare; giltigheten och betydelsen av detta koncept har dock inte fastställts.

Orsaker till syfilis

Sjukdomens orsakssamband är blekt treponem, som tillhör släktet Treponema. Blekt treponem är en korkskruvformad spiral som avsmalnar något mot ändarna. Den har 8 till 14 enhetliga lockar. Längden på varje lock är cirka µm, och längden på hela treponemet beror på antalet lockar. Liksom andra celler består blekt treponem av en cellvägg, cytoplasma och cellkärna. I båda ändarna och på sidorna finns tunna spiralflageller, vilket gör att blekt treponem är mycket rörligt. Det finns fyra typer av rörelse: translationell (periodisk, med olika hastigheter - från 3 till 20 µm/h); roterande (rotation runt sin axel); flexion (pendelformad, piskliknande); kontraktil; (vågliknande, konvulsiv). Ofta kombineras alla dessa rörelser. Blekt spiroket är mycket lik Sp. buccalis och Sp. Dentium, som är saprofyter eller opportunistisk flora av slemhinnor. Rörelsen och formen på blekt treponem skiljer det från dessa mikroorganismer. Smittkällan är en person med syfilis, vars infektion kan uppstå i vilket skede av sjukdomen som helst, inklusive latent. Blek spiroket kommer in i kroppen huvudsakligen genom skadad hud, slemhinnor och även vid transfusion av infekterat blod. Den kan hittas på ytan av syfilitiska element (erosioner, sår), i lymfkörtlar, cerebrospinalvätska, nervceller, vävnader i inre organ, samt i bröstmjölk och sädesvätska. En patient med aktiva manifestationer av syfilis är smittsam för andra. Det finns en hushållsväg för överföring av infektion, till exempel genom vanliga hushållsartiklar (skedar, muggar, glas, tandborstar, rökpipor, cigaretter), genom kyssar, bitande, amning.

Litteraturen beskriver fall av syfilisinfektion hos medicinsk personal (särskilt gynekologer och kirurger) under slarvig undersökning av patienter, patologer från lik av personer som haft syfilis. Syfilitisk infektion kännetecknas av varierande varaktighet (från flera månader till flera år) och ett vågliknande förlopp, orsakat av förändringen av aktiva manifestationer med perioder av latent tillstånd. Förloppets periodicitet är förknippad med den infektiösa immuniteten som uppstår vid denna sjukdom, vars intensitet varierar under olika perioder av syfilis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symtom på syfilis

Man skiljer mellan medfödd och förvärvad syfilis. Den första inträffar om den bleka spiroketen kommer in i fostrets kropp genom moderkakan. Under förvärvad syfilis skiljer man mellan fyra perioder: inkubation, primär, sekundär och tertiär.

Inkubationstiden för syfilis anses vara från det ögonblick då organismen infekteras med blekt treponem tills det första kliniska symtomet uppstår - hård schanker, och varar vanligtvis 20-40 dagar. Den kan dock förkortas till 10-15 dagar (vid massiv infektion, som manifesteras av multipla eller bipolära schanker, såväl som vid superinfektion i form av "sekventiella schanker" eller "avtryckschanker") eller förlängas till 4 månader. En förlängning av inkubationstiden noteras vid allvarliga samtidiga sjukdomar, hos äldre personer, efter behandling med små doser antibiotika för interkurrenta sjukdomar, särskilt vid samtidig infektion med gonorré. Under denna period förökar sig blekt treponem i organismen och sprider sig genom lymfsystemet. Treponem transporteras av blodomloppet till olika organ och system, vilket orsakar olika patologiska processer och förändrar organismens reaktivitet.

Primärperioden börjar med uppkomsten av en hård schanker på platsen för införandet av bleka treponemas tills uppkomsten av det första generaliserade utslaget. Denna period varar i genomsnitt 6-7 veckor.

Den hårda schankern som uppträder vid patogenens introduktionsplats är den enda syfiliden under den primära perioden och åtföljs av regional lymfangit och regional lymfadenit, som i slutet av perioden övergår till en specifik polyadspit, som kvarstår utan några särskilda förändringar i sex månader. Man skiljer mellan primär seronegativa (från det ögonblick då den hårda schankern uppträder tills serologiska reaktioner ändras från negativa till positiva) och primär seropositiva (från det ögonblick då serologiska reaktioner blir positiva tills ett generaliserat utslag uppstår) perioder av syfilis.

Den sekundära perioden (från det första generaliserade utslaget till uppkomsten av tertiära syfilider - tuberkler och tandkött) varar 2-4 år och kännetecknas av ett vågliknande förlopp, överflöd och mångfald av kliniska symtom. De huvudsakliga manifestationerna av denna period är fläckiga, papulära, pustulära, pigmenterade syfilider och skallighet.

Det aktiva skedet av denna period kännetecknas av de mest livliga och rikliga utslagen (sekundär färsk syfilis), som åtföljs av rester av hård schanker, uttalad polyadenit. Utslagen varar i flera veckor eller, mer sällan, månader, och försvinner sedan spontant. Upprepade episoder av utslag (sekundär återkommande syfilis) växlar med perioder av fullständig frånvaro av manifestationer (sekundär latent syfilis). Utslag vid sekundär återkommande syfilis är mindre rikliga, men större i storlek. Under första halvan av året åtföljs de av polyadenit. Processen involverar ofta slemhinnor, inre organ (viscerosyfilis) och nervsystemet (neurosyfilis). Sekundära syfilider är mycket smittsamma, eftersom de innehåller ett stort antal spiroketer.

Tertiärperioden observeras hos individer som inte har fått eller har fått otillräcklig behandling. Den börjar vanligtvis under sjukdomens 3:e eller 4:e år och varar, i avsaknad av behandling, till slutet av patientens liv.

Symtomen under denna period är de allvarligaste och leder till permanent vanställdhet av utseende, funktionsnedsättning och ofta död. Tertiär syfilis kännetecknas av ett vågliknande förlopp med alternerande aktiva manifestationer i olika organ och vävnader (främst i hud, slemhinnor och ben) och långvariga latenta tillstånd. Tertiära syfilider representeras av tuberkler och noder (gummas). De innehåller ett litet antal bleka treponemas. Man skiljer mellan tertiär aktiv, eller manifest, och tertiär latent syfilis. Kliniska manifestationer av viscero- och neurosyfilis noteras ofta.

Vissa patienter uppvisar avvikelser från det klassiska syfilisförloppet. Detta är den så kallade "huvudlösa" ("tysta") syfilisen eller "syfilis utan hård schanker", när patogenen omedelbart tränger djupt in i vävnaden eller kommer in i ett kärl (till exempel med ett djupt snitt, under en blodtransfusion). I detta fall finns ingen primärperiod, och sjukdomen börjar efter en motsvarande förlängd inkubationsperiod med utslag från den sekundära syfilisperioden.

Det finns ingen medfödd immunitet mot syfilis, dvs. en person kan bli smittad igen efter tillfrisknande (återinfektion). Vid syfilis finns icke-steril eller infektiös immunitet. Superinfektion är en ny infektion med syfilis hos en person som redan är sjuk i syfilis. Vid ytterligare infektion motsvarar de kliniska manifestationerna den syfilisperiod som för närvarande observeras hos patienten.

Differentialdiagnos av primär syfilis utförs vid ett antal erosiva och ulcerösa dermatoser, särskilt vid furunkel i ulcerationsstadiet, erosiv och ulcerös balapostit och vulvit, herpes simplex, snicellulärt epiteliom. Syfilitisk roseola differentieras från manifestationer av tyfus och tyfoidfeber och andra akuta infektionssjukdomar, från toxisk roseola; vid allergisk läkemedelstoxikodermi, vid lokalisering av sekundära periodutslag i svalgområdet - från vanlig tonsillit. Papulära syfilider differentieras från psoriasis, lichen planus, parapsoriasis, etc.; breda kondylom i analområdet - från spetsiga kondylom, hemorrojder; pustulära syfilider - från pustulära hudsjukdomar; manifestationer av tertiärperioden - från tuberkulos, spetälska, hudcancer, etc.

Diagnos av syfilis

Undersökning av exsudat eller drabbade vävnader i ett mörkt synfält eller med direkt immunofluorescens (DIF) är exakta metoder för att diagnostisera tidig syfilis. Preliminär diagnostik utförs med två typer av tester: a) icke-treponemala - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) och RPR; b) treponemala (absorption av treponemala fluorescerande antikroppar - RIF-abs, och passiv mikrohemagglutinationsreaktion - RPHA). Att endast använda en typ av test ger inte exakta resultat på grund av risken att få falskt positiva svar i icke-treponemala tester. Titrar i icke-treponemala tester korrelerar vanligtvis med sjukdomsaktivitet. En 4-faldig förändring i titer beaktas, motsvarande en förändring av 2 utspädningar (t.ex. från 1:16 till 1:4, eller från 1:8 till 1:32). Icke-treponemala tester förväntas bli negativa efter behandling, men hos vissa patienter förblir de positiva vid låga titrar under en tid, och ibland hela livet. Hos 15–25 % av patienterna som behandlas under syfilis primärstadium kan serologiska reaktioner återgå och ge negativa testresultat efter 2–3 år. Antikroppstitrar i treponemaltester korrelerar dåligt med sjukdomsaktivitet och bör inte användas för att bedöma behandlingssvar.

Efterföljande serologiska tester bör utföras med samma serologiska analyser (t.ex. VDRL eller RPR) och i samma laboratorium. VDRL och RPR är lika giltiga, men kvantitativa resultat från dessa tester kan inte jämföras eftersom RPR-titrar ofta är något högre än VDRL-titrar.

Ovanliga serologiska testresultat (ovanligt höga, ovanligt låga och fluktuerande titrar) är vanliga hos HIV-infekterade patienter. Hos sådana patienter bör andra tester (t.ex. biopsi och direktmikroskopi) användas. Serologiska tester har dock visat sig vara exakta och tillförlitliga för att diagnostisera syfilis och bedöma behandlingssvar hos de flesta HIV-infekterade patienter.

Inget enskilt test kan användas för att diagnostisera alla fall av neurosyfilis. Diagnosen neurosyfilis, med eller utan kliniska manifestationer, bör baseras på resultaten av olika serologiska tester i kombination med cell- och proteinräkningar i cerebrospinalvätska (CSF) och resultaten av CSF VDRL (RPR används inte för CSF). Vid aktiv syfilis är antalet vita blodkroppar i CSF vanligtvis förhöjt (>5/mm3 ⁾; detta test är också en känslig metod för att bedöma svaret på behandling. VDRL-testet är det vanliga serologiska CSF-testet; om det är reaktivt i frånvaro av signifikant CSF-kontaminering med blod kan det betraktas som ett diagnostiskt test för neurosyfilis. CSF VDRL kan dock vara negativt vid neurosyfilis. Vissa experter rekommenderar CSF RIF-ABS-testet. RIF-ABS med CSF är mindre specifikt för diagnos av neurosyfilis (dvs. det ger fler falskt positiva resultat) än VDRL. Detta test har dock hög känslighet och vissa experter anser att ett negativt RIF-ABS med CSF utesluter neurosyfilis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av syfilis

Penicillin G, administrerat parenteralt, är det läkemedel som valts för behandling av alla stadier av syfilis. Typ av läkemedel (t.ex. bensatin, vattenhaltigt prokain eller vattenhaltigt kristallint), dosering och behandlingstid beror på sjukdomens stadium och kliniska manifestationer.

Penicillins effekt vid behandling av syfilis fastställdes i klinisk användning innan resultaten från randomiserade kliniska prövningar fanns tillgängliga. Följaktligen är nästan alla rekommendationer för behandling av syfilis baserade på expertutlåtanden och stödda av en serie öppna kliniska prövningar och 50 års klinisk användning.

Parenteral penicillin G är det enda läkemedlet som visat sig effektivt vid behandling av neurosyfilis eller syfilis under graviditet. Patienter som är allergiska mot penicillin, inklusive de med neurosyfilis och gravida kvinnor med alla stadier av syfilis, bör behandlas med penicillin efter desensibilisering. I vissa fall kan penicillinhudtestning användas (se Behandling av patienter med penicillinallergi i anamnesen). Sådan testning är dock svår eftersom kommersiella allergener inte finns tillgängliga.

Jarisch-Hexheimer-reaktionen, en akut feberreaktion med huvudvärk, muskelsmärta och andra symtom, kan uppstå under de första 24 timmarna av syfilisbehandlingen. Patienten bör varnas för möjligheten av denna reaktion. Jarisch-Hexheimer-reaktionen ses oftast hos patienter med tidig syfilis. Febernedsättande läkemedel kan rekommenderas; det finns för närvarande inga sätt att förhindra denna reaktion. Hos gravida kvinnor kan Jarisch-Hexheimer-reaktionen utlösa för tidig förlossning eller orsaka patologiska tillstånd hos fostret. Denna omständighet bör inte vara en anledning att vägra eller försena behandling.

Behandling av syfilis beror på kliniska former och beskrivs mer detaljerat i instruktionerna för diagnos, behandling och förebyggande av syfilis, godkända av hälsoministeriet. Denna publikation ger allmän information och några behandlingsregimer som används.

Förebyggande behandling ges till personer som har haft kontakt med en patient med syfilis i högst 2 månader.

För förebyggande behandling används en av följande metoder: bensatinbensylpenicillin eller bicillin 2,4 miljoner enheter intramuskulärt en gång, eller bicillin-3 1,8 miljoner enheter, eller bicillin-5 1,5 miljoner enheter intramuskulärt 2 gånger i veckan nr 2, eller bensylpenicillin 600 tusen enheter intramuskulärt 2 gånger per dag dagligen i 7 dagar, eller bensylpenicillinprokain 1,2 miljoner enheter intramuskulärt 2 gånger per dag dagligen nr 7.

För behandling av patienter med primär syfilis används en av följande metoder: bensatinbensylpenicillin 2,4 miljoner IE intramuskulärt en gång var 7:e dag nr 2, eller bicillin 2,4 miljoner IE intramuskulärt en gång var 5:e dag nr 3, eller bicillin-3 1,8 miljoner IE eller bicillin-5 1,5 miljoner IE intramuskulärt 2 gånger per dag nr 5, eller bensylpenicillinprokain 1,2 miljoner IE intramuskulärt 1 gång per dag dagligen nr 10, eller bensylpenicillin 600 tusen IE intramuskulärt 2 gånger per dag dagligen i 10 dagar, eller bensylpenicillin miljoner IE intramuskulärt var 6:e timme (4 gånger per dag) dagligen i 10 dagar.

För behandling av patienter med sekundär och tidig latent syfilis, använd en av följande metoder: bensatinbensylpenicillin 2,4 miljoner IE intramuskulärt en gång var 7:e dag nr 3 eller bicillin 2,4 miljoner IE intramuskulärt en gång var 5:e dag nr 6, eller bicillin-3 1,8 miljoner IE eller bicillin-5 1,4 miljoner IE intramuskulärt 2 gånger i veckan nr 10, eller bensylpenicillinprokain 1,2 miljoner IE intramuskulärt en gång om dagen dagligen nr 20, eller bensylpenicillin 600 tusen IE intramuskulärt 2 gånger om dagen dagligen i 20 dagar, eller bensylpenicillin 1 miljon IE intramuskulärt var 6:e timme (4 gånger om dagen) dagligen i 20 dagar.

För behandling av patienter med tertiär latent sen och latent ospecificerad syfilis, använd en av följande metoder: bensylpenicillin miljoner enheter intramuskulärt var 6:e timme (4 gånger per dag) dagligen i 28 dagar, efter 2 veckor - en andra kur med bensylpenicillin i liknande doser eller ett av läkemedlen med medelhög styrka (bensylpenicillin eller bensylpenicillinprokain) i 14 dagar, eller bensylpenicillinprokain 1,2 miljoner enheter intramuskulärt en gång per dag. dagligen nr 20, efter 2 veckor - en andra kur med bensylpenicillinprokain i en liknande dos nr 10, eller bensylpenicillin 600 tusen enheter intramuskulärt 2 gånger per dag. dagligen i 28 dagar, efter 2 veckor - en andra kur med bensylpenicillin i en liknande dos i 14 dagar.

Vid allergiska reaktioner mot penicillin används reservläkemedel: doxycyklin, 0,1 g per os 2 gånger per dag dagligen i 10 dagar - för förebyggande behandling, 15 dagar - för behandling av primär och 30 dagar - för behandling av sekundär och tidig latent syfilis, eller tetracyklin, 0,5 g per os 4 gånger per dag dagligen i 10 dagar - för förebyggande behandling, 15 dagar - för behandling av primär och 30 dagar - för behandling av sekundär och tidig latent syfilis, eller erytromycin, 0,5 g per os 4 gånger per dag dagligen i 10 dagar - för förebyggande behandling, 15 dagar - för behandling av primär och 30 dagar - för behandling av sekundär och tidig latent syfilis, eller oxacillin eller ampicillin vid miljoner IE intramuskulärt 4 gånger per dag. (var 6:e timme) dagligen i 10 dagar för förebyggande behandling, 14 dagar för primärbehandling och 28 dagar för sekundär och tidig latent syfilis.

Vid behandling med doxycyklin och tetracyklin på sommaren bör patienter undvika långvarig exponering för direkt solljus på grund av deras fotosensibiliserande biverkningar.

Hantering av sexpartners med syfilis

Sexuell överföring av T. pallidum observeras endast vid syfilitiska lesioner i slemhinnor och hud; dessa manifestationer ses sällan 1 år efter infektion. Personer som har haft sexuell kontakt med patienter med något stadium av syfilis genomgår dock klinisk och serologisk undersökning i enlighet med följande rekommendationer:

• Personer som har haft kontakt med en patient med primär, sekundär eller latent (mindre än 1 år) syfilis inom 90 dagar före syfilisdiagnosen kan vara smittade även om de är seronegativa och bör ges förebyggande behandling.
• Personer som har haft sexuell kontakt med en patient med primär, sekundär eller latent (mindre än 1 års varaktighet) syfilis mer än 90 dagar före syfilisdiagnosen bör behandlas förebyggande om serologiska testresultat inte är omedelbart tillgängliga och möjligheten till uppföljning inte är tydligt fastställd.
• För partneridentifiering och förebyggande behandling bör patienter med syfilis av okänd duration som har höga titrar i icke-treponemala tester (< 1:32) betraktas som att de har tidig syfilis. Titrarna av serologiska reaktioner bör dock inte användas för att skilja tidig latent syfilis från sen latent syfilis i syfte att bestämma behandling (se Behandling av latent syfilis).
• Permanenta partners till patienter med sen syfilis genomgår klinisk och serologisk undersökning för syfilis och, beroende på resultaten, ordineras behandling.

Tidsperioderna före behandlingsstart under vilka riskfyllda sexuella partners identifieras är 3 månader plus symtomdurationen för primär syfilis, 6 månader plus symtomdurationen för sekundär syfilis och 1 år för tidig latent syfilis.

Förebyggande av syfilis

Syfilisprevention är uppdelad i offentlig och individuell. Offentliga preventionsmetoder inkluderar gratis behandling av kvalificerade specialister på dermatovenerologiska apotek, aktiv identifiering och involvering av smittkällor och kontakter med syfilispatienter i behandlingen, säkerställande av klinisk och serologisk övervakning av patienter tills de tas bort från registret, förebyggande undersökningar för syfilis hos donatorer, gravida kvinnor, alla sjukhuspatienter, anställda i livsmedelsföretag och barninstitutioner. Enligt epidemiologiska indikationer kan så kallade riskgrupper i en given region (prostituerade, hemlösa, taxichaufförer etc.) också involveras i undersökningen. Hälsoupplysningsarbete spelar en viktig roll, särskilt i ungdomsgrupper. Ett nätverk av 24-timmars individuella preventionspunkter för syfilis och andra sexuellt överförbara sjukdomar har utplacerats på dermatovenerologiska apotek. Personlig (individuell) prevention av syfilis bygger på uteslutning av tillfälliga sexuella relationer och särskilt promiskuöst sexliv, användning av kondom vid behov, samt genomförande av en uppsättning hygieniska åtgärder efter misstänkt kontakt både hemma och på det individuella preventionscentret. Det traditionella förebyggande komplexet, som utförs på apotek, består av omedelbar urinering, tvättning av könsorganen och perigenitala områden med varmt vatten och tvål, torkning av dessa områden med en av desinfektionslösningarna (kvicksilverklorid 1:1000, 0,05% lösning av klorhexidinglukonat, cidipol), instillation av en 2-3% lösning av protargol eller 0,05% lösning av klorhexidinglukonat (gibitan) i urinröret. Denna behandling är effektiv under de första 2 timmarna efter en eventuell infektion, när patogenerna för veneriska sjukdomar fortfarande finns på ytan av hud och slemhinnor. Efter 6 timmars kontakt blir den värdelös. För närvarande är omedelbar autoprofylax av veneriska sjukdomar möjlig i alla situationer med hjälp av färdiga "fick"-profylaktiska medel som säljs på apotek (cidipol, miramistin, gibitan, etc.).