Kavernös och fibrotisk kavernös lungtuberkulos

Vid ett relativt gynnsamt tuberkulosförlopp försvinner infiltration och nya foci ibland snabbt, men rötahålan i lungvävnaden kan kvarstå, avgränsas och förvandlas till en grotta. Under specifik kemoterapi har ett sådant förlopp blivit mycket vanligare, och kavernös tuberkulos har isolerats som en separat klinisk form. En tuberkulös grotta är en hålighet som bildas i området med tuberkulös skada, avgränsad från den intilliggande lungvävnaden av en treskiktsvägg.

Efter bildandet av ett hålrum förlorar den initiala formen av tuberkulos sina typiska manifestationer, och tuberkulosprocessen, som förblir aktiv, får nya egenskaper. Ett viktigt drag hos kavernös tuberkulos är den begränsade och reversibla naturen hos morfologiska förändringar, som manifesteras i form av ett tunnväggigt hålrum utan uttalade infiltrativa, fokala och fibrösa förändringar i den intilliggande lungvävnaden.

Kavernen är en ständig infektionskälla och hotar tuberkulosprocessens utveckling med dess omvandling till fibrös-kavernös tuberkulos i lungorna. Utvecklingen av fibrös-kavernös tuberkulos kan förebyggas genom snabb utnämning och konsekvent genomförande av en uppsättning adekvata behandlingsåtgärder.

Fibrokavernös tuberkulos kännetecknas av närvaron av en eller flera kavernor med ett välformat fibröst lager i väggarna, uttalade fibrösa och polymorfa fokala förändringar i lungvävnaden.

Fibrokavernös tuberkulos kännetecknas vanligtvis av ett kroniskt, vågliknande, vanligtvis progressivt förlopp. Samtidigt begränsar allvarlig specifik skada på lungvävnaden vid grov fibros möjligheterna till effektiv terapeutisk effekt på den patologiska processen.

Det finns tre huvudtyper av fibrokavernös tuberkulos:

• begränsad och relativt stabil;
• progressiv:
• komplicerad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi för kavernös och fibrokavernös lungtuberkulos

Kavernös och fibrokavernös tuberkulos i lungorna drabbar främst vuxna. Hos barn med primära former av tuberkulos: primär tuberkuloskomplex och tuberkulos i intratorakala lymfkörtlar - observeras bildning av karies sällan.

Kavernös och fibrös-kavernös tuberkulos diagnostiseras hos 3 % av nydiagnostiserade patienter (varav kavernös - högst 0,4 %). Bland patienter som observerats för aktiv tuberkulos på apotek förekommer kavernös tuberkulos hos cirka 1 % och fibrös-kavernös - hos 8–10 %.

Fibrokavernös tuberkulos och dess komplikationer är den främsta dödsorsaken hos patienter med lungtuberkulos. Bland patienter som dog av tuberkulos hittades fibrokavernös tuberkulos hos 80 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenes av kavernös och fibrokavernös lungtuberkulos

Sönderfall av lungvävnad med efterföljande bildning av ett hålrum är möjligt med utvecklingen av någon form av lungtuberkulos. Detta underlättas av en minskning av allmän och immunologisk resistens mot bakgrund av ytterligare sensibilisering, massiv superinfektion, tillskott av olika sjukdomar, läkemedelsresistens hos mykobakterier.

Nedsatt immunitet och den oundvikliga ökningen av bakteriepopulationen åtföljs av ökad exsudation, utveckling av mikrocirkulationsstörningar och skador på det surfaktantsystemet. Förstörda cellulära element bildar kasösa massor som fyller alveolerna. Under inverkan av proteolytiska enzymer som utsöndras av leukocyter smälter kasösa massor och genomgår partiell resorption av makrofager. När kasösa massor stöts ut genom den dränerande bronken bildas en pneumonigen karieshåla. I andra fall kan den destruktiva processen börja med skador på bronkerna och utveckling av panbronkit med efterföljande förstörelse av den intilliggande lungvävnaden och bildandet av en bronkogen karieshåla. Ett annat sätt att bilda en bronkogen håla är patogenens penetration i den tidigare bildade bronkiektasi.

Förfallskaviteten är direkt omgiven av ett brett lager av kaseös-nekrotiska massor. Tuberkulösa granulationer, huvudsakligen bildade av epitelioida och jätteceller, gränsar till dem på utsidan. Med tiden bildas kollagenfibrer i den yttre delen av granulationsskiktet, vilka bildar ett tunt fiberlager med en ojämn struktur. Som ett resultat uppstår en treskiktsvägg, karakteristisk för en kavitet, runt kaviteten. Väggens inre lager bildas av kaseös-nekrotiska massor, mellanlagret representeras av granulationsvävnad och det yttre lagret bildas av koncentriskt placerade fiberfibrer. Bildandet av kavitetens vägg tar vanligtvis flera månader. Undantag förekommer när kaseös-nekrotiska massor stöts ut från ett inkapslat fokus (tuberkulom). I detta fall uppstår en kavitet med en treskiktsvägg, i vilken det redan finns ett tidigare bildat fiberlager.

En färsk (tidig, akut) hålighet har en rund eller oval form, omgiven av något förändrad lungvävnad utan betydande inflammatoriska och fibrösa förändringar. En sådan hålighet är typisk för kavernös lungtuberkulos.

Beroende på arten och den specifika bildningsmekanismen särskiljs proteolytiska, sekvestrerande, alterativa och ateromatösa kaviteter. I de fall där smältningen av kaseösa massor börjar i mitten av det pneumoniska fokuset och gradvis sprider sig till periferin, diagnostiseras en proteolytisk kavitet. Smältning av kaseösa massor i marginella områden med förflyttning mot mitten av det kaseösa fokuset är ett tecken på en sekvestrerande kavitet. När kaseösa massor smälter i inkapslade foci uppstår ateromatösa kaviteter. Ibland är den främsta orsaken till karies nedsatt mikrocirkulation och vävnadsnäring i området med tuberkulösa lesioner med efterföljande nekros av enskilda områden. En sådan bildningsmekanism är karakteristisk för en alterativ kavitet.

På grund av bildandet av ett hålrum sprider sig tuberkulös inflammation vanligtvis till slemhinnan i den dränerande bronken. Tuberkulösa granuleringar förtränger dess lumen och hindrar luftflödet från hålrummet. Som ett resultat kan dess volym öka avsevärt, och hålrummet blir "svullent". Försämrad bronkial dränering gör det svårt att evakuera innehållet i hålrummet, ökar den inflammatoriska reaktionen och den allmänna berusningen.

Under behandlingen är följande varianter av involution av en färsk grotta möjliga:

• avstötning av kaseösa nekrotiska massor, omvandling av granulationslagret till fibröst och läkning av kaviteten med bildandet av ett ärr. Detta är den mest perfekta versionen av kavitetsläkning;
• fyllning av håligheten med granulationsvävnad och lymfa, som delvis absorberas och sedan växer till bindväv. Som ett resultat bildas en lesion eller fokus;
• Vid eliminering av tuberkulosinflammation i den dränerande bronken och dess ärrbildning sugs luft ut ur bronken och den kollapsar. Förutsättningar skapas för reparativa processer och bildandet av en lesion eller fokus på bronkens plats;
• samtidigt som den dränerande bronkens normala struktur och funktion bibehålls, sker en gradvis epitelisering av kavitetens innervägg. Emellertid täcker epitelet som växer från bronken inte alltid kaviteten helt. Detta läkningsalternativ är inte helt tillförlitligt;
• en kombination av olika vägar för grottans involution är möjlig.

Allt eftersom kavernös tuberkulos fortskrider sprider sig kaseös-nekrotisk inflammation bortom kavernväggen, kaseös lymfangit och endobronkit utvecklas, och nya specifika inflammationshärdar bildas i den perikavitära zonen. Bronkogen spridning av mykobakterier orsakar bildandet av tuberkulösa härdar och härdar i tidigare opåverkade delar av lungan. Det fibrösa lagret i kavernväggen blir gradvis tjockare och tätare, och fibrösa förändringar utvecklas i den intilliggande lungvävnaden. Kavernväggen deformeras och kavitetens form blir oregelbunden.

Med tiden blir det yttre fiberskiktet i grottväggen tjockt och sammanhängande. Grottväggens inre yta är ofta ojämn, håligheten kan innehålla en liten mängd mukopurulent innehåll med smulor av kaseösa massor. En sådan grott kallas fibrös eller gammal. Dess bildning indikerar omvandlingen av kavernös tuberkulos till fibrös-kavernös tuberkulos i lungorna.

Till en början kan fibrös-kavernös tuberkulos ha en relativt begränsad omfattning och inte visa någon uppenbar tendens att progrediera (begränsad och relativt stabil fibrös-kavernös tuberkulos). Senare ökar storleken på den fibrösa kavernen, skiljeväggarna mellan tätt belägna kavernor förstörs och flerkammar-, ofta jättelika tuberkulösa kavernor bildas. Blodkärl är belägna i skiljeväggarna som delar kavernen, och deras förstörelse leder ofta till lungblödning. Bronkogena såddar i lungan tenderar att smälta samman till härdar med gradvis bildande av nya kavernor. Med tiden bildas grova destruktiva, fibrösa och degenerativa förändringar av irreversibel natur i kavernornas väggar, lungvävnad och pleura. Som ett resultat av deformation och förstörelse av bronkierna bildas cylindrisk och sakulär bronkiektasi, som ofta är fylld med varigt innehåll. Lungartärens grenar smalnar av och utplånas delvis, och bronkialartärerna expanderar, särskilt nära kavernornas väggar. Denna kliniska form betecknas som utbredd progressiv fibrös-kavernös lungtuberkulos. I denna form upptäcks ofta empyem i pleura och tuberkulösa lesioner i andra organ, i synnerhet sputum-kavernös tuberkulos i larynx eller tarm. Fiber-kavernös tuberkulos kan åtföljas av amyloidos i njurar, lever och mjälte. Komplicerat förlopp av fibrös-kavernös tuberkulos med utveckling av kaös lunginflammation leder ofta till döden.

Symtom på kavernös och fibrokavernös lungtuberkulos

Kavernös tuberkulos i lungorna utvecklas ofta mot bakgrund av otillräckligt framgångsrik behandling av andra former av tuberkulos. Patienter kan besväras av hosta med en liten mängd slem: ibland noterar de ökad trötthet, minskad aptit, instabilt humör. Sådana besvär förnyas ofta av en betydande tid av tidigare behandling och en stor läkemedelsbelastning. Hos patienter med nydiagnostiserad kavernös tuberkulos saknas besvär vanligtvis. Perkussion av bröstet över hålighetsområdet kan bestämma en förkortning av perkussionsljudet på grund av kompaktering av pleura och lungvävnad runt håligheten. Efter hosta och djup inandning hörs ibland isolerad våt och torr väsande andning över det drabbade området. Hos de flesta patienter är håligheterna "tysta", dvs. de upptäcks inte med fysiska undersökningsmetoder.

Patienter med fibro-kavernös lungtuberkulos kännetecknas av berusningssymtom, hosta med slem, ibland med blodblandning, andnöd. De kan ha bröstdeformation, förskjutning av mediastinumorganen mot lesionen, uttalade och varierande stetoakustiska symtom. Svårighetsgraden av kliniska manifestationer av fibro-kavernös tuberkulos förändras vågliknande beroende på tuberkulosprocessens fas: ett överflöd av besvär under en exacerbation och ett relativt tillfredsställande tillstånd under kortvariga remissioner.

Adekvat behandling av fibro-kavernös tuberkulos bidrar hos de flesta patienter till stabilisering och begränsning av lesionen. Som ett resultat av långtidsbehandling minskar perikavitär inflammation, granulationslagret saneras delvis och tuberkulösa härdar absorberas. Sådan dynamik observeras oftare vid begränsad fibro-kavernös tuberkulos.

Röntgenbild av kavernös och fibrokavernös tuberkulos i lungorna

Vid röntgenundersökning hittas tuberkulösa håligheter oftast i de övre delarna av lungorna, där karieshåligheter är lokaliserade i många kliniska former före utvecklingen av kavernös tuberkulos. CT anses vara den mest informativa metoden för att diagnostisera ett hålighet och de förändringar i lungorna som följer med det.

Vid kavernös tuberkulos upptäcks vanligtvis en rundad hålighet med en diameter på högst 4 cm. Hålväggens tjocklek är 2-3 mm. Väggens inre kontur är tydlig, den yttre är ofta ojämn och suddig, särskilt vid ihållande perifokal inflammation. När en hålighet bildas från fokal tuberkulos eller tuberkulom är förändringarna i den omgivande lungvävnaden obetydliga. Skuggor av fibrösa ärr och foci upptäcks oftast runt håligheter som har utvecklats från infiltrativ eller disseminerad lungtuberkulos. Arrhålan har en oregelbunden form med trådar till lungroten och pleura.

Vid fibrokavernös lungtuberkulos varierar den radiografiska bilden och beror på den initiala formen av tuberkulos, sjukdomens varaktighet, lesionens prevalens och dess egenskaper. En eller flera ringformade skuggor, fibrös reduktion av de drabbade delarna av lungan, polymorfa fokala skuggor av bronkogen sådd detekteras. Diametern på de ringformade skuggorna varierar från 2-4 cm till storleken av en lunglob, formen kan vara rundad, men oftare är den oregelbunden eller polycyklisk (med kombinationen av flera kaviteter). Konturerna av kavernväggens inre kontur är skarpa, den yttre konturen mot bakgrund av kompakterad lungvävnad är mindre tydlig. Ibland bestäms en sequestrum- eller vätskenivå i kavernans lumen.

I den övre loblokaliseringen av kaviteten finns polymorfa foci och bronkogena såddfoci i de nedre delarna av lungorna. I det drabbade området finns lokal eller diffus fibrös kordighet med områden med ökad transparens. En minskning av volymen hos den drabbade lungan leder till en förskjutning av mediastinumorganen mot den drabbade sidan. De interkostala utrymmena smalnar av, diafragmans kupol höjs. I mellersta och nedre delarna av båda lungorna syns foci av bronkogen sådd, vilka med progressionen övergår i foci och karieshålor.

Vid bilateral fibrokavernös tuberkulos, som bildas från hematogen disseminerad tuberkulos, är kavernorna och fibrösa förändringar lokaliserade ganska symmetriskt i de övre delarna av lungorna. I de nedre delarna är lungfältens transparens ökad.

Vid behandling av fibrokavernös tuberkulos anses positiva förändringar vara resorption av infiltrativa och fokala förändringar i lungorna, en minskning av tjockleken på kavernväggen. Kavernor kvarstår dock vanligtvis och visualiseras väl på röntgen och datortomografi.

Behandling av tuberkulos

• Kemoterapi för tuberkulos
• Läkemedel mot tuberkulos
• Konstgjord pneumotorax
• Pneumoperitoneum
• Kirurgiska metoder för behandling av tuberkulos
• Behandling av extrapulmonell tuberkulos
• Patogenetisk behandling av tuberkulos
• Immunterapi vid behandling av tuberkulos
• Fysiska metoder för behandling av tuberkulos
• Metoder för extrakorporeal hemokorrigering vid tuberkulos
• Förebyggande av tuberkulos (BCG-vaccination)
• Kemoprofylax av tuberkulos
• Sanitärt och socialt förebyggande av tuberkulos