Förebyggande av tuberkulos (BCG-vaccination)

Tuberkulos är ett socialt och medicinskt problem, för att förebygga tuberkulos utförs därför en rad sociala och medicinska åtgärder.

Sociala aktiviteter eliminerar (eller minimerar) sociala riskfaktorer som bidrar till smittspridningen.

Medicinska förebyggande åtgärder för att minska risken för infektion hos friska människor och begränsa spridningen av TB-infektion (anti-epidemi arbete, tid upptäcka och behandling), samt för att förhindra tuberkulos (vaccination, kemoprofylax). De antar en inverkan på alla länkar i epidemiprocessen - källan till mycobacterium tuberculosis, villkoren för överföring och överföring av infektion, mottagligheten hos en person till patogener.

Sådan tillvägagångssätt möjliggör samordning av olika förebyggande åtgärder och fördelning av socialt, sanitärt och specifikt förebyggande av tuberkulos.

Specifik profylax av tuberkulos syftar till att öka kroppens motståndskraft mot tuberkulos orsaksmedlet och riktar sig mot en viss individ som utsätts för en attack från mykobakterier. Stabilitet hos en frisk person mot tuberkulosinfektion kan ökas genom immunisering - vaccination. Ett annat sätt att öka organismens immunitet mot patogenernas verkan innebär användning av kemoterapeutiska läkemedel som har en skadlig effekt på mykobakterier.

För att minska svårighetsgraden av tuberkulosproblemet identifierade de internationella hälsomyndigheterna identifieringen av patienter och immunisering mot tuberkulos som huvudkomponenterna i tuberkuloskontrollprogrammet. BCG-vaccination har fått erkännande i många länder. Det är obligatoriskt i 64 länder, officiellt rekommenderat i 118 länder. Denna vaccination genomförs cirka 2 miljarder människor i alla åldrar och är fortfarande den viktigaste formen av förebyggande av TB i de flesta länder, vilket hindrar utvecklingen av svåra former av sjukdomen i samband med hematogen spridning av mykobakterier.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Förebyggande av tuberkulos: BCG-vaccination

Massvaccinering av nyfödda mot tuberkulos genomfört två läkemedel: Tuberculosis-vaccin (BCG) vaccin tuberkulos och sparsam för primär immunisering (BCG-M). De beredningar av BCG-vaccin och BCG-M är levande vaccinstam Mycobacterium BCG-1, lyofiliserades i 1,5% natriumglutamat lösning. BCG-M-vaccinet är ett preparat med halvering av mycobakterier BCG i vaccindos, främst beroende på döda celler.

Levande mycobakteriestammen BCG-1, som multipliceras i vaccinens kropp, bidrar till utvecklingen av långsiktig specifik immunitet mot tuberkulos. Immunitet inducerad av vaccinet

BCG bildas approximativt 6 veckor efter immunisering. Mekanismen för skydd efter vaccination mot tuberkulos är att undertrycka bakteriens hematogena spridning från primärinfektionens sida, vilket minskar risken för sjukdomsutveckling och reaktivering av processen. BCG-1 Rysslands inhemska BCG-1 Ryssland upptar en genomsnittlig position för restvirulens bland andra substammar med hög immunogenicitet. Detta medför att vaccinet, framställt av hushållsunderlag, har höga skyddande egenskaper med låg reaktogenicitet. Orsakar inte mer än 0,06% av postvaccinal lymfadenit.

De grundläggande teser på vilka preparaten av vaccinet BCG och BCG-M kontrolleras

• Särskild harmlöshet. Avirulenta ryska stammen BCG-1. Liksom andra substemmer, har någon stabil kvarvarande virulens tillräcklig för att säkerställa reproduktionen av mykobakterier BCG i den ympade organismen. Testet av läkemedlet vid detta test ger emellertid en konstant kontroll över avsaknaden av en tendens att öka stamens virulens och för att förhindra oavsiktlig framställning av virulenta stammen av mykobakterier.
• Frånvaro av extern mikroflora. Produktionstekniken för BCG-vaccinet ger inte användningen av ett konserveringsmedel, så möjligheten att förorena preparatet måste kontrolleras särskilt noggrant.
• Det totala innehållet av bakterier. Detta test är en viktig indikator på läkemedlets standard. En otillräcklig mängd bakterier kan leda till en låg intensitet av antituberkulös immunitet och överdriven - till oönskade komplikationer efter vaccinationen.
• Antalet livskraftiga bakterier i beredningen (vaccinens specifika aktivitet). Att reducera antalet livskraftiga individer i beredningen resulterar i en störning i förhållandet mellan antalet levande och dödade bakterier, vilket leder till en otillräcklig skyddande effekt av vaccinet. En ökning av antalet livskraftiga celler kan orsaka en ökning av incidensen av komplikationer vid administrering av vaccinet.
• Dispersitet. BCG-vaccinet efter upplösning uppträder av en grovt dispergerad suspension. Innehållet i ett stort antal bakteriekonglomerater kan emellertid orsaka en överdriven lokal reaktion och lymfadenit hos den vaccinerade. Därför bör dispersionsindexet vara minst 1,5.
• Termisk stabilitet. BCG-vaccinet är ganska termostabilt. Vid lagring i en termostat i 28 dagar bevaras inte mindre än 30% av livskraftigt BCG. Detta test bekräftar att vaccinet, under förutsättning att produkten lagras ordentligt, bibehåller sin ursprungliga livskraft under hela hållbarheten som anges på etiketten.
• Löslighet. När lösningsmedlet tillsätts till ampullen i 1 minut, ska vaccinet lösas upp.
• Närvaro av vakuum. Vaccinet är i en ampull under vakuum. Enligt instruktionen för användningen av läkemedlet måste den personal som utför vaccinationen kontrollera ampullens integritet och tablettens tillstånd och också kunna öppna ampullen på rätt sätt.

Den nationella kontrollmyndigheten - Federal State Institution of Science Det statliga vetenskapliga forskningsinstitutet för standardisering och kontroll av biomedicinska läkemedel uppkallad efter. L.A. Tarasevich (FGUN GISK) - övervakar varje serie vacciner för individuella test, och selektivt cirka 10% av serien för alla test. Allt ovanstående är avsett att säkerställa högkvalitativa inhemska vacciner BCG och BCG-M.

Produkt: i ampuller förseglas under vakuum, med 0,5 eller 1,0 mg av BCG preparatet (10 eller 20 doser, respektive) och 0,5 mg dos av BCG-M (20 doser) tillsammans med lösningsmedlet (0,9% lösning av natrium klorid) 1,0 eller 2,0 ml i ampullen för BCG-vaccinet respektive 2,0 ml i ampullen för BCG-M-vaccinet. En låd innehåller 5 ampuller BCG- eller BCG-M-vaccin och 5 ampuller lösningsmedel (5 set). Läkemedlet ska förvaras vid en temperatur som inte överstiger 8 ^o C. Hållbarheten för BCG-vaccinet är 2 år och BCG-M är 1 år.

Vaccindosen av BCG-vaccin innehåller 0,05 mg av läkemedlet (500 000-1500 000 levande bakterier) i 0,1 ml av lösningsmedlet. Vaccindosen av BCG-M-vaccinet innehåller 0,025 mg av läkemedlet (500 000-750 000 levande bakterier).

BCG-vaccination: indikationer

Primärvaccination utförs hos friska, heltidsfödda barn på den tredje 7: e dagen i livet.

Barn i åldern 7 och 14 år är föremål för revaccination. Har en negativ reaktion på Mantoux-testet med 2 TE.

Den första revaccinering av barn som vaccineras vid födseln utförs vid 7 års ålder (1: a klassstudenter).

Den andra revaccineringen av barn görs vid 14 års ålder (elever på 9: e klasser och ungdomar i gymnasieskolan i första träningsåret).

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Indikationer för användning av vacciner BCG-M:

• i mammalsjukhuset dagen före urladdning till huset - för tidiga nyfödda med en kroppsvikt på 2000-2500 g vid återställande av den ursprungliga kroppsvikten;
• i avdelningarna för ammande barn före amning, från sjukhushemmet - barn med en kroppsvikt på 2300 g och mer;
• i barnens polykliniker - barn som inte vaccinerades i mammalsjukhuset för medicinska kontraindikationer och utsätts för vaccination i samband med avlägsnande av kontraindikationer;
• i territorier med tillfredsställande epidemiologisk situation av tuberkulos - alla nyfödda; i territorier med en TB-förekomst av upp till 80 per 100 000 invånare genom beslut av lokala hälsovårdsmyndigheter - alla nyfödda.

BCG-vaccination: kontraindikationer

Kontraindikationer för vaccination av BCG och BCG-M hos nyfödda:

• prematuritet mindre än 2500 g för BCG och mindre än 2000 g för BCG-M;
• akuta sjukdomar:
  • intrauterin infektion;
  • purulenta septiska sjukdomar;
  • hemolytisk sjukdom hos den nyfödda med måttlig till svår svårighetsgrad;
  • allvarliga nervsjukskador med allvarliga neurologiska symptom
  • generaliserade hudskador
• primär immunbrist;
• maligna neoplasmer;
• generaliserad BCG-infektion, som finns hos andra barn i familjen;
• HIV-infektion:
  • ett barn med kliniska manifestationer av sekundära sjukdomar;
  • Moderen till den nyfödda, om hon inte fick antiretroviral behandling under graviditeten.

Barn som vaccineras på barnsjukhuset behandlas sparsam vaccination med BCG-M efter 1-6 månader efter återhämtning. Vid utnämning av immunosuppressiva medel och strålterapi ges vaccinet 12 månader efter behandlingens slut.

Det finns ett antal kontraindikationer och begränsningar för revaccination av barn och ungdomar.

Personer som tillfälligt frigörs från vaccinationer ska övervakas och vaccineras efter fullständig återställning eller återtagande av kontraindikationer. I varje enskilt fall som inte finns med i denna lista utförs immunisering mot tuberkulos med hjälp av lämplig specialistläkare.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Metoden för BCG-vaccination

Vaccination mot tuberkulos utförs av specialutbildad sjukvårdspersonal på modersjukhuset, vårdavdelningen för prematura barn, ett barns polykliniska eller en feldsher-midwife punkt.

Vaccination av nyfödda utförs på morgonen i ett särskilt tilldelat rum efter att barnläkaren undersökt barnen. Inokulering hemma är förbjuden. Vid valet av kliniker för att vara före vaccinationen av barn som utförs av en läkare (sjukvårdare) med vaccinationer obligatorisk termometri dag, given medicinska kontraindikationer och data historia, med obligatorisk klinisk studie av blod och urin. För att undvika förorening är det oacceptabelt att på en dag kombinera vaccination mot tuberkulos med andra parenterala manipulationer, inklusive blodprovtagning. Om kraven på vaccination inte uppfylls ökar risken för komplikationer efter vaccinationen. Barn som inte har vaccinerats under de första dagarna i livet, ingjuta i de två första månaderna av barnkliniken eller annan vård inställning utan föregående tuberkulin. Barn äldre än 2 månader före immunisering behöver en preliminär inställning av Mantoux med 2 TE. Vaccinera barn med negativ reaktion på tuberkulin (med fullständig frånvaro av infiltration, hyperemi eller med ett klibbrespons upp till 1 mm). Intervallet mellan Mantoux-testet och immuniseringen ska vara minst 3 dagar (dagen för att ta hänsyn till reaktionen på Mantoux-testet) och inte mer än 2 veckor. Andra profylaktiska vaccinationer kan utföras med intervall på minst 1 månad före eller efter vaccination mot tuberkulos.

BCG-vaccinet administreras intradermalt i en dos av 0,05 mg i 0,1 ml av lösningsmedlet, BCG-M-vaccinet i en dos av 0,025 mg i 0,1 ml av lösningsmedlet. Ampuller med vaccinet undersöks försiktigt före öppnandet.

Preparatet är inte föremål för ansökan i följande fall:

• om det inte finns någon etikett eller felaktig fyllning på ampullen;
• med utgått hållbarhetstid
• i närvaro av sprickor och snitt på ampullen;
• när de fysiska egenskaperna förändras (skrynkling av tabletten, missfärgning etc.);
• i närvaro av utländska inklusioner eller outspädda flingor i den utspädda beredningen.

Torrt vaccin späds omedelbart före användning med steril 0,9% natriumkloridlösning applicerad på vaccinet. Lösningsmedlet ska vara klart, färglöst och fritt från främmande föroreningar. Eftersom vaccinet i ampullen är under vakuum, är det först torkas av med alkohol och halsen hos ampullen huvudet nadpilivayut glas och försiktigt med pincett bryta av remmen (huvud). Först efter detta kan du nagla och bryta av ampullens nacke och försluta den snittiga änden i en steril gasbinda servett.

I ampullen med vaccinet överförs med en steril spruta med en lång nål den nödvändiga mängden 0,9% natriumkloridlösning. Vaccinet ska fullständigt upplösas inom 1 min efter två eller tre skakningar. Det är otillåtet att fälla ut nederbörd eller bildning av flingor som inte bryts när de skakas. Det utspädda vaccinet ska skyddas mot solljus och dagsljus (en svartvals cylinder) och konsumeras omedelbart efter uppfödning. För immunisering används en separat engångs steril 1,0 ml spruta med tätsittande kolvar och tunna nålar (nr 0415) med ett kortklipp för varje barn. Före varje uppsättning måste vaccinet blandas noggrant med en spruta 2-3 gånger.

För en ympning steril spruta vinst om 0,2 ml (2 doser) skild vaccin, därefter ut genom en nål i en bomullstuss med 0,1 ml av vaccinet för att undantränga luft och föra sprutkolven vid den önskade kalibreringen - 0,1 ml. Det är oacceptabelt att producera vaccin i luft eller skyddshuv av nålen, eftersom det leder till förorening av miljön och den medicinska personalen bor mykobakterier händer.

Vaccinet administreras strängt intradermalt vid gränsen till den övre och mitten av den yttre ytan på vänster axel efter förbehandling av huden med en 70% lösning av etylalkohol. Nålen injiceras uppåt i hudens ytskikt. Först administreras en obetydlig mängd vaccin för att försäkra sig om att nålen har gått in exakt intrakutant och sedan hela dosen av läkemedlet (0,1 ml totalt). Införandet av läkemedlet under huden är oacceptabelt, eftersom det bildar en kall abscess. Med den korrekta administreringsmetoden bildas en vit vit färg på minst 7-8 mm. Försvinner vanligtvis om 15-20 minuter. Det är förbjudet att applicera ett förband och behandling med jod och andra desinfektionslösningar på vaccinstället.

I vaccinationsrummet späds vaccinet och förvaras i kylskåp (under lås och nyckel). Personer. Ej relaterad till BCG- och BCG-M-immunisering, är inte tillåtna i vaccinationsrummet. Efter varje injektion blötläggs en spruta med nål- och bomullsvatten i en desinfektionslösning (5% kloraminlösning) och förstörs sedan centralt.

Exceptionellt skild vaccin kan användas under strikt sterilitet och skydd från verkan av solljus och fluorescerande ljus under 2 h. Oanvänt vaccin förstörs genom kokning eller genom nedsänkning i en desinficerande lösning (5% lösning av klorblekning).

BCG-vaccination: svar på vaccinadministrering

Vid stället för intradermal administrering av BCG M-specifik respons utvecklas i form av infiltrering av 5-10 mm diameter och BCG med en liten bunt i centrum och för att bilda en skorpa på typ smittkoppor. I vissa fall utseendet av pustler. Ibland finns det i små infektioner en liten nekros med en liten serös urladdning.

Hos nyfödda uppträder en normal vaccinationsreaktion efter 4-6 veckor. I revaccinerad lokal vaccinationsreaktion utvecklas efter 1-2 veckor. Reaktionsstället bör skyddas mot mekanisk irritation, särskilt vid vattenprocedurer. Applicera inte bandage eller hantera reaktionsstället, vilka föräldrar ska varnas om. Reaktionen reverseras inom 2-3 månader ibland och under längre perioder. 90-95% transplantat in situ bildade transplantat ytliga ärr diameter på 10 mm. Observation av de vaccinerade barn genom läkare och sjuksköterskor allmänna hälsa att efter en, tre och 12 månader efter immunisering bör kontrollera transplantat-reaktion och för att registrera storleken och arten av lokala förändringar (papule, Pustule att bilda en skorpa, med avtagbar eller utan fåll , pigmentering, etc.).

[20], [21],

BCG-vaccinering: utsikterna för utveckling av nya anti-tuberkulosvacciner

Det klassiska anti-tuberkulosvaccinet BCG, som används i många länder till denna dag, är en levande försämrad M. Bovis- stam . Med introduktionen av BCG möter immunsystemet en extremt komplex uppsättning antigener, som bestämmer både dess fördelar och nackdelar. Å ena sidan är helcellsvaccinerna ofta immunogena och innehåller sina egna inbyggda immunostimulerande molekyler i membranet. Dessutom säkerställer ett stort antal presenterade epitoper läkemedlets effektivitet när de vaccinerar en genetiskt heterogen population. Å andra sidan konkurrerar många antigener av sådana vacciner för att presentera celler, och immunodominanta antigener inducerar inte alltid maximalt skydd eller deras övergående uttryck. Utöver detta finns det alltid möjlighet till en komplex blandning av immunundertryckande element eller molekyler.

Det motsatta spektrumet av problem uppstår när subenhetsvacciner används. Å ena sidan kan mängden antigener i vaccinet reduceras till en begränsad uppsättning molekyler som är viktiga för induktionen av skyddande immunitet och ständigt uttryckt av patogenen. Å andra sidan leder enkelheten hos strukturen av proteinsubenheter ofta för att minska deras immunogenicitet, vilket nödvändiggör användning i vacciner potenta immunstimulerande medel eller adjuvans, vilket avsevärt ökar risken för negativa effekter av vaccination. Ett begränsat antal potentiella T-cellepitoper dikterar behovet av en noggrann kontroll av vaccins komponenter på förmågan att inducera ett svar i en heterogen population.

På ett sätt är de så kallade DNA-vaccinerna, i vilka polynukleotidsekvensen som kodar för den istället för ett mikrobiellt antigen, ett alternativ till subenhetsvacciner. Fördelarna med denna typ av vaccin bör omfatta deras relativa säkerhet, enkelhet och billighet av tillverkning och administrering (den så kallade "gene gun" undviker sprutan för vaccination), såväl som stabiliteten i kroppen. Nackdelar är - delvis, vanliga med subenhetsvacciner - svag immunogenicitet och ett begränsat antal antigena determinanter.

Bland de huvudsakliga riktningarna för sökandet efter nya helcellsvacciner är följande de mest utvecklade.

1. Modifierade BCG-vacciner. Bland de olika antaganden som förklarar BCG-vaccins oförmåga att skydda den vuxna befolkningen från tuberkulos kan tre särskiljas utifrån immunologiska data:
   • i BCG finns inga viktiga "skyddande" antigener; Indeed, i genomet av en virulent M. bovis och kliniska isolat av M. tuberculosis identifierades minst två genkluster (RD1, RD2), frånvarande i BCG;
   • i BCG är "undertryckande" antigener, förhindrar utveckling av beskydd; så. På modellen av murin tuberkulos CTRI personal i nära samarbete med den grupp av professor D. Young från Royal Medical University (London), visades det att införandet av den gemensamma för M. Tuberculosis och BCG-genen av proteinet med en molekylmassa av 19 kDa, vilket är frånvarande i snabbt växande mykobakteriella stammar i M. Vaccae eller M. Smegmatis leder till en försvagning av vaccinens effektivitet hos dessa mykobakterier;
   • BCG kan inte stimulera den "rätt" kombinationen av T-lymfocyt subpopuleringar som är nödvändiga för att skapa skydd (både CD4 ⁺ och CD8 ⁺ T-celler). De stimulerar främst CD4 ⁺ T-celler.
2. Levande dämpade stammar av M. Tuberculosis. Ideologin för detta tillvägagångssätt bygger på antagandet att. Att den antigena kompositionen av vaccinstammen bör vara så nära som möjligt för patogenens sammansättning. Sålunda saknar mutant M. Tuberculosis stam H37Rv (mc23026), som saknar gen lysA och. Som följaktligen inte kan växa i avsaknad av en exogen ljuskälla, i en modell på icke-mikrobiella möss C57BL / 6 skapar en skyddsnivå jämförbar med BCG.
3. Levande vacciner har icke-mikrobakteriellt ursprung. Vektornas potential, såsom vaccinia, aroA, mutanter salmonella och flera andra undersöks aktivt .
4. Det naturliga sättet är dämpad mykobakterier. De studerar möjligheten att använda ett antal naturligt dämpade mykobakteriella miljöer, såsom M. Vaccae, M. Microti, M. Habana, som terapeutiska eller profylaktiska vacciner.

Följaktligen utvecklas i punkt 1 en strategi för utveckling av nya vacciner baserade på BCG. Först försöker man komplettera BCG-genomet med M. Tuberculosegener från RD1- eller RD2-ställena. Det är emellertid nödvändigt att överväga möjligheten att återställa virulensen hos vaccinstammen. För det andra är det möjligt att ta bort "undertryckande" sekvenser från BCG-genomet. Skapa så kallade knockoutstammar för denna gen. Tredje, utveckla sätt att övervinna de "hårda" distributions antigener levererade BCG i vissa cellstruktur genom att skapa ett rekombinant vaccin som uttrycker proteiner gener - cytolysin. En intressant idé i detta sammanhang realiserades av K. Demangel et al. (1998) med användning av BCG-laddade dendritiska celler för att immunisera möss mot tuberkulos.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Subenhetsvacciner mot tuberkulos

För närvarande är de mest lovande när det gäller att utforma nya anti-TB subenhetsvacciner är användningen av utsöndrade proteiner mykobakterier (med adjuvans), som är väl samman med större effektivitet av levande vacciner jämfört med dödas. I sådana verk uppnåddes uppmuntrande resultat. Sålunda, screening genom immunodominanta epitoper mykobakteriella proteiner genom T-celler från PPD-positiva friska donatorer misslyckades med att identifiera ett antal skyddande antigener. Kombinationen av dessa epitoper i polyproteinet är möjligt att skapa en mycket lovande vaccin som har nått det stadium nu testa på primater.

DNA-vacciner mot tuberkulos

För genetisk eller polynukleotidvaccinering används ett cirkulärt dubbelsträngsd DNA av en bakteriell plasmid, i vilken uttrycket av den önskade (inbäddade) genen är under kontroll av en stark viral promotor. Lovande resultat erhölls i studien av DNA-vacciner baserade på Arg85-komplexet (tre mykobakteriella proteiner med en molekylvikt av 30-32 kDa). Försök görs för att förbättra immunogeniteten hos DNA-vacciner genom att kombinera i en molekyls antigena sekvenser och gener som modulerar immunsvaret.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Konjugerade syntetiska vacciner mot tuberkulos

Vacciner av denna typ baseras på användningen av syntetiska immunogener (förstärkning av immunsvaret) och proteogena antigener av patogener (inklusive mykobakterier). Sådana försök (relativt framgångsrika) har redan gjorts.

Sammanfattningsvis ovanstående bör det noteras att sökandet efter ett nytt anti-tuberkulosvaccin har förtvivlat mer än en generation av entusiastiska forskare. Betydelsen av problemet för hälsovård, liksom framväxten av nya genetiska verktyg tillåter emellertid inte att skjuta upp sitt beslut i den långa rutan.

[36], [37], [38], [39], [40], [41]