Enkopres hos barn och vuxna

Förutom välkända problem som förstoppning och diarré kan ofrivillig tarmtömning – enkopres – observeras. I avsnittet om symtom och tecken i ICD-10 tilldelas denna avföringsanomali koden R15. Samtidigt har enkopres av icke-organisk etiologi i avsnitt V (i underrubriken beteendemässiga och emotionella störningar som huvudsakligen förekommer hos barn och ungdomar) koden F98.1.

Det vill säga, denna avvikelse kan vara ett tecken på olika patologiska tillstånd.

Epidemiologi

Forskare uppskattar att prevalensen av fekal inkontinens eller enkopres i befolkningen är 0,8–7,8 %; [ 1 ] enkopres hos vuxna förekommer ofta i hög ålder (i samband med allvarliga fysiska och/eller psykiska störningar). Enkopres observeras hos män 3–6 gånger oftare än hos kvinnor. I USA fann man en prevalensgrad av funktionell enkopres på 4 % i en retrospektiv granskning av 482 barn i åldrarna 4 till 17 år som besökte en primärvårdsklinik. Enkopres var associerad med förstoppning hos 95 % av barnen i denna studie. [ 2 ], [ 3 ]

Funktionell enkopres är vanligare hos yngre barn (prevalens på 4,1 % hos barn i åldrarna 5 till 6 år och 1,6 % hos barn i åldrarna 11 till 12 år), och de flesta barn söker läkarvård mellan 7 och 12 år.[ 4 ]

Vid kronisk förstoppning hos barn under 12 år involverar 25–40 % av fallen någon form av problem i anorektalområdet, och neurotisk enkopres står för 15–20 % av fallen. Enkopres uppträder vanligtvis under dagtid, och organiska orsaker bör övervägas om en läkare stöter på en patient som endast har nattlig enkopres. [ 5 ]

Orsaker encopresis

De bakomliggande orsakerna till ofrivillig tarmtömning (på olämpliga eller oavsiktliga platser) eller fekal inkontinens, även känd medicinskt som enkopres, fekal inkontinens eller anorektal inkontinens, bör beaktas med hänsyn till typerna eller typerna av enkopres, som klassificeras på olika sätt.[ 6 ]

Således särskiljs funktionell eller sann enkopres, vars etiologi är förknippad med medfödda eller förvärvade anorektala patologier (som negativt påverkar tonusen i rektums sfinktrar), störningar i tjocktarmenes motoriska evakueringsfunktion, atoni i bäckenbottenmusklerna eller problem med innervationen i rektum och analkanalen, där reflexkontrollen av dess sfinktrar försvagas. [ 7 ]

Enkopres till följd av förstoppning definieras som falsk enkopres (eller retention), vilket beror på ansamling av avföring i ändtarmen som inte avlägsnas i tid.

Med åldern ökar risken för neurologiska störningar och degenerativa sjukdomar (senil demens), störningar i det enteriska nervsystemet med partiell eller fullständig förlust av förmågan att kontrollera avföring med normal konsistens, samt problem med matsmältningen och utveckling av ihållande förstoppning, vilket också kan orsaka enkopres hos äldre. [ 8 ]

Läs även – Ålderns inverkan på utvecklingen av förstoppning

Det kan finnas psykologiska orsaker till okontrollerad avföring. I sådana fall diagnostiseras icke-organisk enkopres eller kronisk neurotisk enkopres, vilket inte är relaterat till några organs funktion. Denna typ betraktas som ett beteendetillstånd vid för tidig (före två års ålder) potträning av ett barn eller misstag hos föräldrar som tränar barn att använda toaletten på ett kategoriskt imperativt sätt, såväl som vid en allmänt ogynnsam miljö för barnets psyke (konstant stress, hårdhänt behandling, rädsla för straff, etc.). [ 9 ]

Det antas att det är just i närvaro av dessa faktorer som barn över fyra år kan utveckla symtom som urininkontinens (enures), förstoppning med enkopres, psykogen eller mental enkopres (i vissa fall med en tvångsmässig rädsla för avföring). Mer information finns i materialet:

• Neurologiska och psykiska orsaker till förstoppning
• Psykogen förstoppning
• Beteendestörningar hos barn

Dessutom kan enkopres hos barn observeras vid medfödda missbildningar, såsom spina bifida, sacrococcygeal teratom eller dermoidcysta; vid ryggmärgsskador och hjärndysfunktion - vid cerebral pares (CP) eller syndrom med kognitiv brist. Och hos sådana barn observeras som regel även nattlig enkopres.

I avsaknad av anatomiska avvikelser, neurologiska och beteendemässiga problem är orsaken till enkopres i barndomen kronisk förstoppning hos barn.

Riskfaktorer

Riskfaktorer som kan leda till frekventa, okontrollerade tarmtömningar, definierade som ihållande enkopres, inkluderar:

• förekomsten av kroniska hemorrojder i svår form - med nedsatt sammandragning av rektala sfinktrar;
• proktit, såväl som bildandet av analfissurer, perianal fistel (fistel) eller ärr i den distala delen av ändtarmen (analkanalen);
• framfall och rektumprolaps;
• inflammatoriska tarmsjukdomar och irritabel tarmsyndrom;
• tidigare operationer i anorektalområdet (främst hemorrojdktomi och sfinkterotomi);
• bäckenfrakturer;
• ryggmärgsskador med kompression eller klämning av nervrötterna i korsbensryggmärgen, till exempel vid cauda equina syndrom;
• maligna tumörer i ryggraden och metastaser till ryggradsregionen;
• spinal muskelatrofi;
• stroke, multipel skleros;
• psykiska störningar. [ 10 ]

Risken för enkopres hos män ökar efter strålbehandling för prostatacancer eller prostatektomi, och hos kvinnor efter obstetriskt trauma eller perineotomi (skärning av perineum) under förlossning. [ 11 ]

Patogenes

Patogenesen för funktionell enkopres och enkopres orsakad av kronisk förstoppning har studerats bäst.

Det största problemet med förstoppning är översträckning av ändtarmen på grund av avföring som ackumuleras i dess expanderade (ampullära) del. På grund av detta minskar muskeltonusen i ändtarmen och musklerna i analsfinktrarna, och nervreceptorerna blir mindre känsliga - med utvecklingen av generell rektal hypokänslighet och en kränkning eller avtrubbning av den viscerala känslan av sträckning av ändtarmen och behovet av avföring. [ 12 ]

Samtidigt slappnar den ofrivilliga (icke medvetet kontrollerade) inre analsfinktern (en av de två låsklaffarna i ändtarmen) av, och den mer flytande delen av avföringen, som flödar mellan dess fasta fragment, blockerade i tjocktarmen, kommer ut – utan behov av att avföra. [ 13 ]

Dysfunktion i den yttre analsfinktern (frivillig, dvs. kontrollerad av medvetandet) förklarar omöjligheten av dess fullständiga stängning, särskilt på grund av hemorrojder, analfissurer etc. [ 14 ]

Vid sjukdomar i rektums och analkanalens innervation är inkontinensmekanismen förknippad med dysfunktion hos den sympatiska och/eller parasympatiska nerven, och i sådana fall, när rektum är fylld, blockeras överföringen av lämpliga impulser genom de rektala afferenta banorna, och den inre analsfinktern förblir i ett avslappnat tillstånd. I vetenskapliga studier ligger transittiden genom tjocktarmen inom normala gränser; det har dock visats att det finns en viss begränsning av avslappningen av den yttre sfinktern under avföring. Den övergripande patofysiologin för detta mönster av enkopres är fortfarande oklar. [ 15 ]

Dessutom kan utvecklingen av ofrivillig avföring orsakas av försvagning av bäckenbottenmusklerna och skador på nerverna som innerverar den (genitalsystemet och grenarna av S3 och S4 bäckenplexus). [ 16 ]

Symtom encopresis

Beroende på graden av dysfunktion hos analsfinktrarna noteras tre grader av enkopres. När okontrollerad avföring uppstår med gasbildning - frisättning av tarmgaser, då är detta den första graden. Och dess första tecken är frekventa eller konstanta spår av avföring på underkläder. Detta tillstånd kan långsamt utvecklas.

Och om en betydande mängd oformad (flytande) avföring utsöndras, anses detta vara den andra graden av inkontinens (vilket ofta misstas för diarré). Och vid den tredje graden sker utsöndring av fast avföring från den ständigt vidgade anusen. [ 17 ]

Enkopres kombineras ofta med förstoppning och nattlig enures. Förstoppning kan åtföljas av minskad aptit, buksmärtor och avföring. [ 18 ]

Barn med enkopres av icke-organisk etiologi kan uppvisa symtom på uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD), dålig koordination och vissa andra tecken på minimal hjärndysfunktion.[ 19 ]

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer av ofrivillig tarmtömning inkluderar irritation och maceration av huden i det perianala området. Och de negativa konsekvenserna påverkar människors mentala tillstånd, minskar deras livskvalitet och självkänsla, vilket orsakar inte bara skam och förödmjukelse, utan också en känsla av underlägsenhet, isolering och kronisk depression.

Med en betydande grad av avföringsstörning kan begränsningar av livsaktiviteter leda till oförmåga att studera eller arbeta, det vill säga att funktionsnedsättning praktiskt taget uppstår.

Experter anser att enkopres är ett av de symtom som skapar ett psykologiskt hinder för medicinsk vård, eftersom personer med detta problem ofta skäms för att träffa en läkare. [ 20 ]

Diagnostik encopresis

Vilken läkare bör du uppsöka om du har detta problem? Vuxna bör uppsöka en proktolog eller neurolog, och om detta symptom observeras hos barn, en barnläkare, pediatrisk gastroenterolog, neurolog eller psykiater. [ 21 ]

Att identifiera de exakta orsakerna till enkopres är den huvudsakliga uppgiften som diagnostiken måste lösa, och för detta studeras patientens sjukdomshistoria, kost, mediciner etc. [ 22 ]

Allmänna blod- och avföringsprover utförs, men andra laboratorietester kan också krävas.

Standardmässig instrumentell diagnostik inkluderar: anoskopi; ultraljud av bukorganen; dynamisk MR av bäckenet; koloskopi; endoskopiskt rektalt ultraljud; elektromyografi av den externa analsfinktern (sfinkterometri) och bäckenbottenmusklerna (anorektal manometri); evakueringsproktografi. [ 23 ]

För att fastställa den icke-organiska naturen hos fekal inkontinens hos barn och förekomsten av psykologiska och emotionella problem är en studie av den neuropsykiatriska sfären nödvändig.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos inkluderar diarré, Hirschsprungs sjukdom och megakolon.[ 24 ]

Behandling encopresis

Vid enkopres med förstoppning börjar behandlingen med att rensa tjocktarmen och mjuka upp avföringen.

För detta ändamål görs ett lavemang för enkopres (för vuxna - en sifon) dagligen (helst på kvällen) under den tidsperiod som läkaren anger. Laxermedel används också:

• rektala suppositorier med glycerin och andra suppositorier mot förstoppning;
• Guttalax och andra droppar mot förstoppning;
• laxermedel baserade på polyetylenglykol (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax för enkopres hos barn), samt produkter med laktulos, i synnerhet Normase, Duphalac för enkopres hos barn. [ 25 ]

För mer information, se - Laxermedel för barn

För att öka tonusen i analsfinktern förskrivs läkemedel som loperamid eller imodium. [26 ]

Kanske kommer vissa människor att dra mer nytta av folkmediciner, till exempel medicinalväxter mot förstoppning.

Läkare varnar för att sådan hembehandling av enkopres – med iakttagande av alla rekommendationer från den behandlande läkaren – är en ganska lång process, men utan den är det omöjligt att återställa normal muskeltonus i den uttänjda tjocktarmen. Och de varnar för att barnet under dagen bör sitta på toaletten i 10–15 minuter vid en viss tidpunkt (för att utveckla reflexen) och absolut – efter varje måltid. [ 27 ]

På tal om mat, bör den kost som rekommenderas av experter för enkopres innehålla livsmedel rika på fibrer, och du bör också dricka tillräckligt med vatten. Mer information finns i publikationen - Kost för förstoppning [ 28 ]

Om anorektal inkontinens uppstår på grund av psykiska problem kan man inte klara sig utan psykoterapeutisk intervention, och professionell beteendeterapi krävs - psykokorrigering av emotionella personlighetsstörningar vid enkopres. [ 29 ]

När orsaken till fekal inkontinens är förknippad med en störning av bäckenbottens muskeltonus kan elektrisk stimulering användas. För att stärka bäckenbottens muskler, särskilt musklerna som lyfter anus (musculi levator ani) och bildar anus yttre slutmuskel (musculus sphincter ani externus) - rekommenderas det att regelbundet utföra speciella övningar. Alla detaljer i materialet - Kegelövningar för att stärka musklerna. [ 30 ]

Vid medfödda eller förvärvade anorektala patologier kan kirurgiskt ingrepp krävas. [ 31 ]

Förebyggande

Idag är det endast praktiskt möjligt att förebygga förstoppning.

Prognos

Prognosen är mest gynnsam för barn med enkopres som utvecklas på grund av kronisk förstoppning, men behandling av fekal inkontinens [ 32 ] i samband med psykologiska eller emotionella problem kan vara långvarig.