Kemoprofylax mot tuberkulos

Kemoprofylax är användning av antituberkulosläkemedel för att förhindra utvecklingen av sjukdomen hos individer som löper störst risk att drabbas av tuberkulos. Med hjälp av specifika kemoterapiläkemedel är det möjligt att minska populationen av mykobakterier tuberkulos som har penetrerat människokroppen och skapa optimala förhållanden för fullständig interaktion mellan immunkompetenta celler. Användning av antituberkulosläkemedel i profylaktiskt syfte minskar sannolikheten för tuberkulos med 5-7 gånger.

I vissa fall ges kemoprofylax till barn, ungdomar och vuxna. Inte infekterade med Mycobacterium tuberculosis, med en negativ reaktion på tuberkulin - primär kemoprofylax. Primär kemoprofylax är vanligtvis en kortvarig akut åtgärd för individer som befinner sig i regioner med hög incidens av tuberkulos. Sekundär kemoprofylax förskrivs till personer infekterade med Mycobacterium tuberculosis (med en positiv reaktion på tuberkulin), som inte uppvisar några kliniska eller radiologiska tecken på tuberkulos, samt till patienter med kvarvarande organförändringar efter tidigare tuberkulos.

Kemoprofylax mot tuberkulos är nödvändig:

• för första gången infekterad med Mycobacterium tuberculosis (en "vändning" av tuberkulintestet) kliniskt friska barn, ungdomar och individer under 30 år (behandlingen bestäms individuellt med hänsyn till riskfaktorer);
• barn, ungdomar och vuxna som har kontakt med patienter med aktiv tuberkulos (med bakterieutsöndrare) i hushållet:
• barn och ungdomar som har varit i kontakt med patienter med aktiv tuberkulos på barnhem (oavsett om patienten har exponerats för MBT);
• barn och ungdomar som bor på territoriet för institutioner för tuberkulosbekämpning;
• barn från familjer med boskapsuppfödare som arbetar i regioner med hög tuberkulosfrekvens, barn från familjer som håller boskap som drabbats av tuberkulos på sina egna gårdar;
• nydiagnostiserade personer med tecken på tidigare tuberkulos och personer som har genomgått behandling för tuberkulos:
• personer med uttalade kvarvarande förändringar i organ efter tuberkulos (kemoprofylaxkurser genomförs med hänsyn till arten av de kvarvarande förändringarna);
• nyfödda vaccinerade med BCG-vaccinet på mödravårdssjukhuset, födda av mödrar med tuberkulos vars sjukdom inte upptäcktes i tid (kemoprofylax utförs 8 veckor efter vaccinationen);
• personer med spår av tidigare tuberkulos, i närvaro av ogynnsamma faktorer (akuta sjukdomar, operationer, skador, graviditet) som kan orsaka en förvärring av sjukdomen;
• personer som har genomgått behandling för tuberkulos, med uttalade kvarvarande förändringar i lungorna, och som befinner sig i en farlig epidemiologisk miljö;
• personer med spår av tidigare tuberkulos om de har sjukdomar vars behandling med olika läkemedel (till exempel glukokortikoider) kan orsaka en förvärring av tuberkulos (diabetes, kollagenos, silikos, sarkoidos, magsår och tolvfingertarmsår, etc.).

Vid val av läkemedel för kemoprofylax ägnas särskild uppmärksamhet åt effektiviteten och specificiteten av deras verkan på Mycobacterium tuberculosis; det mest motiverade är användningen av isonikotinsyrahydrazid och dess analoger. Vanligtvis utförs kemoprofylax med det mest aktiva läkemedlet i denna grupp - isoniazid. För barn, ungdomar och ungdomar (under 30 år) med en hyperergisk reaktion på Mantoux-testet med 2 TE rekommenderas profylax med två läkemedel - isoniazid och etambutol. För vuxna och ungdomar är den dagliga dosen av isoniazid för daglig användning 0,3 g, för barn - 8-10 mg / kg. Vid isoniazidintolerans används fthivazid: vuxna 0,5 g 2 gånger per dag, barn 20-30 mg / kg per dag i 2 doser. Både vuxna och barn behöver ordineras vitamin B6 _och C.

Kemoprofylax ges vanligtvis i 3–6 månader. Med hänsyn till riskfaktorer och indikationer kan en upprepad behandling ges efter 6 månader. Regim och metod för kemoprofylax bestäms individuellt.

Under specifika epidemiologiska tillstånd kan kemoprofylax mot tuberkulos förskrivas till andra befolkningsgrupper.

Förebyggande kemoterapi

För närvarande har det bevisats att kemoprofylax är lämpligt för barn och ungdomar i den tidiga perioden av primär tuberkulosinfektion. Effektiviteten av kemoprofylax påverkas av olika faktorer:

• förekomsten av samtidiga sjukdomar och ospecifik reaktivitet hos kroppen;
• hastigheten för inaktivering av isoniazid (långsamma acetylatorer har
  högre effektivitet);
• ålder (effektiviteten är lägre hos barn under 7 år, eftersom förmågan att anpassa sig till olika miljöfaktorer i denna ålder är mindre);
• säsongsbetonade kurser (lägre effektivitet på vintern och sommaren);
• kvaliteten på BCG-vaccination och revaccination;
• användning av olika (till exempel hyposensibiliserande) läkemedel.

Den försämrade epidemiologiska situationen orsakad av socioekonomiska och demografiska förändringar har lett till en ökning av antalet personer som är smittade med tuberkulos. Infektionsgraden för barn med tuberkulos i Ryssland är 10 gånger högre än i utvecklade länder. Antalet barn som smittas för första gången har mer än fördubblats under det senaste decenniet, och i vissa regioner utgör de upp till 2 % av hela barnpopulationen. Detta kräver förebyggande åtgärder i de mest utsatta grupperna av barnpopulationen. Tyvärr är traditionell kemoprofylax, som har funnits sedan 1970-talet, inte alltid tillräckligt effektiv.

De största problemen med kemoprofylax och förebyggande behandling av tuberkulos är valet av läkemedel för profylax, bestämning av deras administreringstid och bedömning av behandlingens effektivitet och risk.

Sedan 1971 har kemoprofylax varit obligatorisk för barn och ungdomar från riskgrupper för tuberkulos. Isoniazid används i en dos av 10 mg/kg i 3 månader efter att en positiv eller hyperergisk reaktion på tuberkulin upptäckts; om den positiva reaktionen kvarstår förskrivs en andra kemoprofylaxkur i 3 månader med två läkemedel.

Att ta läkemedel från gruppen isonikotinsyrahydrazider och deras analoger möjliggör en tillfredsställande skyddande effekt, men deras hepatotoxicitet och sannolikheten för att utveckla läkemedelsresistens hos Mycobacterium tuberculosis vid långvarig användning av isoniazid (6–12 månader) avgör relevansen av att söka efter andra alternativ.

Alternativa behandlingsregimer:

• Att ta rifampicin i kombination med pyrazinamid (med eller utan isoniazid) gör det möjligt att minska behandlingstiden till 3 månader,
• tar rifampicin som monoterapi (dess effektivitet är jämförbar med isoniazids, men det är mindre toxiskt);
• användning av mindre toxiska analoger av isoniazid;
• användning av rifampicinderivat.

Tillväxten av läkemedelsresistens mot Mycobacterium tuberculosis och minskningen av effektiviteten i behandlingen av patienter med tuberkulos beror till stor del på oregelbundet läkemedelsintag eller underlåtenhet att följa den optimala behandlingsregimen (doser och administreringsfrekvens). I detta avseende är tydlig organisation och strikt kontroll nödvändig vid utförande av kemoprofylax. Valet av den optimala formen av kemoprofylax är viktigt: på tuberkulossanatorier, skolor och förskolor av sanatorietyp, på öppenvårdsbasis.

Många inhemska författare anser att kemoprofylax bör utföras med två läkemedel i närvaro av riskfaktorer. I fokus med ogynnsamma epidemiska förhållanden (kontakt med bakterieutsöndrare, särskilt hos patienter med fibrös-kavernös tuberkulos), för att förhindra utveckling av tuberkulos hos barn, är det nödvändigt att individuellt välja en kemoprofylaxregim och förskriva upprepade kurser.

I samband med utbredda läkemedelsresistenta tuberkulosmykobakterier exponeras barn i allt högre grad för stammar som är resistenta mot tuberkulosläkemedel, särskilt isoniazid. Under dessa omständigheter minskar effekten av isoniazidmonoterapi i kemoprofylax avsevärt, så det är nödvändigt att använda reservläkemedel i 3 månader eller mer.

Detta motiverar behovet av att revidera de kemoprofylaxregimer som utvecklades i början av 1900-talet och att använda en differentierad metod för förebyggande behandling, med hänsyn till riskfaktorerna för sjukdomen (medicinsk-biologiska, epidemiologiska, sociala, klinisk-genealogiska), vilka avgör sannolikheten för infektion och tuberkulos, arten av tuberkulinkänslighet och tillståndet för immunologisk reaktivitet hos infekterade barn.

Organisering av förebyggande behandling för barn och ungdomar från riskgrupper

Förebyggande behandling för barn och ungdomar som infekterats med Mycobacterium tuberculosis för första gången ("virage", tidig period av latent tuberkulosinfektion), såväl som för barn från högriskgrupper, ordineras av en ftisiopediatriker.

Riskfaktorer som bidrar till utveckling av tuberkulos hos barn och ungdomar: epidemiologiska, medicinsk-biologiska, åldersrelaterade, könsrelaterade och sociala.

Epidemiologiska (specifika) faktorer:

• kontakt med personer som är sjuka i tuberkulos (familjekontakt eller tillfällig kontakt);
• kontakt med djur som är sjuka med tuberkulos. Medicinska och biologiska (specifika) faktorer:
• ineffektiv BCG-vaccination (effektiviteten av BCG-vaccination bedöms utifrån storleken på märket efter vaccination: om vaccinationsärrets storlek är mindre än 4 mm eller om det saknas anses immunskyddet vara otillräckligt);
• hyperergisk känslighet för tuberkulin (enligt Mantoux-testet med 2 TE).

Medicinska och biologiska (ospecifika) faktorer:

• samtidiga kroniska sjukdomar (urinvägsinfektioner, kronisk bronkit, bronkialastma, allergisk dermatit, kronisk hepatit, diabetes mellitus, anemi, psykoneurologisk patologi);
• frekventa akuta luftvägsinfektioner i anamnesen (gruppen "ofta sjuka barn").

Ålders- och könsfaktorer (ospecifika):

• ålder upp till 3 år;
• förpubertet och tonåren (13 till 17 år);
• kvinnligt kön (under tonåren är flickor mer benägna att bli sjuka).

Sociala (ospecifika) faktorer:

• alkoholism, drogberoende hos föräldrar;
• föräldrars vistelse i fängelse, arbetslöshet;
• boende på barnhem, barnhem, sociala center, berövande av föräldrarättigheter, hemlöshet;
• stor familj, ensamstående förälder;
• att leva i en migrantmiljö.

Indikationer för remiss till en fitisiater

• tidig period av primär tuberkulosinfektion ("vändpunkten"), oavsett nivån av Mantoux-reaktionen med 2 TE och förekomsten av riskfaktorer;
• hyperergiska Mantoux-reaktioner med 2 TE, oavsett förekomst av riskfaktorer;
• en ökning av storleken på Mantoux-reaktionspapulen med 2 TE med 6 mm eller mer, oavsett nivån av Mantoux-reaktionen med 2 TE och förekomsten av riskfaktorer;
• gradvis ökning av känsligheten för tuberkulin under flera år med en genomsnittlig intensitet och svårighetsgrad av Mantoux-reaktionen med 2 TE, oavsett förekomst av riskfaktorer;
• ihållande känslighet för tuberkulin av måttlig intensitet och svårighetsgrad av Mantoux-reaktionen med 2 TE, i närvaro av två eller flera riskfaktorer;
• svår reaktion mot tuberkulin (papuler 15 mm eller mer) hos barn och ungdomar från sociala riskgrupper.

Information som krävs för att hänvisa barn och ungdomar till en läkare/läkare

• datum för BCG-vaccination och revaccination;
• data om årliga Mantoux-reaktioner med 2 TE från födseln;
• uppgifter om förekomst och varaktighet av kontakt med tuberkulospatienter;
• resultat av fluorografisk undersökning av barnets nära släktingar;
• data om tidigare akuta, kroniska, allergiska sjukdomar:
• data från tidigare undersökningar av en fthisiatrician;
• resultat av klinisk och laboratorieundersökning (allmänt blodprov, allmänt urinprov);
• expertutlåtande (om det finns samtidiga sjukdomar);
• barnets eller ungdomens sociala historia (levnadsförhållanden, ekonomisk trygghet, migrationshistorik).

Läkaren ordinerar förebyggande behandling på differentierad basis. Vid specifika riskfaktorer (avsaknad av BCG-vaccination, kontakt med en tuberkulospatient) utförs behandlingen på sjukhus eller sanatorium; i andra fall bestäms volymen och platsen för förebyggande behandling individuellt.

Efter ytterligare undersökning av en apoteksläkare och uteslutning av en lokal process ordineras barnet kemoprofylax eller förebyggande behandling.

Specifikt förebyggande av tuberkulos med kemoterapiläkemedel utförs för två kategorier av barn och ungdomar.

Primärprevention av tuberkulos - hos icke-infekterade barn och ungdomar som har kontakt med tuberkulospatienter (IV GDU med en apoteksläkare).

Sekundärprevention av tuberkulos - hos infekterade barn och ungdomar, utförs efter positiva resultat av screening för tuberkulindiagnostik (VI GDU av en apoteksläkare).

Grupper där kemoprofylax bör förskrivas

• Infekterade barn och ungdomar:
  • - i den tidiga perioden av primär tuberkulosinfektion ("omsättning av tuberkulintester") utan lokala förändringar;
  • i den tidiga perioden av primär tuberkulosinfektion ("vändande tuberkulintester") med en hyperergisk reaktion på tuberkulin;
  • med ökande känslighet för tuberkulin:
  • med hyperergisk känslighet mot tuberkulin;
  • med ihållande känslighet för tuberkulin i kombination med riskfaktorer.
• Barn och ungdomar i kontakt med tuberkulospatienter.

Förebyggande behandling av barn från riskgrupper för tuberkulos bör vara individuell, med hänsyn till epidemiologiska och sociala riskfaktorer. Kemoprofylax med ett antituberkulosläkemedel (isoniazid, ftivazid eller metazid) i öppenvård kan endast ges till barn från grupperna IV, VIA, VIB i avsaknad av ytterligare (specifika eller ospecifika) riskfaktorer. Kontakt med tuberkulospatienter och förekomsten av andra riskfaktorer är hotfulla indikatorer som bidrar till utvecklingen av tuberkulos. Förebyggande behandling för sådana barn administreras med två antituberkulosläkemedel på specialiserade barninstitutioner. Om patienter har allergiska sjukdomar administreras förebyggande behandling mot bakgrund av desensibiliserande behandling.

Kemoprofylax ges till barn i 3 månader, förebyggande behandling ges individuellt, beroende på riskfaktorer, i 3–6 månader. Effektiviteten av kemoprofylax (förebyggande behandling) bestäms med hjälp av kliniska och laboratorieparametrar samt resultaten av tuberkulintester. En minskad känslighet för tuberkulin, tillfredsställande kliniska och laboratorieparametrar samt frånvaro av sjukdomen indikerar de förebyggande åtgärdernas effektivitet. En ökad känslighet för tuberkulin eller negativ dynamik i kliniska och laboratorieparametrar kräver ytterligare undersökning av barnet.

Metod för att utföra kemoprofylax

Behandlingen utförs efter en omfattande undersökning av en läkare. Förebyggande behandling av nyligen infekterade tuberkulospatienter (PIIPA) som inte har riskfaktorer, med oförändrade kliniska, laboratorie- och immunologiska parametrar, utförs med ett läkemedel från gruppen nikotinsyrahydrazider och analoger (isoniazid eller metazid i en dos av 10 mg/kg, fthivazid i en dos av 20 mg/kg, en gång dagligen, på morgonen, i kombination med pyridoxin) i 6 månader. Behandlingen utförs polikliniskt eller på ett sanatorium.

För förebyggande behandling används två antibakteriella läkemedel. Isoniazid i en dos av 10 mg/kg, en gång dagligen, på morgonen i kombination med pyridoxin och etambutol 20 mg/kg eller pyrazinamid 25 mg/kg, en gång dagligen, förskrivs till barn i närvaro av riskfaktorer, med förändrade kliniska, laboratorie- och immunologiska indikatorer på kroppens reaktivitet. Känsligheten mot tuberkulin vid Mantoux-reaktionen med 2 TE PPD-L är uttalad, hyperergisk, känslighetströskeln är vid den 6:e utspädningen och mer, positiva reaktioner är vid 3 utspädningar och mer av den graderade Pirquet-reaktionen. Behandlingen utförs i 6 månader - beroende på dynamiken i tuberkulinkänsligheten i intermittent läge, på sjukhus eller sanatorium.

Ökad känslighet för tuberkulin (GDU VIB) hos patienter som tidigare varit infekterade med tuberkulos efter undersökning (GDU 0) och sanering av ospecifika infektionsfokus i avsaknad av riskfaktorer för sjukdomen kräver profylaktisk behandling med ett antituberkulosläkemedel i 6 månader intermittent, polikliniskt eller på sanatorium. Vid riskfaktorer, förändringar i kliniska, laboratorie- och immunologiska indikatorer på kroppens reaktivitet, utförs förebyggande behandling med två antibakteriella läkemedel (intermittent administrering är möjlig). Känsligheten för tuberkulin vid Mantoux-reaktionen med 2 TE PPD-L är uttalad, hyperergisk, känslighetströskeln är vid den 6:e utspädningen och högre, positiva reaktioner är vid 3 utspädningar och högre av den graderade Pirquet-reaktionen. Behandlingen utförs i 6 månader - beroende på dynamiken i tuberkulinkänsligheten, polikliniskt eller på sanatorium.

Hyperergisk tuberkulinkänslighet (HTS VIB) i avsaknad av riskfaktorer och förändringar i kliniska, laboratorie- och immunologiska parametrar kräver profylaktisk behandling med ett antituberkulosläkemedel i 3 månader på poliklinisk basis eller på sanatorium, i kombination med antihistaminer. Om tuberkulinkänsligheten minskar till det normala (förutom vid primärinfektion) kan behandlingen avbrytas. Om den hyperergiska tuberkulinkänsligheten kvarstår fortsätter behandlingen i 6 månader med två antituberkulosläkemedel; röntgentomografi av bröstorganen är nödvändig. Ultraljud av bukorganen, urinanalys för BK.

I närvaro av riskfaktorer, förändringar i kliniska, laboratorie- och immunologiska indikatorer på kroppens reaktivitet och hyperergisk känslighet med en känslighetströskel för tuberkulin av den 6:e utspädningen eller mer, med positiva reaktioner på 3 utspädningar eller mer av den graderade Pirquet-reaktionen, utförs förebyggande behandling i 6 månader - beroende på dynamiken i tuberkulinkänslighet, på ett sjukhus eller på ett sanatorium.

Barn och ungdomar med tuberkulosfokus (GDU IV), som inte är infekterade med tuberkulos och har varit infekterade i ett år eller mer utan ytterligare medicinska och sociala riskfaktorer, får en tre månader lång behandling med ett antituberkulosläkemedel. Om en negativ reaktion på tuberkulin (2 TE PPD-L) kvarstår efter avslutad behandling, placeras personer som inte är infekterade med tuberkulos under överinseende av en apoteksläkare.

Om en "vändning" i tuberkulintester eller hyperergisk känslighet för tuberkulin upptäcks, bör behandlingen fortsätta i upp till 6 månader med två antituberkulosläkemedel (med hänsyn till läkemedelsresistensen hos Mycobacterium tuberculosis) med röntgentomografisk undersökning av bröstorganen, ultraljud av bukorganen och urinanalys för Mycobacterium tuberculosis. Barn infekterade med tuberkulos med låg känslighet för tuberkulin placeras under överinseende av en apotekare efter en tre månaders behandlingskur. Om känsligheten för tuberkulin ökar under observation, förskrivs en upprepad behandlingskur med två antituberkulosläkemedel i 3 månader.

Barn och ungdomar med en hyperergisk reaktion mot tuberkulin eller med en "vändning" i tuberkulintester eller med en ökad känslighet för tuberkulin på mer än 6 mm, som är i kontakt med en patient med tuberkulos som utsöndrar mykobakterier, får kontrollerad förebyggande behandling med två antituberkulosläkemedel med hänsyn till mykobakteriernas läkemedelskänslighet. Vid ytterligare medicinska och sociala riskfaktorer utförs behandlingen på sanatorium eller på sjukhus.

Kemoprofylax av tuberkulos hos HIV-infekterade barn och ungdomar

Kemoprofylax hos HIV-infekterade individer kan minska risken för tuberkulos och förlänga patienternas livslängd. Indikationer för kemoprofylax är relaterade till förekomsten av tuberkulosinfektion bland HIV-infekterade patienter. Ett viktigt kriterium för att besluta om kemoprofylax och dess varaktighet är antalet personer som smittats med tuberkulos från en HIV-infekterad patient med tuberkulos. Denna indikator beror på patientens överlevnadstid med och utan behandling. Överlevnadstiden för HIV-positiva tuberkulospatienter som utsöndrar mykobakterier är kort, överlevnadsgraden för AIDS-patienter når inte ett år.

Ett av kriterierna för att välja patienter för profylaktisk behandling är storleken på papulen som uppstår som svar på intradermal administrering av tuberkulin i en standardutspädning (2 TE). Emellertid hittades ingen direkt korrelation mellan denna indikator och antalet CD4 ⁺ -lymfocyter i blodet hos HIV-infekterade patienter. Effektiviteten av kemoprofylax är densamma hos individer med undertryckt och bevarad immunitet. Indirekta fördelar med kemoprofylax beror på typen av kontakt mellan en HIV-infekterad person och en tuberkulospatient och överlevnadstiden för sådana individer med och utan behandling. Att tillhöra en högriskgrupp för en patient (HIV-infekterade drogmissbrukare med positiva reaktioner på 2 TE PPD-L eller utan reaktion på tuberkulin) är en direkt indikation för kemoprofylax. Med korrekt implementering av specifik kemoterapi minskar incidensen från 5,7 till 1,4 per 100 fall per år.

Tidpunkten för kemoprofylax och ordningen för intag av läkemedlen är inte definierade. De mest motiverade anses vara 6-månaders kurer med isoniazid för HIV-infekterade patienter med ett CD4 ⁺ lymfocytantal i blodet på 200 per ^mm3 eller mindre. Terapin gör det möjligt att öka patienternas livslängd med i genomsnitt 6–8 månader och förhindra utvecklingen av kliniska former av tuberkulos hos 19–26 % av dem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]