Hästsvanssyndromet

Bland de allvarliga patologiska tillstånden av neurologisk natur utmärks akut vertebrogen smärtsyndrom i området kring ländryggsplexus i nervrötterna i ryggmärgskanalen - cauda equina syndrom (kod G83.4 enligt ICD-10).

Vad är cauda equina? Ryggmärgen är kortare än ryggraden, och läkare kallar cauda equina för nervrötterna som utgår från ryggmärgens nedre ände - ländryggen (LI-LV) och korsbenet (SI-SV). Nervrötterna i ländplexus, som divergerar i en kon, ger innervation av nedre extremiteterna och bäckenorganen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

De som har störst risk för diskbråck (och därmed för utveckling av akut bilateralt radikulärt syndrom) är personer i åldern 40–50 år; det förekommer något oftare hos män än hos kvinnor. Det uppskattas att 10–25 % av ryggmärgsfrakturer resulterar i ryggmärgsskada och akuta smärtsyndrom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker cauda equina-syndrom

Cauda equina syndrom (som kan kallas kaudalt syndrom eller akut bilateralt radikulärt syndrom) är ett komplex av ett antal symtom och har olika etiologier.

Neurologer, vertebrologer och ryggkirurger nämner följande möjliga orsaker till cauda equina syndrom:

• medial prolaps (herniation) av intervertebralskivan i ländryggen (vanligtvis i nivå med LIII-LV);
• traumatiska ryggmärgsskador belägna under ländryggen;
• förskjutning av kotorna (spondylolistes) orsakad av osteokondros i mellankotsdiskarna eller spondyloartros (deformerande artros i facettlederna som förbinder kotorna);
• ryggmärgstumörer (sarkom, schwannom) eller metastaser av maligna tumörer med olika lokaliseringar till kotorna;
• stenos (förträngning) av ryggradskanalen (spinalstenos), som utvecklas som ett resultat av degenerativa-dystrofiska förändringar i ryggraden;
• inflammation i ryggmärgen (Pagets sjukdom, Bechterews sjukdom, spondylodiscit, neurosarkoidos, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropatier);
• demyelinisering av nervändar vid progressiv multipel skleros;
• komplikationer av neurokirurgiska operationer på ländryggen;
• konsekvenser av regional epiduralanestesi eller iatrogen lumbalpunktion.

Som experter noterar uppstår cauda equina syndrom oftast när nervplexusen komprimeras på grund av förskjutningen av intervertebralskivor, vilket är resultatet av deras prolaps.

[ 6 ]

Patogenes

Patogenesen för kaudalt syndrom är förknippad med kompression (kraftig klämning eller nypning) av ryggmärgens dorsala och ventrala rötter i ländplexusområdet och skador på motoriska och sensoriska spinala neuroner och deras utskott. I detta fall påverkas följande rötter: LI-SII, som innerverar nedre extremiteterna; SI-SIII-rötter, som innerverar urinblåsan; SII-SV-rötter i sakralregionen, som överför nervimpulser till perineum och anus.

De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av cauda equina syndrom är ryggmärgsskador, överdriven mekanisk eller långvarig ortostatisk belastning på kotorna, åldersrelaterade degenerativa förändringar i ryggmärgskanalens strukturer, samt onkologiska sjukdomar i metastatiskt stadium.

Allvaret i detta smärtsyndrom ligger i att kompression av nervrötterna i hästsvansen och deras skador kan få irreversibla konsekvenser och komplikationer: pares eller förlamning av nedre extremiteterna, urin- och fekal inkontinens, erektil dysfunktion. Hyperaktivitet i detrusorn (blåsväggens glatta muskulatur) kan orsaka återflöde av urin till njurarna, vilket är förenat med deras skador. I särskilt allvarliga fall kan det vara nödvändigt att använda kryckor eller rullstol.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom cauda equina-syndrom

De första tecknen på detta syndrom är plötslig intensiv smärta i benen (särskilt i låren) och nedre delen av ryggen, som strålar ut till skinkorna och perineum.

Och mot bakgrund av ökande smärta noteras sådana karakteristiska kliniska symtom på cauda equina syndrom som:

• förlust av muskelstyrka i benen (ett eller båda);
• stickningar (pastesi) eller domningar (hypestesi) i perineum och på lårens och smalbenens insidor på grund av en störning av hudens ytliga känslighet;
• periodiska ofrivilliga sammandragningar av enskilda muskelfibrer (fascikulationer);
• försvagning eller frånvaro av reflexer - biceps femoris, patellar (knä), akillessena och perinealmuskler (anal och bulbocavernös);
• nedsatt eller förlorad funktion i benen och bäckenorganen (paraplegi);
• problem med urinering (urinretention eller inkontinens);
• förlust av kontroll över avföringsprocessen (dysfunktion i ändtarmens sfinktrar och tillhörande fekal inkontinens);
• sexuell dysfunktion.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik cauda equina-syndrom

Det faktum att kaudalt syndrom kan manifestera sig inte bara i en akut form, utan också i en gradvis ökande form, leder till vissa svårigheter att ställa en diagnos.

Diagnos av cauda equina syndrom börjar med att studera anamnes och kliniska manifestationer. För en objektiv bedömning av skador på nerverna i lumbosakralplexus kontrolleras känsligheten vid kontrollpunkter i områden som innerveras av processerna i varje nervrot (på lårets främre och inre yta, under knälederna, på fotleden och fotryggen, på akillesplexus, etc.). Avsaknaden av känslighet i dessa områden är ett säkert diagnostiskt tecken på skada på hästsvansens länd- och sakralrötter.

Obligatoriska blodprover är allmänna och biokemiska. Och instrumentell diagnostik av detta syndrom inkluderar röntgen av ryggraden, kontrastmyelografi, datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRT).

[ 13 ], [ 14 ]

Differentiell diagnos

Vid cauda equina syndrom är differentialdiagnostik särskilt viktig för att skilja detta smärtsymptomkomplex av kompressionsetiologi från reflexsmärtsyndrom i samband med irritation av nervstammar vid sådana ryggradssjukdomar som ländryggsosteokondros, spondyloartros, primär deformerande osteoartros, etc.

Behandling cauda equina-syndrom

Cauda equina syndrom anses vara en medicinsk nödsituation som kräver omedelbar läkarvård för att förhindra irreversibel nervskada och förlamning.

Därför utförs behandling av cauda equina syndrom orsakat av diskbråck idag genom tidig kirurgisk dekompression (behovet av detta måste bekräftas genom att ställa en lämplig diagnos). I sådana fall gör kirurgisk behandling inom 6–48 timmar från symtomdebut det möjligt att eliminera trycket på nervrötterna med hjälp av laminektomi eller diskektomi. Enligt ryggkirurger ökar kirurgisk behandling av cauda equina syndrom inom den angivna tidsramen avsevärt chansen att undvika ihållande neurologiska störningar.

Dessutom kan kirurgi krävas för att avlägsna ryggradstumörer, och när detta inte är möjligt används strålbehandling eller kemoterapi. Om syndromet orsakas av en inflammatorisk process, såsom ankyloserande spondylit, används antiinflammatoriska läkemedel, inklusive steroider (intravenös metylprednisolon).

Kroniskt cauda equina syndrom är mycket svårare att behandla. Starka smärtstillande medel krävs för att lindra smärta, och läkare rekommenderar att man använder icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) för detta ändamål, till exempel Lornoxicam (Xefocam) - 4-8 mg (1-2 tabletter) två eller tre gånger om dagen. Vid mycket svår smärta och skador administreras läkemedlet parenteralt; den maximala tillåtna dagliga dosen är 16 mg. Kontraindikationer för Lornoxicam inkluderar allergi mot NSAID, bronkialastma, dålig blodkoagulering, ulcerösa gastrointestinala patologier, lever- och njursvikt. Och möjliga biverkningar av läkemedlet inkluderar allergiska reaktioner, huvudvärk, sömnstörningar, nedsatt hörsel och syn, förhöjt blodtryck och puls, andnöd, buksmärtor, muntorrhet etc.

Användning av antikonvulsiva läkemedel med gamma-aminosmörsyra (neurotransmittorn GABA) är indicerat. Sådana läkemedel inkluderar Gabapentin (Gabagama, Gabantin, Lamitril, Neurontin, etc.), vilket rekommenderas att tas en kapsel (300 mg) två gånger om dagen. Läkemedlet kan orsaka biverkningar: huvudvärk, takykardi, förhöjt blodtryck, ökad trötthet, illamående, kräkningar, etc. Detta läkemedel är kontraindicerat vid leversjukdomar och diabetes.

Om det är omöjligt att tömma blåsan används kateterisering, och antikolinerga läkemedel som Oxybutynin (Sibutin) behövs för att kontrollera blåsan vid neurogen dysfunktion. Läkemedlet minskar antalet urineringsbehov och förskrivs till vuxna med en tablett (5 mg) upp till tre gånger om dagen. Läkemedlet används inte till patienter med ulcerös kolit, tarmobstruktion och Crohns sjukdom. Att ta Oxybutynin kan orsaka muntorrhet, förstoppning eller diarré, samt huvudvärk och illamående.

Vitaminer i grupp B har en positiv effekt på hypoestesi som åtföljer cauda equina syndrom.

Sjukgymnastikbehandling är helt enkelt omöjlig vid akuta manifestationer av syndromet, men i kroniska fall kan den vara användbar förutsatt att det inte finns någon inflammatorisk komponent. Till exempel utförs sessioner med hårdvarustimulering för att öka muskeltonus. Sjukgymnastik används också för att återställa patienten efter operation.

Förebyggande

Experter tror att förebyggande av utvecklingen av detta syndrom består av tidig diagnos av sjukdomar och patologier i ryggraden och deras snabba behandling.

[ 15 ]

Prognos

Prognosen för återhämtning beror på hur länge kompressionen på nervrötterna varar och graden av deras skada. Ju längre tid det tar innan kompressionen som orsakar nervskadan elimineras, desto större blir skadan och desto längre blir återhämtningsprocessen. Och med inflammatorisk etiologi eller förlust av myelinskidor kan cauda equina syndrom vara kroniskt och progressivt.

[ 16 ]