Chemoprofylax av tuberkulos

Kemoprofylax är användningen av anti-TB-läkemedel för att förhindra utvecklingen av sjukdomen hos individer. Vilka är mest utsatta för att få tuberkulos. Med hjälp av specifika kemopreparationer är det möjligt att minska populationen av mycobacterium tuberkulos, penetrerad i människokroppen och skapa optimala förutsättningar för fullständig interaktion mellan immunkompetenta celler. Användningen av anti-TB-läkemedel för förebyggande ändamål minskar sannolikheten för tuberkulos med 5-7 gånger.

I vissa fall administreras kemoprofylax till barn, ungdomar och vuxna. Inte infekterad med mykobakteriell tuberkulos, med negativ reaktion på tuberkulin, - primär kemoprofylakse. Primär kemoprofylax är vanligen en kortvarig nödsituation för individer. Belägen i regioner med hög förekomst av tuberkulos. Sekundära kemoprofylax ges till människor som är infekterade med Mycobacterium tuberculosis (positiv tuberkulinreaktion) där inga kliniska och radiologiska tecken på tuberkulos, samt patienter med rest förändringar i organ efter att ha lidit en tidigare tuberkulos.

Chemoprofylax av tuberkulos är nödvändig:

• För första gången infekterad med mykobakterier av tuberkulos ("sväng" av tuberkulinprov) till kliniskt friska barn, ungdomar och personer under 30 år (regimen bestäms individuellt med beaktande av riskfaktorer).
• barn, ungdomar och vuxna som är i hemlig kontakt med patienter med aktiv tuberkulos (med baciller):
• barn och ungdomar som var i kontakt med patienter med aktiv tuberkulos hos barns institutioner (oavsett fördelning av patienter till byrån)
• Barn och ungdomar bosatta inom territorierna för anti-tuberkulosetjänsten;
• Barn från uppfödare av husdjur som arbetar i regioner som misslyckas med tuberkulosincidens, barn från familjer som har boskap på den enskilda gården.
• För första gången identifierade personer med tecken på överförd tuberkulos och personer som fick behandling för tuberkulos:
• Personer med uttalade återstående förändringar i organ efter överförd tuberkulos (kurser för kemoprofilaxa utförs med hänsyn till arten av kvarvarande förändringar);
• Nyfödda vaccinerade i moderskapet med BCG-vaccin. Född från tuberkulos av mödrar med otydligt upptäckt sjukdom (kemoprofylakse utförs 8 veckor efter vaccination);
• Personer med spår av tidigare överförd tuberkulos, i närvaro av negativa faktorer (akuta sjukdomar, operationer, trauma, graviditet) som kan förvärra sjukdomen.
• personer som har fått behandling för tuberkulos, med markerade kvarvarande förändringar i lungorna, i en farlig epidemiologisk miljö
• Personer med spår av tidigare överförd tuberkulos i närvaro av deras sjukdomar. Behandling som olika läkemedel (t ex glukokortikoider) kan orsaka en försämring av TB (diabetes, kollagensjukdomar, silikos, sarkoidos, magsår och duodenalsår, etc.).

Vid val av läkemedel för kemoprofylaxi är särskild vikt knuten till effekten och specificiteten av deras verkan på mycobacterium tuberkulos, men de mest motiverade anser att användningen av preparat av hydrazidisonikotinsyra och dess analoger är lämplig. Vanligtvis utförs kemoprofylax av det aktivaste läkemedlet i denna grupp - isoniazid. Barn, ungdomar och ungdomar (under 30 år) med en hyperergisk reaktion på Mantoux-testet med 2 TE-förebyggande rekommenderas att utföra två läkemedel - isoniazid och ethambutol. För vuxna och ungdomar är den dagliga dosen av isoniazid för dagligt intag 0,3 g för barn 8-10 mg / kg. Om isoniazid är intolerant, använd fluorazid: vuxna 0,5 g 2 gånger om dagen, barn 20-30 mg / kg per dag i 2 uppdelade doser. Både vuxna och barn måste föreskriva vitaminerna B ₆ och C.

Vanligtvis utförs kemoprofylax i 3-6 månader. Med hänsyn till riskfaktorer och indikationer efter 6 månader är en andra kurs möjlig. Regimen och metoden för kemoprofylax bestäms individuellt.

Vid specifika epidemiologiska förhållanden kan tuberkulos kemoprofylax förskrivas till andra grupper av befolkningen.

Förebyggande kemoterapi

För närvarande har det visat sig lämpligt att utföra kemoprofylax hos barn och ungdomar under den tidiga primär tuberkulosinfektion. Effekten av kemoprofylax påverkas av olika faktorer:

• närvaro av samtidiga sjukdomar och organismens ospecifika reaktivitet
• frekvensen av inaktivering av isoniazid (i långsamma acetylatorer är effekten
  högre);
• ålder (effektiviteten är lägre hos barn yngre än 7 år, eftersom förmågan att anpassa sig till olika miljöfaktorer vid denna ålder är mindre);
• säsongens kurser (effektiviteten är lägre på vintern och sommaren);
• Kvaliteten på vaccination och revaccination av BCG;
• användningen av olika (t.ex. Hyposensibiliserande) läkemedel.

Förhöjningen av den epidemiologiska situationen som orsakats av socioekonomiska och demografiska förändringar medförde en ökning av antalet personer smittade med tuberkulos. Infektion av barn med tuberkulos i Ryssland är 10 gånger högre än i utvecklade länder. Antalet nyinfekterade barn under det senaste decenniet har mer än fördubblats, de utgör upp till 2% av den totala barnpopulationen i ett antal regioner. Detta kräver att förebyggande åtgärder vidtas i de mest utsatta grupperna av barnpopulationen. Tyvärr är den traditionella kemoprofilaxen som existerat sedan 1970-talet inte alltid tillräckligt effektiv.

De främsta problemen med kemoprofilax och förebyggande behandling av tuberkulos är val av läkemedel för förebyggande, bestämning av hur lång tid de använder och utvärdering av effektiviteten och risken för behandling.

Sedan 1971 är kemoprofylax nödvändigtvis föreskrivet för barn och ungdomar som riskerar TB-förekomst. Applicera isoniazid i en dos av 10 mg / kg i 3 månader efter detektion av en positiv eller hyperergisk reaktion på tuberkulin, samtidigt som en positiv reaktion upprätthålls utnämna en andra behandlingstid i 3 månader med två läkemedel.

Admission läkemedel från gruppen av hydraziden av isonikotinsyra och deras analoger gör det möjligt att erhålla en tillfredsställande skyddseffekt, men deras levertoxicitet och utveckling av läkemedelsresistens hos Mycobacterium tuberculosis med kronisk administrering av isoniazid (6-12 månader) bestämma relevansen av sökningen efter andra möjligheter.

Alternativa behandlingsregimer:

• Användningen av rifampicin i kombination med pyrazinamid (med eller utan isoniazid) kan minska behandlingens varaktighet till 3 månader,
• mottagning av rifampicin i monoterapi (jämförbar i effektivitet med isoniazid, men mindre giftig);
• användning av mindre toxiska analoger av isoniazid;
• användning av rifampicin derivat

Läkemedelsresistens av tillväxt Mycobacterium tuberculosis och reducerade effektiviteten av behandling av tuberkulospatienter stor del beroende på oregelbundna eller icke-efterlevnad av läkemedlet är en optimal behandlingsregim (dos och mottagning multiplicitet). I detta avseende är det nödvändigt med en tydlig organisation och strikt kontroll vid kemoprofylax. Det är viktigt att välja den optimala formen av kemoprofylax: i tuberkulos sanatorier, skolor och förskola institutioner av sanatorium typ, poliklinik.

Många inhemska författare anser att kemoprofylax är tillrådligt att använda två droger i närvaro av riskfaktorer. I fokus med ogynnsamma epidemiska förhållanden (kontakt med MBT. Speciellt med patienter fibrocavernous form av tuberkulos) för att förhindra utvecklingen av tuberkulos hos barn är nödvändigt för att individuellt välja kemoprofylax systemet och ordinera upprepade kurser.

Under förutsättningarna för utbredd distribution av läkemedelsresistent Mycobacterium tuberculosis är barn i allt högre grad i kontakt med stammar som är resistenta mot anti-tuberkulosläkemedel, särskilt isoniazid. Under dessa förhållanden är effektiviteten av kemoprofylax med isoniazid vid monoterapi signifikant minskad, därför är det nödvändigt att använda läkemedel i reservserien i 3 månader eller mer.

Detta motiverar behovet av att se över de utkast som utvecklats i början av 1900-talet. Kemoprevention regimer och användning av en differentierad strategi för förebyggande behandling av sjukdomen, med hänsyn till riskfaktorer (biomedicinska, epidemiologiska, sociala, kliniska och genealogiska), som bestämmer sannolikheten för infektion och tuberkulos, natur tuberkulin känslighet och tillståndet av immunologisk reaktivitet smittade barn.

Organisation av förebyggande behandling av barn och ungdomar från riskgrupper

Profylaktisk behandling av barn och ungdomar som är nyligen infekterade med Mycobacterium tuberculosis ( "vända" den tidiga perioden av latent TB-infektion), liksom barn från högriskgrupper utser ftiziopediatr.

Riskfaktorer som bidrar till utvecklingen av tuberkuloseprocessen hos barn och ungdomar: epidemiologiska, medicinbiologiska, ålders- och sociala.

Epidemiologiska (specifika) faktorer:

• kontakt med personer med tuberkulos (familj eller tillfällig kontakt);
• kontakt med tuberkulospatienter med djur. Medicinsk-biologiska (specifika) faktorer:
• ineffektiv vaccination med BCG (BCG-vaccination efficacy utvärderades genom storlek efter vaccination märke: mängden vaccin fåll mindre än 4 mm eller inget immun Säkerheten anses vara otillräcklig);
• hyperergisk känslighet mot tuberkulin (enligt Mantoux-provet med 2 TE).

Medicinsk-biologiska (icke-specifika) faktorer:

• associerade kroniska sjukdomar (urinvägsinfektioner, kronisk bronkit, bronkialastma, allergisk dermatit, kronisk hepatit, diabetes mellitus, anemi, neuropsykiatrisk patologi);
• frekvent ARVI i anamnese (grupp av "ofta sjuka barn").

Ålderns kön (icke-specifika) faktorer:

• ålder upp till 3 år
• prepubertal och ungdomar (13 till 17 år);
• kvinnligt kön (tonårsflickor är mer benägna att bli sjuka).

Sociala (nonspecifika) faktorer:

• alkoholism, narkotikamissbruk bland föräldrarna;
• Förblivna föräldrar på frihetsberövande platser, arbetslöshet;
• bor i barnhem, barnhem, sociala centra, berövar föräldrar till föräldra rättigheter, hemlöshet
• stora familjer, ensamstående föräldrar
• bosättning bland invandrare.

Indikationer för hänvisning till phthisiatricians

• tidig primär tuberkulosinfektion ("sväng"), oavsett Mantoux-reaktionsnivån med 2 TE och förekomst av riskfaktorer;
• Hyperergiska Mantoux-reaktioner med 2 TE, oavsett förekomsten av riskfaktorer;
• öka storleken på Mantoux papullen med 2 TE för 6 mm eller mer, oberoende av Mantoux-reaktionsnivån med 2 TE och närvaron av riskfaktorer;
• En gradvis ökning av känsligheten för tuberkulin i flera år med en medelintensitet och svårighetsgrad av Mantoux-reaktionen med 2 TE, oavsett förekomsten av riskfaktorer.
• konstant känslighet för tuberkulin med medelintensitet och svårighetsgrad av Mantoux-reaktionen med 2 TE, i närvaro av två eller flera riskfaktorer;
• uttryckte reaktion på tuberkulin (papule 15 mm eller mer) hos barn och ungdomar från sociala riskgrupper.

Information som behövs för att hänvisa barn och ungdomar till fisiatrikern

• Datum för vaccination och revaccination av BCG;
• data om årliga Mantoux-reaktioner med 2 TE från födelsetidpunkten;
• data om förekomsten och varaktigheten av kontakt med patienter med tuberkulos
• Resultat av en fluorografisk undersökning av nära släktingar till barnet
• data om överförda akuta, kroniska, allergiska sjukdomar:
• data från tidigare fisiatiska undersökningar;
• Resultat av klinisk och laboratorieundersökning (allmän blodprov, allmän urinanalys);
• Slutsats av specialister (i närvaro av samtidiga sjukdomar);
• en social anamnesis för ett barn eller ungdomar (levnadsförhållanden, materiellt stöd, migrerande anamnese).

Förebyggande behandling phthisiatrician utser differentiellt. I närvaro av specifika riskfaktorer (brist på BCG-vaccination, kontakt med sjuk sjuk tuberkulos) utförs behandling på sjukhus eller sanatorium, i andra fall bestäms volymen och lokaliseringen av förebyggande behandling individuellt.

Efter ytterligare undersökning vid phthisiatrician och uteslutande av lokalprocessen föreskrivs barnet kemoprofilax eller förebyggande behandling.

Två typer av barn och ungdomar utför specifik profylax av tuberkulos med kemoterapi läkemedel.

Primär profylax av tuberkulos är för oinfekterade barn och ungdomar som har kontakt med tuberkulospatienter (IV TBG hos en fisioterapeut).

Sekundär förebyggande av tuberkulos - hos smittade barn och ungdomar, genomförs efter positiva resultat av screening tuberkulin diagnostik (VI GDU hos phthisiatrician).

Grupper där det är nödvändigt att ordinera kemoprofilax

• Infekterade barn och ungdomar:
  • - i början av primär tuberkulosinfektion ("cirkulation av tuberkulinprov") utan lokala förändringar,
  • i den tidiga perioden av primär tuberkulosinfektion ("tuberculinproverna") med hyperergisk reaktion mot tuberkulin;
  • med en ökning av känsligheten för tuberkulin:
  • med hyperergisk känslighet mot tuberkulin;
  • med konstant känslighet för tuberkulin i kombination med riskfaktorer.
• Barn och ungdomar i kontakt med patienter med tuberkulos.

Förebyggande behandling av barn från riskgrupper för tuberkulos bör vara individuell, med beaktande av epidemiologiska och sociala riskfaktorer. Kemoprofylax en anti-TB läkemedel (isoniazid, eller ftivazid metazid) endast barn IV kan utföras i öppenvården, VIA, VIB grupp i frånvaro av ytterligare (specifika eller ospecifika) riskfaktorer. Kontakt med patienter med tuberkulos och förekomsten av andra riskfaktorer är hotande indikatorer som bidrar till utvecklingen av tuberkulos. Förebyggande terapi för sådana barn utförs med två läkemedel mot tuberkulos i barnens specialiserade institutioner. I närvaro av allergiska sjukdomar hos patienter utförs förebyggande behandling mot bakgrund av desensibiliserande terapi.

Kemoprofylax för barn utförs i 3 månader, förebyggande behandling utförs individuellt beroende på riskfaktorerna i 3-6 månader. Effektiviteten av kemoprofylax (förebyggande behandling) bestäms med hjälp av kliniska indikatorer och laboratorieindikatorer och resultaten av tuberkulinprövningar. Minskningen av mottaglighet för tuberkulin, tillfredsställande kliniska indikatorer och laboratorieindikatorer och frånvaro av sjukdom vittnar om effektiviteten av förebyggande åtgärder. Ökningen i känsligheten för tuberkulin eller den negativa dynamiken i kliniska och laboratorieindikatorer kräver en ytterligare undersökning av barnet.

Metoder för kemoprofylax

Behandlingen genomförs efter en omfattande undersökning hos phthisiatrician. Profylaktisk behandling av nyligen infekterade med personer tuberculosis (VIA GDU) utan riskfaktorer med omodifierad kliniskt laboratorium och immunologiska parametrar, utföra ett läkemedel från en grupp hydrazider nikotinsyra och analoger (isoniazid eller metazid 10 mg / kg, ftivazid vid 20 mg / kg, en gång om dagen, i kombination med pyridoxin) i 6 månader. Behandlingen utförs på poliklinik eller i ett sanatorium.

För förebyggande behandling används två antibakteriella läkemedel. Isoniazid vid en dos av 10 mg / kg, en gång om dagen, på morgonen, i kombination med pyridoxin och etambutol 20 mg / kg eller pyrazinamid 25 mg / kg, en gång per dag, administreras till barn vid riskfaktorer, med förändrad kliniskt laboratorium och immunologisk indikatorer på organismens reaktivitet. Känslighet i Mantoux tuberkulinreaktion med 2 PPD-A uttalad hyperergic känslighetströskel - 6: e utspädning och ett mer positivt svar - 3 spädningar och mer graderat svar Pirquet. Behandlingen utförs i 6 månader - beroende på dynamiken hos tuberkulin känslighet i det intermittenta läget, på ett sjukhus eller i ett sanatorium.

Ökning av känslighet för tuberkulin (GDU VIB) i tidigare infekterade TB patienter efter undersökningen (PAU 0) och upplösning av ospecifik foci av infektion i frånvaro av sjukdomsriskfaktorer kräver destination profylaktisk behandling av en anti-TB läkemedel under 6 månader i öppenvården eller intermittent på ett vårdhem. I närvaro av riskfaktorer, förändringar i kliniska och laboratorieindex och immunologisk reaktivitet förebyggande behandling utförs i två antibakteriella medel (intermittent mottagning är möjlig). Känslighet i Mantoux tuberkulinreaktion med 2 PPD-A uttalad hyperergic känslighetströskel - 6: e utspädning och ett mer positivt svar - 3 spädningar och mer graderat svar Pirquet. Behandlingen utförs i 6 månader - beroende på dynamiken i tuberkulin känslighet, poliklinisk eller i ett vårdhem.

Hyperergic känslighet för tuberkulin (GDU VIB) utan riskfaktorer och förändringar i kliniskt laboratorium och immunologiska parametrar som krävs av destinations profylaktisk behandling av en anti-TB droger i 3 månader. Poliklinisk eller i ett sanatorium i kombination med antihistaminer. Genom att minska känsligheten för tuberkulin till NORM (med undantag för den initiala infektionen), kan behandlingen avbrytas. Hyperergic samtidigt känsligheten för tuberkulin behandling bör fortsätta i 6 månader med två anti-TB läkemedel, som krävs för att utföra tomografiska undersökning av lungröntgen. Ultraljud i bukorganen, urinalys på BK.

I närvaro av riskfaktorer, för förändringar i kliniskt laboratorium och immunologiska parametrar reaktivitet och hyperergic känslighet känslighetströskel tuberkulin till 6:e avel eller mer, är en positiv reaktion för 3 spädning och en mer graderad Pirquet reaktion utförs förebyggande behandling i 6 månader - i beroende av dynamiken hos tuberkulin känslighet, på ett sjukhus eller i ett sanatorium.

Barn och ungdomar i utbrottet av tuberkulos (GDU IV), oinfekterade och infekterade med TB för ett år eller mer utan ytterligare medicinska och sociala riskfaktorer, få en tremånaders kur med anti-TB droger. Vid behandlingens slut, om en negativ reaktion på tuberkulin (2 TE PPD-L) upprätthålls, kommer personer som inte är smittade med tuberkulos under övervakning av dispensarfysiater.

I att identifiera den "krök" tuberkulinprov eller hyperergic känslighet för tuberkulin behandling bör fortsätta till 6 månader två antituberkulos läkemedel (inklusive läkemedelsresistens hos Mycobacterium tuberculosis) med utförande av tomografiska undersökning av lungröntgen. Ultraljud i bukorganen, urinanalys på mycobacterium tuberkulos. Barn som är smittade med tuberkulos, med låg känslighet mot tuberkulin efter en tre månaders behandling, kommer under överinseende av en phthisiatrician. Med ökningen av känsligheten för tuberkulin under observation, föreskrivs en andra behandlingskurs med två antituberkulosläkemedel i 3 månader.

Barn och ungdomar med hyperergisk reaktion mot tuberkulin eller med "böj" av tuberkulinprover eller med ökad känslighet mot tuberkulin på mer än 6 mm. Som är i kontakt med en sjuk tuberkulos som utsöndrar mykobakterier, får kontrollerad förebyggande behandling med två läkemedel mot tuberkulos med hänsyn till mykobakteriens läkemedelskänslighet. I närvaro av ytterligare medicinska och sociala riskfaktorer utförs behandlingen i ett sanatorium eller på ett sjukhus.

Kemoprofilax av tuberkulos hos HIV-infekterade barn och ungdomar

Kemoprofilax hos HIV-infekterade individer minskar sannolikheten för tuberkulos och förlänger patienternas livslängd. Indikationer för kemoprofylax är associerade med förekomsten av tuberkulosinfektion bland HIV-infekterade patienter. Ett viktigt kriterium för att lösa problemet med kemoprofilax och dess varaktighet är antalet personer som är infekterade med tuberkulos från en HIV-infekterad person med tuberkulos. Denna indikator beror på patientens överlevnad under och utan behandling. Tidpunkten för överlevnaden av HIV-positiva tuberkulospatienter som utsöndrar mykobakterier är kort, överlevnaden av AIDS-patienter når inte ett år.

Ett av kriterierna för val av patienter för profylaktisk behandling - papler storleken som visas som svar på intradermal injektion av tuberkulin i en vanlig utspädning (2 TE), men det direkta sambandet mellan denna indikator och antalet CD4 ⁺ -limfotsytov inte upptäcks i blodet hos HIV-infekterade patienter. Effektiviteten av kemoprofylax är densamma som hos personer med depression och hos personer med bevarad immunitet. Indirekta fördelar med kemoprofylax beror på beskaffenheten hos den HIV-infekterade kontakten med patienten med tuberkulos och överlevnadstiden för sådana personer under och utan behandling. Tillhörighet hos patienten löper hög risk (av HIV-infekterade narkotikamissbrukare med positiva reaktioner på PPD-2 N eller ingen reaktion på tuberkulin) - en direkt indikation för kemoprofylax. Med korrekt specifik kemoterapi minskar incidensen från 5,7 till 1,4 per 100 fall per år.

Tidpunkten för kemoprofilax och prioriteringen av att ta mediciner har inte bestämts. De mest rimliga är de 6 månaders kurser för att ta isoniazid av HIV-infekterade patienter med antalet CD4 ⁺ -lymfocyter i blodet på 200 i mm ³ eller mindre. Terapi tillåter att patienternas livslängd i genomsnitt ökar med 6-8 månader och i 19-26% tillåter man att förhindra utvecklingen av kliniska former av tuberkulos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],