Diagnostik med tuberkulin

Tuberkulindiagnostik är en uppsättning diagnostiska tester för att bestämma kroppens specifika sensibilisering för Mycobacterium tuberculosis med hjälp av tuberkulin - ett autoklaverat filtrat av Mycobacterium tuberculosis -kulturer. Tuberkulin klassificeras som ett ofullständigt antigen - hapten, som inte kan orsaka sjukdom eller utveckla immunitet mot det, men orsakar ett specifikt svar relaterat till fördröjd allergi. Samtidigt har tuberkulin hög specificitet och verkar även i mycket stora utspädningar. Förekomsten av en specifik reaktion på tuberkulin är endast möjlig under förutsättning att kroppen preliminärt sensibiliseras för Mycobacterium som ett resultat av spontan infektion eller BCG-vaccination.

I sin kemiska sammansättning är tuberkulin ett komplext preparat som innehåller tuberkuloproteiner, polysackarider, lipider, nukleinsyror, stabilisatorer och antiseptika. Tuberkulinets biologiska aktivitet, som tillhandahålls av tuberkuloproteinet, mäts i tuberkulinenheter (TU) och standardiseras i förhållande till den nationella standarden. Den nationella standarden måste i sin tur jämföras med den internationella standarden. I internationell praxis används PPD-S (tuberkulin Seibert eller standardtuberkulin).

För närvarande produceras följande former av PPD-L (Linnikovas inhemska renade tuberkulin) i landet:

• renat flytande tuberkulosallergen i standardutspädning (renat tuberkulin i standardutspädning) är ett bruksfärdigt tuberkulin som används för mass- och individuell tuberkulindiagnostik;
• Torrrenat tuberkulosallergen för kutant, subkutant och intradermalt bruk (torrrenat tuberkulin) - ett pulveriserat preparat (upplöses i det medföljande lösningsmedlet), används för individuell tuberkulindiagnostik och för tuberkulinbehandling endast på antituberkuloskliniker.

Syftet med Mantoux-testet

Om människokroppen är förkänslig för Mycobacterium tuberculosis (genom spontan infektion eller som ett resultat av BCG-vaccination), inträffar en specifik responsreaktion som svar på administreringen av tuberkulin, baserad på DTH-mekanismen. Reaktionen börjar utvecklas 6-8 timmar efter administreringen av tuberkulin i form av ett inflammatoriskt infiltrat av varierande svårighetsgrad, vars cellulära bas är lymfocyter, monocyter, makrofager, epitelioida och jätteceller. Utlösningsmekanismen för DTH är interaktionen mellan antigenet (tuberkulin) och receptorer på ytan av effektorlymfocyter, vilket resulterar i frisättning av mediatorer av cellulär immunitet, som involverar makrofager i processen att förstöra antigenet. Vissa celler dör och frisätter proteolytiska enzymer som har en skadlig effekt på vävnaderna. Andra celler ackumuleras runt lesionerna. Utvecklingstiden och morfologin för reaktioner med alla metoder för tuberkulinapplikation skiljer sig inte fundamentalt från de vid intradermal administrering. Toppen av DTH-reaktionen är 48-72 timmar, då dess ospecifika komponent är minimal och den specifika når sitt maximum.

Tuberkulindiagnostik är indelad i mass- och individuell.

Syftet med massdiagnostik av tuberkulin är att screena befolkningen för tuberkulos. Uppgifterna för massdiagnostik av tuberkulin:

• identifiering av barn och ungdomar med tuberkulos;
• identifiering av individer som riskerar att utveckla tuberkulos för efterföljande observation av en apotekare (individer infekterade med tuberkulosmykobakterier för första gången med en "vändning" i tuberkulintester, med en ökning av tuberkulintester, med hyperergiska tuberkulintester, med tuberkulintester som har varit på en måttlig och hög nivå under lång tid), om nödvändigt - för förebyggande behandling;
• urval av barn och ungdomar för BCG-revaccination;
• bestämning av epidemiologiska indikatorer för tuberkulos (befolkningens infektionsgrad, årlig infektionsrisk).

För diagnostik av masstuberkulin används endast Mantoux-testet med 2 TE, med endast renat tuberkulin i standardutspädning.

För att välja ut barn och ungdomar för BCG-revaccination utförs Mantoux-testet med 2 TE, enligt kalendern för förebyggande vaccinationer, i de föreskrivna åldersgrupperna vid 7 år (noll och första klass i gymnasiet) och vid 14 år (åttonde och nionde klass). Revaccination utförs på tidigare icke-infekterade, kliniskt friska individer med en negativ reaktion på Mantoux-testet.

Individuell tuberkulindiagnostik används för att genomföra individuella undersökningar. Målen med individuell tuberkulindiagnostik är:

• differentialdiagnos av postvaccinations- och infektiös allergi (PVA);
• diagnostik och differentialdiagnostik av tuberkulos och andra sjukdomar;
• bestämning av "tröskeln" för individuell känslighet för tuberkulin;
• bestämning av tuberkulosprocessens aktivitet;
• utvärdering av behandlingseffektivitet.

Vid individuell tuberkulindiagnostik används olika tuberkulintester med kutan, intradermal och subkutan administrering av tuberkulin. För olika tuberkulintester används både renat tuberkulin i standardutspädning (renat tuberkulosallergen i standardutspädning) och torrt renat tuberkulin (renat torrt tuberkulosallergen). Renat tuberkulin i standardutspädning kan användas på anti-tuberkuloskliniker, barnkliniker, sjukhus för somatiska och infektionssjukdomar. Torrt renat tuberkulin är endast godkänt för användning på anti-tuberkuloskliniker (anti-tuberkulosapotek, tuberkulossjukhus och sanatorium).

Forskningsteknik och utvärdering av resultat

Tuberkulin PPD-L-preparat administreras kutant, intradermalt och subkutant i människokroppen. Administreringsvägen beror på typen av tuberkulintest.

Graderat hudtest av Grinchar och Karpilovsky

GKP är ett hudtuberkulintest med 100 %, 25 %, 5 % och 1 % tuberkulinlösningar. För att erhålla en 100 % tuberkulinlösning späds 2 ampuller torrt renat tuberkulin PPD-L successivt ut i 1 ml lösningsmedel, och efterföljande tuberkulinlösningar bereds från den resulterande 100 % lösningen. För att erhålla en 25 % lösning dras 1 ml från en ampull med en 100 % lösning med hjälp av en steril spruta och hälls i en steril, torr ampull. 3 ml lösningsmedel tillsätts med en annan steril spruta, ampullen skakas noggrant och 4 ml av en 25 % tuberkulinlösning erhålls. För att erhålla en 5 % tuberkulinlösning dras 1 ml från en ampull med en 25 % lösning med hjälp av en steril spruta och överförs till en annan steril, torr ampull, sedan tillsätts 4 ml lösningsmedel, skakas och 5 ml av en 5 % tuberkulinlösning erhålls, etc.

På torr hud på underarmens insida, förbehandlad med 70 % etylalkohollösning, appliceras droppe för droppe tuberkulin i olika koncentrationer (100 %, 25 %, 5 %, 1 %) med sterila pipetter så att tuberkulinkoncentrationen minskar från armbågsvecket i distal riktning. Under droppen med 1 % tuberkulinlösning appliceras en droppe lösningsmedel utan tuberkulin som kontroll. Separat märkta pipetter används för varje tuberkulinlösning och för kontrollen. Underarmens hud sträcks underifrån med vänster hand, sedan bryts de ytliga hudlagren med en smittkoppspenna i form av en 5 mm lång riva, som dras genom varje droppe i armens längdaxels riktning. Markering utförs först med en droppe lösningsmedel, sedan successivt med 1 %, 5 %, 25 % och 100 % tuberkulinlösningar, varvid tuberkulinet gnuggas 2–3 gånger med pennans plana sida efter varje markering för att låta preparatet penetrera huden. Underarmen lämnas öppen i 5 minuter för att torka. En separat steril penna används för varje försöksperson. En vit ås uppstår vid markberedningstället, vilket indikerar att det finns tillräckligt med tid för tuberkulinet att absorberas. Därefter avlägsnas resterande tuberkulin med steril bomullsrondell.

GCP bedöms enligt NA Shmelev efter 48 timmar. Följande reaktioner på GCP urskiljs:

• anergisk reaktion - brist på respons på alla tuberkulinlösningar;
• ospecifik reaktion - lätt rodnad vid appliceringsstället för 100% tuberkulinlösning (extremt sällsynt);
• normergisk reaktion - måttlig känslighet för höga koncentrationer av tuberkulin, ingen reaktion på 1% och 5% tuberkulinlösningar:
• hyperergisk reaktion - svar på alla koncentrationer av tuberkulin, storleken på infiltraten ökar när koncentrationen av tuberkulin ökar, vesikulär-nekrotiska förändringar, lymfangit och screening är möjliga;
• utjämningsreaktion - ungefär samma storlek på infiltratet för alla koncentrationer av tuberkulin, höga koncentrationer av tuberkulin orsakar inte ett adekvat svar;
• paradoxal reaktion - mindre intensiv reaktion på höga koncentrationer av tuberkulin, mer intensiva reaktioner på låga koncentrationer av tuberkulin.

Utjämnande och paradoxala reaktioner kallas också otillräckliga reaktioner på GKP. Ibland kallas otillräckliga reaktioner på GKP för hyperergiska reaktioner.

GKP har differentialdiagnostiskt värde för att fastställa arten av tuberkulinallergi. Postvaccinations-GRT kännetecknas av normerga adekvata reaktioner, medan reaktionen på GKP vid IA kan vara hyperergisk, utjämnande eller paradoxal. I den tidiga perioden av primärinfektion ("turn"), som uppstår med funktionella förändringar, observeras paradoxala, utjämnande reaktioner.

Hos praktiskt taget friska barn som framgångsrikt överlevt den primära tuberkulosinfektionen kan GKP också vara normerg.

GKP är av stor betydelse för differentialdiagnos av tuberkulos och andra sjukdomar, för att bestämma aktiviteten i tuberkulosprocessen. Hos patienter med aktiv tuberkulos är hyperergiska, utjämnande och paradoxala reaktioner vanligare. Svår tuberkulos kan åtföljas av energiska reaktioner.

En minskning av känsligheten för tuberkulin enligt GKP-data (övergång från hyperergiska reaktioner till normergiska, från otillräckliga till adekvata, från energiska till positiva normergiska) hos patienter med tuberkulos mot bakgrund av antibakteriell behandling indikerar normalisering av kroppens reaktivitet och effektiviteten av behandlingen.

Intradermalt test med olika utspädningar av tuberkulin

Den initiala tuberkulinlösningen bereds genom att blanda en ampull med torrt renat tuberkulin PPD-L (50 tusen TU) med en ampull med lösningsmedel; den grundläggande utspädningen av tuberkulin erhålls - 50 tusen TU i 1 ml. Preparatet ska lösas upp i 1 minut tills lösningen är klar och färglös. Den första utspädningen av tuberkulin bereds genom att tillsätta 4 ml lösningsmedel till ampullen med den grundläggande utspädningen (1000 TU i 0,1 ml lösning erhålls). Den andra utspädningen av tuberkulin bereds genom att tillsätta 9 ml lösningsmedel till 1 ml av den första utspädningen (100 TU i 0,1 ml lösning erhålls). Alla efterföljande utspädningar av tuberkulin (upp till den 8:e) bereds på liknande sätt. Således motsvarar utspädningarna av tuberkulin följande doser tuberkulin i 0,1 ml lösning: 1:a utspädningen - 1000 TE, 2:a - 100 TE, 3:e - 10 TE, 4:e - 1 TE. 5:e - 0,1 TE, 6:e - 0,01 TE. 7:e - 0,001 TE. 8:e - 0,0001 TE.

Mantouxtestet med olika utspädningar av tuberkulin utförs på samma sätt som testet med 2 TE. För varje utspädning används en separat spruta och nål. På en underarm utförs ett test med två utspädningar av tuberkulin på ett avstånd av 6-7 cm från varandra. Samtidigt kan ett tredje test med ytterligare en utspädning av tuberkulin utföras på den andra underarmen. Testet utvärderas efter 72 timmar:

• negativ reaktion - frånvaro av papule och hyperemi, närvaro av endast en prickreaktion (0-1 mm);
• tveksam reaktion - papule mindre än 5 mm eller hyperemi av vilken storlek som helst;
• positiv reaktion - papule 5 mm eller mer.

Titrering (bestämning av känslighetströskeln för tuberkulin) avslutas när en positiv reaktion uppnås på den minsta utspädningen av tuberkulin. Positiva reaktioner på höga utspädningar av tuberkulin med doser på 0,1 TB, 0,01 TE, etc. indikerar en hög grad av sensibilisering av kroppen och åtföljer vanligtvis aktiv tuberkulos. En negativ reaktion på 100 TE hos den stora majoriteten av patienter med en sannolikhet på 97-98% gör att vi kan avvisa diagnosen tuberkulos eller utesluta allergins infektiösa natur.

Hos den stora majoriteten av patienter och infekterade individer detekteras endast en lokal reaktion på tuberkulin vid utförande av hud- och intradermala tuberkulintester. I enstaka fall noteras allmänna reaktioner på Mantoux-testet med 2 TE. Sådana patienter genomgår en grundlig klinisk och radiologisk undersökning. Fokala reaktioner observeras ännu mer sällan.

Kochs subkutana tuberkulintest

Kochs subkutana tuberkulintest är en subkutan injektion av tuberkulin.

I pediatrisk praxis inleds Koch-testet oftast med 20 TE. För detta injiceras 1 ml renat tuberkulin i en standardutspädning eller 0,2 ml av den tredje utspädningen av torrt renat tuberkulin subkutant utan att ta hänsyn till den preliminära studien av känslighetströskeln för tuberkulin.

Ett antal författare rekommenderar den första dosen på 20 TE för Koch-testet vid ett normergiskt Mantoux-test med 2 TE och en negativ eller svagt positiv reaktion på 100% tuberkulinlösning i GKP. Vid en negativ reaktion på Koch-testet med 20 TE ökas dosen till 50 TE och sedan till 100 TE. Hos barn med hyperergiska reaktioner på Mantoux-testet med 2 TE börjar Koch-testet med introduktionen av 10 TE.

Som svar på Kochs test utvecklas lokala, allmänna och fokala reaktioner.

• En lokal reaktion uppstår vid tuberkulininjektionsstället. Reaktionen anses positiv när infiltratets storlek är 15–20 mm. Utan en generell och fokal reaktion är den av begränsad information.
• Fokal reaktion - förändringar efter administrering av tuberkulin i fokus för tuberkuloslesionen. Tillsammans med kliniska och radiologiska tecken är det lämpligt att undersöka sputum och bronkialsköljningar före och efter administrering av tuberkulin. En positiv fokal reaktion (ökning av kliniska symtom, ökad perifokal inflammation vid radiologisk undersökning, förekomst av bakteriell utsöndring) är viktig både vid differentialdiagnos av tuberkulos med andra sjukdomar och för att bestämma aktiviteten i tuberkulosprocessen.
• Den allmänna reaktionen manifesteras i en försämring av kroppens tillstånd som helhet (kroppstemperatur, cellulär och biokemisk sammansättning av blodet).
  • Temperaturreaktionen anses positiv om kroppstemperaturen ökar med 0,5 °C jämfört med den maximala temperaturen före subkutan administrering av tuberkulin (det är lämpligt att utföra termometri var 3:e timme 6 gånger om dagen i 7 dagar - 2 dagar före testet och 5 dagar efter testet). Hos de allra flesta patienter observeras en ökning av kroppstemperaturen på den andra dagen, även om en senare ökning på den 4:e-5:e dagen är möjlig.
  • Trettio minuter eller en timme efter subkutan administrering av tuberkulin noteras en minskning av det absoluta antalet eosinofiler (FA Mikhailov-test). Efter 24–48 timmar ökar ESR med 5 mm/h, antalet bandneutrofiler med 6 % eller mer, innehållet av lymfocyter minskar med 10 % och trombocyter med 20 % eller mer (Bobrov-test).
  • 24–48 timmar efter subkutan administrering av tuberkulin minskar albumin-globulin-koefficienten på grund av en minskning av albuminhalten och en ökning av α1- _, α2- _och γ-globuliner (Rabukhin-Ioffe protein-tuberkulintest). Detta test anses positivt när indikatorerna förändras med minst 10 % från den initiala nivån.

Alternativa metoder

Förutom tuberkuliner som används in vivo har preparat skapats för användning in vitro, för vilka produktion tuberkuliner eller olika mykobakteriella antigener används.

För att detektera antikroppar mot Mycobacterium tuberculosis produceras ett diagnostikum, torrt erytrocyt-tuberkulosantigen, - fårerytrocyter sensibiliserade med ett fosfatidantigen. Diagnostikumet är avsett för att utföra en indirekt hemagglutinationsreaktion (IHA) för att detektera specifika antikroppar mot antigener från Mycobacterium tuberculosis. Detta immunologiska test används för att bestämma aktiviteten i tuberkulosprocessen och övervaka behandlingen. Ett enzymimmunoassay-testsystem är också avsett för att bestämma antikroppar mot Mycobacterium tuberculosis i patienters blodserum - en uppsättning ingredienser för att utföra ELISA. Det används för laboratoriebekräftelse av diagnosen tuberkulos av olika lokaliseringar, bedömning av behandlingens effektivitet och beslut om utnämning av specifik immunkorrigering. Känsligheten för ELISA för tuberkulos är låg, den är 50-70%, specificiteten är mindre än 90%, vilket begränsar dess användning och tillåter inte användning av testsystemet för screening av tuberkulosinfektion.

PCR-testsystem används för att detektera mykobakterier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kontraindikationer för Mantoux-testet

Kontraindikationer för Mantoux-testet med 2 TE:

• hudsjukdomar, akuta och kroniska infektions- och somatiska sjukdomar (inklusive epilepsi) under exacerbation;
• allergiska tillstånd, reumatism i akuta och subakuta faser, bronkial astma, idiosynkrasi med uttalade hudmanifestationer under exacerbation;
• karantän för barninfektioner i barngrupper;
• ett intervall på mindre än 1 månad efter andra förebyggande vaccinationer (DPT, mässlingsvaccinationer etc.).

I dessa fall utförs Mantoux-testet 1 månad efter att kliniska symtom försvunnit eller omedelbart efter att karantänen hävts.

Det finns inga absoluta kontraindikationer för hud- och intradermala tuberkulintester. Det rekommenderas inte att utföra dem under perioder med förvärring av kroniska allergiska sjukdomar, exfoliativ dermatit, pustulära hudsjukdomar eller vid akuta luftvägsinfektioner.

Subkutan administrering av tuberkulin är oönskad hos patienter med aktiv reumatisk process, särskilt hjärtsjukdomar, och under förvärring av kroniska sjukdomar i matsmältningsorganen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktorer som påverkar Mantoux-testresultatet

Intensiteten av tuberkulinreaktionen beror på många faktorer. Barn har en högre känslighet för tuberkulin än vuxna. Vid svåra former av tuberkulos ( hjärnhinneinflammation, miliär tuberkulos, kaeös lunginflammation ) noteras ofta låg känslighet för tuberkulin på grund av kraftigt hämmad kroppens reaktivitet. Vissa former av tuberkulos ( ögontuberkulos, hudtuberkulos) åtföljs däremot ofta av hög känslighet för tuberkulin.

Reaktionens intensitet på 2 TE beror på frekvensen och multipliciteten av tuberkulosrevaccinationer. Varje efterföljande revaccination medför en ökad känslighet för tuberkulin. En minskning av frekvensen av BCG-revaccinationer leder i sin tur till en minskning av antalet positiva resultat för Mantoux-testet med 2 gånger, hyperergiskt - med 7 gånger. Således bidrar annulleringen av revaccinationer till att identifiera den verkliga infektionsnivån hos barn och ungdomar med tuberkulosmykobakterier, vilket i sin tur möjliggör fullständig täckning av ungdomar med BCG-revaccination inom den erforderliga tidsramen.

Mantouxreaktionens intensitet var beroende av storleken på BCG-märket efter vaccinationen. Ju större ärret efter vaccinationen var, desto högre var känsligheten för tuberkulin.

Vid helminthiska invasioner, hypertyreos, akuta luftvägssjukdomar, viral hepatit och kroniska infektionsfokus ökar känsligheten för tuberkulin. Dessutom, upp till 6 år, uttrycks IA (GTH) mer intensivt hos äldre barn.

Ökad känslighet för tuberkulin observeras när Mantouxtestet administreras inom 1 dag till 10 månader efter vaccinationer mot barninfektioner (DPT, DPT-M, ADS-M, mässling, påssjukevaccin). Tidigare negativa reaktioner blir tvivelaktiga och positiva, och efter 1-2 år blir de negativa igen. Därför planeras tuberkulindiagnostik antingen före förebyggande vaccinationer mot barninfektioner, eller tidigast 1 månad efter vaccinationer.

Mindre uttalade reaktioner på tuberkulin registreras på sommaren. Intensiteten av tuberkulinreaktioner minskar vid feber, onkologiska sjukdomar, virusinfektioner hos barn, under menstruation och under behandling med glukokortikoidhormoner och antihistaminer.

Utvärdering av resultat från tuberkulintester kan vara svårt i områden där låg känslighet för tuberkulin orsakad av atypiska mykobakterier är utbredd. Skillnader i antigenstrukturen hos olika typer av mykobakterier orsakar olika grader av hudreaktioner vid användning av olika antigener. Vid differentialtest med olika typer av tuberkulin orsakas de mest uttalade reaktionerna av tuberkulin framställt från den typ av mykobakterier som kroppen är infekterad med. Sådana preparat kallas vanligtvis sensitiner.

En negativ reaktion på tuberkulin kallas tuberkulinanergi. Primär anergi är möjlig - ingen reaktion på tuberkulin hos icke-infekterade individer, och sekundär anergi utvecklas hos infekterade individer. Sekundär anergi kan i sin tur vara positiv (som en variant av biologiskt botemedel mot tuberkulosinfektion eller ett tillstånd av immunoanergi, observerat till exempel vid "latent mikrobism") och negativ (vid svåra former av tuberkulos). Sekundär anergi förekommer också vid lymfogranulomatos, sarkoidos, många akuta infektionssjukdomar (mässling, röda hund, mononukleos, kikhosta, scharlakansfeber, tyfus, etc.), vid vitaminbrist, kakexi, neoplasmer.

Barn och ungdomar med hyperergisk känslighet för tuberkulin baserat på resultat från massdiagnostik av tuberkulin är den grupp som löper störst risk att drabbas av tuberkulos och kräver den mest grundliga undersökningen av en apoteksläkare. Förekomsten av hyperergisk känslighet för tuberkulin är oftast förknippad med utveckling av lokala former av tuberkulos. Vid tuberkulinhyperergi är risken för tuberkulos 8–10 gånger högre än vid normerga reaktioner. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt barn infekterade med Mycobacterium tuberculosis, med hyperergiska reaktioner och kontakt med patienter med tuberkulos.

I varje enskilt fall är det nödvändigt att studera alla faktorer som påverkar känsligheten för tuberkulin, vilket är av stor betydelse för att ställa en diagnos, välja rätt medicinsk taktik, metod för patienthantering och behandling.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]