Hypotyreos hos gravida kvinnor

Hypotyreos under graviditet är ett kliniskt syndrom orsakat av en långvarig, ihållande brist på sköldkörtelhormoner i kroppen eller en minskning av deras biologiska effekt på vävnadsnivå.

Graviditet är en period som utsätter både modern och fostret för stor fysiologisk stress. När graviditeten kompliceras av endokrina störningar som hypotyreos kan risken för negativa effekter på modern och fostret vara enorm.

Kvinnor med hypotyreos har minskad fertilitet; även om de blir gravida ökar risken för abort, och risken för graviditetshypertension , anemi, moderkaksavlossning och postpartumblödning ökar.[ 1 ] Risken för dessa komplikationer är högre hos kvinnor med uppenbar snarare än subklinisk hypotyreos.

Epidemiologi

I regioner med mild jodbrist är graviditet en ganska stark faktor för att stimulera sköldkörteln. Sköldkörtelfunktionen stimuleras under graviditeten genom att öka graden av bindning av sköldkörtelhormoner till blodproteiner, öka nivån av humant koriongonadotropin (hCG), som har en svag "tyreotropisk" effekt, otillräcklig tillförsel av jod till moderns sköldkörtel på grund av ökad utsöndring av jod i urinen under graviditeten och jodkonsumtion av det fetoplacenta komplexet, samt ökad placental dejodering av tyroxin (T4). Alla ovanstående mekanismer är av adaptiv fysiologisk natur och leder, i närvaro av en tillräcklig mängd jod, till att produktionen av sköldkörtelhormoner under första halvan av graviditeten ökar med 30-50%. Minskat jodintag under graviditet leder till kronisk stimulering av sköldkörteln, relativ gestationshypotyroxinemi (en ökning av T4-produktionen med endast 15–20%) och bildandet av struma, både hos modern och fostret.

Incidensen av nydiagnostiserad hypotyreos under graviditet (enligt olika källor) varierar från 2 till 5 %. Förekomsten av antikroppar mot tyreoideaperoxidas hos gravida kvinnor är 5–14 %. Förekomsten av antikroppar mot sköldkörteln (även med normal initial funktion och struktur hos sköldkörteln) under graviditet åtföljs av en ökad risk för spontan abort i de tidiga stadierna, manifestation av hypotyreos och utveckling av postpartum tyreoidit.

I detta avseende, enligt moderna rekommendationer, behöver alla kvinnor som bor i jodbristzoner, vid 8–12 veckors graviditet (och optimalt i graviditetsplaneringsstadiet), bestämma nivån av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH), fritt T4 och antikroppar mot sköldkörtelperoxidas i blodserumet.

Förekomsten av hypotyreos under graviditet uppskattas till 0,3–0,5 % för manifest hypotyreos och 2–3 % för subklinisk hypotyreos.[ 2 ]

Orsaker Hypotyreos hos gravida kvinnor

Autoimmun tyreoidit är den vanligaste orsaken till hypotyreos under graviditet. Andra orsaker inkluderar radiojodablation av sköldkörteln för behandling av hypertyreos eller sköldkörtelcancer, kirurgi för sköldkörteltumörer och, mindre vanligt, central hypotyreos, inklusive ektopisk sköldkörtel, och läkemedel som rifampicin och fenytoin, som accelererar sköldkörtelmetabolismen. Jodbrist är dock fortfarande en av de främsta orsakerna till hypotyreos, både uppenbar och subklinisk, världen över.

Symtom Hypotyreos hos gravida kvinnor

Hypotyreos under graviditet är vanligtvis asymptomatisk, särskilt i den subkliniska formen. Tecken och symtom som tyder på hypotyreos inkluderar otillräcklig viktökning, köldintolerans, torr hud och fördröjd avslappning av djupa senreflexer. Andra symtom som förstoppning, trötthet och letargi är ofta förknippade med graviditet.

Subklinisk hypotyreos

Subklinisk hypotyreos definieras som förhöjt TSH med normala FT4- och FT3-koncentrationer. Förekomsten av subklinisk hypotyreos under graviditet uppskattas till 2–5 %.[ 3 ] Det är nästan alltid asymptomatisk. Kvinnor med subklinisk hypotyreos är mer benägna än kvinnor med eutyreos att vara positiva för TPO-antikroppar (31 % vs. 5 %).[ 4 ] Etiologin liknar den för öppen hypotyreos. Eftersom många studier har visat att subklinisk hypotyreos är förknippad med negativa resultat för modern och fostret, rekommenderar de flesta riktlinjer tyroxinersättningsterapi hos kvinnor med subklinisk hypotyreos. Även om tyroxinbehandling har visat sig förbättra obstetriska resultat, har det inte visat sig förändra avkommans långsiktiga neurologiska utveckling.

Formulär

Man skiljer mellan primär hypotyreos, orsakad av en minskning av mängden fungerande sköldkörtelvävnad, och central hypotyreos (hypofys och hypotalamus).

Faran med hypotyreos för modern och fostret

Otillräcklig behandling av moderns hypotyreos kan leda till graviditetskomplikationer såsom spontana missfall (19,8 %), tidig toxicos (33 %), hotande avbrott i olika stadier av graviditeten (62 %), järnbristanemi (66 %), gestos (11,2 %), fetoplacental insufficiens (70 %), placentablossning (5 %), intrauterin fosterdöd (2–7 %) och postpartumblödning (4,2 %).

Hos fostret kan transplacental passage av moderns tyroxin i tidig graviditet spela en avgörande roll för normal hjärnutveckling. Vi observerade således manifestationer av perinatal encefalopati hos 19,8 % av barnen. Frekvensen av ante- och intranatal hypoxi och asfyxi bland denna kontingent av nyfödda var 19,6 %, hypotrofi - 13,7 %. Även vid födda friska kan 50 % av barn vars mödrar med otillräckligt välkompenserad hypotyreos ha nedsatt pubertet, minskad intellektuell funktion och hög sjuklighet. Hos barn som föds av mödrar med förhöjda nivåer av antikroppar mot sköldkörtelperoxidas, även med normal sköldkörtelfunktion, ökar risken för utvecklingsstörning.

Komplikationer och konsekvenser

Obehandlad hypotyreos hos modern kan leda till för tidig födsel, låg födelsevikt och andningssvikt hos det nyfödda barnet.

Ett antal studier av Man et al., [ 5 ] Haddow et al., [ 6 ] och nyare studier av Rowett et al. och Pop et al., [ 7 ] har gett övertygande bevis för att barn födda av mödrar med hypotyreos hade en signifikant ökad risk för försämrad IQ, neurologisk utvecklingsförmåga och inlärningsförmåga. Barn födda av obehandlade kvinnor med hypotyreos hade en IQ som var 7 poäng lägre än den genomsnittliga IQ:n hos barn födda av friska kvinnor och kvinnor som fick tyroxintillskott. Denna risk gäller inte bara barn födda av obehandlade kvinnor utan även kvinnor som fick suboptimala tillskott. Studien av Rowett et al. visade att dessa barn hade milda brister i allmän intelligens, men visuell-spatial förmåga, språk, finmotorik och förskoleförmåga påverkades inte. Denna studie belyser behovet av adekvat uppföljning av kvinnor efter påbörjad behandling.

Barn födda av mödrar med jodbrist klarade sig ännu sämre: det genomsnittliga globala IQ-underskottet var över 10 poäng, och många hade också uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD).[ 8 ]

Diagnostik Hypotyreos hos gravida kvinnor

Vid subklinisk primär hypotyreos detekteras en isolerad ökning av koncentrationen av tyreoideastimulerande hormon med ett normalt innehåll av fritt T4; vid manifest primär hypotyreos detekteras en kombination av en ökad nivå av TSH och en minskad koncentration av fritt T4. Vid sekundär hypotyreos är innehållet av både TSH och T4 reducerat.

I nästan 90 % av fallen är orsaken till spontan hypotyreos autoimmun tyreoidit. Grunden för diagnosen autoimmun tyreoidit, enligt rekommendationerna från den ryska endokrinologföreningen (2002), anses vara följande "viktiga" kliniska och laboratoriemässiga tecken.

• Primär hypotyreos (manifest eller ihållande subklinisk).
• Närvaron av antikroppar mot sköldkörtelvävnad och ultraljudstecken på autoimmun patologi (ökad volym i hypertrofisk form, diffus minskning eller ökning av ekogenicitet och heterogenitet i sköldkörtelvävnaden). Antityreoida antikroppar ( antikroppar mot tyreoglobulin, antikroppar mot sköldkörtelperoxidas) bestäms vid autoimmun tyreoidit i 80-90% av fallen, och som regel i mycket höga titrar. Bland antikroppar mot sköldkörtelvävnad är antikroppar mot sköldkörtelperoxidas av grundläggande betydelse vid diagnos av autoimmun sjukdom, eftersom isolerad bärare av antikroppar mot tyreoglobulin är extremt sällsynt och har mindre klinisk och diagnostisk betydelse.

I avsaknad av minst ett av dessa diagnostiska tecken är diagnosen autoimmun tyreoidit sannolik.

Om antikroppar mot sköldkörteln och/eller ultraljudstecken på autoimmun tyreoidit upptäcks hos kvinnor som planerar graviditet utan hypotyreos, är det nödvändigt att undersöka sköldkörtelfunktionen (koncentrationer av TSH och fritt T4 i blodet) före befruktningen och att övervaka den under varje trimester av graviditeten. Om hypotyreos (manifest eller subklinisk) upptäcks, förskrivs omedelbart natriumlevotyroxinbehandling.

Dynamisk övervakning av en gravid kvinna med hypotyreos

• Vid kompenserad hypotyreos är observationsfrekvensen av en endokrinolog en gång var 8–12:e vecka, och av en obstetrikär-gynekolog – enligt standarderna.
• Prenatal diagnostik av fostrets tillstånd utförs under genetisk screening: ultraljud vid vecka 10-14 för att bedöma fostrets anatomi och chorionens tillstånd med mätning av nackhålans translucens tjocklek för att bilda en riskgrupp för medfödda missbildningar och kromosompatologi; vid vecka 22-24 för att bedöma fostrets anatomi, moderkakans tillstånd och mängden fostervatten för att identifiera medfödda missbildningar och markörer (absoluta och relativa) för kromosompatologi hos fostret; vid vecka 34 för att bedöma anatomin och graden av fosterutveckling, för att identifiera medfödda missbildningar hos fostret med deras sena upptäckt. Vid vecka 16-20 tas blodprover från modern för att testa minst två serummarkörer: α-fetoprotein (AFP) och hCG. Invasiv diagnostik av fostrets tillstånd (aminocentes, kordocentes, korionbiopsi) utförs enligt indikation efter samråd med en genetiker.
• Från och med vecka 20 utförs Doppler-ultraljudsundersökning av blodflödet i fostrets navelsträngsartär, aorta och mellersta hjärnarteria. Ultraljudsundersökningen utförs var fjärde vecka.
• Från den 12:e graviditetsveckan, en gång i månaden - en studie av fetoplacentala komplexa hormoner (placentalaktogen, progesteron, östriol, kortisol) och AFP. Bedömningen av de erhållna resultaten bör vara dynamisk och omfattande med hjälp av en percentilbedömning av alla fem parametrar.
• Från och med den 26:e graviditetsveckan indikeras en kardiotokografisk studie med en objektiv bedömning av livmodermotilitetsindikatorer och fostrets hjärtfrekvens (HR).

Behandling Hypotyreos hos gravida kvinnor

Behandling av hypotyreos under graviditet reduceras till förskrivning av ersättningsterapi med sköldkörtelhormoner (levotyroxinnatrium), och omedelbart efter graviditetens början ökas dosen av levotyroxinnatrium med cirka 50 mcg/dag.

Vid hypotyreos som först upptäcks under graviditet (både manifest och subklinisk) eller vid dekompensation av tidigare befintlig hypotyreos, förskrivs omedelbart full ersättningsdos av natriumlevotyroxin, dvs. utan gradvis ökning.

Levotyroxinnatrium ska tas på fastande mage 30–40 minuter före måltid. Med tanke på att vissa läkemedel kan minska biotillgängligheten av levotyroxinnatrium avsevärt (t.ex. kalciumkarbonat, järnpreparat), bör intag av andra läkemedel om möjligt skjutas upp i 4 timmar efter intag av levotyroxinnatrium.

Studier av TSH och koncentrationer av fritt T4 under intag av natriumlevotyroxin utförs var 8–12:e vecka. TSH-halten förändras mycket långsamt när sköldkörtelhormoner förskrivs, därför görs det slutliga valet av dosen natriumlevotyroxin under graviditet baserat på koncentrationen av fritt T4 i blodserumet, vilket bör ligga närmare den övre gränsen för laboratorienormen.

Vid bestämning av fritt T4-innehåll hos gravida kvinnor som får ersättningsbehandling med natriumlevotyroxin bör läkemedlet inte tas innan blodprov tas för hormonanalys, eftersom testresultaten i detta fall kan överskattas något. När endast TSH testas kommer intag av natriumlevotyroxin inte att påverka testresultaten på något sätt.

Dosen av levotyroxinnatrium ökas gradvis under graviditetsprocessen och i slutet av graviditeten ökas den med 30–50 %.

Det finns ingen anledning att vägra obligatoriskt intag av profylaktiska fysiologiska doser (200 mcg/dag kaliumjodid) av jod för alla gravida kvinnor som bor i jodbristområden (patienter med autoimmun tyreoidit och isolerad bärare av antikroppar mot sköldkörteln är inget undantag).

Behandling av hotande missfall

Behandlingen utförs enligt allmänt accepterade scheman. Läkemedel från gruppen β-adrenomimetika (fenoterol, hexoprinalin) är inte kontraindicerade vid behandling av hotande missfall hos patienter med hypotyreos.

Förebyggande och behandling av fetoplacental insufficiens

Med tanke på den höga risken för att utveckla fetoplacental insufficiens hos patienter med hypotyreos är det lämpligt att använda ett metaboliskt terapikomplex i 21 dagar under graviditetens andra och tredje trimester i profylaktiska syften.

När kliniska och laboratoriemässiga tecken på fetoplacentarinsufficiens uppträder, utförs behandling på ett obstetriskt sjukhus. Komplex behandling av fetoplacentarinsufficiens inkluderar infusioner av vasoaktiva, metaboliska och metaboliskt förbättrande läkemedel.

Heparininhalationer

Vid behandling av fetoplacental insufficiens hos gravida kvinnor med sköldkörtelsjukdomar är det lämpligt att använda natriumheparininhalationer. Fördelarna med metoden inkluderar avsaknaden av koagulationskomplikationer (blödning, trombocytopeni, "rebound"-symtom) och injektionskomplikationer (hematom, nekros, abscesser), möjligheten till långvarig användning och avsaknaden av behov av strikt koagulationskontroll under behandlingen.

Indikationer:

• primär fetoplacental insufficiens;
• dekompenserad form av fetoplacental insufficiens;
• förebyggande av gestos;
• förekomsten av mild till måttlig gestos.

Med tanke på placentabarriärens ogenomtränglighet för natriumheparin är dess användning möjlig i alla skeden av graviditeten. Kontraindikationer:

• etablerad hemostasdefekt (hemofili);
• minskning av protrombinhalten till mindre än 50 %;
• trombocytopeni under 100 g/l;
• hypofibrinogenemi mindre än 1 g/l. Dosering

För att förebygga gestos: daglig dos - 250-300 U/kg, kurens längd - 5-7 dagar, antal kurer - 2-3, intervall mellan kurerna - 2 dagar.

För behandling av fetoplacentarinsufficiens och gestos: daglig dos - 500–700 U/kg, kurlängd - 21–28 dagar, antal kurer - 1–2, intervall mellan kurerna - 2–3 veckor.

Inhalationer utförs 2 gånger om dagen med ett intervall på 12 timmar.

För att behandla anemi hos gravida kvinnor med hypotyreos är en kombination av järn, folsyra och B-vitaminer nödvändig, eftersom hypotyreos minskar surhetsgraden i magsaften och, under tillstånd med aklorhydri, minskar absorptionen av ovanstående vitaminer och mikroelement. Det rekommenderade läkemedlet är järnsulfat + folsyra + cyanokobalamin (Ferro-Folgamma), 1 kapsel 3 gånger om dagen, efter måltid. Kurens längd är 4 veckor.

Indikationer för sjukhusvistelse

• Vid allvarligt hot om graviditetsavbrott är sjukhusvistelse på ett förlossningssjukhus indicerat för behandling som syftar till att förlänga graviditeten.
• Om tecken på fetoplacental insufficiens upptäcks, sjukhusvistelse i vilket skede som helst av graviditeten för undersökning och behandling.
• Vid 37–38 veckor – sjukhusvistelse för noggrann övervakning av fostret, behandling av obstetriska komplikationer och val av optimal tidpunkt och förlossningsmetod.

Val av dos av levotyroxinnatrium i frånvaro av graviditetskomplikationer kräver inte inneliggande behandling och är möjligt på poliklinisk basis.

Hantering av förlossning hos patienter med hypotyreos

Förlossningen vid hypotyreos kompliceras ofta av för tidig bristning av fostervätska, en patologisk preliminär period, fosterhypoxi och postpartumblödning.

För att förhindra eventuella avvikelser i förlossningen hos denna patientkategori är det lämpligt att genomföra programmerad förlossning när kroppen är absolut biologiskt redo för förlossning:

• vid behov, ge terapeutisk obstetrisk anestesi under förlossningen och ge adekvat smärtlindring;
• Vid för tidig fostervattenutsöndring, använd läkemedel från prostaglandingruppen eller oxytocin för att inducera förlossningen; om svag förlossning upptäcks, använd oxytocin i tid för att inducera förlossningen i adekvata doser.

Enligt våra data är frekvensen av postpartumblödning hos patienter med hypotyreos 4,2 % (med en genomsnittlig populationsfrekvens på 0,5 %). Nästan var tionde patient med hypotyreos har ett komplicerat förlopp i placentan och den tidiga postpartumperioden. I detta avseende är förebyggande av blödning hos denna kategori gravida kvinnor av särskild vikt (hantering av förlossningen med anslutning av ett infusionssystem, adekvat smärtlindring, snabb administrering av uterotoniska läkemedel).

Laktation

Amning är inte kontraindicerat för patienter med hypotyreos. Efter förlossningen bör dosen levotyroxinnatrium minskas till initialdosen. Vid full amning kan behovet av levotyroxinnatrium öka med i genomsnitt 20 %.

I postpartumperioden kan kvinnor som bär antikroppar mot sköldkörteln utveckla postpartum tyreoidit. Efter en valfri fas av destruktiv hypertyreos, som uppträder som smärtfri asymptomatisk tyreoidit (1-4:e månaden av postpartumperioden), uppstår i cirka 23 % av fallen en fas av ihållande hypotyreos (5-7:e månaden av postpartumperioden). I detta fall förskrivs ersättningsbehandling med natriumlevotyroxin enligt vanligt schema.

Förebyggande

Med tanke på att de tidiga stadierna av embryogenesen (upp till 12 veckor) endast styrs av moderns sköldkörtelhormoner, bör kompensation för hypotyreos utföras under förberedelsestadiet före graviditeten. Kompenserad hypotyreos är inte en kontraindikation för graviditetsplanering.

I pregravidstadiet bestäms halten av fritt T4 i blodserumet och dosen av natriumlevotyroxin justeras. Man tror att adekvat kompensation för hypotyreos i graviditetsplaneringsstadiet motsvarar en TSH-koncentration på 0,4–2,0 mIU/l och en koncentration av fritt tyroxin (T4) närmare den övre normgränsen.

Kvinnor med dekompenserad hypotyreos upplever ofta menstruationscykelrubbningar av varierande svårighetsgrad (oftast hypoluteinism), vilket kan leda till risk för förtida graviditetsavbrott och utveckling av primär fetoplacental insufficiens (FPI) när graviditet inträffar. Dessutom upptäcks hyperprolaktinemi hos cirka 40 % av patienterna med primär hypotyreos. Adekvat ersättningsbehandling med natriumlevotyroxin normaliserar prolaktinsekretionen i de flesta fall.

Med tanke på den höga frekvensen av medfödda missbildningar hos fostret (CMF) hos nyfödda vars mödrar har hypotyreos (enligt våra data - 10,3 %), under den perikonceptionella perioden (optimalt 2-3 månader före befruktningen) och upp till 12 veckor av graviditeten, är användning av multivitaminpreparat med högt innehåll av folsyra (0,8-1,0 mg) eller tabletterad folsyra 1 mg/dag indicerat.

Prognos

Prognosen för hypotyreos är gynnsam. Om hypotyreos först upptäcks under graviditeten (särskilt subklinisk) kan tyroxin sättas ut efter förlossningen med efterföljande revidering av diagnosen.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A, et al. Förekomst av sköldkörtelbrist hos gravida kvinnor. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Öppen och subklinisk hypotyreos som komplicerar graviditet. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Sköldkörtelfunktion under graviditet, 8, Retardation hos avkomma vid 7 års ålder: Samband med moderns ålder och moderns sköldkörtelfunktion. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Sköldkörtelbrist hos modern under graviditeten och barnets efterföljande neuropsykologiska utveckling. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Neurologiska konsekvenser av moderns hypotyreos under graviditeten (abstrakt 88; årsmöte för American Thyroid Association) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ, et al. Låga koncentrationer av fritt tyroxin hos modern under tidig graviditet är associerade med försämrad psykomotorisk utveckling hos spädbarn. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G, et al. Uppmärksamhetsstörningar och hyperaktivitetsstörningar hos avkommor till mödrar exponerade för mild till måttlig jodbrist: En möjlig ny jodbriststörning i utvecklade länder. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Subklinisk sköldkörteldysfunktion. Arch Intern Med. 1997;157:1065-8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Subklinisk sköldkörteldysfunktion hos äldre. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.