Bronkoskopi

Innan endoskopi nådde sitt nuvarande tillstånd har den genomgått en lång utvecklingsväg i samband med förbättring av endoskopisk utrustning och hjälpinstrument för endoskopi.

Klinisk bronkologi uppstod i slutet av 1800-talet och är förknippad med framväxten av en ny diagnostisk och terapeutisk metod - bronkoskopi. Bronkoskopins framväxt föregicks av uppfinningarna av A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J. Mikulicz (1881) av ett stelt gastroskop och speciella endoskopiska instrument för det. År 1897 utförde en tysk öron-näsa-hals-läkare från Freiburg, G. Killan, världens första bronkoskopi och avlägsnade en främmande kropp från den högra huvudbronken med hjälp av J. Mikulicz endoskop. Termen "bronkoskopi" föreslogs också av G. Killan.

C. Jackson (1903) konstruerade ett bronkoskop med proximal belysning, motiverade användningen av biopsi och föreslog att utföra bronkografi genom ett bronkoskop. Han skrev också världens första monografi om bronkoskopi.

G. Killans student W. Brunings konstruerade ett bronkoskop med distal belysning år 1908, vilket fortfarande används idag.

I 50 år användes bronkoskopi inom öron-näs-hals-läkares praktik främst för att avlägsna främmande kroppar. Användningen av modern anestesi (Adams, 1945; Bars, 1955) bidrog till ytterligare förbättringar av bronkoskopin. Framstegen inom thoraxkirurgi, ftisiologi och pulmonologi skapade förutsättningar för en snabb utveckling av bronkologiska metoder. År 1956 konstruerade H. Friedel ett stelt andningsbronkoskop, vilket gjorde det möjligt att utföra undersökningar under anestesi med artificiell ventilation av lungorna.

I Ryssland utfördes den första bronkoskopin av KM Schmidt år 1903. En viktig roll i etableringen och utvecklingen av bronkoskopi spelades av de ryska forskarna N.A. Schneider (1909), V.I. Voyachek (1911), V.L. Trutnev (1927), G.I. Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), E.V. Klimanskaya (1972), A.A. Ovchinnikov (1980) och andra.

Uppfinningen av fiberbronkoskopet av S. Ikeda et al. år 1968 ökade värdet av både diagnostisk och terapeutisk bronkoskopi och utvidgade dess tillämpningsområde. Bronkoskopins upplösningsförmåga ökade: det blev möjligt att undersöka alla bronker av fjärde ordningen, 86 % av bronker av femte ordningen och 56 % av bronker av sjätte ordningen (GI Lukomsky et al., 1973).

Nackdelen med fiberendoskop är att stark kompression av enheten, till exempel med tänder, leder till förstörelse av glasfibrer, uppkomsten av svarta prickar i synfältet och försämring av bilden. Videoendoskop har inte denna nackdel.

År 1984 skapades de första videoendoskopen EVF-F, EVD-XL och EVC-M i USA. I moderna videoendoskop, tack vare användningen av högeffektiva linser och precisa digitala signalbehandlingssystem med megapixel-CCD-matriser, är det möjligt att få en tydlig bild av hög kvalitet, förstorad cirka 100 gånger, utan att färgåtergivningen försämras.

Videoendoskop är mer tillförlitliga i drift, eftersom de kan böjas i valfri vinkel och till och med knytas i en knut utan rädsla för att skada endoskopet. Belastningen på endoskopistens ögon har minskats avsevärt. Tack vare användningen av videoendoskop är det möjligt att upptäcka de minsta förändringarna i slemhinnan i luftstrupen och bronkerna, vilket möjliggör diagnostisering av cancer i dessa organ i ett tidigt utvecklingsstadium.

Bronkoskopi uppstod ur direkt laryngoskopi genom att förbättra den och rekonstruera direktoskopet. Den första bronkoskopin utfördes 1897 av den tyske öron-näsa-hals-läkaren G. Killian, som kompletterade Kirsteins laryngoskop (direktoskop) (1895) med ett metallrör, med vilket han avlägsnade ett ben från offrets bronk. Senare skapade G. Killian, tillsammans med sin elev W. Brunings, ett bronkoskopiskt kit, som inkluderade ett illuminator-elektroskop, en uppsättning instrument för biopsi och extraktion av främmande kroppar, samt en uppsättning endoskopiska rör av olika längder och diametrar.

Alla parametrar för bronkoskopets delar utvecklades noggrant under motsvarande antropometriska studier. Senare förbättrades detta bronkoskop av V. Brunings och används praktiskt taget för sitt avsedda ändamål än idag. Brunings bronkoesofagoskopset innehåller rör med olika strukturer (dubbla, glidande, instickbara). Senare utvecklades andra modifieringar av Killian-bronkoskopet. Moderna inhemska och utländska bronkoskop skapas enligt principen om fiberoptik eller teleskop med bildöverföring till en TV-skärm. Dessa bronkoskop är utrustade med anordningar för injektionskonstgjord ventilation, olika anordningar för att ta prover och biopsier, suga upp sputum, mikrokirurgi, avlägsna små främmande föremål, etc.

Man skiljer mellan övre och nedre bronkoskopi. Övre bronkoskopi utförs genom att ett bronkoskop förs in genom munnen, nedre bronkoskopi genom en laryngofissur eller trakeostomi. Följande indikationer finns för övre bronkoskopi: främmande föremål i luftstrupen och bronkerna; diagnostik av olika sjukdomar (ärrstenos, bronkiektasi, tuberkulos, neoplasmer, upptäckta radiologiska förändringar i bronker och lungor); utförande av vissa diagnostiska och terapeutiska procedurer (biopsi, bronksköljning och sugning av sekret från dem vid svåra astmatiska tillstånd, hemostas vid bronkopulmonella blödningar, etc.).

Bronkoskopi utförs i specialutrustade bronkoskopiska rum. Oftast används ett flexibelt bronkoskop för detta, vars användning endast kräver lokalbedövning. Tekniken är relativt enkel: patienten sitter vanligtvis; undersökningen utförs endast på allvarligt sjuka patienter i liggande läge. Endoskopet förs in genom näsan eller munnen. Ett modernt fibroskop består av ett flexibelt rör med ljusledare packade i det, ett handtag med kontroller, ett okular med en speciell uppsättning linser. Fibroskopet är utrustat med anordningar som gör det möjligt att böja rörets distala ände för en mer detaljerad undersökning av svåråtkomliga platser, ändra brännvidden och förstora bilden, överföra bilden till en videomonitor, video och fotografera bilden, använda en extra kanal för att tvätta bronkerna, aspirera deras innehåll, sätta in flexibla instrument för biopsi, avlägsnande av främmande kropp, koagulation, administrering av läkemedel etc.

På grund av sin elasticitet, lilla diameter och betydande manövrerbarhet hos rörets distala ände har bronkofibroskopet betydligt bredare diagnostiska och manipulerande möjligheter jämfört med ett stelt bronkoskop. Det finns dock kontraindikationer för användningen av detta skonsamma instrument: kraftig blödning, svår astma, intolerans mot applicerad anestesi, syrebrist manifesterad av hyperkapni, där partialtrycket (spänningen) av koldioxid i blodet är över 50 mm Hg. Art.

Bronkoskopi med stelt bronkoskop utförs under narkos med patienten liggande på rygg. Ett modernt stelt bronkoskop är ett 43 cm långt metallrör utrustat med ett belysningssystem som tillhandahålls av en flexibel ljusledare från en separat ljuskälla, en adapter för anslutning av ett ventilationssystem, en kanal för införande av olika instrument och ett okular till det optiska systemet för fjärrundersökning. För att föra in det bronkoskopiska röret i huvudbronkerna ska patientens huvud och kropp lutas åt sidan motsatt den bronk som undersöks, varigenom bronkernas vinkel rätas ut från luftstrupen. Kontraindikationer för "stel" bronkoskopi är desamma som för bronkoskopi med fiberskop, samt skador på halsryggraden, underkäken, kontraktur i käkleden, trismus och olämpligheten av narkos på grund av faran. Med "stel" bronkoskopi är komplikationer som skada och perforation av bronkerna, inre pneumothorax, blödning och svullnad i subglottiska utrymmet möjliga, särskilt hos barn under 3 år.

Vid övre bronkoskopi motsvarar det första steget i undersökningsproceduren laryngoskopitekniken. Bronkoskopröret förs in i subglottiska utrymmet genom den bakre glottis under inandning. När bronkoskopet förs in i luftstrupen syns pulserande och andningsrörelser i dess väggar. De förra (mekaniska) orsakas av trycköverföringen från pulsvågen som löper genom de intilliggande artärerna (till höger - den innominala, till vänster - halspulsådern och aortabågen). Andningsrörelser i luftstrupen (reflex) är förknippade med dess expansion under inandning; dessa rörelser är särskilt märkbara hos barn. Luftstrupens carina är något avvikande åt höger, har utseendet av en båge med sin konkavitet vänd mot luftstrupens lumen. Normalt är slemhinnan som täcker carina blekare än slemhinnan i huvudbronkerna och är ljusrosa; den gör spontana rörelser synkrona med inandnings- och utandningshandlingarna - framåt och uppåt respektive bakåt respektive nedåt. Varje avvikelse i carina från normen kräver en noggrann röntgenundersökning av lungorna och mediastinum. Efter undersökning av luftstrupen och carina följer själva proceduren att växelvis föra in röret i huvudbronkerna och undersöka bronkerna i vänster och höger lunga.

Bearbetning av flexibla endoskop

Alla flexibla endoskop kommer i kontakt med intakta slemhinnor och klassificeras som semikritiska. De bör inte innehålla några mikroorganismer, men kan innehålla sporer från vissa bakterier. Enligt statistik överförs gramnegativa bakterier och mykobakterier oftast under bronkoskopi.

Desinfektion och sterilisering av endoskop

Indikationer och kontraindikationer för bronkoskopi

Bronkoskopi är en av de mest informativa instrumentella metoderna för att undersöka trakeobronkialträdet.

Indikationer för bronkoskopi är: misstänkt central eller perifer benign eller malign lungtumör, bronkostenos och atelektas av okänd etiologi, kroniska inflammatoriska och suppurativa lungsjukdomar, hemoptys och lungblödning, främmande föremål i trakeobronkialträdet, trakealstenos, disseminerade lungsjukdomar, tuberkulos, pleurit av okänd etiologi, mediastinumtumörer, bronkial fistel.

Indikationer och kontraindikationer för bronkoskopi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bronkoskopiteknik

Trettio minuter före lokalbedövning ges patienten 1 ml 0,1% atropinsulfatlösning subkutant (för att avlägsna vaguseffekten). Patienter med glaukom undersöks utan preliminär atropinisering. Patienter med tendens till bronkospasm ges 10 ml 2,4% eufyllinlösning per 10 ml fysiologisk lösning intravenöst 15 minuter före undersökningen, och omedelbart före lokalbedövning ges patienten 1-2 doser av den aerosol som patienten använder för inhalation.

Bronkoskopiteknik

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metoder för biopsi under bronkoskopi

En viktig del av diagnostisk bronkoskopi är biopsi. Den utförs för att fastställa en diagnos och fastställa omfattningen av processen i bronkerna.

Under bronkoskopi samlas material för cytologisk och histologisk undersökning in på flera sätt, vilka alla har sina egna indikationer.

Metoder för biopsi under bronkoskopi

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostisk bronkoalveolär lavage (BAL)

Idén att tvätta bronkerna för att tömma deras innehåll kommer från Klin och Winternitz (1915), som utförde BAL vid experimentell lunginflammation. I kliniken utfördes bronkoalveolär lavage först av Yale 1922 som en terapeutisk manipulation, nämligen för behandling av fosgenförgiftning i syfte att avlägsna rikliga sekret. Vincente Garcia använde 1929 från 500 ml till 2 liter vätska för bronkiektasi, lunggangrän, främmande föremål i luftvägarna. Galmay använde 1958 massiv lavage för postoperativ atelektas, aspiration av maginnehåll och förekomst av blod i luftvägarna. Broom utförde 1960 bronkial lavage genom ett endotrakealtub. Sedan började dubbellumen-tuber användas.

Diagnostisk bronkoalveolär lavage

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bearbetning av bronkoalveolär vätska

Det primära målet med BAL är att erhålla celler, extracellulära proteiner och lipider som finns på epitelytorna i alveolerna och de terminala luftvägarna. De erhållna cellerna kan utvärderas cytologiskt såväl som biokemiskt, immunhistokemiskt, mikrobiologiskt och elektronmikroskopiskt. Rutinmässiga procedurer inkluderar total- och cellräkning och, om möjligt, detektion av lymfocyter genom monoklonal antikroppsfärgning.

Bearbetning av bronkoalveolär vätska

Komplikationer av bronkoskopi och åtgärder för att förebygga dem

Enligt de flesta författare innebär bronkoskopi minimal risk för patienten. Den största sammanfattningen av statistiken, som summerar 24 521 bronkoskopier, indikerar ett litet antal komplikationer. Författarna delade in alla komplikationer i tre grupper: milda - 68 fall (0,2 %), svåra - 22 fall (0,08 %), som kräver återupplivning och dödliga - 3 fall (0,01 %).

Komplikationer av bronkoskopi och åtgärder för att förebygga dem

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostiska manipulationer som används vid bronkoskopi

Att ta diagnostiskt material och undersöka det (mikrobiologiskt, cytologiskt och histologiskt) är obligatoriska komponenter i en bronkoskopisk undersökning.

Utstryk tagna från bronkerna är viktiga för att diagnostisera tumörer. Vid ospecifik endobronkit kan cytologisk undersökning av utstryk rekommenderas som en av metoderna för att fastställa inflammationens natur.

Tvättning av bronkialväggarna är av stor betydelse för att upptäcka tuberkulosmykobakterier, ospecifik mikroflora och svampar. För att erhålla en tvättning introduceras 10–20 ml steril isoton natriumkloridlösning genom fiberbronkoskopets arbetskanal, vilken sedan aspireras in i en steril flaska.

Bronkoalveolär lavage (BAL) utförs under fibrobronkoskopi som utförs under lokalbedövning, eller under kombinerad RBS. Fibrobronkoskopet installeras i subsegmentbronkusen, 40-100 ml varm steril isoton natriumkloridlösning injiceras portionsvis (20 ml) genom arbetskanalen under tryck. Lavagevätskan sugs omedelbart upp i en steril behållare, dess biokemiska och immunologiska parametrar, såväl som cellulär sammansättning, studeras. Detta är viktigt för differentialdiagnos av tuberkulos.

Direktbiopsi utförs med hjälp av en speciell pincett. Indikationer för pincettbiopsi:

• aktiv tuberkulos i luftstrupen eller bronkerna, särskilt när den kompliceras av granulation;
• ospecifik endobronkit;
• ospecificerad etiologi för processen (misstänkt neoplasm, sarkoidos, etc.).

Vid förstorade lymfkörtlar utförs en punktionsbiopsi genom luftstrupens eller bronkernas vägg. De flesta författare föredrar att undersöka bifurkationslymfkörtlar genom att punktera innerväggen i mynningen av höger huvudbronk (på höger sluttning av trakealsporren). Punktion av detta område är säkrast: sannolikheten för att nålen träffar ett stort blodkärl är mycket liten. Resultaten av cytologisk undersökning av punkteringar från sporren av höger övre bronklob har hög diagnostisk betydelse.

Kateterisering och borstbiopsier är mycket lika varandra i betydelse och kapacitet. Den huvudsakliga indikationen för undersökning är förändringar i lungorna av oklar genes (perifera runda formationer, disseminerade processer, kavitära förändringar).

Under fibrobronkoskopi eller kombinerad bronkoskopi förs fibrobronkoskopet in i motsvarande segmentbronk och en speciell borste innesluten i en kateter förs in genom arbetskanalen. Borsten tas bort från katetern och förs vidare in i bronken, flera lätta framåtrörelser görs och dras sedan tillbaka in i katetern, som sedan tas bort från fibrobronkoskopet. Borsten används för att göra utstryk på objektglas. På liknande sätt förs en kateter in i motsvarande bronk genom fibrobronkoskopets arbetskanal. Bronkialinnehållet aspireras genom den med en spruta, som sedan extraheras på ett objektglas.

Transbronkiell lungbiopsi (TBLB) används huvudsakligen för disseminerade lunglesioner. Framgångsrik transbronkiell lungbiopsi kräver en högkvalificerad endoskopisk diagnostiker, förmågan att ge akutvård vid komplikationer (blödning eller pneumothorax) och en modern röntgenapparat som möjliggör övervakning av manipulationer på skärmen. Erfarna endoskopiska diagnostiker kan utföra transbronkiell lungbiopsi utan röntgenkontroll.

En biopsi under fibrobronkoskopi utförs under lokalbedövning på endast ena sidan (för att utesluta utveckling av bilateral pneumothorax). Fibroskopet förs till mynningen av en segmental eller subsegmental bronk, och biopsitänger förs fram genom fibrobronkoskopets arbetskanal. Tängerna förs under röntgenkontroll (eller blint) tills en känsla av lätt motstånd och en lätt stickning i patientens bröstkorg uppstår. Sedan tar man ett steg tillbaka 1-2 cm, öppnar grenarna och, genom att föra tängerna något framåt i inandningsögonblicket, stänger dem försiktigt och tar bort dem från fibrobronkoskopets kanal. Biopsin placeras i en flaska med formalin, ibland görs avtryck från den på ett objektglas i förväg.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]