Artificiell pneumotorax

Artificiell pneumothorax är införandet av luft i pleurhålan, vilket leder till kollapsen av den drabbade lungan.

Före upptäckten av specifika kemopreparationer anses artificiell pneumotorax vara den mest effektiva metoden för behandling av patienter med destruktiva former av lungtubberkulos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikationer för artificiell pneumotorax

Vid fastställande av indikationer för pålägg av artificiell pneumotorax krävs ett strikt individuellt tillvägagångssätt. I varje fall beaktas inte bara processens scen, förekomsten av lungens lesion, utan även den allmänna situationen hos patienten, hans ålder och andra faktorer.

Huvudindikationerna för applicering av artificiell pneumotorax:

• multipel drogresistens av mycobacterium tuberculosis:
• intolerans eller överkänslighet hos patienter mot anti-TB-läkemedel:
• Några samtidiga sjukdomar eller tillstånd som begränsar genomförandet av adekvat kemoterapi i sin helhet inom den föreskrivna tiden.

Artificiell pneumothorax angav också för patienter som har genomgått en 3-månaders kurs av kemoterapi, om inte slutna hålrum och håligheter kollaps i infiltrativ, fokal, mullrande och begränsad hematogen disselungtuberkulos i förfall fas. Med stor spridning införa artificiell pneumothorax kan förvärra processen och pnevmoplevritah.

Enligt de för närvarande godkända standarderna utförs behandling av lungtubberkulos i steg. Uppgifterna för artificiell pneumotorax vid varje behandlingsstadium är olika.

Indikationer för användning i det första steget (i den intensiva fasen av kemoterapi hos patienter med ny diagnostiserad lungtubberkulos):

• omöjlighet med fullständig kemoterapi på grund av läkemedelsresistens hos mycobacterium tuberculosis eller närvaron av begränsande biverkningar:
• ingen regression av sjukdomen efter intensivfasen av behandlingen.

Syftet med att använda konstgjord pneumotorax vid första steget är fullständig härdning av patienten så snart som möjligt utan användning av kirurgiska metoder. Pneumothorax kan appliceras i 1-3 månader efter starten av kemoterapi. Varaktigheten av kollaps är 3-6 månader.

Vid den andra etappen (med förlängning av den intensiva fasen av kemoterapi till 4-12 månader) kan denna typ av sammanfallsbehandling användas som en ytterligare metod:

• i nydiagnostiserade patienter med gemensam TB i vilken den intensiva behandlingsfasen fanns det ingen indikation på användningen av artificiella pneumothorax, men efter kemoterapeutisk behandling uppnådde en positiv effekt (reduktion av skärpa processen, minskar nedbrytnings kaviteter partiell resorption inflammatorisk infiltration);
• hos nyanställda patienter som utvecklat sekundärt resistens mot anti-tuberkulosläkemedel mot bakgrund av sämre terapi.

Användningen av artificiell pneumotorax vid andra etappen är ett försök att uppnå fullständig härdning av patienten eller beredningsstadiet för operation. Pneumothorax appliceras efter 4-12 månader från början av kemoterapi. Varaktigheten av sammanbrottsterapi är upp till 12 månader.

Vid 3:e steget (mer än 12 månader från början av kemoterapi), efter flera ineffektiva, otillräcklig eller avbruten av behandlingar med utvecklingen av resistens mot flera läkemedel med förekomsten av håligheter som bildas, det huvudsakliga syftet med ansökan pneumothorax - förbereda en patient för kirurgi. Artificiell pneumotorax hos dessa patienter införs efter 12-24 månader från början av kemoterapi. Varaktigheten av sammanbrottsterapi är upp till 12 månader

Ibland påläggs artificiell pneumothorax på akuta eller viktiga indikationer (med kraftiga upprepade lungblödningar som inte ger andra behandlingsmetoder).

Lokaliseringen av processen är viktig. Pneumothorax appliceras ofta vid lokalisering av kaviteter av förstörelse eller grottor i lungens apikala, bakre och främre segment. För att uppnå maximal effekt används ensidig artificiell pneumotorax oftare.

Tillämpningen av denna metod på bilaterala lungskador är berättigad. Införandet av pneumothorax på sidan av en större lesion bidrar till stabiliseringen av tuberkuloseprocessen på motsatt sida och den omvända utvecklingen av den tillgängliga i det andra ljuset förändras. I bilaterala försök används ibland artificiell pneumotorax på sidan av en mindre skada i samband med att patienten förbereds för en operation på motsatt lunga. I närvaro av lokaliserade processer i båda lungorna appliceras pneumotorax ibland från båda sidor samtidigt eller i följd för att uppnå maximal effekt av komplex behandling. Sådana patienter behöver en grundlig undersökning för att bedöma statusen för de respiratoriska och kardiovaskulära systemens funktioner. Applicera en andra pneumothorax rekommenderad efter 1-2 veckor efter appliceringen av den första. Frågan om hur gasbubblingen bildas bestäms individuellt i varje enskilt fall. Ofta börjar behandlingen med pneumothorax från sidan av större skador.

Patientens ålder är av viss betydelse. Om nödvändigt används artificiell pneumothorax både hos äldre patienter och i tonåren.

För närvarande, tillsammans med medicinska indikationer, finns indikationer på social och epidemiologisk. Med tanke på den höga kostnaden för droger i reservserien för behandling av former av multidrugsresistent tuberkulos är det lämpligt att utöka indikationerna för användning av artificiell pneumotorax. Införandet av pneumotorax leder vanligtvis till att frisättningen av mykobakteriet tuberkulos avbryts på kort tid, patienten upphör att vara farlig för andra.

Förberedelser för artificiell pneumotorax

Speciell beredning av patienten före applicering av pneumotorax krävs inte. I vissa fall är administrering av analgetika och desensibiliserande läkemedel acceptabelt.

Mekanism för terapeutisk verkan av artificiell pneumotorax

Användningen av artificiella pneumotorax vid behandling av lungtuberkulos är möjligt tack vare de elastiska egenskaperna hos lungan. Reduktion av elastisk rekyl och partiell kollaps av lungan leder till kollaps av väggarna och förslutnings kaviteter eller hålrum nedbrytning. När hypotensiva konstgjord lungkollaps pneumotorax med 1/3 volym och negativ intrapleurala tryck amplitud minskar rörelser respiratoriska, är den påverkade delen av lungan i ett tillstånd av relativt lugn på samma gång det är inblandat i gasutbyte. Öka trycket i pleurahålan leder till en omfördelning av blodflödet och blandning av den aktiva perfusion av de nedre delarna av de övre lungzonerna. Detta bidrar till att förbättra leverans av läkemedel till de områden med störst lungskada. Artificiell pneumotorax leder till utveckling lymfstasis, saktar absorption av toxiner förbättrar fagocytos, stimulerar fibros och inkapsling av lesioner, och stimulerar reparationsprocesser, resorption infiltrativa inflammatoriska förändringar, lindad för att bilda kaviteter kollapsar i deras ställe linjär eller stellate ärrbildning. Grundval av den terapeutiska effekten av en pneumothorax är andra neuro-reflex och humorala mekanismer.

Metoden för artificiell pneumotorax

Det finns mer än 200 olika modifieringar av anordningar för applicering av artificiell pneumotorax. Principen för majoriteten av dem bygger på lagen om att kommunicera fartyg: vätska från ett fartyg tränger in i det andra och skjuter ut luft, som går in i pleurhålan, bildar en gasbubbla.

För daglig användning rekommenderas APP-01. Den består av två kommunikationsbehållare (500 ml vardera), vilka är märkta med fission för att bestämma luftvolymen (gasmätare). De är anslutna till varandra och till pleurhålan genom en trevägsventil. Flyttningen av vätska från en behållare till en annan leder till utstötning av luft i lunghålan i pleura.

En nödvändig del av vilken apparat som helst för applicering av artificiell pneumotorax är en vattenmanometer. Det tillåter klinikern att bestämma positionen av nålen (i pleurahålan, i ljus, i ett blodkärl) och trycket i pleurahålan före tillförsel av gas under dess införande och efter manipulation.

Trycket i pleurhålan under inspiration är normalt från -6 till -9 cm vatten, vid utandning - från -6 till -4 cm vatten. Efter appliceringen av pneumothorax och bildandet av en gasbubbla, bör lungan kollapsas med mindre än 1/3 av volymen, medan den kan delta i andningsdriften. Efter införandet av luft stiger trycket i pleurhålan, men det bör förbli negativt: -4 till -5 cm vatten. På inspiration och från -2 till -3 cm vatten. Vid utandning.

Om nålen sätts in i lungan eller in i lumen i bronkusen under applicering av pneumotorax, registrerar manometern det positiva trycket. När nålen piercerar nålen går blod in. Om nålen sätts in i mjukvävnaden på bröstväggen, finns det ingen tryckfluktuation.

Processen för behandling av tuberkulos genom applicering av artificiell pneumotorax består av flera steg:

• bildning av en gasbubbla;
• underhåll av artificiell pneumotorax med permanent insufflation;
• upphörande av insufflation och eliminering av artificiell pneumotorax.

För att överlappa pneumotorax placeras patienten på en frisk sida, huden behandlas med en 5% lösning av jodalkohol eller 70% etanol. Bröstväggen är genomborrad i det tredje, fjärde eller femte interkostala utrymmet vid mitten av axillärlinjen med en speciell nål med en dorn. Efter punkteringen av intratoracic fascia och parietal pleura tas bort mandrilen, nålen är fastsatt på manometern och nålens placering bestäms.

Det är förbjudet att införa gas i frånvaro av tryckfluktuationer synkrona med andningsrörelser eller i frånvaro av visshet. Att nålen är i den fria pleuralhålan. Frånvaron av tryckfluktuationer kan orsakas av att nålen sätts fast med vävnader eller blod. I sådana fall ska nålen rengöras med en dorn och nålens position ändras. Ett stabilt negativt tryck i pleurhålan, som varierar med andningsfasen, indikerar nålens korrekta position i pleurhålan. Vid den initiala bildningen av en gasbubbla injiceras 200-300 ml luft, medan de upprepade gånger - 400-500 ml. Protokollet registrerar manometerets initiala och slutliga avläsningar, liksom den mängd luft som infördes. Rekordet är gjord i form av en fraktion: I täljaren anger trycket under inspiration, i nämnaren - trycket på utandningen. Exempel: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Under de första 10 dagarna efter att applicera den artificiella pneumotorax insufflation genomföres med intervaller på 2-3 dagar, efter bildandet av gasbubblan och kollapsen av lung intervaller insufflationer ökade till 5-7 dagar och mängden av gas som införs - till 400-500 ml.

Efter applicering av pneumotorax är det nödvändigt att utvärdera effektiviteten, önskan om fortsatt behandling och möjligheten till korrigering. Dessa frågor löses inom 4-8 veckor från det ögonblick då pneumotorax överlagras. Optimal lungkollaps anses vara en minimal minskning av lungvolymen, i vilken pneumotorax ger den nödvändiga terapeutiska effekten.

Varianter av den formade artificiella pneumotoraxen

Fullständig hypotensiv pneumothorax - svag likformigt kollabirovano 1/3 volym, intrapleural inandningstryck (-4) - (- 3) cm vattenpelare, utandning (-3) - (- 2) cm vod.st funktionell .. Indikatorer sparas.

Full hypertensiv pneumotorax - lungen är jämnt sammanfallen med 1/2 volym eller mer, intrapleuralt tryck är positivt, lungan deltar inte i andning. Används för att sluta blöda.

Selektiv positiv pneumothorax - Kollaps av de drabbade lungorna, intrapleuralt tryck (-4) - (-3) cm vatten. Under inspiration. (-3) - (-2) cm vatten. Vid utandning rensas de drabbade områdena av lungan, deltar i andning.

Selectiv-negativ pneumothorax - kollapsen av friska lungor utan att falla bort från de drabbade områdena, sprained grottor, hotet av en bristning. Kräver kirurgisk korrigering.

Faktorer som påverkar resultatet av artificiell pneumotorax

Den främsta orsaken till ineffektiviteten hos artificiell pneumotorax är pleural vidhäftningar och vidhäftningar som hindrar fullständig kollaps av de drabbade områdena i lungan och läkning av grottor. Spikar bildas hos de flesta (upp till 80%) av patienter med lungtubberkulos. Avskilja följande typer av pleural fusion: bandliknande, fläktformad, trattformad, plan. Modern kirurgisk teknik med användning av videotorakoskopi kan effektivt och säkert separera sådan fusion. Kontraindikation mot videotorakoskopi - omfattande (mer än två segment) tät fusion av lungan med en svår vägg (separation av vidhäftningar är tekniskt svårt).

Videotorakoskopisk korrigering av artificiell pneumotorax utförs under anestesi. Ett nödvändigt villkor för operationen är en separat intubation av bronkierna med "avstängning" av den opererade lungan från ventilationen. I vissa fall kan lungan användas i stället för att "stänga av". I pleurhålan införs ett videotorakoskop och en grundlig revidering av lungan utförs. Fogarna och vidhäftningarna separeras med hjälp av specialverktyg (koagulatorer, dissek- torer, saxar). Operationen avslutas genom att installera dränering (per dag) för att kontrollera hemostas och aerostas. Effektiviteten av korrigering av artificiell pneumotorax övervakas genom CT- eller röntgenundersökning.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Kollaps terapi

Fyra huvudmetoder används vid behandling av pulmonell tuberkulos: kemoterapi mot tuberkulos, korrigering av homeostas (behandling, diet, symptomatisk behandling), kollapsbehandling och kirurgisk behandling. Collapsotherapy - behandling genom att skapa konstgjord pneumotorax eller artificiell pneumoperitoneum.

Under senare år har effektiviteten av behandling med moderna kemoterapeutiska läkemedel minskat på grund av framväxten av multidrugsresistenta stammar av mykobakterier, så i vissa fall måste behandlingsstrategin ses över. Med intolerans av antituberkulosläkemedel och multipel läkemedelsresistens hos TB-patogener ökar rollen av collapsoterapi. I vissa fall är kollapsbehandling den enda metoden för behandling, ibland kan du förbereda en patient för kirurgisk operation. I moderna förhållanden bör man också ta hänsyn till den ekonomiska faktorn: metoderna för kollapsterapi är tillgängliga, billiga och effektiva.

[15], [16], [17],

Kontraindikationer mot artificiell pneumotorax

Det finns generella och speciella kontraindikationer för pålägg av artificiell pneumotorax.

Allmänna kontraindikationer:

• ålder över 60 år och under 10 år.
• Andningsinsufficiens II-III grader;
• kroniska lungsjukdomar (KOL, bronkial astma);
• allvarlig kardiovaskulär sjukdom, cirkulationsstörningar
• Några neurologiska och psykiska sjukdomar (epilepsi, schizofreni, narkotikamissbruk).

Den kliniska formen av sjukdomen, prevalensen och lokaliseringen av processen, förekomsten av komplikationer bestämmer speciella kontraindikationer. Tekniskt omöjligt eller ineffektivt imponerande artificiell uttrycks i närvaro av pneumothorax Pleuropulmonell adhesioner och i frånvaro av fritt pleurahålan, med förlust av lungvävnads elastiska egenskaper som ett resultat av inflammation med utvecklingen av fibros eller cirros. Sådana förändringar avslöjas när:

• fallös lunginflammation;
• spridning av spridning av pulmonell tuberkulos
• fibro-cavernous tuberkulos:
• cirrhotic tuberculosis;
• exudativ eller klibbig tuberkulär pleur
• tubercular pleural empyema;
• bronkial tuberkulos;
• tuberkulome.

Närvaron av håligheter med tät fibrozirovannymi walled kaviteter lokalisering i basal lunga, är stora (över 6 cm i diameter) blockerad, subpleurally anordnade hålrum - kontraindikationer för införande artificiell pneumothorax.

[18], [19],

Komplikationer av artificiell pneumotorax

[20], [21], [22], [23], [24]

Komplikationer i samband med införandet av en artificiell pneumotorax

• traumatisk lungskada (2-4%):
• subkutan eller mediastinal emfysem (1-2%);
• Luftemboli (mindre än 0,1%).

Punktering av lungan vid applicering av artificiell pneumotorax är en ganska frekvent komplikation. Den farligaste konsekvensen av sådan skada är intensiv traumatisk pneumothorax, förekommer ofta hos patienter med svårt emfysem och kan i vissa fall kräva dränering av pleurhålan. Efter att ha punkterat lungan med en nål uppmärksammar patienter hemoptys, vilket vanligen förekommer utan särskild behandling.

En annan komplikation - mediastinala eller subkutan emfysem, utvecklas som ett resultat av förskjutning av nålen och i gasen som kommer in de djupa skikten i bröstväggen, i den interstitiella vävnaden i lungorna eller mediastinum. En liten mängd luft i mjukvävnad löser vanligtvis sig själv. I vissa fall kallas pneumotorax "omättlig": trots den frekventa införandet av stora volymer luft uppträder dess snabba resorption. Men i de flesta fall lyckas dessa patienter skapa en gasbubbla av tillräcklig storlek.

Den mest formidabla komplikationen är luftemboli, som orsakas av gasinsprutning i blodkärlen, kräver ett komplex av återupplivningsåtgärder. Patienten förlorar plötsligt medvetandet, andningen blir hes eller stannar. Med ett massivt intag av luft i systemet med en stor cirkel av blodcirkulation. Speciellt i koronararterierna eller hjärnkärlen, kan ett dödligt utfall inträffa. Den mest effektiva metoden för behandling av massiv luftemboli är HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Komplikationer för att upprätthålla en artificiell pneumotorax

• pneumocystit (10-12%);
• styv pneumotorax (5-7%);
• atelektas (3-5%).

Pneumoplritrit utvecklas med överdriven introduktion av gas eller som ett resultat av inträdet i pleurhålan hos patogena mikroorganismer. För att eliminera pleurisympakuera vätska från pleurhålan, använd antibiotika i kombination med glukokortikoider, minska frekvensen och volymen av insufflation. Vid långvarig (mer än 2-3 månader) bevarande av exsudat, framdrivning av vidhäftningsprocessen med bildning av täppt pleuris eller empyema, bör behandling med pneumothorax avbrytas.

En långvarig kollaps av lungvävnaden med irritation av pleura med gas leder till en gradvis förlust av lungvävnadens elasticitet och utvecklingen av pleura och lungskleros. Tidiga tecken på styv pneumotorax: sinus pleurisy, begränsning av rörligheten hos den kollapsade lungan och förtjockning av den viscerala pleura. När en liten volym luft införs i pleurhålan registrerar tryckmätaren signifikanta tryckfluktuationer. I sådana fall är det nödvändigt att förlänga intervallen mellan insufflation och minska volymen av den införda gasen.

Utvecklingen av atelektas är associerad med antingen "uppblåsthet" eller bronkit, det är nödvändigt att minska gasbubblans storlek.

[31], [32]