Esofagoskopi

Esofagoskopi möjliggör direkt undersökning av matstrupens inre yta med hjälp av ett styvt esofagoskop eller ett flexibelt fibroskop. Esofagoskopi kan användas för att fastställa förekomsten av främmande föremål och avlägsna dem, diagnostisera tumörer, divertiklar, ärrbildning och funktionell stenos, samt utföra ett antal diagnostiska (biopsi) och terapeutiska procedurer (öppning av en abscess vid periesofagit, insättning av en radioaktiv kapsel vid matstrupscancer, bougienage av ärrbildning, etc.).

Skapandet av moderna esofagoskopiska medel initierades 1807 av den italienska läkaren Filip Bozzini, som konstruerade en apparat som ledde solljus in i svalget och dess nedre delar. År 1860 anpassade den italienska läkaren Voltolini Garcias spegel för undersökning av struphuvudet till ett speciellt rör, som han förde in i matstrupen för dess undersökning. År 1865 konstruerade den franske läkaren Désormaux ett speciellt rör utrustat med en fotogenlampa för att undersöka olika hålrum i människokroppen. Han var den förste att kalla detta instrument för ett "endoskop". Den framstående tyske läkaren A. Kussmaul (1822-1902) stödde och populariserade aktivt den utvecklande metoden esofagoskopi. Emellertid hindrades hela utvecklingen av endoskopi, och esofagoskopi i synnerhet, av bristen på tillräckligt effektiv belysning, med vilken ljusstrålen kunde tränga in i endoskopets djupa delar. Skapandet av en sådan ljuskälla utfördes 1887 av den framstående tyska kirurgen I. Mikulich, som med rätta anses vara grundaren av modern esofagoskopi, och som designade det första esofagoskopet med intern belysning. Sedan 1900 har esofagoskopi introducerats i praktiken överallt. För att hylla historien om utvecklingen av esofagoskopi är det nödvändigt att nämna esofagoskopen av de franska författarna Moure och Guisez. Deras teknik bestod av blind insättning av esofagoskopet, för vilket en pannreflektor användes som belysningsmedel, och en metall- eller gummimandrin placerades i rörets ändar. Det är också nödvändigt att nämna den betydande förbättringen av esofagoskopet av F.S. Bokshteyn, vilket gjorde det möjligt att rotera röret i esofagoskopets handtag och därmed utföra en cirkulär undersökning av alla matstrupens väggar utan några särskilda svårigheter. Den ursprungliga modellen av ett bronkoesofagoskop med en proximal belysningsanordning skapades av M.P. Mezrin (1954). Under 1900-talet var endoskopister och öron-näsa-halsläkare beväpnade med modeller av bronkoesofagop av författare som Brunings, C. Jackson, Kahler, Haslinger, etc. Vissa esofagop är utrustade med insättningsrör för bronkoskopi, till exempel bronkoesofagopen från Brunings, Haslinger, Mezrin. Bronkoesofagop är utrustade med ett antal manipulationsinstrument som förs in i röret för biopsi, avlägsnande av främmande kroppar av olika former, avtorkning av matstrupens väggar, sugning av slem, etc.

Esofagoskopi är en mycket viktig operation och kräver goda praktiska färdigheter, kunskaper om matstrupens anatomi och topografi från läkaren. Detta ansvar ökar mångfaldigt vid vissa patologiska tillstånd i matstrupens vägg (brännskada, tumör, fastklämda främmande föremål, åderbråck etc.), där dess styrka och följsamhet försämras, vilket skapar risk för iatrogen skada på matstrupen, ända upp till perforation med efterföljande allvarliga inflammatoriska och hemorragiska komplikationer i mediastinum.

Esofagoskopi delas in i akut och planerad. Den första utförs vid akutvård (främmande kroppar, matpåverkan) och ofta utan en preliminär detaljerad klinisk undersökning av patienten. Indikationer för akut esofagoskopi baseras på patientens sjukdomshistoria, besvär, vissa yttre tecken på det patologiska tillståndet och röntgendata. Planerad esofagoskopi utförs i avsaknad av akuta indikationer efter en grundlig speciell, sjukdomsspecifik och allmän klinisk undersökning av patienten med en bedömning av tillståndet i angränsande organ, efter en röntgenundersökning av bröstkorgen, larynx, luftstrupe, ryggrad, aorta och mediastinala lymfkörtlar.

Esofagoskopi utförs i ett specialanpassat mörkt rum med ett bekvämt bord, elektrisk suganordning och anordningar för att införa tvättvätskor i matstrupen. Endoskopirummet bör ha en trakeotomiutrustning, lämpliga anordningar för infiltrationsanestesi och återupplivning. För esofagoskopi behöver personer i olika åldrar olika storlekar på intubationsrör. För barn under 3 år används därför ett rör med en diameter på 5-6 mm och en längd på 35 cm; för barn 4-6 år används ett rör med en diameter på 7-8 mm och en längd på 45 cm (8/45); för barn över 6 år och vuxna med kort hals och utskjutande framtänder (prognathia) - 10/45, medan insättningsröret ska förlänga esofagoskopet till 50 cm. För vuxna används ofta rör med större diameter (12-14 mm) och en längd på 53 cm.

Indikationer för esofagoskopi: esofagoskopi (fibroesofagoskopi) utförs i alla fall där det finns tecken på esofagussjukdom och det är nödvändigt att antingen fastställa deras natur eller utföra lämplig terapeutisk manipulation, såsom att avlägsna främmande kroppar, tömma en divertikel fylld med matmassor, ta bort matblockering etc. En indikation för esofagoskopi är behovet av en biopsi.

Det finns praktiskt taget inga kontraindikationer för esofagoskopi i akuta situationer, förutom i de fall då själva ingreppet kan vara farligt på grund av dess allvarliga komplikationer, till exempel vid inbäddad främmande kropp, mediastinit, hjärtinfarkt eller stroke. Om esofagoskopi är nödvändig och det finns relativa kontraindikationer, utförs lämplig preoperativ förberedelse eller, i samråd med anestesiologen-återupplivningsläkaren, utförs ingreppet under narkos. Kontraindikationer för esofagoskopi som upptäcks under en rutinundersökning av patienten är indelade i allmän, regional och lokal.

Allmänna kontraindikationer orsakas oftast av dekompensation av hjärt-kärlsystemet, astma, hypertensiv kris, svår allmän och cerebral ateroskleros, akut cerebrovaskulär händelse. Esofagoskopi är absolut kontraindicerat vid rapningar av scharlakansrött eller mörkbrunt blod. Källan till scharlakansrött blod är som regel åderbråck och eroderade vener i matstrupens slemhinna, mörkbrunt blod - samma vener när blod kommer in i magsäcken med bildandet av saltsyrahematin, som har en mörkbrun färg, eller blodkärl i magsäcken. Vid användning av fibroesofagoskopi är dock proceduren tillåten för att stoppa blödning i matstrupen.

Regionala kontraindikationer orsakas av sjukdomar i organ intill matstrupen (aortaaneurysm, kompression och deformation av luftstrupen, inflammatoriska banala och specifika sjukdomar i svalget och luftstrupen, bilateral stenotisk förlamning av larynx, mediastinit, massiv periesofageal adenopati, etc.). I vissa fall är esofagoskopi svår på grund av låg rörlighet eller deformation av ryggraden i cervikal- eller bröstregionen, kort hals, ankylos eller kontraktur i en eller båda käklederna, trismus, etc.

Lokala kontraindikationer orsakas av akut banal eller specifik esofagit. Vid kemiska brännskador i matstrupen är esofagoskopi endast tillåtet på dagen 8-12, beroende på djupet av lesionen i matstrupens vägg och det allmänna berusningssyndromet.

Esofagoskopiteknik. Patientens förberedelser för esofagoskopi börjar dagen innan: lugnande medel ordineras, ibland lugnande medel och ett sömntablett på natten. Drickande är begränsat och middag är uteslutet. Det är lämpligt att utföra en planerad esofagoskopi under första halvan av dagen. På ingreppsdagen är mat- och vätskeintag uteslutet. Morfin administreras subkutant 30 minuter före ingreppet i en dos som motsvarar patientens ålder (ej ordinerad för barn under 3 år; 3-7 år - en dos på 0,001-0,002 g är acceptabel; 7-15 år - 0,004-0,006 g; vuxna - 0,01 g). Samtidigt administreras atropinhydrokloridlösning subkutant: barn från 6 veckors ålder ordineras en dos på 0,05-015 mg, vuxna - 2 mg.

Anestesi. Vid esofagoskopi och särskilt fibroesofagoskopi används lokalbedövning i de allra flesta fall, och det räcker med att helt enkelt spraya eller smörja slemhinnan i svalget, laryngofarynx och matstrupens ingång med en 5-10% lösning av kokainhydroklorid upp till 3-5 gånger med 3-5 minuters pauser. För att minska absorptionen av kokain och förstärka dess bedövande effekt tillsätts vanligtvis en adrenalinlösning till dess lösningar (3-5 droppar 0,1% adrenalinhydrokloridlösning per 5 ml kokainlösning). Vid användning av kokain bör man komma ihåg dess höga toxicitet, som kan manifestera sig i vasospastiska kriser, upp till anafylaxi. Det kan ersättas med moderna lokalbedövningsmedel som anilokain, bensokain, bumekain, lidokain, etc. I mitten av 1900-talet användes kokain i stor utsträckning vid behandling av bronkialastma. Vissa författare rekommenderade användning av så kallad subanestetisk esofagoskopi med hjälp av relaxantia, medan andra författare uttryckte åsikten att denna procedur helst utförs utan lokalbedövning, eftersom den resulterande faryngeala (kräknings) reflexen underlättar instrumentets passage in i matstrupen. Denna åsikt har dock inte funnit praktisk tillämpning.

Patientposition. För att föra in ett esofagoskopiskt rör i matstrupen är det nödvändigt att ryggradens anatomiska kurvor och den cervikofaciala vinkeln rätas ut. Det finns flera patientpositioner för detta. VI Voyachek (1962) skriver att esofagoskopi utförs i sittande, liggande eller knä-armbågsposition, medan han föredrog metoden att ligga på mage med foten av operationsbordet något upphöjd. I denna position är det lättare att eliminera salivflödet i luftvägarna och ansamlingen av magsaft i esofagoskopröret. Dessutom underlättas orienteringen vid förandet av röret i matstrupen.

Gh. Popovici (1964) beskriver en metod för esofagoskopi i ryggläge, där skuldergördeln sticker ut något utanför bordets kant (till skulderbladens nivå), medan skallens occipitala region ska vara ovanför bordets yta - för vuxna med 15 cm, för barn och ungdomar - med 8 cm. Denna position hjälper till att räta ut ryggraden, och elimineringen av den cervikofaciala vinkeln uppnås genom maximal extension av huvudet i halsryggraden genom att rotera bakåt i atlanto-occipitalleden. Patientens huvud hålls i en given position av en assistent som sitter till höger om patienten på en stol. För att förhindra att patienten biter i esofagoskopröret används en munkväv. Ibland finns det behov av att en annan assistent håller patientens axlar. Den tredje assistenten överlämnar instrumenten, slår på sugningen etc.

Endoskopet förs in under konstant visuell kontroll. Esofagoskopins framgång beror på förmågan att hitta matstrupens övre mynning, som är belägen i nivå med larynxens bakvägg i form av en sluten, svår att urskilja springa. För att komma in i den med instrumentets ände är det nödvändigt att rikta den exakt längs munhålans mittlinje, för detta ändamål styrs de av stämbandens stängningslinje. Vid en betydande storlek på de främre framtänderna eller med en kort hals förs röret först in från sidan av mungipan och överförs sedan till medianplanet.

Därefter förs röret långsamt fram längs tungroten och riktas något bakåt i förhållande till det interarytenoidala utrymmet, varvid larynx lyfts med lätt ansträngning, undviks tryck med rörets ände på svalgets larynxdel och larynxens mittlinje ständigt hålls under visuell kontroll. Detta uppnås genom att trycka nedåt på esofagoskopets handtag och försöka att inte skada de övre framtänderna. Om rörets ände vilar mot slemhinnans formande veck när röret förs fram, är det nödvändigt att "sadla" det med näbben och passera, för att föra vidare. Att föra fram röret orsakar inga svårigheter förrän vid ingången till matstrupen, där motstånd mot dess framflyttning uppstår. Detta motstånd är bekant för alla endoskopister, men det kan vara falskt om röret trycks mot de övre framtänderna. Det är just vid passage av den övre matstrupsfinktern som det är nödvändigt att röret inte kommer i kontakt med tänderna. Penetration i matstrupens övre öppning uppnås med lätt ansträngning. Ofrivillig (reflexmässig) sammandragning av m. cricopharyngeus kan kraftigt komplicera rörets passage in i matstrupen, och tvångstryckning av dess ände genom det krampaktiga området leder ofta till allvarliga skador på detta område, vilket kännetecknas av minskad vävnadsstyrka.

Nybörjare inom esofagoskopi bör komma ihåg att det inte är lätt att hålla röret i mittlinjen, eftersom dess ände ständigt glider åt sidan på grund av konvexiteten hos kotkropparna som matstrupen ligger intill. Rätning av röret utförs genom att det ständigt riktas parallellt med halsens axel och bröstbenets skåra. Ingången till matstrupen, som nämnts ovan, bestäms av dess form, som har utseendet av en horisontell skåra. Om svårigheter uppstår med att bestämma denna skåra, ombeds patienten att göra en sväljningsrörelse, varefter ingången till matstrupen öppnas.

Efter att ha passerat den första förträngningen av matstrupen glider röret lätt längs den, samtidigt som det är nödvändigt att säkerställa att dess ände inte fastnar i en riktning för länge och bara sticker ut en av matstrupens väggar. Det är här risken för att den skadas ligger. I området för den andra förträngningen har matstrupens lumen utseendet av en pulserande sfinkter, till vilken aortas pulsering överförs. Rörets ände, som har passerat genom denna förträngning, är riktad åt vänster mot den övre främre höftryggen, medan assistenten som håller patientens huvud sänker det under bordets plan som patienten ligger på. Den supradiafragmatiska delen av matstrupen framträder som en mängd slemhinneveck belägna runt den centrala öppningen, och i området kring hjärtmuskeln är dessa veck belägna runt den slits-ovala öppningen.

Att bestämma nivån på änden av det esofagoskopiska röret är möjligt inte bara genom den visuella bilden som beskrivs ovan, utan också genom rörets insättningsdjup: hos vuxna är avståndet från de övre framtänderna till matstrupens faryngeala öppning 14-15 cm och till kardia - från 40 till 45 cm.

En metod för esofagoskopi i sittande ställning med hjälp av ett Chevalier-Jackson-esofagoskop. Läkaren, som står framför en sittande patient, håller den distala änden av röret med handens pekfinger och andra finger, och den proximala änden som en penna. En assistent står bakom patienten och fixerar dennes huvud i en utsträckt position, med pekfingret som referens, placerat på handtaget riktat uppåt. Esofagoskopets rör riktas vertikalt nedåt, pressar det mot de övre framtänderna och fäster vid medianplanet. Så snart svalgets bakre vägg syns i synfältet riktas rörets ände mot höger arytenoidbrosk och höger piriformis sinus söks efter. När det har kommit in i sinus riktas rörets ände mot medianplanet, medan läkaren orienterar det i riktning mot skåran i bröstbenets manubrium. Efter att esofagoskopets allmänna riktning har fixerats, förs det fram längs matstrupen med hjälp av den metod som beskrivs ovan och med samma försiktighetsåtgärder. Matstrupen undersöks både när röret förs in och när det tas ut; det senare möjliggör en särskilt god undersökning av området med den första stenosen i matstrupen. Ofta, när röret förs fram mot kardia, är det inte möjligt att se det som syns när det tas ut, och denna situation gäller främst små främmande föremål som fiskben.

Endoskopiska aspekter av esofagusoskopi. Viss erfarenhet och manuella färdigheter krävs för en kvalificerad bedömning av den endoskopiska bilden av matstrupen. Det finns speciella dockor på vilka esofagusoskopitekniken lärs ut och kunskap inom diagnostik av olika sjukdomar i matstrupen förvärvas. Nedan följer en kort beskrivning av den normala endoskopiska bilden av matstrupen, som visas för undersökarens blick när röret rör sig mot hjärtmuskeln.

Matstrupens normala slemhinna är rosa, fuktig och blodkärl syns inte genom den. Vikningen av matstrupens slemhinna varierar beroende på nivå: vid ingången till matstrupen, som nämnts ovan, finns det två tvärgående veck som täcker den slitsliknande ingången till matstrupen; när man rör sig nedåt ökar antalet veck; så i bröstregionen finns det 4-5 av dessa veck, och i området kring diafragmaöppningen finns det redan 8-10, medan matstrupens lumen här är stängd av diafragmasfinktern. Vid patologiska tillstånd förändras slemhinnans färg: vid inflammation blir den klarröd, vid trängsel i portvenssystemet - cyanotisk. Erosioner och sår, ödem, fibrinösa avlagringar, divertiklar, polyper, störningar i peristaltiska rörelser, upp till deras fullständiga avbrott, förändringar i matstrupens lumen, som uppstår antingen som ett resultat av stenotiska ärr eller på grund av kompression av extraesofageala volymetriska formationer, kan observeras. Många tecken på andra sjukdomar i matstrupen och de paraesofageala organen avslöjas också, vilket kommer att diskuteras nedan i relevanta avsnitt.

Under vissa omständigheter och beroende på den patologiska processens natur är det nödvändigt att utföra speciella esofagoskopiska tekniker. Således utförs cervikal esofagoskopi vid starkt fastkilade främmande kroppar, vars avlägsnande är omöjligt på vanligt sätt. I detta fall utförs cervikal esofagotomi, och matstrupen undersöks genom en öppning i dess vägg. Om den främmande kroppen befinner sig i matstrupens cervikala hotell avlägsnas den med en pincett, om den befinner sig längre ner avlägsnas den med ett esofagoskop, och om dess volym överstiger den största diametern på esofagoskopröret grips den främmande kroppen med en esofagoskopisk pincett och avlägsnas tillsammans med röret. Retrograd esofagoskopi utförs genom magsäcken efter gastrostomi, och används för att expandera matstrupens lumen genom bougienage vid betydande ärrstenos. Denna procedur påbörjas 10-15 dagar efter gastrostomi, förutsatt att hjärtmuskeln är fritt öppen. Esofagoskopröret förs in genom gastrostomin och kardia in i matstrupen till nivån för strikturen, som expanderas med hjälp av speciella bougies eller metoden med "ändlös tråd".

Esofagusbiopsi används i fall där esofagusskopi eller fibroesofagogastroskopi avslöjar en tumör med yttre tecken på malignitet (brist på täckning av normal slemhinna) i matstrupens lumen, och patientens allmänna tillstånd, kost och ett antal specifika besvär kan indikera förekomsten av en malign tumör. Under biopsin, utöver den allmänt accepterade förberedelsen och anestesin som används vid konventionell esofagusskopi (fibroskopi), bedövas även de formationer som ska biopsieras genom att smörja dem med en 10%-ig lösning av kokain med adrenalin. Därefter används änden av det esofagusskopiska röret för att fixera motsvarande del av tumören och en del av den bits av på det mest "misstänkta" stället med speciella koppformade pincetter med vassa kanter. I detta fall riktas bitinstrumentet frontalt mot biopsiobjektet, vilket undviker tangentiellt avlägsnande av biopsin. Materialet erhålls både från själva tumörens "kropp" och vid dess gräns mot frisk vävnad. Biopsi är som regel ineffektiv om den utförs ytligt eller från inflammationszonen. I det senare fallet finns det ett betydande motstånd mot resektion av biopsin och dess traktion.

Det är också möjligt att använda aspirationsbiopsimetoden, där sekret som aspireras från matstrupens lumen undersöks cytologiskt. En biokemisk studie av slemmet som erhålls under aspirationsbiopsi utförs också för att bestämma dess pH, organiska och oorganiska ämnen som bildas under inflammatoriska eller maligna processer.

Bakteriologisk undersökning utförs för olika typer av mikrobiella ospecifika inflammationer, mykoser och specifika sjukdomar i matstrupen.

Svårigheter och komplikationer vid esofagoskopi. Som noterats av V.I. Voyachek (1964) kan anatomiska förhållanden gynna eller tvärtom skapa vissa svårigheter vid esofagoskopi. Svårigheter uppstår hos äldre personer på grund av minskad flexibilitet i ryggraden, med kort nacke, ryggradens krökning, fosterskador eller medfödda defekter i halsryggraden (torticollis), med starkt utskjutande övre främre framtänder etc. Hos barn är esofagoskopi enklare än hos vuxna, men ofta kräver barns motstånd och ångest användning av narkos.

Eftersom esofagusväggen är något skör kan slarvig insättning av röret orsaka skrapsår på slemhinnan och djupare skador, vilket orsakar varierande grad av blödning, vilket är oundvikligt i de flesta fall. Men vid åderbråck och aneurysm orsakade av trängsel i leverns portvenssystem kan esofageoskopi orsaka riklig blödning, så denna procedur är praktiskt taget kontraindicerad vid detta patologiska tillstånd. Vid esofagustumörer, fastklämda främmande föremål eller djupa kemiska brännskador medför esofageoskopi risk för perforation av esofagusväggen med efterföljande uppkomst av periesofagit och mediastinit.

Under djup esofagoskopi kan det orsaka chock att instrumentet vidrör kardiaområdet, vilket beror på den kraftiga smärtan och vegetativa innervationen i detta område. Under planerad esofagoskopi rekommenderar V.I. Voyachek preliminär sanering av tänder, munhåla och tonsiller om det finns infektionsfokus i dem, för att förhindra risken för sekundär infektion i matstrupen.

Användningen av flexibel fiberoptik har avsevärt förenklat proceduren för esofagusendoskopi och gjort den mycket säkrare och mer informativ. Borttagning av främmande kroppar kan dock ofta inte göras utan användning av styva endoskop, eftersom de för säkert avlägsnande, särskilt spetsvinklade eller skärande, först måste föras in i esofagusröret, vilket skyddar matstrupens väggar från skador från dessa kroppar, och tas bort tillsammans med de senare.

Matstrupen är en anatomisk och funktionell fortsättning på svalget, ofta utsatt för samma sjukdomar som den senare, och ofta i kombination med dem. Men på grund av att den fortsätter in i magsäcken är den också benägen för sjukdomar i den senare. Men det finns också sjukdomar i själva matstrupen, relaterade till både inflammatoriska och traumatiska, och funktionella, dysplastiska och tumörrelaterade. I allmänhet är detta en omfattande klass av sjukdomar, som täcker många och varierande former, från strikt lokala, kännetecknade av morfologiska förändringar i dess strukturer, till vaskulära, genetiska deformiteter och onkologiska processer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]