Ösofagusatresi

Esofagusatresi (EA) är en medfödd missbildning där matstrupen slutar blint på ett avstånd av cirka 8-12 cm från munhålans ingång.

En medfödd trakeosofageal fistel utan atresi är en patologisk kanal beklädd med granulationsvävnad eller epitel, som förbinder esofagusens oförändrade lumen med luftstrupens lumen.

Esofageal atresi är den vanligaste typen av gastrointestinal atresi.

Epidemiologi

Esofagusatresi är en medfödd missbildning i övre mag-tarmkanalen med en uppskattad global prevalens på 1 av 2 500 till 1 av 4 500 födda barn.[ 1 ] I USA uppskattas prevalensen till 2,3 per 10 000 levande födda barn.[ 2 ] Den relativa incidensen av esofagusatresi ökar med moderns ålder.[ 3 ],[ 4 ]

Orsaker Ösofagusatresi

Etiologin för esofageal atresi med eller utan associerad trakeosofageal fistel är oförmåga att separera eller ofullständigt utveckla den främre tarmen.[ 5 ] Fistelkanalen har sitt ursprung i en gren av det embryonala lungrudimentet som inte förgrenar sig på grund av defekta epitelial-mesenkymala interaktioner.

Flera gener har associerats med esofagusatresi, inklusive Shh, [ 6 ] SOX2, CHD7, MYCN och FANCB. Orsaken är dock inte helt klarlagd och är sannolikt multifaktoriell. Patienter kan diagnostiseras med antingen isolerad AP/TPS eller en del av ett syndrom såsom VACTERL eller CHARGE.

Patogenes

Matstrupen är ett muskulärt rör som transporterar födoämnesbolusen från svalget till magsäcken. Matstrupen har sitt ursprung i endodermets germinala lager som bildar svalget, matstrupen, magsäcken och epiteliala linjer i luftvägarna och matsmältningskanalen. Luftstrupen och matstrupen uppstår genom delning av en gemensam framtarmkanal tidigt i fosterutvecklingen. [ 7 ] Om denna gemensamma framtarmkanal inte separeras eller utvecklas helt kan det leda till trakeosofageal fistel (TEF) och esofageal atresi (EA). Prenatalt kan patienter med esofageal atresi uppvisa polyhydramnios, främst under tredje trimestern, vilket kan vara en diagnostisk ledtråd till esofageal atresi.

Dessutom har cirka 50 % av patienterna med TPS/EA associerade medfödda anomalier, inklusive VACTERL (vertebrala defekter, analatresi, hjärtdefekter, trakeosofageal fistel, njuranomalier och extremitetsanomalier) eller CHARGE ( kolobom, hjärtdefekter, choanalatresi, tillväxthämning, genitala anomalier och öronanomalier). Efter det nyfödda barnets födsel är de vanligaste symtomen på esofageal atresi överdriven salivproduktion, kvävningskänsla och oförmåga att passera en nasogastrisk sond. Om det finns associerad TPS kommer dessutom gastrisk utspändhet att uppstå när luft passerar från luftstrupen genom den distala esofageala fisteln och sedan in i magsäcken.

Patienter med detta symtomkomplex bör genomgå snabb utvärdering för esofageal atresi och trakeosofageal fistel och omedelbart remitteras till en högre vårdnivå för utvärdering av en barnkirurg.

Patofysiologi

Trakeosofageal fistel och esofageal atresi är ett resultat av defekt lateral delning av framtarmen i matstrupen och luftstrupen. Fistelkanalen mellan matstrupen och luftstrupen kan bildas sekundärt på grund av defekta epitelial-mesenkymala interaktioner. [6] Trakeosofageal fistel och esofageal atresi förekommer tillsammans i cirka 90 % av fallen. Esofageal atresi och trakeosofageal fistel klassificeras i 5 kategorier baserat på deras anatomiska konfiguration. [ 8 ]

• Typ A är isolerad esofageal atresi utan associerad trakeosofageal fistel, vars prevalens är 8 %.

Den proximala och distala esofagusen slutar blint och är inte anslutna till luftstrupen. Den proximala esofagusen är vidgad, tjockväggig och slutar vanligtvis högre upp i det bakre mediastinum, nära den andra bröstkotan. Den distala esofagusen är kort och slutar på varierande avstånd från diafragman. Avståndet mellan de två ändarna avgör om primär reparation är möjlig (sällsynt) eller om fördröjd primäranastomos eller esofagusprotes ska utföras. I dessa fall är det viktigt att utesluta en proximal trakeosofageal fistel.

• Typ B är esofageal atresi med proximal trakeosofageal fistel. Detta är den sällsyntaste typen, med en prevalens på 1 %.

Denna sällsynta anomali måste skiljas från den isolerade varianten. Fisteln är inte belägen vid den distala änden av den övre säcken, utan 1–2 cm ovanför dess ände på matstrupens främre vägg.

• Esofageal atresi typ C är den vanligaste (84-86%) och involverar proximal esofageal atresi med distal trakeosofageal fistel.

Detta är en atresi där den proximala esofagusen är vidgad och muskelväggen förtjockad, och slutar blint i det övre mediastinum ungefär i nivå med den tredje eller fjärde bröstkotan. Den distala esofagusen, som är tunnare och smalare, går in i luftstrupens bakre vägg vid carina eller, vanligare, en till två centimeter proximalt om luftstrupen. Avståndet mellan den blinda proximala esofagusen och den distala trakeosofageala fisteln varierar från överlappande segment till en bred skåra. Mycket sällan kan den distala fisteln vara ockluderad eller utplånad, vilket leder till en feldiagnos av isolerad atresi före operation.

• Typ D - esofageal atresi med proximal och distal trakeosofageal fistel, sällsynt - cirka 3%

Hos många av dessa spädbarn feldiagnostiserades anomalin och behandlades som proximal atresi och distal fistel. Som ett resultat av återkommande luftvägsinfektioner identifierades en trakeosofageal fistel, tidigare misstagits för en återkommande fistel, vid undersökning. Med den ökande användningen av preoperativ endoskopi (bronkoskopi och/eller esofagoskopi) kan den "dubbela" fisteln upptäckas tidigt och repareras helt under den initiala proceduren. Om en proximal fistel inte identifieras preoperativt bör diagnosen misstänkas med ett stort gasläckage som utgår från den övre pouchen under anastomosen.

• Esofagusatresi typ E är en isolerad trakeosofageal fistel utan associerad esofagusatresi. Den är känd som typ "H" och har en prevalens på cirka 4 %.

Det finns en fistelförbindelse mellan den anatomiskt intakta matstrupen och luftstrupen. Fistelkanalen kan vara mycket smal, 3–5 mm i diameter, och är vanligtvis belägen i den nedre cervikala regionen. De är vanligtvis enstaka, men två eller till och med tre fistlar har beskrivits.

Vanliga anatomiska typer av esofageal atresi. a) Esofageal atresi med distal trakeosofageal fistel (86%). b) Isolerad esofageal atresi utan trakeosofageal fistel (7%). c) Trakeosofageal fistel av H-typ (4%).

Symtom Ösofagusatresi

Hos ungefär en tredjedel av fostren diagnostiseras esofageal atresi och trakeosofageal fistel prenatalt. Det vanligaste sonografiska tecknet på esofageal atresi är polyhydramnios, vilket förekommer i cirka 60 % av graviditeterna. [ 9 ] Om diagnosen diagnostiseras prenatalt kan familjen få rådgivning om förväntningar efter förlossningen.

I många fall ställs dock diagnosen inte förrän vid födseln. Spädbarn med esofageal atresi uppvisar symtom kort efter födseln, med ökad sekretion som leder till kvävning, andnöd eller episoder av cyanos under matning. Vid esofageal atresi resulterar en fistel mellan luftstrupen och distala matstrupen i att magsäcken fylls med gas på lungröntgenbilden. Spädbarn med esofageal atresi typ A och B kommer inte att ha utspänd buk eftersom det inte finns någon fistel från luftstrupen till distala matstrupen. Spädbarn med en trakeosofageal fistel kan refluxera maginnehållet genom fistlen in i luftstrupen, vilket leder till aspirationspneumoni och andnöd. Hos patienter med esofageal atresi typ E kan diagnosen försenas om fistlen är liten.[ 10 ]

Formulär

Det finns cirka 100 kända varianter av denna defekt, men tre av de vanligaste är:

1. esofagusatresi och fistel mellan distala esofagus och luftstrupe (86–90 %)
2. isolerad esofagusatresi utan fistel (4–8 %)
3. trakeosofageal fistel, typ H (4 %).

I 50-70% av fallen av esofagusatresi finns kombinerade utvecklingsdefekter:

• medfödda hjärtfel (20–37 %)
• defekter i mag-tarmkanalen (20–21 %).
• defekter i det urogenitalsystemet (10 %),
• muskuloskeletala defekter (30 %)
• kraniofaciala defekter (4 %).

I 5–7 % av fallen åtföljs esofagusatresi av kromosomavvikelser (trisomi 18, 13 och 21). En säregen kombination av utvecklingsavvikelser vid esofagusatresi betecknas som "VATER" med de initiala latinska bokstäverna för följande utvecklingsdefekter (5–10 %):

• ryggradsdefekter (V),
• analdefekter (A),
• trakeosofageal fistel (T),
• esofageal atresi (E),
• defekter i radiusbenet (R).

30–40 % av barn med esofageal atresi är för tidigt födda eller har intrauterin tillväxthämning. [ 11 ], [ 12 ]

Komplikationer och konsekvenser

Kirurgiska komplikationer kan uppstå efter reparation av esofagusatresi. Den mest fruktade komplikationen är läckage i esofagusanastomosen.[ 13 ] Små läckor kan behandlas med thoraxdränage och förlängd NPO tills läckaget är korrigerat. Om det finns ett stort läckage eller anastomosläckage kan reoperation och esofagusresektion med interposition av ett mag-, kolon- eller jejunaltransplantat krävas.

En annan potentiell komplikation är esofagusanastomotisk striktur. Dessa behandlas vanligtvis med seriella endoskopiska esofagusdilatationer.[ 14 ] Slutligen, även om det är sällsynt, har återkommande fistulisering av matstrupe och luftstrupe rapporterats. Dessa problem behandlas med reoperation.

Icke-kirurgiska komplikationer av esofageal atresi och trakeosofageal fistel är vanliga. Användning av protonpumpshämmare rekommenderas i minst ett år efter reparation av esofageal atresi på grund av esofageal dysmotilitet, vilket leder till ökad gastroesofageal reflux (GER) och risk för aspiration.[ 15 ] Trakeomalaci ses ofta efter operation. Nyfödda med esofageal atresi och trakeosofageal fistel har vanligtvis en ökad incidens av dysfagi, luftvägsinfektioner och esofagit.[ 16 ]

På grund av förhöjda GER-värden i barndomen och vuxenlivet har dessa barn en högre incidens av Barretts esofagus och en högre risk för esofaguscancer jämfört med den allmänna befolkningen.[ 17] Screeningprotokoll för esofaguscancer rekommenderas för dessa patienter, även om detta är kontroversiellt.

Diagnostik Ösofagusatresi

Esofagusatresi diagnostiseras vanligtvis när en orogastrisk sond inte kan föras in. Sonden sträcker sig inte till magsäcken och kan ses hoprullad ovanför nivån för esofagusatresin på lungröntgen. En definitiv diagnos kan ställas genom att injicera en liten mängd vattenlösligt kontrastmedel i den orogastriska sonden under fluoroskopisk vägledning. Barium bör undvikas eftersom det kan orsaka kemisk pneumonit om det aspireras in i lungorna.Esofagoskopi eller bronkoskopi för att upptäcka en trakeal fistel kan användas för att bekräfta diagnosen.[ 18 ]

En nyfödd med esofageal atresi och trakeosofageal fistel kräver utvärdering för VACTERL- och CHARGE-avvikelser, eftersom de kan förekomma hos upp till 50 % av nyfödda. Mer specifikt kräver en fullständig utvärdering ett hjärtekokardiogram, röntgenbilder av extremiteter och ryggrad, ultraljud av njurarna och en grundlig fysisk undersökning av anus och könsorgan för eventuella avvikelser. En stor studie vid ett enda center i USA undersökte de vanligaste medfödda avvikelserna i samband med esofageal atresi och trakeosofageal fistel. Bland nästan 3 000 patienter inkluderade associerade VACTERL-diagnoser spinala avvikelser hos 25,5 %, anorektala missbildningar hos 11,6 %, medfödda hjärtfel hos 59,1 %, njursjukdom hos 21,8 % och extremitetsdefekter hos 7,1 %. [ 19 ] Nästan en tredjedel hade 3 eller fler avvikelser och uppfyllde kriterierna för en VACTERL-diagnos.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnoser inkluderar larynx-, trakeal- och esofagusspalt, esofagussepta eller ringar, esofagusstrikturer, tubulära esofagusduplikationer, kongenital kort esofagus och trakealagenesi. Dessa diagnoser kan utredas ytterligare med hjälp av en mängd olika avbildningstekniker, allt från röntgen och datortomografi till endoskopi och kirurgi.

Behandling Ösofagusatresi

När diagnosen esofageal atresi har ställts bör spädbarnet intuberas för att kontrollera luftvägarna och förhindra ytterligare aspiration. Om det inte redan har gjorts bör en kateter försiktigt föras in för att suga ut orofaryngeala sekret. Spädbarnet bör ges antibiotika, intravenös vätska och inget via munnen. Total parenteral nutrition (TPN) bör övervägas för spädbarnet. När spädbarnet är hemodynamiskt och luftvägarna stabiliserade bör en barnkirurg konsulteras.

Tidpunkten för definitiv kirurgisk behandling av esofagusatresi beror på spädbarnets storlek. Om spädbarnet väger mer än 2 kilogram erbjuds kirurgi vanligtvis efter korrigering av hjärtfel, om sådana förekommer. Spädbarn med mycket låg födelsevikt (<1500 gram) behandlas vanligtvis i etapper med initial ligering av fisteln följt av reparation av esofagusatresin allt eftersom spädbarnet växer sig större.[ 20 ]

Kirurgiska alternativ för reparation av esofagusatresi inkluderar öppen torakotomi eller videoassisterad torakoskopisk kirurgi.[ 21 ] Stegen är desamma i båda operationerna. Fisteln mellan matstrupen och luftstrupen identifieras och delas. Ett bronkoskop kan användas för att visualisera fistelns ursprung i luftstrupen. När fisteln är ligerad repareras esofagusatresin. Vanligtvis placeras en liten nasogastrisk sond för att korsa de två ändarna, och ändarna sys fast med absorberbar sutur om ändarna kan nås utan för mycket spänning. Om esofagusändarna är under för mycket spänning eller inte kan nås kan Foker-tekniken användas.[ 22 ] Denna teknik använder dragsuturer på esofagusändarna och för dem långsamt samman. När ändarna kommer samman utan spänning kan den primära reparationen utföras.

Om det finns en extra lång bristning i esofagusen som utesluter primär anastomos, kan insättning av ett annat organ, såsom magsäck, kolon eller jejunum, användas.[ 23 ] Patienter med esofagusatresi av typ E "H-typ" kan behandlas med ett högt cervikalt snitt och undvika torakotomi för fistelligering.[ 24 ] Gastrostomi är vanligtvis inte indicerat om inte primär anastomos har misslyckats.

Efter operationen återförs spädbarnet till neonatalintensivvårdsavdelningen för noggrann observation. En thoraxsond lämnas kvar på den sida där bröstkorgen nåddes. Spädbarnet fortsätter att få total parenteral näring via en nasogastrisk sond med intermittent sugning. Esofagografi utförs efter 5 till 7 dagar för att kontrollera om det finns läckage i matstrupen. Om inget läckage hittas påbörjas vanligtvis oral matning. Om ett läckage finns samlar thoraxsonden upp dränaget. Thoraxsonden lämnas kvar tills läckan stängs och/eller spädbarnet tolererar oral matning.

Prognos

Prognosen för nyfödda med esofagusatresi och trakeosofageal fistel är relativt god och beror huvudsakligen på hjärt- och kromosomavvikelser snarare än själva esofagusatresin. Generellt sett är den totala överlevnaden cirka 85–90 %.[ 25 ] Högre dödlighet ses när samtidiga hjärtfel förekommer utöver esofagusatresi. Tidiga dödsfall är förknippade med hjärtfel, medan sena dödsfall är förknippade med andningskomplikationer. Avståndet mellan de två esofaguspåsarna, särskilt om de är stora, kan avgöra prognosen.[ 26 ] Alla nyfödda som genomgår reparation av esofagusatresi kommer att ha förväntade gastrointestinala och andningsproblem, vilka vanligtvis förbättras med åldern.

Källor

1. Nasr T, Mancini P, Rankin SA, Edwards NA, Agricola ZN, Kenny AP, Kinney JL, Daniels K, Vardanyan J, Han L, Trisno SL, Cha SW, Wells JM, Kofron MJ, Zorn AM. Endosommedierad epitelial ommodellering nedströms Hedgehog-Gli krävs för trakeosofageal separation. Dev Cell. 2019 Dec 16;51(6):665-674.e6.
2. Pretorius DH, Drose JA, Dennis MA, Manchester DK, Manco-Johnson ML. Trakeosofageal fistel i livmodern. Tjugotvå fall. J Ultrasound Med. 1987 sep;6(9):509-13.
3. Cassina M, Ruol M, Pertile R, Midrio P, Piffer S, Vicenzi V, Saugo M, Stocco CF, Gamba P, Clementi M. Prevalens, egenskaper och överlevnad hos barn med esofageal atresi: En 32-årig populationsbaserad studie som inkluderade 1 417 724 nyfödda i följd. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016 Jul;106(7):542-8.
4. Karnak I, Senocak ME, Hiçsönmez A, Büyükpamukçu N. Diagnos och behandling av trakeosofageal fistel av H-typ. J Pediatr Surg. 1997 dec;32(12):1670-4.
5. Scott DA Översikt över esofagusatresi / trakeosofageal fistel – PENSIONERAT KAPITEL, ENDAST FÖR HISTORISK REFERENS. I: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, redaktörer. GeneReviews® [Internet]. University of Washington, Seattle; Seattle (WA): 12 mars 2009.
6. Crisera CA, Grau JB, Maldonado TS, Kadison AS, Longaker MT, Gittes GK. Defekta epitelial-mesenkymala interaktioner dikterar organogenesen av trakeosofageal fistel. Pediatr Surg Int. 2000;16(4):256-61.
7. Spitz L. Esofageal atresi. Orphanet J Rare Dis. 11 maj 2007;2:24.
8. Lupo PJ, Isenburg JL, Salemi JL, Mai CT, Liberman RF, Canfield MA, Copeland G, Haight S, Harpavat S, Hoyt AT, Moore CA, Nembhard WN, Nguyen HN, Rutkowski RE, Steele A, Alverson CJ, Stallings EB, Kirby RS., och The National Birth Defects Prevention Network. Befolkningsbaserade data om fosterskador i USA, 2010-2014: Fokus på gastrointestinala defekter. Birth Defects Res. 2017 1 november;109(18):1504-1514.
9. Clark DC. Esofageal atresi och trakeosofageal fistel. Am Fam Physician. 15 februari 1999;59(4):910-6, 919-20.
10. Lautz TB, Mandelia A, Radhakrishnan J. VACTERL-associationer hos barn som genomgår kirurgi för esofagusatresi och anorektala missbildningar: Implikationer för barnkirurger. J Pediatr Surg. 2015 aug;50(8):1245-50.
11. Petrosyan M, Estrada J, Hunter C, Woo R, Stein J, Ford HR, Anselmo DM. Esofageal atresi/trakeosofageal fistel hos nyfödda med mycket låg födelsevikt: förbättrade resultat med stegvis reparation. J Pediatr Surg. 2009 dec;44(12):2278-81.
12. Patkowsk D, Rysiakiewicz K, Jaworski W, Zielinska M, Siejka G, Konsur K, Czernik J. Thorakoskopisk reparation av trakeosofageal fistel och esofageal atresi. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 april;19 Suppl 1:S19-22.
13. Foker JE, Linden BC, Boyle EM, Marquardt C. Utveckling av en verklig primär reparation för hela spektrumet av esofagusatresi. Ann Surg. 1997 okt;226(4):533-41; diskussion 541-3.
14. Bairdain S, Foker JE, Smithers CJ, Hamilton TE, Labow BI, Baird CW, Taghinia AH, Feins N, Manfredi M, Jennings RW. Jejunal interposition efter misslyckad reparation av esofagusatresi. J Am Coll Surg. 2016 juni;222(6):1001-8.
15. Ko BA, Frederic R, DiTirro PA, Glatleider PA, Applebaum H. Förenklad åtkomst för delning av den låga cervikala/höga thorakala H-typ trakeosofageala fisteln. J Pediatr Surg. 2000 nov;35(11):1621-2. [PubMed]
16. 16.
17. Choudhury SR, Ashcraft KW, Sharp RJ, Murphy JP, Snyder CL, Sigalet DL. Överlevnad hos patienter med esofageal atresi: inverkan av födelsevikt, hjärtfel och sena respiratoriska komplikationer. J Pediatr Surg. 1999 jan;34(1):70-3; diskussion 74.
18. Upadhyaya VD, Gangopadhyaya AN, Gupta DK, Sharma SP, Kumar V, Pandey A, Upadhyaya AD. Prognos för medfödd trakeoesofageal fistel med esofagusatresi på basis av gaplängd. Pediatr Surg Int. 2007 aug;23(8):767-71.
19. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR. Analys av morbiditet och mortalitet i 227 fall av esofageal atresi och/eller trakeosofageal fistel under två decennier. Arch Surg. 1995 maj;130(5):502-8; diskussion 508-9.
20. Antoniou D, Soutis M, Christopoulos-Geroulanos G. Anastomosstrikturer efter reparation av esofageal atresi: 20 års erfarenhet av endoskopisk ballongdilatation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 okt;51(4):464-7.
21. Krishnan U, Mousa H, Dall'Oglio L, Homaira N, Rosen R, Faure C, Gottrand F. ESPGHAN-NASPGHAN riktlinjer för utvärdering och behandling av gastrointestinala och nutritionella komplikationer hos barn med esofagusatresi-trakeosofageal fistel. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 nov;63(5):550-570.
22. Connor MJ, Springford LR, Kapetanakis VV, Giuliani S. Esofagusatresi och övergångsvård – steg 1: en systematisk granskning och metaanalys av litteraturen för att fastställa förekomsten av kroniska långvariga problem. Am J Surg. 2015 april;209(4):747-59.
23. Jayasekera CS, Desmond PV, Holmes JA, Kitson M, Taylor AC. Kluster av 4 fall av skivepitelcancer i esofagus som utvecklas hos vuxna med kirurgiskt korrigerad esofagusatresi – dags för screeningstart. J Pediatr Surg. 2012 april;47(4):646-51.