Behandling av tuberkulos

Behandling av tuberkulos har vissa mål - eliminering av kliniska tecken på tuberkulos och ihållande läkning av tuberkulösa förändringar med återställande av patienternas arbetsförmåga och sociala status.

Kriterier för effektiviteten av behandling av patienter med tuberkulos:

• försvinnande av kliniska och laboratoriemässiga tecken på tuberkulös inflammation:
• ihållande upphörande av bakteriell utsöndring, bekräftad genom mikroskopiska och bakteriologiska studier;
• regression av radiologiska manifestationer av tuberkulos (fokal, infiltrativ, destruktiv);
• återställande av funktionella förmågor och arbetsförmåga.

På senare tid har man försökt använda begreppet ”livskvalitet” för att bedöma effektiviteten av tuberkulosbehandling. Detta koncept är ganska vanligt och har visat sig praktiskt värde vid olika sjukdomar.

Behandling av tuberkulos måste utföras heltäckande mot bakgrund av en hygienisk kost. Huvudkomponenterna i behandlingen av patienter med tuberkulos är kemoterapi, kirurgisk behandling, patogenetisk behandling och kollapsbehandling.

Kemoterapi (etiotropisk anti-tuberkulosbehandling av tuberkulos) är huvudkomponenten i tuberkulosbehandling. Anti-tuberkulosbehandling måste nödvändigtvis kombineras ("polykemoterapi"), dvs. flera anti-tuberkulosläkemedel används samtidigt under en tillräckligt lång tidsperiod.

Kirurgisk behandling av tuberkulos i andningsorganen utförs enligt indikationer både hos nydiagnostiserade patienter och hos patienter som lider av kroniska former av tuberkulos. Dessa indikationer bestäms beroende på utvecklingen av komplikationer av tuberkulos, förekomsten av läkemedelsresistenta mykobakterier och intolerans mot antituberkulosläkemedel. Kirurgisk behandling av tuberkulos är den viktigaste komponenten i behandlingen av kroniska former av tuberkulos som inte är mottagliga för konventionell terapeutisk behandling.

Patogenetisk behandling av tuberkulos har antiinflammatoriska och antihypoxiska effekter, förhindrar utvecklingen av toxisk-allergiska effekter av antituberkulosläkemedel och stimulerar reparativa processer. Användningen av patogenetiska medel bör motsvara stadierna i tuberkulosprocessen och faserna av etiotropisk antituberkulosbehandling.

Behandlingsinnehållet baseras på standarder, som är behandlingsregimer för vissa patientgrupper, med hänsyn till formen och fasen av tuberkulosprocessen. Inom ramen för standarderna utförs individualisering av behandlingstaktiker, med hänsyn till sjukdomens dynamik, patogenens läkemedelskänslighet, farmakokinetiken hos de läkemedel som används och deras interaktion, läkemedelstolerans och förekomsten av bakgrunds- och samtidiga sjukdomar. Denna princip möjliggör kombination av standardbehandling av sjukdomen och individuella taktiker för patientbehandling.

Behandling av tuberkulos utförs under överinseende av en apotekare, som ansvarar för behandlingens korrekthet och effektivitet.

Hela behandlingen för tuberkulospatienter eller dess individuella stadier kan genomföras på ett sjukhus med 24-timmars eller endast dagtidsvistelse, på ett sanatorium, i öppenvårdsmiljö. Den organisatoriska behandlingsformen bestäms med hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad, patientens epidemiska risk, hans materiella och levnadsförhållanden, patientens psykologiska egenskaper, graden av social anpassning och lokala förhållanden.

Oavsett organisationsform måste kraven på behandlingsstandard och kontroll över dess genomförande, samt kontinuitet mellan medicinska institutioner vid byte av organisationsform för behandling till en annan, vara uppfyllda.

Behandlingsresultatet bedöms med hjälp av alla effektivitetskriterier och motsvarande dokumentation upprättas. Effektiviteten av tuberkulosbehandlingen övervakas av den överordnade antituberkulosinstitutionen.

Kvartalsvis kohortanalys med standarddefinitioner av utfall behövs för att bedöma effektiviteten av varje kemoterapikur.

För att välja individuell komplex kemoterapi är det nödvändigt att ta hänsyn till inte bara den kliniska formen, prevalensen av tuberkulos, läkemedelskänsligheten för Mycobacterium tuberculosis, samtidiga sjukdomar, utan också egenskaperna hos interaktionen mellan antituberkulosläkemedel på mikrobiologiska och farmakokinetiska nivåer.

Läkemedel mot tuberkulos

Läkemedel mot tuberkulos delas in i två huvudgrupper. Den första gruppen inkluderar isoniazid, rifampicin, etambutol, pyrazinamid och streptomycin. De kallas essentiella läkemedel eller första linjens läkemedel. Dessa läkemedel används huvudsakligen för att behandla patienter som har diagnostiserats med tuberkulos för första gången och patogenen är känslig för dessa läkemedel. Andra linjens läkemedel inkluderar protionamid, etionamid, rifabutin, aminosalicylsyra, cykloserin, fluorokinoloner: ofloxacin, lomefloxacin, levofloxacin, kanamycin och kapreomycin. Andra linjens läkemedel kallas reservläkemedel. De används för att behandla patienter med tuberkulos i de fall där patogenen är resistent mot första linjens läkemedel eller om dessa läkemedel är intoleranta. För närvarande, på grund av försämringen av tuberkulos, bör båda grupperna av läkemedel mot tuberkulos anses vara essentiella och nödvändiga med tanke på den ökande läkemedelsresistensen hos Mycobacterium tuberculosis.

Förstahandsläkemedel

• Isoniazid
• Rifampicin
• Pyrazinamid
• Etambutol
• Streptomycin

Andrahandsläkemedel

• Kanamycin (amikacin)
• Etionamid (protionamid)
• Cykloserin
• Kapreomycin
• Aminosalicylsyra
• Fluorokinoloner

Läkemedel av tredje rad*

• Klaritromycin
• Amoxicillin + klavulansyra
• Klofazimin
• Linezolid

* Det finns ingen evidensbas för användning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kombinationsläkemedel mot tuberkulos

Kombinerade antituberkulosläkemedel är två-, tre-, fyr- och femkomponents doseringsformer med fasta doser av individuella substanser. Kombinerade läkemedel har inte sämre aktivitet än sina komponenter när de används separat. Kombinerade läkemedel ger en mer tillförlitlig kontroll över läkemedelsintaget, minskar risken för överdosering av individuella antituberkulosläkemedel, är praktiska att använda på sjukhus och särskilt i öppenvård, samt för kemoprofylax mot tuberkulos. Å andra sidan kan de begränsa möjligheterna att välja individuell behandling på grund av intolerans mot individuella antituberkulosläkemedel och läkemedelsresistens mot Mycobacterium tuberculosis.

Jämförbarhet mellan farmakokinetiska parametrar och dosöverensstämmelse för kombinationsläkemedel med separat förskrivna antituberkulosläkemedel har bevisats. Läkemedlen används både i den akuta processen och i uppföljningsfasen. Kombinerade antituberkulosläkemedel används huvudsakligen vid behandling av nydiagnostiserad läkemedelskänslig tuberkulos. Undantagen är lomecomb och protiocomb, som kan användas vid måttlig resistens mot isoniazid och rifampicin. Närvaron av lomefloxacin gör det möjligt att öka behandlingseffektiviteten vid progressiv tuberkulos, med tillsats av ospecifik flora. Biverkningarna av kombinationsläkemedel är identiska med biverkningarna av enskilda antituberkulosläkemedel.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kemoterapi för tuberkulos

Tuberkulosbehandling är en etiotropisk (specifik) behandling av tuberkulos som syftar till att förstöra mykobakteriepopulationen (bakteriedödande effekt) eller hämma dess reproduktion (bakteriostatisk effekt). Kemoterapi intar en viktig plats i behandlingen av patienter med tuberkulos.

Huvudprinciperna för tuberkulosbehandling: användning av vetenskapligt bevisade och i Ryssland godkända antituberkulosläkemedel, komplexitet, kontinuitet, adekvat behandlingstid och dess kontroll. I Ryssland och utomlands har omfattande erfarenhet samlats på sig av användningen av antituberkulosläkemedel, vilket har möjliggjort utvecklingen av huvudprinciperna för kemoterapi hos patienter med tuberkulos. Inhemska apotekare har alltid använt kemoterapi i kombination med andra behandlingsmetoder.

Effektiviteten av kemoterapi har alltid bedömts ur ett kliniskt perspektiv. Huvudmålet var inte bara det ihållande upphörandet av bakteriell utsöndring, utan också fullständig eliminering av kliniska manifestationer av sjukdomen och läkning av tuberkulosfokus i det drabbade organet, samt maximal återställning av nedsatta kroppsfunktioner och arbetsförmåga. Den kliniska effektiviteten av antituberkulosläkemedel påverkas av olika faktorer, såsom: antalet mykobakteriepopulationer, deras känslighet för de använda läkemedlen, läkemedlets koncentration, graden av läkemedlets penetration i de drabbade områdena och aktivitet i dem, läkemedlens förmåga att verka på extra- och intracellulära (fagocyterade) tuberkulosmykobakterier. Vid bedömning av kemoterapins effektivitet är det nödvändigt att föreställa sig att det i fokus för aktiv specifik inflammation finns fyra populationer av tuberkulosmykobakterier, vilka skiljer sig åt i lokalisering (extra- eller intracellulärt belägna), läkemedelsresistens och metabolisk aktivitet. Den metaboliska aktiviteten är högre i extracellulära tuberkulosmykobakterier, lägre i intracellulära och minimal i ihållande former.

Vid kemoterapi är läkemedelsresistensen hos mykobakterier tuberkulos av stor betydelse. I en stor och aktivt förökande mykobakteriepopulation finns det alltid ett litet antal "vilda" mutanter som är resistenta mot antituberkulosläkemedel. Muterade bakterier som är resistenta mot isoniazid eller streptomycin förekommer med en frekvens av 1:1 000 000, resistenta mot rifampicin - 1:100 000 000, resistenta mot etambutol - 1:100 000. Eftersom en hålighet med en diameter på 2 cm innehåller cirka 100 miljoner mykobakterier tuberkulos, finns det säkerligen mutanter som är resistenta mot antituberkulosläkemedel. Om kemoterapi utförs korrekt spelar närvaron av dessa mutanter ingen roll. Men med otillräckliga kemoterapiregimer, användning av irrationella kombinationer av antituberkulosläkemedel och användning av felaktigt beräknade doser uppstår gynnsamma förhållanden för reproduktion av läkemedelsresistenta mykobakterier tuberkulos. Den främsta riskfaktorn för utveckling av läkemedelsresistens vid mykobakterier tuberkulos är ineffektiv behandling, särskilt avbruten och oavslutad.

Allt eftersom tuberkulosinflammationen avtar under kemoterapi minskar mykobakteriepopulationen på grund av att tuberkulosmykobakterierna förstörs. Kliniskt manifesteras detta genom en minskning av antalet bakterier i sputum.

Under kemoterapi kvarstår en del av tuberkulosmykobakterierna i patientens kropp. De är i ett tillstånd av persistens. Persistenta tuberkulosmykobakterier detekteras ofta endast genom mikroskopisk undersökning, eftersom de inte växer när de sås på näringsmedier. En av varianterna av tuberkulosmykobakteriers persistens är deras omvandling till L-former, ultrasmå och filtrerbara former. I detta skede, när intensiv reproduktion av mykobakteriepopulationen ersätts av ett tillstånd av persistens, är patogenen ofta huvudsakligen intracellulär (inuti fagocyter). Isoniazid, rifampicin, protionamid. Etambutol, cykloserin och fluorokinoloner har ungefär samma aktivitet mot intra- och extracellulära tuberkulosmykobakterier. Aminoglykosider och kapreomycin har signifikant lägre bakteriostatisk aktivitet mot intracellulära former. Pyrazinamid, med relativt låg bakteriostatisk aktivitet, förstärker effekten av isoniazid, rifampicin, etambutol och andra läkemedel, penetrerar cellerna mycket väl och har uttalad aktivitet i en sur miljö, vilket uppstår i fokus för kaseösa lesioner. Samtidig administrering av flera antituberkulosläkemedel (minst 4) gör att du kan slutföra behandlingen innan läkemedelsresistens hos Mycobacterium tuberculosis uppstår eller att övervinna patogenens resistens mot ett eller två läkemedel.

På grund av mykobakteriepopulationens olika tillstånd i olika stadier av sjukdomen är det vetenskapligt motiverat att dela upp tuberkulosemoterapi i två perioder eller två behandlingsfaser. Den initiala, eller intensiva, behandlingsfasen syftar till att hämma den snabba reproduktionen och den aktiva metabolismen hos mykobakteriepopulationen. Målen med denna behandlingsperiod är också att minska antalet läkemedelsresistenta mutanter och förhindra utveckling av sekundär läkemedelsresistens. För behandling av tuberkulos i den intensiva fasen används 5 huvudsakliga antituberkulosläkemedel: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. Etambutol eller streptomycin i 2-3 månader. Isoniazid, rifampicin och pyrazinamid utgör kärnan i kombinationen vid verkan på mykobakterier som är tuberkulos. Det bör betonas att isoniazid och rifampicin är lika effektiva mot alla grupper av mykobakteriepopulationen som befinner sig i fokus för tuberkulosinflammation. Isoniazid har en bakteriedödande effekt på tuberkulosmykobakterier som är känsliga för båda läkemedlen och dödar patogener som är resistenta mot rifampicin. Rifampicin dödar även tuberkulosmykobakterier som är känsliga för båda dessa läkemedel och, viktigast av allt, har en bakteriedödande effekt på isoniazidresistenta tuberkulosmykobakterier; rifampicin är effektivt mot ihållande tuberkulosmykobakterier om de börjar "vakna upp" och öka sin metaboliska aktivitet. I dessa fall är det bättre att använda rifampicin snarare än isoniazid. Tillsatsen av pyrazinamid, etambutol och fluorokinoloner till dessa läkemedel förstärker effekten på patogenen och förhindrar bildandet av sekundär läkemedelsresistens.

Vid läkemedelsresistent tuberkulos uppstår frågan om användning av reservläkemedel mot tuberkulos, vars kombination och administreringsduration fortfarande huvudsakligen är empiriska.

I fortsättningsfasen av behandlingen påverkas den återstående, långsamt förökande mykobakteriepopulationen. Den metaboliska aktiviteten hos tuberkulosmykobakterier i en sådan population är låg, patogenen är huvudsakligen intracellulär i form av persistenta former. I detta skede är huvuduppgifterna att förhindra aktiv reproduktion av de återstående bakterierna, samt att stimulera reparativa processer i lungorna. Behandlingen måste utföras under en lång tidsperiod för att neutralisera mykobakteriepopulationen, som på grund av sin låga metaboliska aktivitet är svår att förstöra med antituberkulosläkemedel.

Det är viktigt att patienten regelbundet tar antituberkulosläkemedel under hela behandlingsperioden. Metoder som säkerställer kontroll över regelbundenheten av läkemedelsintaget är nära besläktade med de organisatoriska formerna av behandling i slutenvård, sanatorium och öppenvård, när patienten endast måste ta de förskrivna läkemedlen i närvaro av medicinsk personal.

Vid användning av antituberkulosläkemedel bör man komma ihåg att effektiviteten hos ett visst läkemedel också beror på dos och administreringsväg. Den dagliga dosen av antituberkulosläkemedel administreras vid en tidpunkt, och endast vid biverkningar kan den delas upp i maximalt 2 doser. I en sådan situation bör intervallen mellan doserna vara minimala om möjligt. Ur synvinkel av effektens effektivitet på det orsakande medlet för tuberkulos anses en sådan behandling för att ta antituberkulosläkemedel vara optimal. Problem i samband med eventuella biverkningar av antituberkulosläkemedel uppstår dock ofta. I dessa fall är förändringar i behandlingsregimen oundvikliga. Du kan använda daglig fraktionerad administrering av den dagliga dosen av läkemedlet eller intermittent administrering av full dos (3 gånger i veckan), du kan öka intervallet mellan att ta olika läkemedel, ändra administreringsvägen för läkemedlet.

Förutom daglig administrering av kemoterapiläkemedel finns det en metod för intermittent användning av läkemedel. Intermittent eller intermittent administrering av läkemedel minskar sannolikheten för biverkningar. Denna metod är baserad på efterverkan av kemoterapiläkemedel, som har en bakteriostatisk effekt på mykobakterier tuberkulos, inte bara under förhållanden med hög koncentration i blodserum, utan även efter utsöndring från kroppen i 2 dagar eller mer. Nästan alla antituberkulosläkemedel är lämpliga för intermittent användning: isoniazid, rifampicin, streptomycin, kanamycin, amikacin, etambutol, pyrazinamid. De är tillräckligt effektiva om de används 3 gånger i veckan. Vid intermittent kemoterapi bör dosen av läkemedel vara högre än vid daglig administrering.

Det bör noteras att enskilda antituberkulosläkemedel kan administreras inte bara oralt eller intramuskulärt, utan även intravenöst via dropp eller stråle. Intrabronkiala infusioner, aerosolinhalationer och rektal administrering (lavemang, suppositorier) används.

Kvartalsvis kohortanalys används för att bedöma kemoterapins effektivitet (en grupp patienter med samma behandlingstid observeras). Denna metod gör det möjligt att utvärdera resultaten av standardkemoterapiregimer, både för att kontrollera regelbundenheten av intag av antituberkulosläkemedel och för att identifiera patienter som behöver individuell korrigering av behandlingstaktik.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kemoterapiregimer för tuberkulos

Regimen för tuberkuloskemoterapi, dvs. valet av den optimala kombinationen av antituberkulosläkemedel, deras doser, administreringsvägar, användningsrytm och behandlingstid, bestäms med hänsyn till:

• arten av Mycobacterium tuberculosis regionala läkemedelskänslighet för antituberkulosläkemedel;
• epidemiologisk fara (smittsamhet) för patienten;
• sjukdomens natur (nydiagnostiserat fall, återfall, kroniskt förlopp);
• processens prevalens och svårighetsgrad;
• läkemedelsresistens hos Mycobacterium tuberculosis;
• dynamiken hos kliniska och funktionella indikatorer;
• dynamiken i bakteriell utsöndring;
• involution av lokala förändringar i lungorna (resorption av infiltration och stängning av hålrum).

Kemoterapiregimen kan vara standard eller individuell. Standardkemoterapiregimen utförs med en kombination av de mest effektiva antituberkulosläkemedlen. Detta val beror på att det tar 2,5–3 månader att fastställa läkemedelskänsligheten för mykobakterier tuberkulos. Efter att ha fått information om patogenens läkemedelskänslighet justeras behandlingen och individuell behandling förskrivs.

Med hänsyn till behovet av olika metoder för kemoterapi för olika patienter delas patienterna in i grupper enligt kemoterapiregimer.

När man väljer en kemoterapibehandling är det nödvändigt:

• fastställa indikationerna för användning av antituberkulosläkemedel och lämplig kemoterapiregim;
• välja en rationell organisatorisk form av kemoterapi (behandling i öppenvård, slutenvård eller sanatorium) för varje patient eller enskilda patientgrupper;
• att bestämma den mest lämpliga kemoterapiregimen under specifika förhållanden, den mest effektiva för en given form av processen, med en särskild tolerans för antituberkulosläkemedel, samt med en specifik känslighet för Mycobacterium tuberculosis för dem;
• säkerställa kontrollerad administrering av den föreskrivna kombinationen av antituberkulosläkemedel till patienter under hela behandlingsperioden, både på sjukhus och sanatorier, och i öppenvården;
• organisera dispensärobservation av patienten under behandlingsprocessen, regelbundet undersöka honom för att övervaka behandlingens effektivitet och utvärdera dess resultat;
• välja rationella metoder för att undersöka patienten och bestämma den optimala tidpunkten för deras användning.

Dessa och andra frågor relaterade till kemoterapi avgörs av läkaren individuellt för varje patient. I fall där den terapeutiska effekten är otillräcklig bör undersökningen bidra till att fastställa orsaken till misslyckandet och välja en annan behandlingsstrategi; ändra kemoterapimetoden eller dess organisatoriska former, förskriva ytterligare läkemedel och använda andra behandlingsmetoder, såsom kollapsbehandling, kirurgisk behandling etc. Valet av behandlingstaktik bestäms å ena sidan av tuberkulosprocessens egenskaper och dynamik, och å andra sidan av läkarens förmåga.

Kemoterapibehandling i regim I

Kemoterapiregim I förskrivs till patienter där lungtuberkulos har diagnostiserats för första gången, och data från mikroskopisk undersökning av sputum indikerar bakteriell utsöndring. Denna regim förskrivs också till patienter med utbredda former av lungtuberkulos där bakteriell utsöndring inte har fastställts. Kemoterapiregim I är endast effektiv i regioner där nivån av primär MDR-mycobacterium tuberculosis inte överstiger 5 %, samt till patienter där patogenens känslighet för de viktigaste antituberkulosläkemedlen är fullständigt bibehållen.

Den intensiva behandlingsfasen innebär administrering av fyra läkemedel från de viktigaste antituberkulosmedlen (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol eller streptomycin) under 2–3 månader (tills data för indirekt mikrobiologisk bestämning av patogenens känslighet med absolut koncentrationsmetod erhålls). Under denna period måste patienten ta minst 60 doser av de förskrivna antituberkulosläkemedlen. Således bestäms varaktigheten av denna behandlingsfas av antalet nödvändiga doser av läkemedlet. Sådan beräkning av behandlingstiden används för alla kemoterapiregimer.

Användningen av streptomycin istället för etambutol bör baseras på data om förekomsten av läkemedelsresistens hos Mycobacterium tuberculosis mot detta läkemedel och isoniazid i en specifik region. Vid primär resistens mot isoniazid och streptomycin används etambutol som det fjärde läkemedlet, eftersom det i denna behandling effektivt påverkar Mycobacterium tuberculosis som är resistenta mot isoniazid och streptomycin.

Indikationer för övergång till fortsättningsfasen av behandlingen är upphörande av bakteriell utsöndring och positiv klinisk och radiologisk dynamik i processen i lungorna. Om mykobakteriernas känslighet för läkemedel bibehålls, fortsätter behandlingen i 4 månader (120 doser) med isoniazid och rifampicin. Läkemedlen tas dagligen eller intermittent. En alternativ behandlingsregim i fortsättningsfasen av behandlingen är användning av isoniazid och etambutol i 6 månader. Den totala huvudbehandlingstiden är 6-7 månader.

Om läkemedelsresistens mot Mycobacterium tuberculosis upptäcks, men bakteriell utsöndring upphör vid slutet av den initiala behandlingsfasen efter 2 månader, är en övergång till fortsättningsfasen av kemoterapi möjlig, men med obligatorisk korrigering och förlängning av dess varaktighet. Vid initial läkemedelsresistens hos patogenen mot isoniazid och/eller streptomycin utförs behandling i fortsättningsfasen med rifampicin, pyrazinamid och etambutol i 6 månader eller rifampicin och etambutol i 8 månader. Den totala behandlingstiden är i detta fall 8–10 månader.

Vid initial resistens mot rifampicin och/eller streptomycin används isoniazid, pyrazinamid och etambutol i 8 månader eller isoniazid och etambutol i 10 månader i fortsättningsfasen av behandlingen. I detta fall är den totala behandlingstiden 10–12 månader.

Om bakteriell utsöndring fortsätter och det inte finns någon positiv klinisk och radiologisk dynamik i processen i lungorna, bör den intensiva behandlingsfasen med en standardkemoterapiregim fortsätta i ytterligare 1 månad (30 doser) tills data om patogenens läkemedelsresistens erhålls.

Om läkemedelsresistens hos tuberkulosmykobakterier upptäcks justeras kemoterapi. En kombination av primärläkemedel, för vilka patogenen har bibehållit sin känslighet, och reservläkemedel är möjlig. Kombinationen bör dock bestå av fem läkemedel, varav minst två ska vara reservläkemedel. Endast ett reservläkemedel bör aldrig läggas till i kemoterapiregimen på grund av risken att utveckla läkemedelsresistens hos patogenen.

Efter korrigering av kemoterapin påbörjas den intensiva behandlingsfasen med en ny kombination av antituberkulosläkemedel igen och fortsätter i 2-3 månader tills nya data om patogenens läkemedelskänslighet erhålls. Vidare behandlingstaktik och övergången till fortsättningsfasen av kemoterapi, såväl som dess varaktighet, bestäms av effektiviteten av den intensiva fasen och data från en upprepad studie av läkemedelskänsligheten hos Mycobacterium tuberculosis.

Om patogenen befinns vara MDR (multifunktionell drogrelaterad reaktion) för isoniazid och rifampicin, ordineras patienten en intravenös kemoterapiregim.

Kemoterapiregim IIa

Kemoterapiregim IIa förskrivs till patienter med återfall av lungtuberkulos och patienter som har fått otillräcklig kemoterapi i mer än 1 månad (felaktig kombination av läkemedel och otillräckliga doser), med låg risk att utveckla läkemedelsresistens vid Mycobacterium tuberculosis. Kemoterapiregim Pa är endast effektiv i regioner där nivån av primär MDR Mycobacterium tuberculosis inte överstiger 5%, eller hos patienter med fullständig bibehållen patogenkänslighet för de viktigaste antituberkulosläkemedlen.

Denna behandling innebär administrering av fem huvudsakliga antituberkulosläkemedel under den intensiva behandlingsfasen i 2 månader: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol och streptomycin, och fyra läkemedel under 1 månad: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol. Under denna period måste patienten få 90 doser av de förskrivna läkemedlen. Under den intensiva fasen är användningen av streptomycin begränsad till 2 månader (60 doser). Den intensiva behandlingsfasen kan fortsätta om bakteriell utsöndring kvarstår och sjukdomens kliniska och radiologiska dynamik är negativ, tills data om läkemedelskänsligheten för Mycobacterium tuberculosis erhålls.

Indikationen för övergång till fortsättningsfasen av behandlingen är upphörande av bakteriell utsöndring och positiv klinisk och radiologisk dynamik i den specifika processen. Om känsligheten för mykobakterier tuberkulos bibehålls, fortsätter behandlingen i 5 månader (150 doser) med tre läkemedel: isoniazid, rifampicin, etambutol. Läkemedlen kan tas dagligen eller intermittent.

Om utsöndringen av bakterier fortsätter vid slutet av den intensiva behandlingsfasen och patogenens läkemedelsresistens mot aminoglykosider, isoniazid eller rifampicin upptäcks, görs ändringar i kemoterapiregimen. De huvudsakliga läkemedel som tuberkulosmykobakterierna har behållit sin känslighet för lämnas kvar, och minst två reservkemoterapiläkemedel introduceras dessutom i regimen, vilket leder till en förlängning av den intensiva fasen med ytterligare 2-3 månader. Den totala behandlingstiden är 8-9 månader.

Om MDR-behandling med mycobacterium tuberculosis mot isoniazid och rifampicin upptäcks, ordineras patienten en intravenös kemoterapiregim.

Kemoterapi enligt regim IIb

Kemoterapiregim IIb används hos patienter med hög risk att utveckla läkemedelsresistens hos patogenen. Denna grupp inkluderar patienter som har epidemiologiska (regional nivå av primär MDR Mycobacterium tuberculosis överstigande 5%), anamnestiska (kontakt med patienter kända för dispensären som utsöndrar MDR Mycobacterium tuberculosis), sociala (personer utskrivna från kriminalvårdsanstalter) och kliniska (patienter med ineffektiv behandling i enlighet med kemoterapiregim I, Ila, III, med otillräcklig behandling i tidigare skeden, med avbrott i behandlingen, med utbredda, både nydiagnostiserade och återkommande former av lungtuberkulos) indikationer för att förskriva denna regim.

Behandling av denna patientgrupp enligt kemoterapiregimerna I och IIa kompliceras avsevärt av det så kallade fenomenet induktion av ökande polyvalent läkemedelsresistens hos tuberkulosmykobakterier. Detta fenomen manifesterar sig hos patienter med initial MDR av patogenen. I dessa fall inducerar behandling av patienter enligt kemoterapiregimerna I och IIa vid slutet av den 2:a-3:e månaden bildandet av läkemedelsresistens hos tuberkulosmykobakterier, inte bara mot pyrazinamid, etambutol och aminoglykosider, utan även mot protionamid (etionamid) och i vissa fall mot andra reservläkemedel.

Hos sådana patienter används en standardbehandling med kemoterapi i den intensiva fasen av behandlingen i 2–3 månader tills data om läkemedelsresistens mot Mycobacterium tuberculosis erhålls. Behandlingen inkluderar isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol, kanamycin (amikacin), fluorokinolon eller protionamid.

In vitro-studier av den kombinerade effekten av fluorokinoloner (ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, levofloxacin) och förstahandsläkemedel: rifampicin, isoniazid, pyrazinamid och etambutol visade en additiv effekt. Analys av olika behandlingsregimer för patienter med nydiagnostiserad tuberkulos och patienter med återfall av sjukdomen visade att kombinerad kemoterapi med de viktigaste antituberkulosläkemedlen i kombination med fluorokinoloner är mer effektiv än etambutol. Förutom hög bakteriedödande aktivitet mot Mycobacterium tuberculosis och optimal farmakokinetik, vilket ger höga koncentrationer av fluorokinoloner i lungvävnader och vätskor samt i celler i det fagocyterande systemet, är avsaknaden av hepatotoxicitet och låg förekomst av biverkningar mycket viktiga. Kemoterapiregim IIb är för närvarande den huvudsakliga standardbehandlingsregimen för patienter med lungtuberkulos med isolering av Mycobacterium tuberculosis tills data från en studie av patogenens läkemedelskänslighet erhålls.

Detta val beror på att den nuvarande epidemiska situationen kännetecknas av en ansamling av patienter med kroniska former av lungtuberkulos på antituberkulosmottagningar, vilka ständigt utsöndrar Mycobacterium tuberculosis som är resistenta mot många antituberkulosläkemedel. Sådana patienter, som är en infektionsreservoar, infekterar friska individer med redan läkemedelsresistenta stammar av patogenen. Följaktligen är kemoterapiregimerna I och IIa inte alltid effektiva, för det första på grund av den höga risken för primärinfektion med läkemedelsresistenta stammar av Mycobacterium tuberculosis och för det andra på grund av den höga risken för att utveckla sekundär läkemedelsresistens hos patogenen hos patienter med lungtuberkulos om de angivna regimerna är olämpliga.

Således, under moderna epidemiologiska förhållanden med en betydande nivå av primär och sekundär läkemedelsresistens mot Mycobacterium tuberculosis, bör kemoterapiregim IIb vara den viktigaste vid behandling av destruktiv lungtuberkulos med bakteriell utsöndring både hos patienter med en nydiagnostiserad process och hos patienter med återfall av sjukdomen, och fluorokinoloner bör ta en värdig plats i gruppen av grundläggande antituberkulosläkemedel.

Det bör noteras att för patienter med nydiagnostiserad tuberkulos och för patienter med återfall av sjukdomen är den intensiva behandlingsfasen, som genomförs på sjukhus, viktig och i hög grad avgör kemoterapins framgång.

Den föreslagna uppsättningen antituberkulosläkemedel i IIb-kemoterapiregimen ger vanligtvis en bakteriedödande effekt, eftersom rifampicin, isoniazid och etambutol hämmar reproduktionen av tuberkulosmykobakterier som är känsliga för dem, pyrazinamid påverkar bakterier som finns i kaseösa områden, och ett läkemedel från fluorokinolongruppen ger en effekt vid läkemedelsresistens mot isoniazid eller rifampicin. Vid MDR tillhandahålls den bakteriedödande effekten av ett läkemedel från fluorokinolongruppen, pyrazinamid och etambutol. Dessa läkemedel hämmar också utvecklingen av resistens mot andra antituberkulosläkemedel.

Efter att ha mottagit data om läkemedelskänsligheten hos Mycobacterium tuberculosis justeras kemoterapi och ytterligare taktik och behandlingstid bestäms med hjälp av patogenetiska metoder, kollapsbehandling och kirurgiska ingrepp.

Om MDR-behandling med mycobacterium tuberculosis mot isoniazid och rifampicin upptäcks, ordineras patienten en intravenös kemoterapiregim.

Kemoterapi i regim III

Mod III-kemoterapi förskrivs till patienter med nydiagnostiserade små former av lungtuberkulos utan bakteriell utsöndring. Det är främst patienter med fokal, begränsad infiltrativ tuberkulos och tuberkulom.

Under den 2 månader långa intensiva fasen av kemoterapi används fyra antituberkulosläkemedel: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol. Införandet av det fjärde läkemedlet etambutol i kemoterapiregimen beror på Mycobacterium tuberculosis höga initiala resistens mot streptomycin. Den intensiva fasen av kemoterapi varar i 2 månader (60 doser). Om information erhålls om förekomst av bakteriell utsöndring, men det inte finns några data om patogenens läkemedelskänslighet, fortsätter behandlingen även om den intensiva fasens varaktighet överstiger 2 månader (60 doser).

I avsaknad av positiv klinisk och radiologisk dynamik i processen i lungorna bör den intensiva behandlingsfasen med en standardkemoterapiregim förlängas med ytterligare 1 månad (30 doser). Ytterligare behandlingstaktik bestäms av processens dynamik i lungorna och mikrobiologiska forskningsdata.

Indikationen för övergång till fortsättningsfasen av behandlingen är en uttalat positiv klinisk och radiologisk dynamik hos sjukdomen. Kemoterapi med isoniazid och rifampicin administreras i 4 månader (120 doser), med både daglig och intermittent administrering av läkemedlen. Ett annat alternativ är användning av isoniazid och etambutol i 6 månader.

Denna patientgrupp inkluderar även patienter som har begränsade förändringar i lungorna med tveksam aktivitet. I avsaknad av klinisk och radiologisk dynamik efter slutet av den intensiva behandlingsfasen bedöms processen som inaktiv och behandlingen avbryts. Vid positiv radiologisk dynamik bedöms processen som aktiv och patienterna överförs till fortsättningsfasen. Den totala behandlingstiden är 6–8 månader.

Om oundvikliga toxiska biverkningar av isoniazid eller rifampicin uppstår, men tuberkulosmykobakterierna förblir känsliga för dem, kan läkemedlen ersättas. Läkemedlet kan endast ersättas med dess analog, och inte med ett annat reservläkemedel mot tuberkulos. Således kan isoniazid ersättas med fenazid, ftivazid eller metazid, och rifampicin med rifabutin. Om oundvikliga allergiska reaktioner uppstår är ersättning med analoger inte indicerat, och läkemedel i denna grupp exkluderas från kemoterapiregimen. I detta fall ersätts isoniazid eller rifampicin med två reservläkemedel.

Det bör noteras att vid behandling av patienter med lungtuberkulos är det motiverat att använda kombinerade antituberkulosläkemedel. En optimal kombination av de viktigaste antituberkulosläkemedlen i en tablett möjliggör strikt kontrollerad kemoterapi, vilket är en prioritet vid behandling av patienter med tuberkulos.

Ovanstående standardkemoterapiregimer för behandling av nydiagnostiserade patienter och patienter med återfall av lungtuberkulos, fastställda i order från det ryska hälsoministeriet nr 109 av den 21 mars 2003, under rådande epidemiologiska förhållanden, är mer av historiskt intresse och kräver revidering.

Det är lämpligt att endast välja ut två standardkemoterapiregimer för behandling av nydiagnostiserade patienter och patienter med återfall av lungtuberkulos. Den första kemoterapiregimen bör användas för att behandla patienter med låg risk att utveckla läkemedelsresistens hos patogenen. Denna grupp inkluderar nydiagnostiserade patienter som inte utsöndrar mykobakterier tuberkulos, med begränsade processer i lungorna, utan förstörelse av lungvävnad, från regioner där nivån av primär MDR inte överstiger 5%. I dessa fall, i den intensiva behandlingsfasen, bör kombinationen av antituberkulosläkemedel inkludera isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol.

Den andra kemoterapiregimen bör användas för att behandla patienter med hög risk att utveckla läkemedelsresistens hos patogenen. Denna grupp inkluderar nydiagnostiserade patienter och patienter med återfall av lungtuberkulos, som utsöndrar mykobakterier tuberkulos, från regioner där nivån av primär MDR överstiger 5%. Denna regim används också hos patienter som har haft bevisad kontakt med patienter som utsöndrar läkemedelsresistenta mykobakterier tuberkulos, samt hos patienter med behandlingsavbrott på mer än 1 månad. I dessa fall, i den intensiva behandlingsfasen, bör kombinationen av antituberkulosläkemedel inkludera isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol, kanamycin (amikacin), ett läkemedel från fluorokinolongruppen eller protionamid.

IV-kemoterapiregim

Intravenös kemoterapi är avsedd för patienter med lungtuberkulos, vilket frisätter multiresistenta mykobakterier (MDR) som tuberkulos. Den överväldigande majoriteten av dessa patienter är patienter med kaeös lunginflammation, fibrokavernös, kronisk disseminerad och infiltrativ lungtuberkulos, med förekomst av destruktiva förändringar. En relativt liten andel är patienter med cirrhotisk tuberkulos.

Enligt WHO:s definition omfattar MDR-mykobakterier tuberkulos tuberkulospatogener som är resistenta mot åtminstone isoniazid och rifampicin. Denna klassificering är dock av rent epidemiologisk natur och dess användning i kliniska miljöer är inte motiverad, eftersom läkaren vid patientens säng måste känna till patogenens specifika resistens mot antituberkulosläkemedel. Ur klinisk synvinkel är den mest motiverade klassificeringen V. Yu. Mishins, enligt vilken patienter med lungtuberkulos som utsöndrar MDR-mykobakterier tuberkulos delas in i två grupper:

• patienter med MDR-mycobacterium tuberculosis till de viktigaste antituberkulosläkemedlen:
• patienter med MDR-mycobacterium tuberculosis till en kombination av primära och reservläkemedel mot tuberkulos.

Patienter i Grupp 1 har en mer gynnsam prognos eftersom de kan använda kombinationer av reservläkemedel mot tuberkulos i enlighet med den intravenösa kemoterapiregimen. Patienter i Grupp 2 har en ogynnsam prognos, och deras behandling orsakar vissa svårigheter eftersom de inte har en fullständig uppsättning reservläkemedel mot tuberkulos.

Innan kemoterapi påbörjas är det nödvändigt att fastställa tuberkulosmykobakteriernas läkemedelskänslighet, och även att undersöka patienten innan behandlingen påbörjas. I detta avseende är det lämpligt att använda accelererade metoder för bakteriologisk undersökning och bestämning av läkemedelskänslighet.

Behandlingen utförs i enlighet med en individuell kemoterapiregim. Patienterna behandlas på specialiserade anti-tuberkulosinstitutioner, där centraliserad kvalitetskontroll av mikrobiologiska studier utförs och det finns en nödvändig uppsättning reservläkemedel mot tuberkulos.

Den intensiva behandlingsfasen enligt IV-kemoterapiregimen är 6 månader, under vilken kombinationer av minst fem antituberkulosläkemedel förskrivs. I detta fall är en kombination av reserv- och primärläkemedel möjlig om patogenen förblir känslig för dem.

Det finns olika alternativ för intravenös kemoterapi för patienter med lungtuberkulos som utsöndrar MDR Mycobacterium tuberculosis.

Den intensiva fasen bör fortsätta tills positiv klinisk och radiologisk dynamik och minst två negativa resultat av mikroskopi och sputumodling erhålls. Under denna period är artificiell pneumothorax och kirurgiskt ingrepp viktiga komponenter i den komplexa behandlingen av lungtuberkulos orsakad av MDR-mykobakterier tuberkulos. Emellertid bör kemoterapikuren genomföras i sin helhet.

Indikationer för övergång till fortsättningsfasen av behandlingen är upphörande av bakteriell utsöndring, positiv klinisk och radiologisk dynamik i den specifika processen i lungorna och stabilisering av sjukdomsförloppet. Kombinationen av antituberkulosläkemedel bör inkludera minst tre reserv- eller huvudläkemedel som patogenen förblir känslig för. Behandlingstiden bör vara minst 12 månader.

Man kan dock inte enas om att resultaten av kemoterapi, även med rätt behandlingsmetod, endast beror på patogenens känslighet för antituberkulosläkemedel. Vid kronisk tuberkulos, med utveckling av fibrösa förändringar i lungvävnaden, störs blod- och lymfcirkulationen i det drabbade området, vilket leder till en betydande avmattning av läkemedelsdiffusionen. I en sådan situation finns även isoniazid, som har en bakteriedödande effekt och penetrerar väl in i vävnaderna, i väggen och innehållet i fibrösa håligheter i lägre koncentrationer jämfört med blodserum. Morfologiska studier av lungorna hos patienter som har behandlats under lång tid med reservläkemedel mot tuberkulos bekräftar också data om långsam läkning av omfattande kauseösa foci. I detta avseende är det vid behandling av sådana patienter nödvändigt att ta upp frågan om användning av kirurgiska metoder. Det är viktigt att betona att kirurgi måste utföras innan komplikationer utvecklas som kan störa kirurgisk behandling. Antituberkulosläkemedlens roll vid behandling av patienter med sådana former av tuberkulos är överskattad. Således, vid utveckling av en kronisk destruktiv process med frisättning av mykobakterier med MDR, om det inte är möjligt att stabilisera sjukdomen och stoppa frisättningen av bakterier med hjälp av antituberkulosläkemedel, är kirurgiskt ingrepp nödvändigt. Kirurgi är nödvändigt när processen är begränsad, eftersom kirurgi kan vara ekonomiskt, och efterföljande kemoterapi kommer att bidra till att upprätthålla hälsan. Med gynnsam utveckling kan ett botemedel uppnås i närvaro av en liten anatomisk defekt.

Den totala behandlingstiden för patienter bestäms av den specifika processens initiala natur och prevalens i lungorna, MDR-patogenens natur, hastigheten och tidpunkten för resorption av patologiska fokus, stängning av hålrum i lungorna, upphörande av bakteriell utsöndring och försvinnande av kliniska manifestationer av sjukdomen, samt möjligheten att använda kollapsterapi och kirurgisk behandling. På grund av risken för otillräcklig effektivitet av behandlingen med en kombination av reservläkemedel mot tuberkulos och den möjliga utvecklingen av återfall av tuberkulos orsakad av mykobakterier med MDR, utförs kemoterapi i minst 12-18 månader. I detta fall är det mycket viktigt att säkerställa långtidsbehandling av sådana patienter med reservläkemedel mot tuberkulos.

Detektion av en patogen med MDR genom en kombination av primära och reservläkemedel hos patienter med lungtuberkulos försätter läkaren i en extremt svår position när det gäller möjligheterna till kemoterapi. I detta fall är kemoterapiregimen forcerad, och behandlingsregimen kan inkludera reservläkemedel för vilka känslighet bibehålls, och vissa primära läkemedel, såsom pyrazinamid och etambutol. Läkemedelsresistens mot dessa läkemedel och aminosalicylsyra utvecklas ganska långsamt, medan de i viss mån förhindrar dess utveckling mot andra antituberkulosläkemedel. Samtidigt är en kombination av pyrazinamid, etambutol, ett läkemedel från fluorokinolongruppen och kapreomycin aktiv mot MDR-stammar, men är tyvärr sämre i effektivitet än en kombination bestående av isoniazid, rifampicin och pyrazinamid mot en känslig patogen.

Tvingade kemoterapiregimer är särskilt nödvändiga vid förberedelse av patienter för kirurgiska ingrepp och under den postoperativa perioden. För närvarande anses följande kemoterapiregimer vara de mest effektiva:

• en behandling som inkluderar en kombination av de viktigaste antituberkulosläkemedlen: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol för behandling av nydiagnostiserad lungtuberkulos orsakad av mykobakterier som är känsliga för dessa läkemedel;
• en behandling som inkluderar en kombination av viktiga antituberkulosläkemedel i kombination med fluorokinoloner och kanamycin (kapreomycin) för behandling av patienter med nydiagnostiserad tuberkulos och patienter med återfall av lungtuberkulos orsakad av MDR-mykobakterier.

Det finns ingen konsensus om vilken kemoterapiregim som används för att behandla patienter med lungtuberkulos orsakad av MDR-mykobakterier, inklusive kombinationer av reservläkemedel mot tuberkulos. I de flesta fall är denna kemoterapiregim och tidpunkten för dess användning empiriska.

Kirurgiska metoder för behandling av tuberkulos

I ekonomiskt välmående länder i Europa, Nordamerika, Australien och Japan har behovet av operationer och antalet minskat avsevärt i takt med att förekomsten av tuberkulos har minskat.

Mot bakgrund av hög sjuklighet fortsätter kirurgisk behandling av tuberkulos att vara en nödvändig och utbredd metod. Mer än 10 000 patienter opereras årligen.

Indikationer för kirurgi

Hos patienter med lungtuberkulos är kirurgi vanligtvis indicerat i följande fall:

• otillräcklig effektivitet av kemoterapi, särskilt i fall av multiresistens mot Mycobacterium tuberculosis;
• irreversibla morfologiska förändringar i lungorna, bronkierna, pleura, lymfkörtlar orsakade av tuberkulosprocessen;
• komplikationer och konsekvenser av tuberkulos som är livshotande, har kliniska manifestationer eller kan leda till oönskade konsekvenser.

Kirurgisk behandling används oftast för tuberkulom och fibrokavernös tuberkulos, mer sällan för lungcirros, tuberkulös empyem i pleura, kaseös-nekrotiska lesioner i lymfkörtlarna och kaseös lunginflammation.

Kirurgisk behandling rekommenderas för komplikationer och konsekvenser av tuberkulosprocessen;

• lungblödning;
• spontan pneumothorax och pyopneumothorax;
• nodulobronkial fistel;
• ärrbildning i huvud- eller lobärbronkusen;
• bronkiektasi med suppuration;
• bronkolit (bronksten);
• pneumofibros med hemoptys;
• pansarpleurit eller perikardit med nedsatt andnings- och cirkulationsfunktion.

De allra flesta tuberkulosoperationer utförs planerat. Ibland är det dock nödvändigt för att eliminera ett omedelbart hot mot patientens liv, och indikationerna för operation kan vara brådskande eller till och med akuta.

Möjliga indikationer för akut operation:

• progression av tuberkulosprocessen mot bakgrund av intensiv kemoterapi;
• upprepade lungblödningar. Möjliga indikationer för akuta operationer:
• kraftig lungblödning;
• spänningspneumotorax.

Hos nydiagnostiserade patienter, under kombinerad kemoterapi, bestäms indikationer för planerad lungresektion och val av tidpunkt för operation individuellt. Vanligtvis fortsätter behandlingen tills kemoterapi ger positiv dynamik i processen. Upphörandet av positiv dynamik tjänar som grund för diskussion om frågan om kirurgiskt ingrepp.

De flesta patienter med begränsad omfattning av tuberkuloslesioner har ingen laboratoriedetekterbar bakteriell utsöndring efter 4–6 månaders behandling, men en stabil radiografisk bild av patologiska förändringar kan ligga till grund för mindre lungresektion. Totalt sett, bland nydiagnostiserade patienter med aktiv tuberkulos, förekommer indikationer för kirurgi hos cirka 12–15 %. Vid tuberkulom förhindrar snabb lungresektion progressionen av tuberkulosprocessen, förkortar behandlingsperioden och möjliggör fullständig rehabilitering av patienten kliniskt, arbetsrelaterat och socialt. I vissa fall förhindrar kirurgi frekventa fel i differentialdiagnosen av tuberkulom och perifer lungcancer.

Hos patienter med fibro-kavernös tuberkulos är konservativ behandling ett undantag, inte en regel. Tyvärr finns det bland dessa ofta kontraindikationer för kirurgisk behandling. Vanligtvis kan endast 15 % av sådana patienter opereras.

Vid cirrhotisk tuberkulos och lungförstörelse till följd av kaseös lunginflammation är problemet med behandlingstaktik också viktigt vid bedömningen av inte så mycket indikationerna som kontraindikationerna för kirurgisk behandling.

Vid multiresistenta Mycobacterium tuberculosis är lungresektion, om möjligt, ett alternativ till långtidsbehandling med andrahandsläkemedel eller kompletterar sådan behandling om den är ineffektiv.

Kontraindikationer för kirurgi

I de flesta fall beror kontraindikationer för kirurgisk behandling av patienter med lungtuberkulos på processens prevalens. Vanliga kontraindikationer för kirurgi är också dåligt allmäntillstånd hos patienterna, hög ålder, andnings-, cirkulations-, lever- och njurdysfunktion. Ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för patienten är nödvändigt för att bedöma dessa sjukdomar.

Man bör komma ihåg att hos många patienter, efter att den huvudsakliga infektions- och berusningskällan har avlägsnats, förbättras funktionella indikatorer och till och med normaliseras. Detta inträffar oftast vid kaseös lunginflammation, lungblödning, kroniskt empyem i pleura med en bred bronkopleural fistel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Förberedelser inför operation

Under förberedelserna av patienten för operation är det nödvändigt att maximalt förbättra patientens allmäntillstånd, stoppa eller minska frisättningen av Mycobacterium tuberculosis, minska berusning, begränsa processen och undertrycka ospecifik flora. Vid alla kirurgiska ingrepp för tuberkulos utförs kombinerad kemoterapi under preoperativa och postoperativa perioder. Patogenetisk, desensibiliserande och immunterapi, samt behandling av samtidiga sjukdomar används också. Enligt speciella indikationer utförs hemosorption, plasmaferes och parenteral nutrition. Efter operationen bör ett antal patienter skickas till ett sanatorium. Det är lämpligt att utföra operationen i remissionsfasen, vilket bestäms av kliniska, laboratorie- och radiologiska data. Det är nödvändigt att beakta att en för lång förberedelse av patienten för operation ofta är skadlig. Det kan leda till en ökad läkemedelsresistens mot Mycobacterium tuberculosis och till ett nytt utbrott av tuberkulosprocessen. Klinisk erfarenhet visar också att patienter ofta vägrar det föreslagna kirurgiska ingreppet vid långa väntetider för operation.

Typer av operationer för lungtuberkulos

För tuberkulos i lungorna, pleura, intrathorakala lymfkörtlar och bronkier används följande kirurgiska ingrepp:

• lungresektion, pneumonektomi:
• thoraxplastik:
• extrapleural fyllning;
• kavernösa operationer (dränage, kavernotomi, kaverneplastik);
• videoassisterad thoraxskopisk sanering av pleurahålan;
• pleurektomi, lungdekortikation;
• thoraxstomi;
• operationer på bronkerna (ocklusion, resektion och plastikkirurgi, reamputation av stumpen);
• avlägsnande av intratorakala lymfkörtlar;
• destruktion av pleurala vidhäftningar för att korrigera artificiell pneumotorax.

Separat är det nödvändigt att nämna endoskopiskt avlägsnande av granulationer eller bronkoliter under bronkoskopi och röntgenundersökning av endovaskulär ocklusion av bronkialartärer vid lungblödning. Operationer på nerver och lungans huvudkärl utförs för närvarande inte som oberoende ingrepp.

Alla operationer på bröstvägg, lungor, pleura, intratorakala lymfkörtlar och bronker utförs under narkos med intubation av luftstrupen eller bronkerna och artificiell ventilation av lungorna.

Lungresektion, pneumonektomi

Lungresektion kan vara en operation av varierande volym. Hos patienter med tuberkulos används oftast så kallade små eller ekonomiska resektioner. Vid sådana operationer avlägsnas en del av en lunglob (segmentektomi, kilresektion, marginalresektion, planresektion). Ännu mer ekonomisk är precisionsresektion ("högprecisionsresektion") när ett konglomerat av foci, tuberkulom eller kavitet avlägsnas med ett mycket litet lager lungvävnad. Det tekniska genomförandet av de flesta små lungresektioner underlättas avsevärt genom användning av sutureringsanordningar och applicering av en mekanisk sutur med tantalklammer. Precisionsresektion utförs med punktelektrokoagulering eller neodymlaser. Ligaturer appliceras på relativt stora kärl- och bronkialgrenar.

Avlägsnande av en lunglob (lobektomi) eller två lober (bilobektomi) utförs vanligtvis vid kavernös eller fibrokavernös tuberkulos med en eller flera kaviteter i en lunglob. Lobektomi utförs också vid kaseös lunginflammation, stora tuberkulom med stora foci i en lob, cirros i en lunglob, ärrstenos i lobär eller segmental bronk. Om den återstående delen av lungan inte räcker till för att fylla hela pleurahålan, appliceras dessutom pneumoperitoneum för att lyfta diafragman. Ibland, för att minska volymen av motsvarande halva av bröstkorgen, resekeras de bakre sektionerna av tre eller fyra revben.

Lungresektioner, särskilt små, är möjliga på båda sidor. I detta fall skiljer man mellan sekventiella operationer med tidsintervall (3-5 veckor) och ingrepp i ett steg. Små lungresektioner tolereras väl av patienterna och de är mycket effektiva. Den stora majoriteten av patienter som genomgår operation botas från tuberkulos.

Pneumonektomi utförs huvudsakligen vid utbredda unilaterala lesioner - polykavernös process i en lunga, fibrokavernös tuberkulos med bronkogen sådd, jättekavernpneumoni, kaseös pneumoni, ärrstenos i huvudbronken. Vid omfattande lunglesioner komplicerade av empyem i pleurahålan är pleuropneumonektomi indicerat, dvs. avlägsnande av lungan med en varig pleurasäck. Pneumonektomi är ofta den enda möjliga, absolut indicerade och effektiva operationen.

Thorakoplastik

Operationen innebär resektion av revbenen på sidan av den drabbade lungan. Som ett resultat minskar volymen av motsvarande halva av bröstkorgen och den elastiska spänningen i lungvävnaden minskar. Andningsrörelserna i lungan begränsas på grund av att revbenens integritet och andningsmusklernas funktion kränks. Därefter bildas orörliga benceller från den återstående revbensbenet. I den kollapsade lungan minskar absorptionen av giftiga produkter, vilket skapar förutsättningar för att håligheten ska kollapsa och fibros utvecklas. Således orsakar thoraxplastik, tillsammans med den mekaniska effekten, vissa biologiska förändringar som bidrar till reparation vid tuberkulos.

Kaviteten efter thoraxplastik stängs sällan genom att bilda ett ärr eller ett tätt inkapslat kaseöst fokus. Oftare övergår det till en smal öppning med en epiteliserad innervägg. I många fall kollapsar kaviteten bara, men förblir inifrån fodrad med granulationsvävnad med fokus på kaseös nekros. Naturligtvis kan bevarandet av en sådan kavitet orsaka en förvärring av processen och dess progression vid olika tidpunkter efter operationen.

Torakoplastik utförs vanligtvis vid kontraindikationer för lungresektion. Operationen utförs i stabiliseringsfasen av tuberkulosprocessen med små och medelstora kavernor, om uttalad fibros inte har utvecklats i lungvävnaden och kavernväggen. En akut indikation för thorakoplastik kan vara blödning från kavernen. Hos patienter med kvarvarande pleurahåla vid kroniskt empyem i pleura med bronkopleural fistel fungerar thorakoplastik i kombination med muskelplastik (thorakomioplastik) ofta som en oumbärlig effektiv operation.

Thorakoplastik tolereras väl av unga och medelålders personer. Indikationerna för det är begränsade hos personer över 55-60 år. Enstegsthorakoplastik med resektion av de bakre delarna av de övre 5-7 revbenen används oftast. Revbenen avlägsnas ett eller två under kavitetens nedre kant (enligt anteroposterior röntgenbild). Vid stora övre lobkaviteter bör de övre 2-3 revbenen avlägsnas nästan helt. Efter operationen appliceras ett tryckförband i 1,5-2 månader.

En pulmonell atelektas vid sidan av operationen kan vara en komplikation efter thoraxplastik. För att förhindra det är det nödvändigt att kontrollera upphostningen av sputum och, om nödvändigt, sanera bronkialträdet under fibrobronkoskopi.

Lungkollaps kan också uppnås genom extrapleural pneumolys. Upprätthållande av den extrapleurala kaviteten uppnås genom periodisk uppblåsning av luft eller genom att införa ett fyllnadsmaterial, såsom en silikonfyllning.

Grottoperationer

För dränering förs en kateter in i hålrummet genom att punktera bröstväggen. Genom katetern upprättas en konstant aspiration av innehållet i hålrummet med hjälp av ett speciellt sugsystem. Läkemedel injiceras regelbundet i hålrummet. Vid användning av en tunn dräneringskateter (mikroirrigator) är en ganska långsiktig sanering av hålrummet genom lokal applicering av medicinska preparat möjlig.

I gynnsamma fall upplever patienterna betydande klinisk förbättring. Innehållet i kaviteten blir gradvis mer flytande, transparent och får en serös karaktär, tuberkulosmykobakterier i innehållet försvinner. Kaviteten minskar i storlek. Läkning av kaviteten sker dock vanligtvis inte. I detta avseende används dränering ofta som en hjälpmetod före en annan operation - resektion, thoraxplastik eller kaverneplastik.

Öppning och behandling av kavernotomi (kavernotomi) används för stora och gigantiska kaviteter med styva väggar, när andra operationer är kontraindicerade - vanligtvis på grund av processens utbredda natur eller patientens dåliga funktionella tillstånd. Före operationen är det nödvändigt att noggrant bestämma kavernans plats med hjälp av datortomografi. Efter operationen utförs öppen lokal behandling med tamponad och kemoterapi i 4-5 veckor. Kaviteten behandlas med lågfrekvent ultraljud eller laser. Kavernans väggar rengörs gradvis, bakterieutsöndringen upphör och berusningen minskar. I det andra steget av den kirurgiska behandlingen stängs kaviteten med thoraxplastik, muskelplastik eller en kombination av dessa metoder - thoraxomioplastik.

Med god sanering av en enda kavitet och avsaknad av tuberkulosmykobakterier i dess innehåll är en enstegsoperation möjlig - kavernotomi med kavernoplastik. För detta öppnas kaviteten, dess väggar skrapas och behandlas med antiseptiska medel, mynningarna på de dränerande bronkerna sys fast och sedan kaviteten i lungan. Det är också möjligt att stänga kaviteten med en muskelflik på ett ben (kavernomyoplastik). Ibland är kavernoplastik möjlig med två nära belägna kaviteter. Under operationen förbinds de med varandra till en enda kavitet. Enstegskavernoplastik är en kliniskt effektiv operation som patienterna tolererar väl.

Videoassisterad thoraxskopisk sanering av pleurahålan

Kärnan i operationen är mekaniskt avlägsnande av pus, kaseösa massor och fibrinavlagringar från pleurahålan. Ansamlingar av patologiskt innehåll elimineras och håligheten tvättas med lösningar av antituberkulos-intiseptiska läkemedel. Sådan sanering är som regel en fortsättning på diagnostisk videothorakoskopi. Efter undersökning av pleurahålan med ett optiskt torakoskop anslutet till en monitor väljs en plats för den andra thorakoporten. En aspirator, pincett och andra instrument för sanering förs in i pleurahålan genom den. Efter att manipulationerna är avslutade förs två dränage in i pleurahålan genom thorakoporterna för konstant aspiration.

Pleurektomi, lungdekortikation

Vid tuberkulos utförs en sådan operation hos patienter med kroniskt pleuraempyem, pyopneumothorax och kronisk exsudativ pleurit. Operationen innebär att hela lungsäcken med pus, kaseösa massor och fibrin avlägsnas. Väggtjockleken i denna säck, som bildas av parietalpleura och avlagringar på visceralpleura, kan överstiga 2-3 cm. Operationen kallas ibland "empyemaktomi", vilket betonar dess radikala natur vid pleuraempyem. Hos ett antal patienter med empyem och samtidig lungskada kombineras avlägsnande av empyemsäcken med lungresektion. I vissa fall måste hela lungan avlägsnas tillsammans med den variga pleurasäcken (pleuropneumonektomi).

Efter att empyemsäcken och det fibrösa skalet har avlägsnats från lungan, rätas den ut och fyller motsvarande halva av brösthålan. Lungans andningsfunktion förbättras gradvis. Till skillnad från thoraxplastik är pleurektomi med lungdekortikering en restaurerande operation.

Thorakostomi

Kärnan i operationen är resektion av 2-3 revbenssegment med öppning av empyemhålan. Hudens kanter sys fast i sårets djupa lager. Ett "fönster" bildas i bröstväggen. Det möjliggör öppen behandling av pleuraempyem genom tvättning och tamponad av hålan, behandling med lågfrekvent ultraljud och laserbestrålning. Tidigare användes thoraxstomi för tuberkulös empyem i stor utsträckning som det första steget före thoraxplastik. För närvarande har indikationerna för thoraxstomi begränsats.

Bronkial kirurgi

Att sy och korsa bronkerna i den drabbade lungloben leder till dess obstruktiva atelektas. Som ett resultat skapas förutsättningar för reparativa processer i hålrumsområdet, och stängning av bronkiallumen hjälper till att stoppa bakteriell utsöndring. Emellertid är den kliniska effektiviteten av operationer som syftar till att skapa obstruktiv atelektas ofta låg på grund av rekanalisering av bronkerna. I detta avseende används de sällan, enligt speciella indikationer. Mycket viktigare är resektion av bronkerna med anbringande av en bronkial anastomos. Det är indicerat för patienter med posttuberkulös stenos av huvudbronkerna, bronkolit, bronkonodulär fistel. Excision av den drabbade delen av bronkerna och återställande av bronkial öppenhet gör det möjligt att bevara hela lungan eller en del av den hos vissa patienter.

Borttagning av lymfkörtlar

Vid kronisk primär tuberkulos är kaseösa-nekrotiska lymfkörtlar i lungroten och mediastinum ofta en källa till förgiftning och spridning av tuberkulosinfektion. Ibland observeras samtidiga tuberkulösa bronkialskador, genombrott av kaseösa massor i bronkernas lumen med en bronko-nodulär fistel och bildning av en sten i bronkerna - bronkolit. Storleken på de drabbade lymfkörtlarna, deras topografi, förkalkningsgrad och eventuella komplikationer varierar kraftigt. Kirurgiskt avlägsnande av kaseösa-nekrotiska lymfkörtlar är en mycket effektiv operation. Antalet komplikationer är minimalt och de omedelbara och långsiktiga resultaten är goda. Om bilateral intervention är nödvändig kan operationerna utföras antingen sekventiellt eller samtidigt.

Komplikationer efter operation

Akuta operationer för komplikationer av lungtuberkulos används sällan i klinisk praxis. De är dock viktiga, eftersom de kan vara det enda sättet att rädda patientens liv. Vid lungblödning, tillsammans med lungresektion, pneumonektomi eller kollapsbehandling, är röntgen-endovaskulär kirurgi mycket effektiv. Den består av kateterisering av bronkialartären, bronkial arteriografi och efterföljande terapeutisk ocklusion av artären med speciella material som förs in genom en kateter.

Vid spänningspneumothorax bör den omedelbara åtgärden vara aspirationsdränage av pleurahålan. Det eliminerar det omedelbara hotet om dödsfall. Vid bristning av håligheten eller lungbulorna avgörs sedan frågan om lämpligheten av lungkirurgi.

Efter mindre lungresektioner är dödligheten för närvarande under 1 %, antalet personer som botats från tuberkulos når 93–95 %. Efter lobektomi är dödligheten 2–3 %, efter pneumonektomi – 7–8 %. Perioden för postoperativ rehabilitering med ett okomplicerat förlopp varierar från 2–3 veckor (efter mindre resektioner) till 2–3 månader (efter pneumonektomi). Funktionella resultat efter mindre resektioner och lobektomi är vanligtvis goda. Arbetsförmågan återställs inom 2–3 månader. Efter pneumonektomi är funktionella resultat hos unga och medelålders personer vanligtvis ganska tillfredsställande. Hos äldre personer är de sämre, fysisk aktivitet för dem bör begränsas.

Hos patienter med multipel läkemedelsresistens mot kemoterapeutiska medel orsakas infektiösa och andra postoperativa komplikationer vanligtvis inte av själva läkemedelsresistensen, utan av många andra orsaker. De viktigaste är sjukdomens långa förlopp, en utbredd och komplicerad destruktiv process, försvagat immunförsvar, operationens komplexitet och dålig läkemedelstolerans. För att förbättra behandlingsresultaten för patienter med lungtuberkulos är det viktigt att utnyttja möjligheterna till kirurgi och, om det är indicerat, operera patienterna i tid. Om konservativ behandling är ineffektiv och förloppet är komplicerat är det lämpligt att konsultera patienter med lungtuberkulos med en thoraxkirurg.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling av extrapulmonell tuberkulos

Behandling av extrapulmonell tuberkulos har följande mål:

• eliminering av den lokala specifika processen och dess komplikationer;
• återställande av det drabbade organets funktion;
• eliminering av risken för att utveckla förutsägbara konsekvenser av sjukdomen.

Lösningen på dessa problem är inte alltid möjlig utan snabb och adekvat kirurgisk behandling. Trots de individuella (för varje lokalisering av extrapulmonell tuberkulos) metoderna för kirurgiska ingrepp är det möjligt att identifiera allmänna principer och typer av operationer.

Beroende på syftet skiljer man mellan diagnostiska, terapeutiska eller terapeutiskt-diagnostiska operationer (manipulationer).

Mål med diagnostisk kirurgi (manipulation):

• förtydligande av strukturen och naturen hos den patologiska formationen;
• erhålla material för forskning (bakteriologiskt, cytologiskt, histologiskt, biokemiskt);
• förtydligande av graden av prevalens av den patologiska processen, förhållandena mellan de drabbade organen;
• visuell undersökning av det drabbade organet.

Diagnostiska ingrepp inkluderar punktioner och biopsier av abscesser, patologiska fokus, organ och vävnader, abscessografi och fistulografi, endoskopiska ingrepp (artroskopi, laparoskopi, cystoskopi), diagnostisk skrapning och andra ingrepp.

Terapeutiska ingrepp används för att uppnå en viss klinisk effekt. Det finns radikala, restaurerande, rekonstruktiva och hjälpoperationer.

Radikala operationer är ingrepp där all patologisk vävnad från det drabbade organet avlägsnas helt. Metoder för radikala operationer är nekrektomi (avlägsnande av patologisk vävnad), resektion (avlägsnande av den drabbade delen av organet inom frisk vävnad), extirpation (avlägsnande av hela organet), samt deras kombinationer med avlägsnande av abscesser och fistlar.

För att uppnå bästa möjliga anatomiska och funktionella resultat kompletteras radikala operationer vanligtvis med restaurativa och rekonstruktiva ingrepp. I sådana fall är radikal kirurgi det huvudsakliga steget i den kombinerade interventionen.

Rekonstruktiv kirurgi är restaurering av den anatomiska strukturen hos en förstörd eller resekerad del av ett organ genom plastisk ersättning med liknande (eller liknande i struktur) vävnad eller artificiellt material.

Rekonstruktiva operationer används vid allvarliga organskador, varigenom förlorade (förstörda eller borttagna) anatomiska strukturer återställs genom att organ eller deras fragment, vävnader, flyttas till ett onaturligt läge på konstgjord väg. Ett av alternativen för rekonstruktiv kirurgi är endoproteser (att ersätta den skadade delen eller hela organet med en konstgjord protes).

Hjälpoperationer används för att påverka vilken del av den patologiska processen som helst, utöver radikala, restaurerande och rekonstruktiva operationer eller som en oberoende behandlingsmetod. Oftast syftar hjälpoperationer: abscestotomi (abskessektomi) och fistulotomi (fistulektomi) - till att eliminera komplikationer eller konsekvenser av sjukdomen. De utförs när radikala ingrepp är omöjliga, för att korrigera deformationer och storlekar på organet (segmentet). Mobiliserande och stabiliserande operationer (till exempel instrumentell fixering), ingrepp som syftar till att förbättra blodtillförseln till det drabbade organet (revaskularisering) och andra typer av operationer används.

Optimala operationer för aktiv tuberkulos bör samtidigt lösa flera problem (fullständigt avlägsnande av patologisk vävnad, återställande av organets anatomiska integritet och funktioner), därför är de utförda operationerna ofta av kombinerad karaktär, till exempel radikal restaurerande, radikal rekonstruktiv och korrigerande operationer (vid tuberkulös spondylit utförs radikala rekonstruktioner av ryggraden, inklusive resektion av kotorna, dekompression av ryggradskanalen, främre spondylodes, posterior instrumentell fixation).

Terapeutiska och diagnostiska operationer inkluderar delar av de listade interventionerna.

Operativa åtkomster och verktyg som används:

• traditionell (öppen) metod med åtkomst genom ett hudsnitt, vilket ger tillräcklig sikt;
• mikrokirurgisk metod med specialutrustning och instrument (mikrokirurgiska ingrepp inkluderar laseroperationer utförda för tuberkulos i synorganet);
• endoskopisk metod med speciella optiska apparater (artroskopi, laparoskopi, cytoskopi).

Endoskopiska kirurgiska alternativ - ingrepp som utförs med videostöd (videoassisterad kirurgi). Operationen utförs från en sluten (perkutan) åtkomst med hjälp av speciella manipulatorer, processen för att utföra ingreppet styrs med hjälp av en monitor.

Ibland används metoden att ersätta vävnadsdefekter och drabbade organ. Plastiska ingrepp utförs oftast vid tuberkulos i ben och leder, organ i urinvägarna. Plastmaterial av biologiskt ursprung (transplantationer) eller syntetiska implantat (implantat) används. Möjligheten att använda biologiska vävnader av animaliskt ursprung vid kirurgi för extrapulmonell tuberkulos studeras experimentellt. Emellertid ger betydande juridiska, etiska, immunologiska och epidemiologiska begränsningar för deras användning oss inte hopp om att införa denna metod i klinisk praxis under de kommande åren.

Plastmaterialet för transplantation erhålls från patientens egna vävnader (autograft) eller från en donator (allograft). Kortikala och svampiga bentransplantat, osteokondrala transplantat och perikondriella transplantat används för att ersätta benvävnad och leddefekter. Man skiljer mellan fri och icke-fri bentransplantation. Matningsskaftet bildas antingen enbart av kärl eller av vävnader (kärl, periosteum, muskler). Revaskularisering är en speciell typ av transplantationsmatning (artificiellt skapad matningsskaft).

Vid ingrepp på det urogenitalsystem utförs plastikkirurgi med hjälp av lokala vävnader eller genom att flytta fragment av ihåliga organ i mag-tarmkanalen (mage, tunntarm och tjocktarm).

En särskild typ av implantation som används för ben- och ledskador är att fullständigt ersätta det drabbade organet (segmentet) med en artificiell protes.

Den snabba utvecklingen av medicinsk teknik under de senaste decennierna har avsevärt utökat den kirurgiska behandlingen av extrapulmonell tuberkulos, dess komplikationer och konsekvenser. De viktigaste kliniska formerna av extrapulmonell tuberkulos och indikationer för kirurgiskt ingrepp har fastställts. Indikationer för kirurgi definieras som absoluta i de fall då den metod som valts för en given form av extrapulmonell tuberkulos eller dess komplikation är kirurgi. Individuella indikationer: frågan om att utföra kirurgi beror på egenskaperna hos sjukdomens kliniska manifestationer hos en viss patient. Vidareutveckling av vetenskapen kan utöka (eller minska) indikationerna för kirurgiska ingrepp vid extrapulmonella former av tuberkulos.

Patogenetisk behandling av tuberkulos

Termen "patogenetisk behandling av tuberkulos" avser användning av ospecifika verkningsmedel på kroppen. Målen för deras verkan är individuella element i tuberkulosens patogenes, mekanismer som bestämmer egenskaperna hos sjukdomsförloppet och dess resultat. Rationell användning av patogenetiska medel är endast möjlig om man beaktar patogenesmekanismerna och inverkan av endogena och exogena faktorer på dem.

Långvarig erfarenhet av användning av antibakteriella läkemedel vid tuberkulos visar att det inte räcker med att sterilisera fokus och eliminera specifika morfologiska förändringar i det för patientens kliniska och "sociala" återhämtning. Läkning av fokus leder till skleros, vilket drabbar ett större område än den initiala tuberkuloslesionen. Därför är patogenetiska medels roll stor, inte bara genom att förstärka effekten av antituberkulosantibakteriella medel, utan också genom att möjliggöra kontroll av ofullkomliga reparativa processer. Effektiviteten av etiotropisk behandling bestäms av kroppens försvar, vars aktivitet ökar som ett resultat av patogenetisk behandling.

Arsenalen av ospecifika patogenetiska medel som för närvarande finns tillgängliga för fisiologer är omfattande. För att begränsa den inflammatoriska reaktionen används glukokortikoider, antiinflammatoriska läkemedel och natriumheparin; för att förhindra utveckling av fibrösa förändringar används glukokortikoider, hyaluronidas, pyrogenal och penicillamin. Biverkningar av antibiotika förebyggs eller elimineras med hjälp av antihistaminer, pyridoxin, glutaminsyra, piracetam och andra läkemedel. Immunmodulatorer och immunkorrigerare används i stor utsträckning. Ofta, mot bakgrund av långvarig antituberkulos-kemoterapi, får patienten flera patogenetiska och symtomatiska medel samtidigt. Detta ökar läkemedelsbelastningen på kroppens anpassningsförmåga.

Huvuduppmärksamhet ägnas åt patogenetiska medel med polyvalent verkan, som samtidigt kan förebygga eller eliminera ett antal patofysiologiska störningar orsakade av gemensamma mekanismer.

Skillnader i typerna av lungtuberkulos

Inte alla patienter behöver patogenetisk behandling. Hos 20 % av patienterna med nydiagnostiserad lungtuberkulos kan klinisk botning med minimala kvarvarande förändringar i lungvävnaden uppnås under standardkemoterapi. Många patienter behöver dock individuell patogenetisk behandling, med hänsyn till de kliniska manifestationerna och egenskaperna hos sjukdomsförloppet (både före behandling och i olika stadier av antibakteriell behandling).

På grund av tekniska svårigheter är det inte alltid möjligt att genomföra omfattande laboratorieövervakning, därför är allmänna förändringar hos patienter i enskilda grupper med tydligt definierade kliniska manifestationer av sjukdomen (både vid tidpunkten för upptäckt av sjukdomen och i olika stadier av dess förlopp under behandlingen) av särskild betydelse.

Det finns två typer av tuberkulosprogression, som skiljer sig åt i de kliniska och biokemiska aspekterna av patogenesen.

Den första typen av förloppet kännetecknas av en akut (subakut) sjukdomsdebut, uttalade manifestationer av tuberkulosförgiftning, bakterioskopisk detektion av mykobakterier tuberkulos, en bild av förstörelse av lungvävnad på en undersökningsröntgenbild. Exsudativa vävnadsreaktioner dominerar i lungorna, den infiltrativa processen sker som periskissurit (infiltrerar i interlobärfissuren), lobit med bildandet av fokus för kaseös nekros.

Den andra typen av förlopp: milda manifestationer (eller frånvaro av symtom), slöhet, frånvaro av berusningsfenomen. Produktiva vävnadsreaktioner i lungvävnaden dominerar; när tuberkulospatogener upptäcks hos dessa individer är patologiska förändringar i lungorna begränsade, bindvävsmembran och fibrosfokus bildas runt enskilda fokus för kaseös nekros. Som regel upptäcks tuberkulosmykobakterier hos sådana patienter endast med såddmetoden. Destruktion av lungvävnaden diagnostiseras endast genom riktad tomografisk undersökning.

Skillnader i typerna av lungtuberkulos beror på interaktionen mellan antiinflammatoriska och proinflammatoriska hormoner. Antiinflammatoriska hormoner inkluderar glukokortikoider (de har en antihistamineffekt, minskar permeabiliteten hos kapillärväggar och cellmembran, minskar fibroblastproliferation och hämmar antikroppars interaktion med antigener). Mineralokortikoider och hypofystillväxthormon (STH) bidrar till utvecklingen av inflammation. De proinflammatoriska effekterna av dessa föreningar är olika: mineralokortikoider orsakar mobilisering av endogent histamin, främjar mognad av granulom, degeneration av mukopolysackarider och grundsubstansen i bindväv; STH har en antinekrotisk effekt, stimulerar exsudation och en ökning av antalet fibroblaster. Interaktionen mellan olika hormoner är normalt balanserad. Störningar i denna balans bidrar till utvecklingen av allergiska reaktioner eller anergi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Konsekvent användning av ospecifika patogenetiska agens

Icke-specifika patogenetiska medel används mot bakgrund av antibakteriell behandling med hänsyn till patienternas tolerans mot läkemedel och tuberkulosmykobakteriernas resistens mot dem. Användningen av patogenetiska medel beror på stadierna i tuberkulosprocessen och faserna av etiotropisk anti-tuberkulos-kemoterapi. I den intensiva behandlingsfasen har patogenetisk behandling en antiinflammatorisk och antihypoxisk effekt, förhindrar utvecklingen av toxiskt-allergiska biverkningar av anti-tuberkulosläkemedel. I den andra fasen av anti-tuberkulosbehandling används patogenetiska medel för att stimulera reparativa processer.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glukokortikoider

Glukokortikoider som används vid behandling av tuberkulos har följande egenskaper:

• antiinflammatorisk effekt (förmåga att minska utsöndring och cellmigration från kärl);
• desensibiliseringseffekt (immunsuppressiva och antihistamina egenskaper);
• hämning av kollagenbiosyntes.

Farmakokinetik

Den mest aktiva naturliga glukokortikoiden - 17-hydroxikortikosteron (hydrokortison, kortisol) - används för närvarande som ersättningsterapi. I klinisk praxis används syntetiska glukokortikoider med minimal mineralokortikoidaktivitet.

Under naturliga förhållanden utsöndras glukokortikoider regelbundet i människokroppen, episoder med ökad sekretion inträffar 8-12 gånger per dag, den maximala frisättningen av hormonet sker på morgonen, på kvällen och på natten minskar hormonsekretionen (koncentrationen av kortisol i blodet beroende på tid på dagen kan variera med 10 gånger). För varje individ är den cirkadiska dygnsrytmen för sekretion stabil, den måste beaktas vid glukokortikoidbehandling.

Syntetiska glukokortikoider inaktiveras långsammare i levern än kortisol och har en längre verkningstid. Prednisolon och metylprednisolon är medelverkande glukokortikoider (T1 _/2 från plasma är cirka 200 min), triamcinolon (T1 _/2 är mer än 200 min) och dexametason (T1 _/2 är mer än 300 min) är långverkande läkemedel. Dexametason används inte för kontinuerlig behandling på grund av störningar i dygnsrytmen genom fluktuationer i koncentrationen av glukokortikoider i blodet.

Syntetiska glukokortikoider binder till albumin (cirka 60 %), 40 % av hormonerna cirkulerar i blodet i fri form. Vid albuminbrist ökar antalet obundna biologiskt aktiva glukokortikoidmolekyler och biverkningar utvecklas. Vissa läkemedel (till exempel indometacin) ersätter glukokortikoider från komplexet med proteiner och förstärker deras effekt.

Huvudsakliga syntetiska glukokortikoider

Prednisolon (pregnadien-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 eller δ'-dehydrohydrokortison) är ett standardläkemedel vid farmakodynamisk behandling, glukokortikoiddoser indikeras ofta i termer av prednisolon. Förhållandet mellan glukokortikoidaktivitet och mineralokortikoidaktivitet är 300:1.

Metylprednisolon (6-α-metylprednisolon) har en lägre (jämfört med prednisolon) förmåga att stimulera aptiten och saknar mineralokortikoidaktivitet. 4 mg metylprednisolon motsvarar en dos som motsvarar 5 mg prednisolon.

Triamzanolon (9α-fluoro-16α-oxyprednisolon) främjar natriumutsöndring och ökar diuresen, stimulerar aptiten något och kan orsaka myopati, hirsutism och hudutslag vid användning. Dosen motsvarande 5 mg prednisolon är 4 mg.

Dexametason (9α-fluoro-16α-metylprednisolon) har ingen mineralokortikoidaktivitet ("ren" glukokortikoid), hämmar hypofysfunktionen, har en negativ effekt på kalciummetabolismen, ökar aptiten avsevärt och har en psykostimulerande effekt. Dosen motsvarande 5 mg prednisolon är 0,75 mg. Som ett långverkande läkemedel är dexametason inte lämpligt för kontinuerlig användning.

Indikationer för användning

Prednisolon förskrivs till patienter med den första typen av tuberkulos i början av behandlingen (omedelbart efter att adekvat etiotropisk behandling har ordinerats). För patienter med den andra typen av sjukdomen ingår glukokortikoider i de komplexa terapiregimerna 1,3-2 månader efter behandlingsstart, eftersom aktiviteten hos mineralokortikoider ökar hos patienterna under denna period.

Glukokortikoider accelererar kollagenbildning och stimulerar fibrosbildning genom att aktivera kollagenashämmare. Eftersom kollagenas är det enda enzymet som bryter ner moget kollagen, främjar användning av prednisolon bildandet av mindre utbredda men mer allvarliga och ihållande fibrotiska förändringar.

Stimulering av fibrosbildning under påverkan av prednisolon tillsammans med ett stort antal kontraindikationer för dess användning motiverar begränsningen av dess användning. Prednisolon förskrivs vid massiva inflammatoriska förändringar i lungvävnaden och allvarliga allergiska reaktioner.

Kontraindikationer

Samtidiga sjukdomar (diabetes mellitus, hypertoni stadium II-III, magsår och duodenalsår, ulcerös kolit, psykisk sjukdom), kronisk alkoholism, förekomst av ärrbildning.

[ 30 ]

Användningsmetod

Dosen glukokortikoider vid patogenetisk behandling av tuberkulos är (i termer av prednisolon) 15 mg per dag för individer som väger mindre än 65 kg och 20 mg för individer som väger mer än 65 kg. Patienter får denna dos i 4 veckor: 9,00 - 10 mg (2 tabletter), 14,00 - 5 mg (1 tablett) i en dos på 15 mg per dag; 9,00 - 10 mg (2 tabletter), 14,00 - 10 mg (2 tabletter) i en dos på 20 mg per dag. Det rekommenderas inte att ta läkemedlet efter 16:00.

Under huvudkuren för glukokortikoidbehandling bör den behandlande läkaren mäta blodtrycket minst två gånger i veckan och noggrant övervaka patientens allmäntillstånd (var uppmärksam på förekomst av ångest och försämrad sömn). Under behandlingen kan måttlig leukocytos och en förskjutning av leukocytformeln åt vänster uppstå i blodet. Efter utsättning av glukokortikoider normaliseras de förändrade kliniska och laboratorieparametrarna.

Glukokortikoider sätts ut gradvis, med början från den 6:e veckan av administreringen minskas den dagliga dosen med 5 mg (i form av prednisolon) under varje efterföljande vecka tills glukokortikoider sätts ut helt. Vid minskning av läkemedlets dos är det nödvändigt att noggrant övervaka patientens allmäntillstånd.

Om artralgi, svaghet eller aptitlöshet uppstår under minskning av glukokortikoiddosen, förlängs behandlingen med 1-2 veckor, under vilken patienten får 2,5 mg prednisolon per dag.

Under hela perioden med glukokortikoidanvändning bör patienter få preparat innehållande kalium (kalium- och magnesiumaspartat) och askorbinsyra i standarddoser. Med tanke på glukokortikoiders katabola effekt är det lämpligt att förskriva antihistaminer i standarddoser under utsättningen och i 7 dagar efter utsättningen.

Hyaluronidas

Indikationer för användning

Hyaluronidas används i början av behandlingen hos patienter med den andra typen av lungtuberkulos. Hos patienter med den första typen av sjukdom förskrivs hyaluronidas under den andra perioden 2-3 veckor efter avslutad behandling med prednisolon, förutsatt att isoleringen av Mycobacterium tuberculosis fortsätter. Under den tredje perioden används läkemedlet hos patienter med den första och andra typen av sjukdom för att minska svårighetsgraden av kvarvarande förändringar i lungvävnaden.

Kontraindikationer

Biverkningar: allergiska reaktioner mot antibakteriella läkemedel, upprepad blödning. Läkemedlet ska inte användas under återhämtningsperioden efter operation, under återhämtningsperioden efter benfrakturer.

[ 31 ]

Appliceringsmetod

Hyaluronidas administreras intramuskulärt i en dos av 64 enheter varannan dag. 15 injektioner per kur. Om tuberkulosmykobakterier fortsätter att isoleras upprepas behandlingen. Intervallet mellan två kurer är 1 månad.

Pyrogenal

Pyrogenal förskrivs under den andra perioden (2–4 månader efter behandlingsstart) av patienter med den första typen av sjukdom. Detta sammanfaller med slutet av prednisolonbehandlingen. Det är lämpligt att hålla ett intervall på 2–3 veckor mellan slutet av prednisolonbehandlingen och starten av pyrogenalbehandlingen.

Indikationer för användning av pyrogenal

Bevarande av håligheter mot bakgrund av fibrösa förändringar i lungvävnaden och områden med kaseös nekros, en tendens att bilda tuberkulom.

Kontraindikationer

Feber, svåra allergiska biverkningar av antibakteriella läkemedel, upprepade lungblödningar.

Under den tredje perioden (4 månader eller mer från behandlingsstart) används pyrogenal i komplexbehandling av patienter med den första och andra typen av sjukdomen i närvaro av kvarvarande karies.

[ 32 ], [ 33 ]

Ansökningsschema

Pyrogenal administreras intramuskulärt i en dos av 50 MPD (minsta pyrogena doser) varannan dag, med en gradvis ökning av dosen med 50-100 MPD, den maximala engångsdosen når 1800-2000 MPD, kursdosen är 19 000-20 000 MPD.

Reaktionen på administreringen av pyrogenal uppträder 2 timmar (eller senare) efter användning av läkemedlet och uttrycks i försämrad allmän hälsa, huvudvärk, artralgi, subfebril temperatur. Följande dag försvinner dessa fenomen, förändringar i leukocytformeln uppträder (leukocytos upp till 10 tusen, förskjutning i leukocytformeln till vänster), en ökning av ESR till 15-20 mm/h. Hos vissa patienter, trots de beskrivna förändringarna, saknas kliniska symtom.

Om allvarliga reaktioner utvecklas (frossa, ökning av kroppstemperatur till 38 ^° C) fortsätter pyrogenal att administreras i den dos som orsakade reaktionen. Vid allvarligare (maximala) reaktioner på administreringen av pyrogenal (kramper, illamående, kräkningar, ökning av kroppstemperatur till 40 °C, en kraftig ökning av antalet leukocyter till 35 000-40 000, en uttalad förskjutning av leukocytformeln åt vänster) avbryts administreringen av pyrogenal. Vanligtvis försvinner alla biverkningar inom 24 timmar, patienternas tillstånd normaliseras.

Det bör noteras att i avsaknad av biverkningar som svar på administreringen av pyrogenal är effekten av behandlingen minimal.

Om den radiografiska dynamiken är positiv, utförs ytterligare en behandling med pyrogenal efter ett tre veckors uppehåll.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioxidanter

Hyaluronidas och pyrogenal rekommenderas inte för användning var för sig för att begränsa bildandet av fibrösa förändringar eller för att påverka de bildade fibrösa strukturerna. Vid behandling av patienter med lungtuberkulos är det nödvändigt att använda ospecifika patogenetiska medel som har olika effekter: antiinflammatoriska, antiallergiska, antitoxiska, antifibrotiska och stimulerande reparativa processer.

Antioxidanter har sådana effekter och reglerar lipidperoxidationsprocesser i biologiska membran - en grundläggande molekylär mekanism för utvecklingen av många patologiska processer.

Lipidperoxidation är bildandet av överskott av fria radikaler (högreaktiva molekyler som bär en oparad elektron). Genom att kombinera med molekylärt syre bildar fria radikaler nya fria radikaler - peroxidradikaler. De interagerar med en komponent i det biologiska membranet - en molekyl av omättad fettsyra för att bilda högt giftiga hydroperoxider och fria radikaler. Kedjeprocessen kan endast avbrytas genom interaktion med en antioxidant (i detta fall bildas en antioxidantradikal som inte kan fortsätta kedjan). Intresset för problemet med lipidperoxidation beror på att intensifieringen av denna process åtföljs av en ökning av den inflammatoriska reaktionen och bildandet av fibrösa förändringar, utvecklingen av toxiska reaktioner från hjärt-kärlsystemet, levern, bukspottkörteln och andra organ. LPO-produkter hämmar reparationsprocesser.

Påverkan på LPO-processer med hjälp av antioxidanter öppnar upp ytterligare möjligheter vid behandling av patienter med tuberkulos. LPO-aktiviteten som påvisas vid tuberkulos och otillräckligheten av antioxidantskydd vid båda typerna av sjukdomen (en minskning i blodet av den viktigaste antioxidanten i människokroppen - α-tokoferol) förklarar lämpligheten av att använda antioxidanter vid komplex behandling av patienter på en ftisiologiklinik.

För närvarande används två antioxidanter: vitamin E och natriumtiosulfat. Dessa medel kan påverka de grundläggande mekanismerna för LPO, vilka under stress bidrar till utvecklingen av patologiska tillstånd.

Det är lämpligt att använda antioxidanter i det inledande behandlingsstadiet för den första typen av sjukdomen, och för den andra typen - 2-3 månader efter behandlingsstart.

Indikationer för användning

E-vitamin är en viktig strukturell komponent i membranlipider, som förhindrar ansamling av peroxider genom att interagera med fria radikaler, vilket resulterar i bildandet av en antioxidantradikal. Natriumtiosulfat har ingen antiradikalaktivitet, men det klassificeras som en antioxidant, eftersom det hämmar ansamlingen av peroxider, vilket minskar intensiteten av oxidationen av omättade fettsyror. Den antioxidanta effekten av natriumtiosulfat är något mindre än den för E-vitamin, men läkemedlet har ett brett spektrum av farmakologisk aktivitet och en uttalad antiallergisk effekt.

E-vitamin förhindrar bildandet av fibros. Denna egenskap är nödvändig för behandling av den andra typen av tuberkulos.

De presenterade uppgifterna gör det möjligt för oss att fastställa differentierade indikationer för användning av vitamin E och natriumtiosulfat vid komplex behandling av patienter med lungtuberkulos.

Natriumtiosulfat är indicerat för att förebygga och eliminera allergiska biverkningar av antituberkulosläkemedel. Användning av natriumtiosulfat är den metod som valts för infiltrativ tuberkulos med övervägande exsudativa vävnadsreaktioner och fibrös-kavernös tuberkulos.

E-vitamin används för att förebygga och eliminera biverkningarna av giftiga antibiotika vid behandling av patienter med infiltrativ tuberkulos (både med produktiva och exsudativa vävnadsreaktioner). Läkemedlet förskrivs för att förhindra utveckling av andningssvikt eller för att korrigera andningssvikt i stadium III hos patienter med fibrös-kavernös lungtuberkulos.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimulerande terapi

Biogena stimulantia (plasmol, aloe-extrakt) förskrivs för kroniska torpida former (fokala, infiltrativa, disseminerade, fibrösa-kavernösa) och för patienter med en nydiagnostiserad process efter 2-3 månaders kemoterapi. 1 ml subkutant dagligen eller varannan dag.

Pyrogena stimulantia (bakteriella polysackarider) främjar resorptionen av infiltrativa förändringar och foci, minskning av storleken på kaviteter med deras efterföljande stängning. Prodigiosan - 1-2 ml intramuskulärt en gång i veckan (5-6 injektioner).

Pyrogenal - börjar med en dos på 20-25 MPD intramuskulärt varannan dag med en gradvis ökning på 25-50 MPD. Den sista dosen är 1000 MPD (individuellt val av dos på grund av olika tolerans).

Benmärgspreparat

Myelopid är ett peptidpreparat som erhålls genom odling av cellulära element från benmärg från gris eller kalv. Återställer immunsystemets B- och T-länkar och stimulerar antikroppsproduktion. Frisättningsform: frystorkat pulver i 10 ml injektionsflaskor (3 mg av preparatet). Subkutan administrering av 3-6 mg dagligen eller varannan dag, en kur med 3-5 injektioner.

Tymushormoner är polypeptider från tymuskörteln hos nötkreatur som normaliserar nivån och förbättrar differentieringen av T-celler och deras funktionella aktivitet.

Thymalin (tymusextrakt), frisättningsform: i en injektionsflaska, för injektioner av 5–10 mg. Intramuskulär administrering av 5–20 mg per dag i 7–10 dagar. En upprepad kur kan genomföras efter 1–6 månader.

Taktivin (tymusextrakt), frisättningsform: i en 0,01 % lösning i en 1 ml injektionsflaska. Subkutan administrering i den övre tredjedelen av axeln en gång om dagen (på natten) med en hastighet av 40 mcg/m2 ^kroppsyta (1-2 mcg/kg) i 5-14 dagar.

Tymostimulin - 1 mg/kg dagligen i 14 dagar, sedan 2 gånger i veckan i 12 veckor.

Timoptin - frisättningsform: i injektionsflaskor med 100 mcg av läkemedlet. Subkutan administrering, en kur med 4-5 injektioner med 4-dagars uppehåll.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Immunterapi vid behandling av tuberkulos

En av komponenterna i den komplexa behandlingen av tuberkulos i andningsorganen är korrigering av sekundära immunbristtillstånd. Resultaten av metaanalysen tillåter oss ännu inte att klassificera immunterapimedel som högt bevisade. Hos patienter med aktiva former av tuberkulos upptäcks kränkningar av de flesta indikatorer på cellulär och humoral immunitet. I synnerhet ändras följande:

• förhållandet mellan populationer och delpopulationer av lymfocyter;
• fagocytisk aktivitet hos blodkroppar;
• innehåll av IgA, IgM, IgG, IgE;
• cytokininnehåll.

Det finns olika klassificeringar av immunmodulatorer. Enligt klassificeringen som föreslagits av RM Khaitov och BV Pinegin (1996, 2002) skiljer man sig åt mellan följande:

• preparat av mikrobiellt ursprung - BCG-vaccin, tuberkulin, pyrogenal, prodigiosan, ribomunil, natriumnukleinat,
• läkemedel av endogent ursprung, inklusive tymus (tymusextrakt, immunofanom, etc.);
• läkemedel som härrör från benmärg (myelopida);
• cytokiner: humant leukocytinterferon, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• syntetisk och halvsyntetisk (levamisol, glutoxim, polyoxidonium, likopid).

Klassificeringen som föreslagits av MM Averbakh (1980) föreslår fördelning av immunmodulatorer specifika för tuberkulös inflammation (tuberkulin, BCG-vaccin) och ospecifika medel (levamisol, tymuspreparat, natriumnukleinat, metyluracil, etc.).

Inom ftisiologins praktik har den vanligaste användningen av moderna immunmodulerande medel som humant leukocytinterferon, polyoxidonium, likopid, glutoxim, rekombinant humant interleukin-2 nyligen varit den vanligaste. Samtidigt har ospecifika immunmodulerande medel, som länge använts inom ftisiologin, inte förlorat sin betydelse: levamisol, natriumnukleinat, metyluracil, tymuspreparat och andra, såväl som sådana medel för specifik immunterapi för tuberkulospatienter som tuberkulin och BCG-vaccin.

Tuberkulinbehandling

För närvarande används renat tuberkulin i standardutspädning (renat flytande tuberkulosallergen i standardutspädning) för tuberkulinbehandling.

Verkningsmekanism för tuberkulinbehandling:

• minskning av nervsystemets excitabilitet;
• ökad lymfcirkulation;
• utvidgning av kapillärer i det drabbade området;
• ökar permeabiliteten hos histohematiska barriärer:
• ökning av den fagocytiska funktionen hos det retikuloendoteliala systemet;
• intensifiering av reaktiva processer i tuberkulosfokus;
• aktivering av proteolytiska system.

Man tror också att den terapeutiska effekten av tuberkulin är baserad på "antigen-antikropp"-reaktionen. Vissa författare noterar tuberkulins desensibiliserande effekt. Tuberkulinbehandling har en mer uttalad effekt hos patienter med lungtuberkulos med hög sensibilisering och minskad total reaktivitet i kroppen. Tuberkulinbehandling förskrivs för att förstärka reparativa reaktioner med långsam involution av specifika förändringar i lungorna.

Tuberkulinelektroforesteknik

Den initiala dosen av administrerat tuberkulin är 5 TE PPD-L, och den ökas med 5 TE vid varje session. Dosen av administrerat tuberkulin bestäms individuellt för varje patient, och vid slutet av kuren är den maximalt 100 TE.

Elektrofores av tuberkulin utförs med hjälp av elektroder som används för galvanisering. Tuberkulin i önskad dos appliceras på kuddar som förfuktats med varmt destillerat vatten och administreras från den positiva polen. Elektroderna fästs tätt mot patientens bröstkorg i liggande läge, motsvarande projektionen av det drabbade lungområdet. Strömstyrkan bestäms utifrån patientens förnimmelser (lätt stickningar i huden under elektroderna), men den bör inte vara högre än 10 mA. Varaktigheten av en vävnadselektroforessession är 20 minuter. I genomsnitt genomförs 20 sessioner. Det rekommenderas att utföra tuberkulinbehandling med en intermittent metod (sessioner 3 gånger i veckan varannan dag). Frågan om tuberkulindosen och antalet elektroforessessioner avgörs individuellt beroende på tuberkulosprocessens form i lungorna, kliniska, radiologiska och laboratoriedata, syftet med att förskriva tuberkulinbehandling, och klargörs även under tuberkulinbehandlingen med hänsyn till patientens tolerans för procedurerna, dynamiken i röntgentomografi och laboratoriedata. Även med god behandlingstolerans är det lämpligt att genomföra en kontrollröntgenundersökning mitt i behandlingen (vid en tuberkulindos på 40-50 TE). Om en allmän, lokal eller kombinerad reaktion på tuberkulin uppträder hos patienten, utförs dess efterföljande administrering med föregående dos. Vid behov kan tuberkulinbehandlingen upprepas med ett uppehåll på 1-1,5 månader.

En tuberkulinbehandling rekommenderas i samtliga fall mot bakgrund av adekvat kemoterapi, inom 2 veckor eller mer från det att behandlingen påbörjades. Ett oundgängligt villkor är patientens tolerans mot de kemoterapimedel som används. Det är lämpligt att förskriva tuberkulinbehandling till patienter som genomgår inneliggande behandling på en antituberkulosklinik (specialiserad avdelning) för att säkerställa bättre kontroll av patientens tolerans för behandlingen. Detta krav är dock inte obligatoriskt, med tanke på patienternas goda tolerans av procedurerna.

Indikationer för användning

• klinisk;
• aktiva former av lungtuberkulos med en tendens till inkapsling och bildande av tuberkulom, med långsam involution av karieshålor;
• övervägande produktiv typ av inflammatorisk reaktion;
• immunologisk;
• medelhöga och höga nivåer av antikroppar mot tuberkulospatogenen (IgG) i ELISA, om de motsvarar en hög känslighet för tuberkulin.

Frisättningsform: renad tuberkulinlösning i 5 ml ampuller innehållande 2 TE PPD-L i 0,1 ml. BCG-behandling

Verkningsmekanism

• stimulerar kroppens reaktionsförmåga:
• aktiverar reparativa processer.

Vaccinbehandlingsteknik

Vaccinbehandlingsmetoden innebär att vaccinet administreras i subtröskeldoser som har en uttalad terapeutisk effekt och är helt säkra för patienterna. Den terapeutiska dosen av BCG bestäms baserat på resultaten av Mantoux-testet med 2 TE. Vaccindosen är omvänt proportionell mot svårighetsgraden av reaktionen på tuberkulin. Om patienten har ett infiltrat från 1 till 15 mm i diameter, börjar behandlingen med en mer koncentrerad BCG-suspension: 0,1 ml av den tredje på varandra följande 10-faldiga utspädningen av vaccinet. Vid ett infiltrat på 16-21 mm administreras 0,1 ml av den fjärde på varandra följande 10-faldiga utspädningen av vaccinet. Om infiltratet är mer än 21 mm administreras 0,1 ml av den femte på varandra följande 10-faldiga utspädningen av vaccinet. Efter att den initiala dosen av vaccinet fastställts administreras motsvarande utspädning av BCG-vaccinet strikt intradermalt vid gränsen till den mellersta och övre tredjedelen av axelns yttre yta i successivt ökande doser enligt följande schema:

1. 0,000001 mg (0,1 ml av den femte 10-faldiga utspädningen av vaccinet);
2. 0,00001 mg (0,1 ml av den fjärde 10-faldiga utspädningen av vaccinet);
3. 0,0001 mg (0,1 ml av den tredje 10-faldiga utspädningen av vaccinet);
4. 0,001 mg (0,1 ml av den andra 10-faldiga utspädningen av vaccinet):
5. 0,01 mg (0,1 ml av den första 10-faldiga utspädningen av vaccinet).

Varje efterföljande injektion ges 3–4 veckor efter att reaktionen vid den föregående har avtagit. Som regel är 3 injektioner tillräckliga för att uppnå optimal effekt. Antalet injektioner bestäms individuellt för varje patient.

Indikationer för användning

• Klinisk:
  • aktiva former av lungtuberkulos med närvaro av infiltration och förstörelse av lungvävnad;
  • övervägande exsudativ typ av inflammatorisk reaktion.
• immunologisk:
  • låga och medelhöga titrar av antikroppar mot tuberkulospatogenen (IgG) i ELISA, oavsett deras samband med känslighetsnivån för tuberkulin.

Frisättningsform: torrt tuberkulosvaccin (BCG) för intradermal administrering - ampuller innehållande 0,5 mg (10 doser) eller 1,0 mg (20 doser) av läkemedlet komplett med ett lösningsmedel - 0,9% natriumkloridlösning.

Interleukin-2 humant rekombinant

Strukturell och funktionell analog av endogent IL-2, isolerad från celler av icke-patogen bagerijäst Saccharomyces cerevisiae, i vars genetiska apparat den humana IL-2-genen är integrerad. Spektrumet av immunotropa effekter av rekombinant humant IL-2 (rocoleukin) inkluderar återställande av endogen IL-2-syntes av aktiverade CD4 ⁺ - och CD8 ⁺ -celler.

Verkningsmekanism

• kompenserar för bristen på endogent IL-2;
• påverkar målceller: NK-celler, T-hjälparceller, cytotoxiska T-lymfocyter, B-lymfocyter, monocyter, och är en faktor i att aktivera proliferation och differentiering för dem;
• reglerar Th1/Th2-balansen;
• upphäver immunologisk tolerans, skyddar aktiverade T-celler från för tidig död;
• utför interaktion och reglering av mekanismerna för medfödd och förvärvad immunitet;
• stimulerar implementeringen av antigenberoende och antigenoberoende immunsvar, påverkar immunitetens cellulära och humorala länkar.

Indikationer för användning

• Klinisk:
  • destruktiv lungtuberkulos med en övervikt av exsudativ inflammation (inklusive den som orsakas av läkemedelsresistenta stammar av Mycobacterium tuberculosis);
  • fibrös-kavernös tuberkulos i lungorna i fasen av svårbehandlad progression av processen med massiv bakteriell utsöndring mot bakgrund av pågående polykemoterapi;
• immunologisk:
  • otillräcklighet i den cellulära komponenten av immunitet (lymfocytantal ≤18 %, RBTL med FGA ≤50 %, RBTL på PPD-L <3 %, produktion av FGA-inducerad IL-2 <10,0 U/ml);
  • med en minskning av lymfocytinnehållet ≤1200 celler/ml, mogna T-lymfocyter ≤55%, CD4/CD8-index ≤1,5, RBTL på FGA ≤50%, RBTL på PPD ≤3% och FGA-inducerad IL-2-produktion ≤5 U/ml hos patienter med fibrokavernös tuberkulos under förberedelseperioden för kirurgi.

Ansökningsscheman:

• För progressiva, akut progressiva former av lungtuberkulos (infiltrativ, disseminerad; kaeös lunginflammation): intravenöst dropp varannan dag tre gånger (i 500 ml 0,9 % natriumkloridlösning, infusionsmediumstabilisator - 10 % humant serumalbumin - 10 ml). Administreringshastigheten är 10–14 droppar per minut. Engångsdos 500 000 IE; kurdos 1 500 000 IE.
• För progressiv fibrokavernös tuberkulos i lungorna: standardbehandling (dos på 3 miljoner IE) - 1 miljon IE var 48:e timme tre gånger; förlängd behandling (dos på 7 miljoner IE) - den första veckan, 1 miljon IE var 48:e timme tre gånger, sedan 1 miljon IE 2 gånger i veckan i 2 veckor.

Frisättningsform: ampuller gjorda av neutralt glas innehållande 0,25 mg (250 000 IE), 0,5 mg (500 000 IE), 1 mg (1 000 000 IE) frystorkat läkemedel.

Interleukin-1 β humant rekombinant

Läkemedlet erhölls genom genteknik från E. colli. Humant rekombinant interleukin-1β (betaleukin) är en polypeptid med en molekylvikt på 18 kDa.

Verkningsmekanism

• ökar den funktionella aktiviteten hos neutrofila granulocyter;
• inducerar differentiering av T-lymfocytprekursorer;
• ökar IL-2-beroende cellproliferation;
• ökar antikroppsproduktionen.

Indikationer för användning

• Klinisk:
  • nydiagnostiserad lungtuberkulos av begränsad omfattning med en övervikt av den produktiva typen av vävnadsreaktion (med eller utan destruktion);
  • bevarande av den genomsnittliga storleken på produktiva fokus i lungvävnad och "återstående" håligheter under 4-5 månaders behandling, oavsett den initiala formen av lungtuberkulos;
• immunologisk:
  • lymfocytantal ≤18 %; RBTL på PPD-L <3 % eller ≥5 %. med PHA-inducerad IL-2-produktion inom normala gränser (≥10,0 U/ml).

Bruksanvisning

Det används i en dos på 5 ng/kg, löst i 500,0 ml 0,9 % natriumkloridlösning. Det administreras intravenöst via dropp i 3 timmar, dagligen, behandlingen är 5 behandlingar.

Frisättningsform: ampuller (flaskor) gjorda av neutralt glas, innehållande 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) av det frystorkade läkemedlet.

Polyoxidonium

Polyoxidonium är en sampolymer av N-oxi-1,4-etylenpiperazin och (N-karboxietyl)-1,4-etylenpiperaziniumbromid - en högmolekylär fysiologiskt aktiv förening med uttalade immunotropa egenskaper.

Verkningsmekanism

• immunmodulator, återställer och aktiverar funktionerna hos tre viktiga delpopulationer av fagocyter: mobila vävnadsmakrofager, cirkulerande blodfagocyter och residenta fagocyter i retikuloendotelvävnaden;
• avgiftningsmedel: förmågan hos de funktionella grupperna i polyoxidonium att interagera med högreaktiva föreningar;
• antioxidant;
• membranstabilisator.

Det har uttalade avgiftande egenskaper, orsakar inte allergiska reaktioner, tolereras väl av patienter, kombineras väl med antibiotika, antihistaminer och kortikosteroider; läkemedlet används för olika infektiösa och icke-infektiösa patologier. Normalisering av immunstatusen hos patienter med tuberkulos vid användning av polyoxidonium manifesteras genom snabb eliminering av cirkulerande immunkomplex, stimulering av tidigare förlorad funktionell aktivitet hos makrofagceller. Polyoxidonium aktiverar både syreberoende och syreoberoende mekanismer för bakteriedödande verkan hos fagocyter. Målcellerna för polyoxidonium är främst monocyter/makrofager, neutrofiler och NK-celler.

Inkludering av polyoxidonium i komplexbehandling av patienter med lungtuberkulos har en uttalad klinisk effekt, som manifesteras genom eliminering av berusning på kortare tid, acceleration av processerna för resorption av infiltrativa förändringar och avslutning av lungvävnadsförstörelse. Som ett resultat av immunterapi med polyoxidonium noteras en ökning av monocyternas absorptionskapacitet, en ökning av det relativa innehållet av CD3 ⁺ -lymfocyter, en minskning av den initialt ökade funktionella aktiviteten hos neutrofiler, bedömd i kemiluminescerande tester. Genom effekten på immunsystemet är polyoxidonium en sann immunmodulator: det ökar och minskar ökade indikatorer på neutrofilernas funktionella aktivitet, utan att påverka oförändrade immunologiska indikatorer.

Indikationer för användning hos patienter med tuberkulos i andningsorganen

• Klinisk:
  • aktiv lungtuberkulos med närvaro av allmän förgiftning av kroppen, infiltration, förstörelse av lungvävnad, progressiva och akut progressiva former av lungtuberkulos.

Indikationer för endobronkiell administrering av polyoxidonium:

• bronkiernas tuberkulos, destruktiva former av lungtuberkulos;
• immunologisk:
  • höga serum-IgA-nivåer (400 mg/dl och högre), höga spontana luminolberoende kemiluminescensnivåer (L3CL) (30 mV/min), låga spontana luminolberoende kemiluminescensnivåer (1,5 mV/min och lägre), lågt relativt lymfocytantal i perifert blod (20 % och lägre).

Bruksanvisning

Intramuskulär och endobronkiell (ultraljudsinhalation) administrering av polyoxidonium med 6 mg 2 gånger i veckan - 10 injektioner i 5 veckor.

Frisättningsform: ampuller gjorda av neutralt glas innehållande 0,006 g polyoxidonium.

Humant leukocytinterferon

Det är ett komplex av naturliga interferoner-α och andra cytokiner från den första fasen av immunsvaret (IL-1, IL-6, IL-8 och IL-12, TNF-α, faktorer som hämmar migrationen av makrofager och leukocyter) i deras naturliga förhållande, har en immunmodulerande, antiinflammatorisk och avgiftande effekt.

Verkningsmekanism

• normalisering av fagocytisk funktion och aktivitet hos B-lymfocyter;
• stimulerande effekt på T-cellsimmunitet med övervägande aktivering av typ 1 T-hjälpare: aktivering av lymfocyter manifesteras genom stimulering av T-lymfocytdifferentiering, normalisering av CD4 ⁺ /CD8 ⁺ -förhållandet, stimulering av lymfoid infiltration av inflammatoriska foci;
• aktivering av alla parametrar för fagocytos: dödande funktion, antalet fagocytiska celler och deras aktivitet;
• normalisering av hematologiska parametrar (eliminering av leukocytos, leukopeni, normalisering av antalet blodplättar, lymfocyter, neutrofiler, erytrocyter).

Inkludering av läkemedlet i den komplexa behandlingen av patienter med tuberkulos bidrar till att påskynda regressionen av berusningssymtom, samt förbättra toleransen av antituberkulosläkemedel.

Indikationer för användning

• Klinisk:
  • nyidentifierade former av aktiv lungtuberkulos - begränsade och utbredda; övervägande exsudativ typ av inflammatorisk reaktion.
• immunologisk:
  • stimulerande effekt av leukinferon på den fagocytiska aktiviteten hos polymorfonukleära leukocyter i ett in vitro-test, i ett kliniskt blodprov - förändringar i leukocytformeln.

Bruksanvisning

Intramuskulär, endobronkiell administrering (ultraljudsinhalationer), samt en kombination av administreringsvägar. Engångsdos 10 000 IE; kurdos 100 000–160 000 IE. Intrapleural, endolymfatisk och endobronkiell (under endoskopisk undersökning) administrering av läkemedlet är möjlig. Minsta behandlingstid är 3–4 veckor, men längre kurer (3–6 månader eller mer) är önskvärda tills stabil remission uppnås.

Frisättningsform: ampuller gjorda av neutralt glas innehållande 10 tusen IE interferon-α.

Lycopid

Likopid (glukosaminylmuramyldipeptid) är ett läkemedel i muramylpeptidserien med immunotropisk aktivitet. Enligt sin kemiska struktur är det N-acetylglukosaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamin. Läkemedlet har en mångfacetterad effekt på det mänskliga immunsystemet, stimulerar utvecklingen av både cellulära och humorala immunsvar, stimulerar leukopoesen och har antiinfektiös och antitumöraktivitet. Likopid är en syntetisk analog av en komponent i cellväggen hos alla bakterier, som har uttalade immunmodulerande egenskaper.

Verkningsmekanism

Den huvudsakliga appliceringspunkten för likopid i kroppen är cellerna i monocyt-makrofagsystemet, vilket aktiverar vilken likopid ökar:

• aktiviteten hos lysosomala enzymer:
• bildning av reaktiva syreradikaler;
• absorption och dödande av mikrober;
• cytotoxiska egenskaper mot virusinfekterade celler och tumörceller;
• uttryck av HLA-DR-antigener;
• syntes av cytokiner: IL-1, TNF, kolonistimulerande faktor, IFN-γ.

Den immunologiska effekten av att inkludera likopid i den komplexa behandlingen av patienter med tuberkulos manifesteras av en ökning av det totala antalet T-lymfocyter, vilket förstärker fagocyternas absorption och bakteriedödande funktioner. Den kliniska effekten av immunterapi med likopid hos patienter med lungtuberkulos kännetecknas av acceleration av processerna för eliminering av allmän förgiftning, resorption av infiltrativa förändringar och stängning av förstörelse av lungvävnad, samt upphörande av bakteriell utsöndring på kortare tid.

Indikationer för användning

• Klinisk:
  • nydiagnostiserade och kroniska former av lungtuberkulos, inklusive utbredd infiltrativ tuberkulos, kaseös lunginflammation, progression av kroniska former av tuberkulos;
  • former av lungtuberkulos med berusning, utbredd lesionsvolym, förstörelse av lungvävnad, massiv bakteriell utsöndring;
  • vid fördröjd klinisk och radiologisk regression av tuberkulösa förändringar i lungorna;
  • i kombination med tuberkulos och inflammatoriska ospecifika sjukdomar i andningsorganen;
• immunologisk:
  • minskning av fagocyternas absorptiva och bakteriedödande funktioner; minskning av antalet och den funktionella aktiviteten hos T-lymfocyter och deras subpopulationer;
  • obalans av hjälpar- och cytotoxiska lymfocyter med normala T-cellsnivåer.

Bruksanvisning

• Vid begränsade former av tuberkulos i andningsorganen, med liten bakteriell utsöndring, utan förstörelse eller med ett litet hålrum i lungvävnaden och långsam regression av lesionen - 1-2 kurer med 1 tablett (10 mg) på tom mage i 10 dagar i rad. Uppehåll mellan kurerna är 2 veckor.
• för omfattande, utbredda former av tuberkulos i andningsorganen - 1 tablett (10 mg) på morgonen på tom mage i 10 dagar i rad i två kurer;
• för kroniska former av tuberkulos - 3 kurer på 10 mg på morgonen på tom mage i 10 dagar i rad med 2 veckors pauser.

Släppform: 10 tabletter i en blisterförpackning i två doser - 1 mg och 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis-(gamma-L-glutamyl)-L-cystein-bis-glycin-dinatriumsalt - tillhör undergruppen lågmolekylära immunmodulatorer. Läkemedlet tillhör en ny klass av läkemedel - tiopoetiner, som modulerar intracellulära processer för tiolmetabolism, främjar initieringen av cytokinsystemet, aktivering av fagocytos och ökad aktivitet hos vävnadsmakrofager. Som en strukturell analog av oxiderat glutation har glutoxim hög biotillgänglighet. Ett antal forskare har visat glutoxims höga effektivitet som ett sätt att förebygga och behandla sekundära immunbristtillstånd i samband med strålning, kemiska och infektiösa faktorer, akut och kronisk viral hepatit B och C, samt postoperativa komplikationer.

Under experimentella förhållanden bekräftades det att mekanismen för glutoxims terapeutiska verkan signifikant påverkas av dess positiva effekt på den funktionella aktiviteten hos peritoneala makrofager: stimulering av deras absorptions- och matsmältningskapacitet, såväl som produktion av superoxidradikaler, detekterades.

Verkningsmekanism

• påverkar den cellulära oxidations-reduktionsmetabolismen;
• stimulerar endogen produktion av cytokiner och homopoietiska faktorer, inklusive IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erytropoietin;
• reproducerar effekterna av IL-2 genom uttrycket av dess receptorer;
• har en differentierad effekt på normala (stimulering av proliferation och differentiering) och transformerade (induktion av apoptos) celler;
• producerar en systemisk cytoprotektiv effekt.

Den kliniska effekten av glutoxim hos patienter med lungtuberkulos manifesteras av en minskning av tiden för eliminering av berusning, normalisering av kliniska blodvärden (återställer nivån av neutrofiler, monocyter och lymfocyter i perifert blod), samt negativisering av sputum hos patienter som utsöndrar bakterier. Inkluderingen av glutoxim i den komplexa behandlingen av tuberkulos möjliggör en mer uttalad resorption av infiltrativa förändringar i lungvävnaden, perifokal och perikavitär infiltration, en minskning av fokusstorleken och partiell regression av kauseös-pneumoniska fokus.

Bruksanvisning

Som en del av komplexbehandling för tuberkulos används glutoxim dagligen i en daglig dos på 60 mg (30 mg 2 gånger per dag) intravenöst eller intramuskulärt i 2 månader. Efter övergången från specifik inflammation till produktiv fas förskrivs det intramuskulärt 1-2 gånger per dag och 3 gånger i veckan i en daglig dos på 10-20 mg i 1-2 månader.

Frisättningsform: injektionslösning 1% och 0,5% (ampuller 1 ml och 2 ml).

Derinat

Derinat (natriumsalt av 2-helix högrenad depolymeriserad nativ lågmolekylär deoxiribonukleinsyra) har antioxidativa och membranstabiliserande egenskaper samt en avgiftande effekt.

Den immunotropa effekten manifesteras:

• en ökning av antalet lymfocyter (T-lymfocyter: en ökning av antalet och andelen mogna lymfocyter, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-celler, en ökning av antalet NK-celler);
• återställande av leukocyternas bakteriedödande aktivitet;
• påverkan på humorala faktorer (komplementaktivering, minskning eller ökning av CIC, ökning av antalet totala och aktiverade B-lymfocyter):
• påverkan på fagocytos (ökad vidhäftning, ökat antal och aktivitet av neutrofiler och makrofager).

Användningen av Derinat i komplexbehandling av lungtuberkulos ökar immunregleringsindexet (Th1/Th2), minskar den negativa effekten av de antituberkulosläkemedel som används och förbättrar patienternas allmänna kliniska tillstånd.

Bruksanvisning

Som en del av komplexbehandling administreras Derinat intramuskulärt (5 till 10 injektioner per behandling). De första 5 injektionerna administreras dagligen, de följande 5 injektionerna - efter 48 timmar.

Frisättningsform: injektionslösning 1,5 % (5 ml ampuller).

[ 53 ], [ 54 ]

Tilorone

Tiloron (dihydroklorid-2,7-bis-[2(dietylamino)-etoxi]-fluoren-9-OH-dihydroklorid) är en oral lågmolekylär syntetisk inducerare av endogent IFN-γ, med en direkt antiviral effekt.

Verkningsmekanism

• återställer förhållandet mellan T-hjälpare och T-suppressorer;
• ökar aktiviteten hos naturliga mördare;
• normaliserar det humorala immunsvaret;
• reglerar pro- och kontrainflammatoriska cytokiner.

Den kliniska effekten hos patienter med lungtuberkulos manifesteras av en snabbare eliminering av kliniska manifestationer, ett frekventare upphörande av bakteriell utsöndring och en frekventare stängning av lungvävnadsförstörelse.

Bruksanvisning

Under de första 2 dagarna 0,25 g, sedan 0,125 g varannan dag, för en kur med 20 tabletter.

Frisättningsform: filmdragerade tabletter på 0,125 g och 0,06 g.

Levamisol

Levamisol är en syntetisk immunmodulator.

Verkningsmekanism

• accelererar differentiering och mognad av T-lymfocyter;
• stimulerar funktionerna hos mogna T-lymfocyter;
• ökar aktiviteten hos naturliga mördare, makrofager, T-suppressorer;
• stimulerar interferonproduktion, aktiverar lymfocyter;
• stimulerar selektivt cellulär immunitet (imitation av tymushormonets verkan);
• stimulerar lymfocyternas funktion oavsett deras roll i immunsvaret:
• ökar produktionen av lymfokiner av lymfocyter (en faktor som hämmar lymfocytmigration och en faktor som aktiverar makrofager);
• påverkar makrofagernas funktionella tillstånd - ökar deras antigenpresenterande funktion och den fagocytiska aktiviteten hos mononukleära fagocyter;
• återställer cellulära immunitetsstörningar och interaktioner mellan T- och B-lymfocyter; det förändrar inte så mycket nivån av T- eller B-lymfocyter som det minskar antalet inaktiva lymfocyter;
• hämmar bildandet av immunkomplex och antikroppar.

Ökar inte immunologiska reaktioner utöver normala nivåer.

Bruksanvisning

Oralt 100 mg eller 150 mg per dag en gång 3 gånger i veckan i 8 veckor.

Frisättningsform: 1 tablett (150 mg) per förpackning.

Metyluracil

Metyluracil är en syntetisk (kemiskt ren) substans som har en övervägande effekt på ospecifika försvarsfaktorer.

Verkningsmekanism

• accelererar processerna för cellregenerering;
• stimulerar cellulära och humorala försvarsfaktorer;
• har en immunstimulerande och antiinflammatorisk effekt:
• är en stimulator av leukopoes;
• har anabol och antikatabol aktivitet.

Administreringssätt och dosering

Vuxna: 0,5 g 4 gånger dagligen under och efter måltider.

Frisättningsform: tabletter på 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fysiska metoder för behandling av tuberkulos

Trots den dominerande betydelsen och uppenbara effektiviteten hos moderna kemoterapiregimer används fysikaliska metoder fortfarande i stor utsträckning inom fthisiopulmonologi och förblir en viktig reserv för att öka effektiviteten av tuberkulosbehandling. Fysiska faktorer som en del av den patogenetiska verkan är inte ett alternativ till läkemedelsbehandling, ersätter den inte, utan kompletterar och förstärker antibakteriella medels förmåga.

Adekvat användning av fysioterapeutiska faktorer i den kliniska situationen stimulerar processerna för lungvävnadsreparation, accelererar regressionen av tuberkulös inflammation, vilket manifesteras genom en minskning av tiden för stängning av destruktiva hålrum och upphörande av bakteriell utsöndring, och bestämmer inte bara den kliniska utan även den ekonomiska effektiviteten av metoden på grund av en minskning av behandlingstiden under inneliggande fas. Samtidigt bör det betonas att okvalificerad användning av fysikaliska faktorer i komplex behandling av patienter kan vara farlig, till exempel utnämning av stimulerande metoder före operation eller vid ineffektiv kemoterapi.

Utnämningen av fysioterapi bör föregås av en detaljerad analys av den specifika processens natur. I detta fall bör följande beaktas:

• processens kliniska form;
• typ av vävnadsreaktion (exsudativ, proliferativ);
• lokalisering och processens varaktighet;
• patientens ålder och anpassningsförmåga;
• närvaron och svårighetsgraden av samtidig patologi.

Indikationer för användning av fysiska faktorer mot bakgrund av standardiserad kemoterapi är alla kliniska former av nydiagnostiserad aktiv tuberkulos i andningsorganen, men deras användning är mest lämplig.

• i utbredda (mer än 1 segment) eller kliniskt manifesterade former efter påbörjad adekvat kemoterapi och minskning av berusningssymtom;
• med fördröjd regression av specifik inflammation;
• medan destruktiva förändringar i lungorna kvarstår;
• med samtidig bronkoobstruktivt syndrom, förekomsten av "blockerade" grottor.

Kontraindikationer för användning av alla fysiska metoder

Allmänna kontraindikationer:

• hypertoni i stadium II-III, med frekventa kriser;
• ischemisk hjärtsjukdom av III-IV funktionella klasser, livshotande rytmrubbningar;
• förekomsten av maligna och godartade neoplasmer (livmoderfibroider, prostataadenom, mastopati, endometrios, lipomatos, neurofibromatos);
• dekompenserade störningar i cirkulations-, andnings-, blodkoagulationssystemen och andra grundläggande livsuppehållande system;
• graviditet;
• individuell intolerans mot faktorn.

Kontraindikationer på grund av tuberkulosprocessen:

• progression av specifik inflammation i form av feber, ökning av berusningssyndrom, ökning av infiltrativa förändringar och uppkomsten av nya förstörelsehålor;
• otillräcklig antibakteriell behandling på grund av intolerans mot kemoterapiläkemedel eller polyresistens hos mykobakteriepopulationen;
• hemoptys eller lungblödning.

Dessutom har var och en av de fysiska faktorerna specifika begränsningar för användning, information om vilka finns i metodens beskrivning.

Kännetecken för de viktigaste fysiska faktorerna vid behandling

Alla fysiska faktorer som används i komplexet av terapeutiska effekter för tuberkulos kan delas in i tre grupper med en viss grad av konventionalitet beroende på den terapeutiska effektens art.

Den första gruppen inkluderar fysiska faktorer som övervägande har antiinflammatoriska, inklusive tuberkulostatiska, och hyposensibiliserande effekter. Behandlingsmetoder baserade på dem bidrar också till en ökning av koncentrationen av antibakteriella läkemedel i inflammationsfokus, aktivering av lokala skyddande vävnadsreaktioner. De viktigaste representanterna för denna grupp inkluderar: exponering för elektromagnetisk strålning i ultrahögfrekvent område (UHF-terapi), extremt högfrekvent (millimeter) område (UHF-terapi), samt kombinerade fysiska och medicinska effekter - inhalationsterapi, elektrofores. De förskrivs i det inledande skedet av lungtuberkulos med en övervägande exsudativ-nekrotisk typ av inflammation.

Den andra gruppen av faktorer inkluderar ultraljud, laser och magnetisk terapi, som främjar resorptionen av tuberkulosprocessen, ökar vävnadernas förmåga att regenerera och reparera, accelererar ärrbildning av kaviteter och läkning av fistlar. Denna grupp av faktorer används i 2-3 månader från början av fullfjädrad kemoterapi. Under denna period genomgår den specifika processen i lungparenkymet en omvänd utveckling. Resorption av infiltrativa förändringar, ärrbildning av destruktiva kaviteter och fibrotisering av foci sker. Användningen av fysikaliska faktorer från den andra gruppen gör det möjligt att accelerera dessa processer. Dessutom manifesteras de multikomponent kliniska effekterna av laser- och magnetisk-laserterapi av en distinkt och i stort sett unik biostimulerande och adaptogen effekt, som främjar stabiliseringen av homeostas och aktivering av patientens naturliga försvarsmekanismer. Fysioterapeutiska metoder från den andra gruppen är mest effektiva under perioden av övergång från den exsudativt-nekrotiska typen av inflammatorisk vävnadsreaktion till den proliferativa.

Den tredje gruppen av fysiska faktorer bidrar till att minimera kvarvarande tuberkulosförändringar och fullständig funktionell återställning av skadad lungvävnad under förhållanden med gradvis avmattning av aktiviteten i den produktiva fasen av specifik inflammation. De viktigaste uppgifterna i det sista skedet är att förhindra överdriven bildning av fibrös vävnad, resorption av vidhäftningar och ärr, öka metabolisk aktivitet, förbättra mikrocirkulationen och trofismen i lungvävnaden. Den viktigaste representanten för denna grupp är effekten av ultrahögfrekventa elektromagnetiska fält - mikrovågsterapi.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metoder för extrakorporeal hemokorrigering vid tuberkulos

Extrakorporeal hemokorrigering baseras på avlägsnande av giftiga ämnen från blodomloppet antingen genom perfusion av blod genom olika adsorbenter (hemosorption) eller genom att avlägsna dem tillsammans med en del av plasman (plasmaferes). Hemosorption avlägsnar huvudsakligen toxiska metaboliter med medel- och högmolekylära halter, medan plasmaferes, tillsammans med en del av plasman, dessutom säkerställer evakuering av lågmolekylära toxiska produkter och vissa elektrokemiskt inerta föreningar som inte kan adsorberas på hemosorbenter. Detta är en förutsättning för den kombinerade användningen av dessa metoder för extrakorporeal blodbehandling. I detta fall uppnår de korrigering av faktorer som förvärrar förloppet av huvudprocessen i lungorna eller pleurahålan och minskar effektiviteten av dess behandling: endogent intoxikationssyndrom, toxisk-allergiska reaktioner på antituberkulos och andra läkemedel, leverdysfunktion, njursvikt, samt förbättrar även det kliniska förloppet av samtidiga sjukdomar (bronkialastma, diabetes mellitus).

Indikationer

Användning av extrakorporeala hemokorrigeringsmetoder hos patienter med tuberkulos i andningsorganen är indicerat när den komplexa behandlingen av tuberkulosprocessen inte är tillräckligt effektiv eller när det är omöjligt att genomföra denna behandling på grund av följande faktorer (om de inte korrigeras tillfredsställande med traditionella metoder):

• endogent förgiftningssyndrom orsakat av närvaron av en specifik process i lungorna eller en specifik suppurativ process i pleurahålan, närvaron av pulmonell eller pleural patologi av icke-tuberkulös etiologi samtidigt med tuberkulos, akut purulent patologi i andra organ:
• toxisk-allergiska reaktioner mot antituberkulos och andra läkemedel, mat- och hushållsallergier som komplicerar behandlingen av den underliggande processen;
• leverdysfunktion av olika ursprung (läkemedelsinducerad toxisk-allergisk hepatit, konsekvenser av infektiös hepatit, etc.), resistent mot hepatotropisk behandling;
• njursvikt (akut och kronisk) orsakad av förekomsten av kombinerade tuberkulosskador i lungor och njurar, långvarig tuberkulosförgiftning, toxiska effekter av antituberkulosläkemedel och andra orsaker;
• samtidiga sjukdomar som ofta förekommer hos patienter med tuberkulos i andningsorganen och förvärrar förloppet av den specifika processen är bronkialastma och diabetes mellitus (särskilt i dess komplicerade förlopp med utveckling av polyneuropati, retinopati, angiopati, etc.).

Kontraindikationer

Kontraindikationer för extrakorporeal hemokorrigering sammanfaller med allmänna kontraindikationer för användning av stora doser heparin. Dessutom inkluderar kontraindikationer för hemoperfusion svår arteriell hypo- eller hypertoni samt patientens agonala tillstånd.

[ 68 ], [ 69 ]

Metodens teknik

Vid planerad användning av extrakorporeala metoder för hemokorrigering bör förberedelsen av patienter med tuberkulos i andningsorganen för hemoperfusion syfta till att förebygga och eliminera initial hypovolemi, förändringar i blodets reologiska egenskaper, korrigera vatten-elektrolytstörningar, proteinbrist, anemi och andra förändringar i homeostas i avsaknad av ett orsak-verkan-samband mellan nämnda störningar och den faktor som var orsaken till att använda dessa metoder för blodbehandling.

Hemosorption hos patienter med respiratorisk tuberkulos bör utföras enligt ett standardschema som säkerställer maximal klinisk effekt och minimerar risken för komplikationer under proceduren. Den extrakorporeala kretsen bör inkludera en sorptionskolonn. Hemokarboperfusion bör utföras med venovenös metod under tillfälliga hemodilutionsförhållanden. Allmän heparinisering med en hastighet av 250 U/kg kroppsvikt. Blodflödeshastigheten bör inte överstiga 70-80 ml/min, medan procedurens varaktighet bör vara tillräcklig för blodperfusion i en volym av 1 till 1,5 cirkulerande blodvolymer.

Plasmaferestekniken bestäms av den utrustning som operatören har till sitt förfogande. Vid hårdvarubaserad centrifugal (gravitations) plasmaferes centrifugeras blodet antingen i speciella behållare som "Gemakon" (intermittent plasmaferes) i en kylcentrifug eller i olika separatorer med kontinuerligt flöde (kontinuerlig plasmaferes) för att avlägsna plasma från blodomloppet. Kärlåtkomst uppnås genom kateterisering av en perifer eller central ven. Generell heparinisering beräknas till 200 U/kg kroppsvikt.

Filtreringsplasmaferes med plasmafilter (plasmafiltrering) utförs med hjälp av en pumpenhet av typen PF-0.5, FK-3.5, andra rullpumpar eller speciella blodfraktioneringsapparater från utländska företag (Fresenius, Gambro, Baxter, etc.). Blodperfusion bör utföras med den venovenösa metoden mot bakgrund av tillfällig hemodilution. Allmän heparinisering, upp till 300 U/kg. Inhemska membranplasmafilter PFM (St. Petersburg, AO Optika) möjliggör membranplasmaferes utan en nål, enbart under gravitationens inverkan, med hjälp av ett speciellt ledningssystem. Vid utförande av hårdvarucentrifugalplasmaferes eller plasmafiltrering hos patienter med tuberkulos i andningsorganen evakueras upp till 1 liter plasma under en session, som fylls på med en 0,9% natriumkloridlösning, reopolyglucin och i vissa fall nativ plasma.

Behovet av upprepade extrakorporeala operationer och intervallens längd mellan dem hos varje patient bör bestämmas strikt individuellt, med hänsyn till den kliniska effektiviteten av tidigare hemosorption eller plasmaferes och dynamiken hos laboratorieparametrar, varaktigheten av den positiva kliniska effekten, taktiken för ytterligare komplex behandling (fortsättning av konservativ terapi eller förberedelse för kirurgi). Det är också nödvändigt att ta hänsyn till de begränsade möjligheterna till frekvent plasmaferes med exfusion av en betydande mängd plasma hos tuberkulospatienter med svår initial dysprotenemi. Om en av de använda metoderna för extrakorporeal hemokorrigering inte är tillräckligt effektiv rekommenderas ett kombinerat schema för hemosorption och plasmaferes. I detta fall alterneras hemosorption och plasmaferes (i vilken version som helst av metoden) i 3-4 veckor. Intervallet mellan procedurerna är 4-6 dagar.

Komplikationer

De vanligaste komplikationerna vid extrakorporeal hemokorrigeringsoperationer är pyrogena reaktioner (frossa, muskelsmärta och spasmer, hypertermi) och hemodynamiska störningar (kollapsreaktioner). Om komplikationer av detta slag utvecklas bör den extrakorporeala operationen avbrytas och, enligt indikationer, lämplig symtomatisk behandling ges: administrering av antihistaminer, trimepidin, i vissa fall 30-60 mg prednisolon, intravenös infusion av plasmaersättningslösningar, etc.

Bland tekniska komplikationer bör extrakorporeal krets trombos och dess tryckminskning särskilt framhävas. Om sådana situationer uppstår bör blodperfusionen omedelbart avbrytas och den extrakorporeala operationen slutföras, eftersom dess fortsättning under sådana förhållanden är förenad med utveckling av trombos, tromboembolism eller luftemboli i lungartärsystemet. Maximal standardisering av tekniken, noggrann förberedelse av den extrakorporeala kretsen, övervakningskontroll och medicinsk personals kunskaper kan dramatiskt minska sannolikheten för komplikationer och deras antal.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Resultat av att använda metoden

Användning av extrakorporeala hemokorrigeringsmetoder hos patienter med respiratorisk tuberkulos gör det möjligt att korrigera de flesta störda homeostasparametrarna. Positiv dynamik hos parametrarna observeras som återspeglar tillståndet i myokardiet och central hemodynamik, lever och njurar; ventilationsstörningar minskar (främst i samband med obstruktiva förändringar); mikrocirkulationen i lungorna förbättras: serumtoxicitet minskar; hypokalemi, peroxidhomeostasparametrar, förändringar i syra-basbalansen och blodgassammansättning korrigeras. Dessutom manifesteras en immunmodulerande effekt i relation till faktorer av cellulär och humoral immunitet, den metaboliska aktiviteten hos fagocyterande celler (neutrofiler och monocyter) ökar, liksom blodets bakteriostatiska aktivitet i relation till tuberkulosmykobakterier.

Användningen av hemosorption och plasmaferesmetoder skapar en gynnsam bakgrund för huvudkuren av tuberkulosbehandling med kemoterapi på en ftisioterapeutisk klinik, ger möjlighet till behandling med kirurgiska metoder och utvidgar gränserna för operabilitet. En positiv klinisk effekt kan uppnås i mer än 90 % av observationerna, och en stabil korrigering av olika faktorer som förvärrade huvudprocessens förlopp och komplicerade dess behandling - i 75 %.