Vanemässig spontan abort

Vanemässig spontan abort är en vanlig graviditetspatologi, som har allvarliga psykologiska konsekvenser.

Etiologin och patogenesen för vanemässig spontan abort, diagnos, metoder för modern behandling av dessa tillstånd och förebyggande av missfall visas.

Nyckelord: habetesinriktad spontanabort, etiopatogenes, diagnostik, behandling, förebyggande. Under senare år har det vetenskapliga intresset för perinatal fostervård fokuserats på graviditetens tidiga stadier - första trimestern, eftersom det är under denna period som det fetoplacenta systemet bildas, fostrets vävnader och organ, extraembryonala strukturer och provisoriska organ läggs, vilket i de flesta fall avgör graviditetens fortsatta förlopp.

Återkommande missfall (RPL) är fortfarande ett angeläget problem inom modern obstetrik, trots de framsteg som gjorts de senaste åren inom förebyggande och behandling av denna patologi.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Frekvensen av spontana aborter är fortfarande ganska hög och stabil och visar ingen tendens att minska. Enligt olika författare varierar den från 2 till 55 % och når 50 % under första trimestern, och vissa författare tror att cirka 70 % av graviditeterna avbryts, varav hälften av spontana aborterna inträffar mycket tidigt, före menstruationens fördröjning, och inte diagnostiseras. Enligt andra författare avbryts endast 31 % av graviditeterna efter implantation.

Frekvensen av spontant abort från diagnosens ögonblick till vecka 20 (räknat från den första dagen av den sista menstruationen) är 15 %.

Diagnosen habeteende spontanabort ställs efter 2 eller fler spontana missfall i rad (i vissa länder - efter 3 eller fler), det vill säga efter 2-3 eller fler spontana aborter före vecka 20. Förekomsten av habeteende spontanabort är ungefär 1 av 300 graviditeter. TF Tatarczuk anser att undersökning av en kvinna bör påbörjas efter två spontana aborter i rad, särskilt i fall där fostrets hjärtslag upptäcktes med ultraljud före aborten, kvinnan är över 35 år och hon har behandlats för infertilitet.

Man tror att i takt med att antalet spontana aborter ökar, ökar risken för missfall i efterföljande graviditeter dramatiskt.

Författarna noterar att efter fyra spontana missfall är risken för ett femte 40–50 %.

Avsaknaden av en minskning av frekvensen av denna patologi indikerar de svårigheter som uppstår vid hantering av kvinnor med diagnosen habituell spontanabort. Å ena sidan beror de på den multifaktoriella karaktären hos sjukdomens etiologi och patogenetiska mekanismer, å andra sidan på bristen i de diagnostiska metoder som används och bristen på adekvat övervakning av komplikationer som uppstår under graviditeten. Detta bör beaktas vid bedömning av effektiviteten hos olika metoder för behandling av habituell spontanabort.

Orsaker regelbunden spontan abort

Ofta förblir orsaken till spontana missfall okänd. De flesta kvinnor måste genomgå undersökning och behandling under graviditeten, vilket inte alltid möjliggör snabb upptäckt och eliminering av befintliga sjukdomar, trots den bevisat höga effektiviteten av förberedelser inför graviditeten. I detta avseende noteras ett ogynnsamt graviditetsresultat för fostret hos gravida kvinnor med vanemässiga missfall i 51% av observationerna.

Önskan att minska dessa indikatorer vid missfall fungerade som en anledning till att söka efter de grundläggande principerna för tidig förebyggande, snabb diagnos och adekvat behandling av vanemässiga missfall.

Orsaken till habetesindriven abort är ännu inte helt klarlagd, även om flera huvudorsaker har namngetts. Kromosomavvikelser hos partners är den enda orsaken till habetesindriven spontanabort som forskare inte tvivlar på. De förekommer hos 5 % av paren. Andra orsaker inkluderar organisk patologi i könsorganen (13 %), endokrina sjukdomar (17 %), inflammatoriska sjukdomar i könsorganen (5 %) och immunsjukdomar (50 %). De återstående fallen beror på andra, mer sällsynta orsaker. Trots detta förblir etiologin för habetesindriven spontanabort oklar i 60 % av fallen, även med den mest grundliga undersökningen.

J. Hill sammanställde en lista över de viktigaste etiologiska faktorerna som leder till vanemässigt abort av graviditeten:

• genetiska störningar (kromosomala och andra avvikelser) - 5%;
• organisk patologi hos könsorganen - 13%;
• medfödd patologi (missbildningar): missbildningar av derivaten av Müllerska kanalerna, moderns intag av dietylstilbestrol under graviditeten, anomalier i ursprunget och förgreningen av livmoderartärerna, istmisk-cervikal insufficiens;
• förvärvad patologi: istmisk-cervikal insufficiens, Ashermans syndrom, livmoderfibroider, endometrios;
• endokrina sjukdomar - 17%: gulkroppsinsufficiens, sköldkörtelsjukdom, diabetes mellitus, androgenutsöndringsrubbning, prolaktinsekretionsrubbning;
• inflammatoriska sjukdomar i könsorganen - 5 %: bakteriella; virala; parasitära; zoonoser; svamp;
• immunstörningar - 50 % humoral länk (antifosfolipidantikroppar, antispermiantikroppar, trofoblastantikroppar, brist på blockerande antikroppar);
• cellulär länk (immunsvar mot antigener som bildas under graviditet, medierat av T-hjälpar typ 1, brist på immunsvaret medierat av T-hjälpar typ 2, brist på T-suppressorer, uttryck av vissa HLA-antikroppar);
• andra orsaker - 10 %: ogynnsamma miljöfaktorer; mediciner; placenta omgiven av en kudde;
• inre sjukdomar: hjärt-kärlsjukdomar, njursjukdomar, blodsjukdomar, patologi hos partnern, skillnad i tidpunkten för ägglossning och befruktning, samlag under graviditeten, fysisk aktivitet under graviditeten.

TF Tatarczuk anser att alla orsaker till habetesinriktad spontanabort kan delas in i tre grupper: de som baseras på resultaten av kontrollerade studier (bevisade); sannolika, dvs. som kräver mer högkvalitativa bevis; och de som är under forskning.

Låt oss försöka överväga alla dessa orsaker till vanemässig spontan abort mer i detalj.

Genetiska sjukdomar

Den vanligaste kromosomavvikelsen hos makar som leder till habituellt missfall är kompenserad translokation. Det leder vanligtvis till trisomi hos fostret. Emellertid kan varken familjehistoria eller information om tidigare födslar utesluta kromosomavvikelser, och de kan endast upptäckas genom att bestämma karyotypen. Förutom translokationer kan habituellt spontant missfall orsakas av mosaicism, mutationer av enskilda gener och inversioner.

Könsorganens patologi kan vara medfödd och förvärvad (missbildningar av derivaten av Müllerska kanalerna, missbildningar av livmoderhalsen som leder till utveckling av istmisk-cervikal insufficiens). Med en septum i livmodern når frekvensen av spontana aborter 60%, och oftast sker abort under andra trimestern av graviditeten. Förvärvad patologi i könsorganen som ökar risken för spontan abort är Ashermans syndrom, submuköst livmodermyom, endometrios. Patogenesen för missfall vid dessa tillstånd är okänd, även om vissa författare tror att detta kan vara en kränkning av blodtillförseln vid livmodermyom och Ashermans syndrom samt immunstörningar vid endometrios.

Endokrina störningar

Bland de endokrina orsaker som leder till vanemässiga missfall är det nödvändigt att notera insufficiens av corpus luteum, hypersekretion av luteiniserande hormon, diabetes mellitus och sköldkörtelsjukdomar. Betydelsen av lutealfasinsufficiens kan vara en konsekvens av många olika faktorer och deras kombinationer - samtidig endokrin patologi. Men idag är det viktigaste diagnostiska kriteriet koncentrationen av progesteron. I de tidiga stadierna av graviditeten produceras det av corpus luteum, sedan huvudsakligen av trofoblasten. Man tror att missfall före den 10:e graviditetsveckan är förknippat med otillräcklig sekretion av progesteron från corpus luteum eller resistens mot det i decidua och endometrium. Vid hypotyreos är abort förknippad med ägglossningsrubbningar och insufficiens av corpus luteum. Det har nyligen bevisats att kvinnor med vanemässig spontan abort mycket ofta har förhöjda titrar av antityreoida antikroppar i serum.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Inflammatoriska sjukdomar i det urogenitalsystemet (IDG)

Infektioners roll i utvecklingen av haetonära spontana missfall är den mest kontroversiella, även om den har studerats ganska väl.

Man tror att missfall orsakas av inflammatoriska sjukdomar i bäckenet orsakade av bakterier, virus och svampar, främst Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, etc.

Immunsjukdomar

Igenkänning av en främmande kropp och utveckling av ett immunsvar regleras av HLA-antikroppar. Generna som kodar för dem är lokaliserade på kromosom 6. HLA-antigener är indelade i två klasser - HLA klass I (antigener A, B, C) är nödvändiga för igenkänning av transformerade celler av cytotoxiska T-lymfocyter, och HLA klass II (antikroppar DR, DP, DA) säkerställer interaktion mellan makrofager och T-lymfocyter under immunsvaret.

Vanemässig spontan abort är också associerad med andra störningar i den cellulära länken till immunförsvaret. Bland dem framhävs insufficiensen av T-suppressorer och makrofager. Vissa författare menar att aktiveringen av cytotoxiska T-lymfocyter, vilket leder till spontan abort, underlättas av uttrycket av HLA klass I-antigener från syncytiotrofoblasten.

Andra författare avvisar denna patogenetiska mekanism, eftersom HLA-antigener inte detekteras i det befruktade äggets element.

Rollen av störningar i immunitetens humorala länk i patogenesen av habetesinriktad spontanabort är mer underbyggd och klarlagd. Först och främst talar vi om antifosfolipidsyndrom.

SI Zhuk anser att orsakerna till trombofila störningar under missfall är antifosfolipidsyndrom, hyperhomocysteinemi och ärftliga hemostasdefekter.

Antifosfolipidsyndrom diagnostiseras hos 3–5 % av patienter med habituell spontanabort. Habituellt missfall vid antifosfolipidsyndrom förklaras tydligen av trombos i placentans kärl, vilket orsakas av störningar i både trombocyt- och kärlhemostasen.

Hypotesen om rollen av antispermiantikroppar, trofoblastantikroppar och brist på blockerande antikroppar i patogenesen av haematiska missfall har inte bekräftats.

Andra orsaker till missfall och vanemässig spontan abort inkluderar kontakt med giftiga ämnen, särskilt tungmetaller och organiska lösningsmedel, användning av läkemedel (cytostatika, mifepriston, inhalationsanestetika), rökning, alkoholkonsumtion, joniserande strålning, kroniska sjukdomar i underlivet, vilket leder till störningar i blodtillförseln till livmodern.

En ökning av antalet spontana aborter observeras vid trombocytos (trombocytantal över 1 000 000/μl) och hyperhomocysteinemi, vilket leder till bildandet av subkorioniska hematom och spontant abort i de tidiga stadierna.

Inget samband har fastställts mellan spontant missfall och arbete vid dator, att vara nära en mikrovågsugn eller att bo nära kraftledningar.

Måttlig kaffekonsumtion (högst 300 mg koffein/dag), liksom måttlig fysisk aktivitet, påverkar inte heller frekvensen av spontanaborter, men kan öka risken för intrauterin tillväxthämning hos fostret.

Forskarnas åsikter om samlagets roll under tidig graviditet i patogenesen av spontan abort är motsägelsefulla.

Ofta har kvinnor med vanemässig spontan abort flera av ovanstående orsaker. I de tidiga stadierna av graviditeten finns det kritiska perioder som kännetecknas av olika etiologiska faktorer i utvecklingen av vanemässigt missfall.

Diagnostik regelbunden spontan abort

Kunskap om dessa perioder gör det möjligt för en praktiserande läkare att med en ganska hög grad av sannolikhet misstänka förekomsten av en viss patologi hos en gravid kvinna; graviditetsavbrott före 5-6 veckor beror oftast på genetiska och immunologiska störningar; graviditetsavbrott vid 7-9 veckor är huvudsakligen förknippat med hormonella störningar: lutealfasinsufficiens av någon genes, hyperandrogenism (binjure, äggstock, blandad), sensibilisering mot ens egna hormoner (närvaro av antikroppar mot hCG och endogent progesteron); graviditetsavbrott vid 10-16 veckor orsakas oftare av autoimmuna sjukdomar, inklusive antifosfolipidsyndrom, eller trombofila sjukdomar av annan genes (ärftlig hemofili, överskott av homocystein, etc.); graviditetsavbrott efter 16 veckor - patologiska processer i könsorganen: infektionssjukdomar; istmisk-cervikal insufficiens; trombofila sjukdomar.

Vid habituell spontanabort är det nödvändigt att noggrant samla in anamnes från båda parter innan graviditeten inträffar och genomföra gynekologisk och laboratorieundersökning. Nedan följer ett ungefärligt schema för undersökning av en kvinna med habituell spontanabort.

Anamnes: period, tecken på tidigare spontanaborter; kontakt med giftiga ämnen och intag av läkemedel; spiral; tecken på antifosfolipidsyndrom (inklusive trombos och falskt positiva icke-treponemala reaktioner); blodsband mellan partners (genetisk likhet); vanemässig spontanabort i familjehistoria; resultat av tidigare laboratorietester; fysisk undersökning; laboratorietester; bestämning av partners karyotyp; hysterosalpingografi, hysteroskopi, laparoskopi; endometriebiopsi; undersökning av TSH-nivå i serum och nivån av antityreoida antikroppar; bestämning av antifosfolipidantikroppar; bestämning av aktiverad partiell tromboplastintid (APTT); fullständigt blodstatus; uteslutning av sexuellt överförbara infektioner.

Behandling regelbunden spontan abort

Behandling av vanemässig spontanabort består av att återställa könsorganens normala anatomi, behandla endokrina störningar och VZMP, immunterapi, in vitro-fertilisering av donerade ägg och artificiell insemination med donatorsperma. Psykologiskt stöd är också nödvändigt. På kort tid har ett antal immunterapeutiska metoder för behandling av vanemässig spontanabort föreslagits (intravenös administrering av syncytiotrofoblastmikrovilli-plasmamembran, suppositorier med den flytande delen av donatorsperma, men den mest lovande vid behandling av vanemässig spontanabort är subkutan administrering av kryokonserverad placentavävnad i de tidiga stadierna av graviditeten. Metoden föreslogs av akademikern vid Ukrainas NAI V.I. Grishchenko och testades vid Specialized City Clinical Maternity Hospital nr 5 i Kharkov. Beskrivningar av metoderna finns i publikationer från anställda vid avdelningen för obstetrik och gynekologi vid Kharkiv National Medical University.

Patienter med antifosfolipidsyndrom under graviditet ordineras aspirin (80 mg/dag oralt) och heparin (5000–10 000 enheter subkutant 2 gånger dagligen). Prednisolon används också, men det har ingen fördel jämfört med kombinationen av aspirin och heparin. APTB bestäms varje vecka. För att korrigera trombofila störningar rekommenderas att använda folsyra med 4–8 mg per dag under hela graviditeten, Neurovitan - 1 tablett 3 gånger dagligen, acetylsalicylsyra i en dos av 75 mg (förutom under tredje trimestern), dydrogesteron med 10 mg 2–3 gånger dagligen upp till vecka 24–25.

Teoretiskt sett kan användningen av ciklosporin, pentoxifyllin och nifedipin vara effektiv vid haetonär spontanabort. Deras användning är dock begränsad av allvarliga biverkningar.

Progesteron har en immunsuppressiv effekt i doser som säkerställer en nivå i blodserum på mer än 10–2 μmol/l. Nyligen används dydrogesteron (Duphaston) i en dos på 10 mg 2 gånger per dag oftare istället för progesteron. TF Tatarczuk undersökte kvinnor med vanemässig spontan abort och utförde förberedelser inför graviditeten och delade in dem i 3 grupper: i grupp 1 fick patienterna endast antistressbehandling, i grupp 2 - antistressbehandling + dydrogesteron 10 mg × 2 gånger per dag från cykelns 16:e till 26:e dag, grupp 3 tog dydrogesteron 10 mg från cykelns 16:e till 26:e dag i en dos på 10 mg × 2 gånger per dag. De bästa resultaten vad gäller korrigering av hormonella och psykometriska parametrar uppnåddes i Grupp II, men det mest intressanta var att användningen av Duphaston bidrog till en ökning av nivån av follikelstimulerande och luteiniserande hormoner i den första fasen och periovulatoriska perioden.

Utfallet av graviditeten beror på orsaken och antalet spontanaborter i anamnesen.

Även efter fyra spontana missfall är sannolikheten för ett gynnsamt utfall 60 %, vid genetiska sjukdomar - 20–80 %, efter kirurgisk behandling av könsorganens patologi - 60–90 %. Efter behandling av endokrina sjukdomar fortskrider 90 % av graviditeterna normalt, efter behandling av antifosfolipidsyndrom - 70–90 %.

Det prognostiska värdet av att bestämma cytokiner som utsöndras av T-hjälpare typ I har visats. Ultraljudsundersökning har också prognostiskt värde. Om fostrets hjärtslag detekteras vid 6 veckors graviditet är sannolikheten för ett gynnsamt graviditetsresultat hos en kvinna med två eller fler spontanaborter av oklar etiologi i hennes historia 77 %.

Källor

PhD VS LUPOYAD. Vanemässig spontanabort // International Medical Journal, 2012, nr 4, s. 53-57