Konstgjord pneumothorax

Artificiell pneumothorax är införandet av luft i pleurahålan, vilket leder till att den drabbade lungan kollapsar.

Innan specifika kemoterapeutiska läkemedel upptäcktes ansågs artificiell pneumothorax vara den mest effektiva metoden för att behandla patienter med destruktiva former av lungtuberkulos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer för artificiell pneumotorax

Vid fastställande av indikationer för påföring av artificiell pneumothorax krävs ett strikt individuellt tillvägagångssätt. I varje enskilt fall beaktas inte bara processens stadium, förekomsten och arten av lungskadan, utan även patientens allmänna tillstånd, ålder och andra faktorer.

De viktigaste indikationerna för applicering av artificiell pneumotorax:

• multiresistens hos Mycobacterium tuberculosis:
• intolerans eller överkänslighet hos patienter mot antituberkulosläkemedel:
• vissa samtidiga sjukdomar eller tillstånd som begränsar administreringen av adekvat kemoterapi i sin helhet och inom den föreskrivna tidsramen.

Konstgjord pneumothorax är också indicerad för patienter som har genomgått en 3-månaders kemoterapikur, i närvaro av öppna kaviteter och karieshålor vid infiltrativ, fokal, kavernös och begränsad hematogent disseminerad lungtuberkulos i kariesfasen. Vid utbredd spridning kan applicering av artificiell pneumothorax leda till en förvärring av processen och pneumopleuris.

Enligt nuvarande godkända standarder utförs behandling av lungtuberkulos i etapper. Uppgifterna för artificiell pneumotorax i varje behandlingsstadium är olika.

Indikationer för dess användning i stadium 1 (i den intensiva fasen av kemoterapi hos patienter med nydiagnostiserad lungtuberkulos):

• omöjligheten att genomföra fullfjädrad kemoterapi på grund av läkemedelsresistens mot Mycobacterium tuberculosis eller förekomsten av behandlingsbegränsande biverkningar:
• avsaknad av sjukdomsregression i slutet av den intensiva behandlingsfasen.

Syftet med att använda artificiell pneumothorax i stadium 1 är att patienten ska återhämta sig fullständigt på kortast möjliga tid utan kirurgiska metoder. Pneumothorax kan appliceras inom 1–3 månader från början av kemoterapin. Kollapsbehandlingens varaktighet är 3–6 månader.

I det andra steget (när den intensiva fasen av kemoterapi förlängs till 4-12 månader) kan denna typ av kollapsbehandling användas som en ytterligare metod:

• hos nydiagnostiserade patienter med utbredd tuberkulos, hos vilka det inte fanns några indikationer för användning av artificiell pneumothorax under den intensiva behandlingsfasen, men efter kemoterapeutisk behandling uppnåddes en positiv effekt (minskning av processens svårighetsgrad, minskning av antalet destruktionskaviteter, partiell resorption av inflammatorisk infiltration);
• hos nydiagnostiserade patienter som, på grund av otillräcklig behandling, utvecklat sekundär resistens mot antituberkulosläkemedel.

Användningen av artificiell pneumothorax i stadium 2 är ett försök att uppnå fullständig återhämtning hos patienten eller ett förberedelsestadium för operation. Pneumothorax appliceras 4–12 månader efter påbörjad kemoterapi. Kollapsbehandlingen varar upp till 12 månader.

I det tredje steget (mer än 12 månader från början av kemoterapi), efter flera ineffektiva, otillräckliga eller avbrutna behandlingskurer med utveckling av multipel läkemedelsresistens med närvaro av bildade karies, är huvudsyftet med att använda pneumothorax att förbereda patienten för kirurgisk behandling. Artificiell pneumothorax appliceras hos dessa patienter 12-24 månader efter början av kemoterapi. Kollapsbehandlingens varaktighet är upp till 12 månader.

Ibland används artificiell pneumothorax vid akuta eller vitala indikationer (vid allvarliga upprepade lungblödningar som inte svarar på andra behandlingsmetoder).

Processens lokalisering är viktig. Pneumothorax används ofta när skador eller grottor är lokaliserade i lungans apikala, posteriora och främre segment. I detta fall används ofta unilateral artificiell pneumothorax för att uppnå maximal effekt.

Användningen av denna metod vid bilateral lungskada är motiverad. Applicering av pneumothorax på sidan av den större lesionen hjälper till att stabilisera tuberkulosprocessen på motsatt sida och reversera förändringarna i den andra lungan. Vid bilaterala processer appliceras ibland artificiell pneumothorax på sidan av den mindre lesionen som en del av patientens förberedelser för operation på motsatt lunga. Vid lokaliserade processer i båda lungorna appliceras pneumothorax ibland på båda sidor samtidigt eller sekventiellt för att uppnå maximal effekt av komplex behandling. Sådana patienter behöver en grundlig undersökning för att bedöma tillståndet i andnings- och hjärt-kärlsystemet. Det rekommenderas att applicera den andra pneumothoraxen 1-2 veckor efter appliceringen av den första. Frågan om sekvensen av gasbubbelbildning avgörs individuellt i varje enskilt fall. Oftast börjar pneumothoraxbehandlingen på sidan av den större lesionen.

Patientens ålder har viss betydelse. Vid behov används artificiell pneumothorax både hos äldre patienter och i tonåren.

För närvarande finns det, förutom medicinska indikationer, även sociala och epidemiologiska indikationer. Med tanke på den höga kostnaden för reservläkemedel för behandling av former av tuberkulos med multipel läkemedelsresistens, är det lämpligt att utöka indikationerna för användning av artificiell pneumothorax. Införandet av pneumothorax leder vanligtvis till att frisättningen av Mycobacterium tuberculosis upphör på kort tid, patienten upphör att vara farlig för andra.

Förberedelse för artificiell pneumotorax

Ingen särskild förberedelse av patienten krävs innan pneumothorax appliceras. I vissa fall är administrering av smärtstillande och desensibiliseringsmedel tillåtet.

Mekanismen för den terapeutiska effekten av artificiell pneumothorax

Användningen av artificiell pneumotorax vid behandling av lungtuberkulos är möjlig tack vare lungans elastiska egenskaper. En minskning av den elastiska dragkraften och partiell kollaps av lungan leder till att väggarna kollapsar och att hålrum eller hålrum för destruktion stängs. Vid hypotensiv artificiell pneumotorax med lungkollaps på 1/3 av volymen och negativt intrapleuralt tryck minskar amplituden av andningsrörelserna, det drabbade området av lungan befinner sig i ett tillstånd av relativ vila, samtidigt som det deltar i gasutbytet. En ökning av trycket i pleurahålan leder till en omfördelning av blodflödet och en förskjutning av zonen för aktiv perfusion från de nedre delarna av lungorna till de övre. Detta bidrar till att förbättra läkemedelsleveransen till de områden med störst lungskada. Konstgjord pneumothorax leder till utveckling av lymfostas, saktar ner absorptionen av toxiner, förbättrar fagocytos, stimulerar fibros och inkapsling av foci, samt stimulerar reparativa processer, resorption av infiltrativa-inflammatoriska förändringar, läkning av karieshålor med bildandet av linjära eller stellatformade ärr i deras ställe. Den terapeutiska effekten av pneumothorax är också baserad på andra neuroreflex- och humorala mekanismer.

Konstgjord pneumotoraxteknik

Det finns mer än 200 olika modifieringar av anordningar för artificiell pneumothorax. Principen för hur de flesta av dem fungerar är baserad på lagen om kommunicerande kärl: vätska från ett kärl kommer in i ett annat och trycker ut luft, som, när den kommer in i pleurahålan, bildar en gasbubbla.

För dagligt arbete rekommenderas APP-01-apparaten. Den består av två kommunicerande behållare (500 ml vardera) med indelningar för att bestämma luftvolymen (gasmätare). De är anslutna till varandra och till pleurahålan via en trevägsventil. Att flytta vätska från en behållare till en annan resulterar i att luft förflyttas in i pleurahålan.

En nödvändig del av alla anordningar för att påföra artificiell pneumothorax är en vattenmanometer. Den gör det möjligt för läkaren att bestämma nålens placering (i pleurahålan, i lungan, i blodkärlet) och trycket i pleurahålan före införandet av gas, under dess införande och efter avslutad manipulation.

Trycket i pleurahålan under inandning är normalt från -6 till -9 cm H2O, under utandning - från -6 till -4 cm H2O. Efter pneumothorax och bildandet av en gasbubbla bör lungan vara kollapsad med mindre än 1/3 av sin volym, medan den kan delta i andningsakten. Efter tillförsel av luft ökar trycket i pleurahålan, men det bör förbli negativt: från -4 till -5 cm H2O under inandning och från -2 till -3 cm H2O under utandning.

Om nålen förs in i lungan eller bronkernas lumen under pneumothoraxen, registrerar manometern positivt tryck. När kärlet punkteras, flödar blod in i nålen. Om nålen förs in i bröstväggens mjukvävnader, sker inga tryckfluktuationer.

Processen för behandling av tuberkulos med hjälp av artificiell pneumothorax består av flera steg:

• bildandet av en gasbubbla;
• underhåll av artificiell pneumothorax med hjälp av konstanta insufflationer;
• upphörande av insufflation och eliminering av artificiell pneumotorax.

För att påföra pneumothorax placeras patienten på den friska sidan, huden behandlas med en 5% alkohollösning av jod eller en 70% lösning av etylalkohol. Bröstkorgens vägg punkteras i det tredje, fjärde eller femte interkostalrummet längs den mellersta axillära linjen med en speciell nål med en dorn. Efter punktering av den intrathorakala fascian och parietalpleura avlägsnas dornen, nålen fästs på en manometer och nålens placering bestäms.

Gasadministrering är förbjuden om det inte finns några tryckfluktuationer synkrona med andningsrörelser eller om det inte är säkert att nålen befinner sig i en fri pleurahåla. Avsaknaden av tryckfluktuationer kan orsakas av nålblockering med vävnad eller blod. I sådana fall bör nålen rengöras med en mandräng och nålens position bör ändras. Stabilt negativt tryck i pleurahålan, som förändras beroende på andningsfasen, indikerar nålens korrekta position i pleurahålan. Under den initiala gasbubblans bildning administreras 200-300 ml luft, med upprepade - 400-500 ml. Manometerns initiala och slutliga avläsningar, såväl som mängden administrerad luft, registreras i protokollet. Inmatningen görs som en bråkdel: täljaren anger trycket under inandning, nämnaren - trycket under utandning. Exempel: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Under de första 10 dagarna efter applicering av artificiell pneumothorax utförs insufflationer med intervaller på 2-3 dagar; efter bildandet av en gasbubbla och kollaps av lungan ökas intervallen mellan insufflationerna till 5-7 dagar, och mängden administrerad gas ökas till 400-500 ml.

Efter att pneumothorax har applicerats måste dess effektivitet, möjligheten till fortsatt behandling och möjligheten till korrigering bedömas. Dessa problem löses inom 4–8 veckor från det att pneumothorax applicerats. Den optimala lungkollapsen anses vara den minimala minskningen av lungvolymen vid vilken pneumothorax ger den nödvändiga terapeutiska effekten.

Varianter av bildad artificiell pneumotorax

Fullständig hypotensiv pneumothorax - lungan är jämnt kollapsad med 1/3 av sin volym, intrapleuralt tryck vid inandning är (-4)-(-3) cm H2O, vid utandning (-3)-(-2) cm H2O. Funktionella parametrar bibehålls.

Fullständig hypertensiv pneumothorax - lungan är jämnt kollapsad med 1/2 av sin volym eller mer, det intrapleurala trycket är positivt, lungan deltar inte i andningen. Det används för att stoppa blödning.

Selektiv positiv pneumothorax - kollaps av de drabbade områdena i lungan, intrapleuralt tryck (-4)-(-3) cm H2O vid inandning. (-3)-(-2) cm H2O vid utandning, de drabbade områdena i lungan rätas ut och deltar i andningen.

Selektivt negativ pneumothorax - kollaps av friska delar av lungan utan kollaps av de drabbade områdena, utsträckning av håligheten genom vidhäftningar, risk för bristning. Kräver kirurgisk korrigering.

Faktorer som påverkar resultatet av artificiell pneumothorax

Den främsta orsaken till ineffektiviteten hos artificiell pneumothorax är pleurala sammanväxningar och sammanväxningar som förhindrar fullständig kollaps av de drabbade lungområdena och läkning av hålrum. Sammanväxningar bildas hos majoriteten (upp till 80%) av patienter med lungtuberkulos. Följande typer av pleurala sammanväxningar skiljer sig åt: bandformade, solfjäderformade, trattformade, plana. Moderna kirurgiska tekniker som använder videothorakoskopi möjliggör effektiv och säker separation av sådana sammanväxningar. Kontraindikationer för videothorakoskopi är omfattande (mer än två segment) täta sammanväxningar i lungan med en svår vägg (separation av sammanväxningar är tekniskt svårt).

Videothorakoskopisk korrigering av artificiell pneumothorax utförs under narkos. Ett nödvändigt villkor för operationen är separat intubation av bronkerna med "avstängning" av den opererade lungan från ventilation. I vissa fall kan artificiell ventilation användas istället för att "avstänga" lungan. Ett videothorakoskop förs in i pleurahålan och en grundlig revision av lungan utförs. Adhäsioner och adherenser separeras med hjälp av specialinstrument (koagulatorer, dissektorer, saxar). Operationen avslutas genom att dränering installeras (i 24 timmar) för att kontrollera hemostas och aerostas. Effektiviteten av artificiell pneumothoraxkorrigering övervakas med hjälp av datortomografi eller röntgenundersökning.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kollapsterapi

Fyra huvudmetoder används vid behandling av lungtuberkulos: tuberkulosbehandling med kemoterapi, korrigering av homeostas (behandling, kost, symtomatisk behandling), kollapsbehandling och kirurgisk behandling. Kollapsbehandling är behandling med hjälp av artificiell pneumotorax eller artificiellt pneumoperitoneum.

Under senare år har effektiviteten av behandling med moderna kemoterapeutiska läkemedel minskat på grund av uppkomsten av multiresistenta mykobakteriestammar, så i vissa fall måste behandlingsstrategin revideras. Vid intolerans mot antituberkulosläkemedel och multipel läkemedelsresistens hos tuberkulospatogener ökar kollapsbehandlingens roll. I vissa fall är kollapsbehandling den enda behandlingsmetoden, ibland gör det det möjligt att förbereda patienten för operation. Under moderna förhållanden bör också den ekonomiska faktorn beaktas: metoder för kollapsbehandling är tillgängliga, billiga och effektiva.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikationer för artificiell pneumotorax

Det finns allmänna och specifika kontraindikationer för införande av artificiell pneumothorax.

Allmänna kontraindikationer:

• över 60 år och under 10 år.
• andningssvikt grad II-III;
• kroniska lungsjukdomar (KOL, bronkial astma);
• allvarlig skada på hjärt-kärlsystemet, cirkulationsstörningar;
• vissa neurologiska och psykiska sjukdomar (epilepsi, schizofreni, drogberoende).

Sjukdomens kliniska form, processens prevalens och lokalisering, samt förekomsten av komplikationer avgör specifika kontraindikationer. Det är tekniskt omöjligt eller ineffektivt att applicera artificiell pneumothorax i närvaro av uttalade pleuropulmonala adherenser och avsaknad av en fri pleurahåla, med förlust av lungvävnadens elastiska egenskaper som ett resultat av inflammation med utveckling av fibros eller cirros. Sådana förändringar detekteras i:

• kaseös lunginflammation;
• utbredd spridd lungtuberkulos;
• fibrös-kavernös tuberkulos:
• cirrhotisk tuberkulos;
• exsudativ eller adhesiv tuberkulös pleurit;
• tuberkulös empyem i pleura;
• tuberkulos i bronkierna;
• tuberkulom.

Närvaron av grottor med täta fibrotiska väggar, lokalisering av grottor i lungans basala delar, stora (över 6 cm i diameter) blockerade, subpleuralt belägna grottor är kontraindikationer för införande av artificiell pneumothorax.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikationer av artificiell pneumotorax

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikationer i samband med införandet av artificiell pneumothorax

• traumatisk lungskada (2–4 %):
• subkutant eller mediastinalt emfysem (1–2 %);
• luftemboli (mindre än 0,1 %).

Punktion av lungan vid applicering av artificiell pneumothorax är en ganska vanlig komplikation. Den farligaste konsekvensen av sådan skada är spänningstraumatisk pneumothorax, vilket ofta förekommer hos patienter med svårt emfysem och i vissa fall kan kräva dränering av pleurahålan. Efter en nålpunktion av lungan noterar patienter hemoptys, som vanligtvis försvinner utan särskild behandling.

En annan komplikation är subkutant eller mediastinalt emfysem, som utvecklas till följd av nålförskjutning och gas som tränger in i de djupa lagren av bröstväggen, lungans interstitiella vävnad eller mediastinum. En liten mängd luft i mjukvävnaden försvinner vanligtvis av sig själv. I vissa fall kallas pneumotorax "omättlig": trots frekvent tillförsel av stora luftvolymer försvinner den snabbt. I de flesta fall lyckas dock dessa patienter skapa en gasbubbla av tillräcklig storlek.

Den allvarligaste komplikationen är luftemboli orsakad av gas som tränger in i blodkärlen, vilket kräver ett komplex av återupplivningsåtgärder. Patienten förlorar plötsligt medvetandet, andningen blir hes eller upphör. Vid ett massivt inflöde av luft i den systemiska cirkulationen, särskilt i kranskärlen eller hjärnans kärl, kan dödlig utgång inträffa. Den mest effektiva metoden för att behandla massiv luftemboli är HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikationer till följd av underhåll av artificiell pneumotorax

• pneumopleurisi (10–12 %);
• stel pneumotorax (5–7 %);
• atelektas (3–5 %).

Pneumopleurit utvecklas vid överdriven gastillförsel eller som ett resultat av att patogena mikroorganismer tränger in i pleurahålan. För att eliminera pleurit evakueras vätska från pleurahålan, antibiotika används i kombination med glukokortikoider, och frekvensen och volymen av insufflationer minskas. Vid långvarig (mer än 2-3 månader) kvarvarande exsudat, progression av den adhesiva processen med bildandet av inkapslad pleurit eller empyem, bör behandlingen med pneumotorax avbrytas.

Långvarig kollaps av lungvävnad med irritation av pleura av gas leder till en gradvis förlust av lungvävnadens elasticitet och utveckling av pleura- och lungskleros. Tidiga tecken på stel pneumotorax: sinuspleurit, begränsad rörlighet i den kollapsade lungan och förtjockning av den viscerala pleura. Vid införande av en liten volym luft i pleurahålan registrerar manometern betydande tryckfluktuationer. I sådana fall bör intervallen mellan insufflationerna förlängas och den införda gasvolymen minskas.

Utvecklingen av atelektas är förknippad antingen med "överdriven luftförorening" eller med skada på bronkerna; det är nödvändigt att minska gasbubblans storlek.

[ 31 ], [ 32 ]