Multipel skleros - symtom

De viktigaste symtomen på multipel skleros beroende på lesionens plats

Visuella vägar

Inflammation och demyelinisering av synnerverna och chiasmen är vanligt vid multipel skleros. Hos cirka 20 % av patienterna är symtom på optikusneurit den första manifestationen av sjukdomen, och i 70 % av fallen uppstår de i något skede av sjukdomen. Ett betydande antal patienter med optikusneurit utvecklar därefter multipel skleros. I en prospektiv studie noterades att 74 % av kvinnorna och 34 % av männen utvecklade kliniska symtom på multipel skleros inom 15 år efter deras första episod av optikusneurit. I andra studier var andelen patienter som därefter utvecklade multipel skleros 20–30 %, men under en kortare tidsperiod. I dessa studier var risken att utveckla multipel skleros efter optikusneurit också högre hos kvinnor än hos män.

Optisk neurit uppvisar ofta akut synnedsättning som utvecklas under flera dagar (upp till 1 vecka). Mild obehag eller smärta vid rörelse av det drabbade ögat eller i den periorbitala regionen är vanligt, vilket föregår eller åtföljer synnedsättningen. Oftast är endast en nerv involverad, men två nerver kan påverkas samtidigt eller sekventiellt. Synförlust kännetecknas vanligtvis av minskad synskärpa, försämrad färguppfattning, ibland i kombination med ett begränsat synfält eller vidgning av det centrala skotomet. Vid akut optisk neurit kan direkt oftalmoskopi avslöja blekhet eller ödem i nervhuvudet i det drabbade ögat, beroende på det drabbade segmentets närhet till nervhuvudet. Andra förändringar kan detekteras genom utökad indirekt oftalmoskopisk undersökning. Dessa inkluderar: blekhet runt de perifera retinala venolerna (perivena manschetter), lokaliserat vätskeläckage på fluorescerande angiogram och förekomst av celler i glaskroppen. Dessa förändringar inträffar trots avsaknaden av myeliniserade fibrer i näthinnan, vilket indikerar att förändringar i vaskulär permeabilitet kan förekomma främst vid multipel skleros och inte är en komplikation av demyelinisering.

Studiet av visuellt framkallade potentialer är en mycket känslig metod för att diagnostisera optikusneurit i det akuta skedet, vilket också möjliggör verifiering av tidigare episoder som resulterat i fullständig återställning av synen och inte lämnat efter sig nervatrofi. Värdet av visuellt framkallade potentialer vid diagnosen multipel skleros ligger i detektionen av subkliniska skador på synbanorna, vilket möjliggör fastställande av den multifokala karaktären av skador på centrala nervsystemet, vilket är särskilt viktigt vid differentialdiagnostik vid ryggmärgssjukdomar, såväl som i fall av möjlig eller sannolik multipel skleros.

Ett användbart symptom på multipel skleros i samband med subklinisk skada på synnerven är Uthoff-fenomenet. Även om det manifesterar sig på många sätt, är det oftast förknippat med demyeliniserande skador på synbanorna. Uthoff-fenomenet kännetecknas av synnedsättning i ett eller båda ögonen på grund av temperaturökning, såsom feber, fysisk ansträngning, varmt väder etc. Det kan också manifestera sig i andra situationer, såsom exponering för starkt ljus, emotionell stress eller trötthet. Om den provokerande faktorn elimineras återgår synen till det normala.

Marcus Gunn-fenomenet, vilket innebär att båda pupillerna vidgas när ljuskällan flyttas från det friska ögat till det drabbade ögat, kan också vara ett tecken på akut, kronisk eller subklinisk optikusneurit. Förekomsten av fenomenet indikerar ensidig skada på den afferenta delen av pupillbågen, både direkt och konsensuell. Det upptäcks bäst i ett mörkt rum när ljuskällan flyttas från ena ögat till det andra. När ljuskällan appliceras på det opåverkade ögat kommer pupillen att dra ihop sig, både på stimuleringssidan (på grund av den direkta reaktionen) och på den kontralaterala sidan (på grund av den konsensuella reaktionen). När ljuskällan förs till det drabbade ögat kommer pupillernas sammandragning att övergå till utvidgning på grund av skada på den afferenta delen av bågen, både vid direkta och konsensuella reaktioner. Liksom förändringar i visuella framkallade potentialer kan Marcus Gunn-fenomenet kvarstå ihållande efter en episod av optikusneurit även med fullständig återhämtning av synen, eller detekteras vid subklinisk synnervskada.

Optikusneurit kan inte bara vara idiopatisk eller associerad med en demyeliniserande sjukdom, utan kan också orsakas av infektioner (syfilis, borrelia, tuberkulos, bihåleinflammation, olika virusinfektioner, av vilka vissa är associerade med AIDS) eller andra systemiska inflammatoriska sjukdomar (sarkoidos, Behcets sjukdom, systemisk lupus erythematosus). Allvarlig bilateral synförlust på grund av samtidig eller sekventiell skada på synnerven förekommer vid Lebers ärftliga optikusneuropati, en mitokondriell sjukdom som främst drabbar män. Intressant nog har den mitokondriella DNA-mutationen som är karakteristisk för Lebers sjukdom hittats hos en liten grupp patienter med typiska kliniska manifestationer av multipel skleros och allvarlig synförlust, men den predisponerar inte för utveckling av multipel skleros.

Efter den första episoden av optikusneurit är prognosen för återhämtning generellt god. Återhämtning sker vanligtvis inom 4–6 veckor. I relativt lindriga fall observeras fullständig återhämtning av synen inom 6 månader hos 70 % av patienterna. Detta resultat verkar inte påverkas av behandling med kortikotropin eller glukokortikoider. Sannolikheten för återhämtning av synen i måttliga till svåra fall påverkas dock avsevärt av kortikosteroidbehandling. Effektiviteten av denna behandling kan bero på dess aktuella insats – tidig behandling är mer effektiv än fördröjd behandling.

Ryggmärg

Ryggmärgsengagemang är vanligt vid multipel skleros och kan vara akut eller långsamt progredierande. Symtom som minskad känslighet, parestesier och förlamning, särskilt bilaterala, kan tillskrivas ryggmärgsengagemang. Ostadighet vid gång, urin- och tarmdysfunktion, sexuell dysfunktion och smärta kan också vara associerade med ryggmärgsengagemang. Dystoni och myoklonus har rapporterats vid ryggmärgsengagemang, men är vanligare vid hjärnstamslesioner.

Ryggmärgsdysfunktion kan utvecklas akut (som vid transversell myelit), subakut eller gradvis. Halsryggen påverkas i 2/3 av fallen, medan bröstryggen är mindre vanligt drabbad. Sensorisk förlust på grund av ofullständig transversell myelit förekommer hos nästan hälften av patienterna som det första symtomet på sjukdomen. Sensorisk förlust börjar vanligtvis i de distala extremiteterna och sprider sig sedan proximalt. Den når sin topp under flera dagar eller 1–2 veckor och regredierar under ungefär samma period i omvänd ordning som den uppträdde. Stickningar och domningar sprider sig från de distala nedre extremiteterna upp längs bålen eller involverar arm och ben på samma sida av kroppen. Sensorisk förlust är sällan fullständig och manifesteras vanligtvis av måttliga objektiva förändringar under undersökning. Parestesi observeras i nästan alla fall. Vissa patienter klagar över ofrivillig urineringstrang eller svårigheter att påbörja urinering; djupa reflexer kan vara snabba, normala eller, mindre vanligt, minskade. Babinskis tecken kan förekomma eller inte förekomma. Förlust av ytliga bukreflexer (inte relaterad till svaghet i bukväggen, till exempel på grund av bukoperation) tyder också på ryggmärgsskada.

Patienter kan klaga på skarp smärta eller parestesier som strålar ut från nacken ner till ryggen till armar eller ben när de rör huvudet. Detta kallas Lhermittes tecken, vilket indikerar skada på den cervikala ryggmärgen. Symtomet orsakas av irritation i ryggmärgen till följd av dess lätta sträckning när huvudet lutas. Även om Lhermittes tecken kan indikera multipel skleros, är det inte patognomoniskt för den och kan förekomma vid andra sjukdomar, inklusive ryggmärgsskada, vitamin B12-brist, strålningsmyelopati, herpes zoster-infektion eller ryggmärgskompression.

Andra manifestationer av multipel skleros inkluderar akut eller gradvis utvecklande spastisk monopares, parapares eller hemipares, vilka, liksom sensoriska störningar, sällan är fullständiga till en början. Som regel förekommer en kombination av motoriska störningar med sensoriska störningar, särskilt störningar i vibration och led-muskelsinne. Pyramidala tecken är ofta bilaterala, även om paresen är begränsad till endast en extremitet.

MR är den metod man väljer för att studera ryggmärgslesioner. Den möjliggör diagnostisering av intramedullära processer, vaskulära missbildningar, utvecklingsanomalier och extramedullär kompression av ryggmärgen. Demyeliniseringsfokus visualiseras vanligtvis väl på sagittala bilder erhållna i T2-läge eller protondensitetsläge som avgränsade hyperintensiva zoner orienterade parallellt med ryggmärgens längdaxel. En sådan zon kan involvera ett eller flera angränsande segment av ryggmärgen, men ibland noteras flera fokus i olika segment. Axiella bilder kan avslöja fokus i ryggmärgens centrala zon, som involverar både grå och vit substans eller de posteriora, främre eller laterala funiculerna. På tvärgående sektioner av ryggmärgen har fokus ofta en heterogen eller mosaikstruktur. I den akuta fasen kan fokus kontrasteras med gadolinium och orsaka mild ödem i ryggmärgen, vilket kan vara en orsak till felaktig diagnos av en tumör i fall av enstaka fokus. Ryggmärgsatrofi, troligen på grund av axonal degeneration i demyeliniseringsfokus, korrelerar med den totala svårighetsgraden av den neurologiska defekten. Liksom vid optikusneurit eller hjärnstamssyndrom ökar risken för progression till utveckling av en fullständig klinisk bild av multipel skleros efter isolerad ryggmärgsskada kraftigt vid förekomst av lesioner i hjärnans vita substans.

I fall där transversell myelit är ofullständig och därför inte orsakar paraplegi är sannolikheten för att utveckla multipel skleros högre än vid fullständig transversell ryggmärgsskada. Närvaron av oligoklonala antikroppar i cerebrospinalvätskan kommer att skilja uppkomsten av multipel skleros från postinfektiös myelit. Viral myelit åtföljs av en högre cytos- och proteinnivå i cerebrospinalvätskan än demyeliniserande sjukdom. I fall där multipel skleros selektivt involverar ryggmärgen är sjukdomen mycket oftare progressiv snarare än remitterande. Diagnos av multipel skleros kan vara svår i fall där MR av hjärnan inte avslöjar förändringar eller avslöjar ospecifika förändringar i den vita substansen, vilket påminner om de som ofta observeras hos äldre individer.

Hjärnstam och lillhjärna

Jämfört med andra lokaliseringar orsakar demyeliniseringsfokus i strukturerna i den bakre skallgropen (hjärnstam eller lillhjärna) ofta en allvarlig neurologisk defekt, som ofta inte motsvarar deras egen storlek eller antal. Skador på denna lokalisering orsakar den klassiska Charcot-triaden: nystagmus, intentionstremor, skannad talfunktion. Enligt den patomorfologiska studien av Ikuta och Zimmerman (1976) upptäcks förändringar i strukturerna i den bakre skallgropen inte särskilt ofta: i 16 % av fallen saknades de i mellanhjärnan, i 13 % av fallen i lillhjärnan, i 12 % av fallen i medulla oblongata, i 7 % av fallen i pons. Som jämförelse saknades förändringar i synnerverna, hjärnhalvorna och ryggmärgen i 1, 3 respektive 1 % av fallen. Även om skador på hjärnstammen manifesterar sig med samma symtom som skador på andra delar av hjärnan (till exempel hemipares, parapares eller sensoriska störningar), är mer karakteristiska symtom på multipel skleros möjliga, förknippade med försämrad specifika funktioner i hjärnstammen - inklusive störningar i konjugerade ögonrörelser, artikulation, sväljning och andning. Lesioner i de subkortikala delarna av lillhjärnan och lillhjärnsvägarna kan orsaka ataxi i lemmar och bål, nystagmus, yrsel och skannad talförmåga. Vissa patienter med bibehållen muskelstyrka är djupt funktionsnedsatta på grund av svår ataxi i bål och lemmar.

Okulomotoriska störningar

Även om det inte finns några patognomoniska okulomotoriska störningar som är karakteristiska för multipel skleros, observeras vissa av dem ofta vid denna sjukdom. Det mest karakteristiska tecknet är en störning i koordinationen av ögonrörelser vid lateral abduktion på grund av internukleär oftalmoplegi. Detta syndrom kan vara unilateralt eller bilateralt, komplett eller ofullständigt. Det uppstår på grund av skada på den mediala longitudinella fasciculus (MLF), en trakt som förbinder kärnan i den tredje kranialnerven (kontrollerande adduktion av det ipsilaterala ögat) med kärnan i den sjätte kranialnerven på motsatt sida (kontrollerande abduktion av det ipsilaterala ögat). När patienten tittar på sidan kontralateralt till lesionen kan patienten inte adducera ögat på sidan av lesionen, eller för det långsamt till mittpositionen, medan det kontralaterala ögat är helt abducerat, men samtidigt kan en grov horisontell monokulär nystagmus uppstå i den på grund av hypermetri. Isolerade okulomotoriska störningar är sällsynta och är oftast förknippade med skador på den tredje eller sjätte kranialnerven.

Stora halvklot

Många lesioner som visualiseras i den subkortikala vita substansen är lokaliserade i de "tysta" områdena i hjärnan och är följaktligen asymptomatiska. Lesioner i hjärnhalvorna orsakar dock ibland, som vid stroke, hemipares, hemihypestesi, kortikal blindhet eller afasi. Kognitiv försämring vid multipel skleros är inte bara förknippad med den totala skadans volym, utan också med lokal skada på corpus callosum. Kognitiv försämring vid multipel skleros kännetecknas vanligtvis av försvagning av korttidsminnet, försämrat abstrakt och konceptuellt tänkande, minskad talaktivitet och visuellt-rumsliga störningar. Extrapyramidala syndrom är sällsynta, men kan orsakas av lesioner lokaliserade i den subkortikala grå substansen, till exempel basala ganglierna (nucleus caudatus eller nucleus subthalamus).

Andra symtom på multipel skleros

Trigeminusneuralgi kan uppstå vid sjukdomsdebut eller under dess förlopp. I stora kliniska serier observeras det hos 2% av patienterna. I vissa fall observeras mild pares av ansiktsmusklerna, som liknar ansiktsnervsneuropati. Ett sällsynt symptom som är möjligt vid multipel skleros och vissa andra sjukdomar är ansiktsmyokymi. Det kännetecknas av vågliknande fascikulerande ryckningar i ansiktsmusklerna. Engagemang av bålens andningscentra, vilket leder till andningssvikt, inträffar vanligtvis i ett sent skede av sjukdomen, men är också möjligt i den akuta fasen av exacerbationen.

Förlopp och naturlig utveckling av multipel skleros

Flera olika varianter av sjukdomsförloppet har identifierats, enligt vilka sjukdomen klassificeras i separata former. De olika formerna bildar ett slags kliniskt spektrum, som å ena sidan representeras av upprepade exacerbationer med fullständiga eller nästan fullständiga remissioner, och å andra sidan av en stadig icke-remitterande progression av neurologiska störningar. Dessa två former betecknas respektive som remitterande (återfallsvis remitterande) och primärt progressiva. Den senare bör särskiljas från den sekundärt progressiva formen, som utvecklas hos patienter med ett remitterande förlopp, såväl som från den progressivt-återfallsvisa formen, som från början kännetecknas av stadig progression med sällsynta exacerbationer. Termen "benign multipel skleros" är utesluten från den nya klassificeringen.

Förloppet av multipel skleros påverkas av sjukdomens debutålder och dess initiala manifestationer. Remitterande förlopp av multipel skleros observeras oftare hos kvinnor, med sjukdomsdebut i tidigare ålder med nedsatt känslighet eller optisk neurit. Progressivt förlopp av multipel skleros observeras oftare hos män, med sen sjukdomsdebut (under 5:e-6:e levnadsdekaden) med gradvis utvecklande förlamning.

Kliniska och patologiska varianter av multipel skleros

Det finns flera varianter av multipel skleros, som skiljer sig åt i kliniska och patomorfologiska förändringar. Schilders diffusa myelinoklastiska skleros kännetecknas av förekomsten av omfattande bilaterala symmetriska demyeliniseringszoner i det semiovala centrumet (området med vit substans beläget ovanför de laterala kamrarna), åtföljda av mindre isolerade fokus eller utan dem. Sådana fall observeras oftare hos barn. Kliniskt manifesteras sjukdomen av demens och andra psykiska störningar, förekomst av exacerbationer och remissioner, ökat intrakraniellt tryck, vilket imiterar den kliniska bilden av en hjärntumör (pseudotumörförlopp). Histologiskt detekteras tydligt avgränsade demyeliniseringszoner med fibrillär glios, jättelika multinukleära eller ödematösa astrocyter, perivaskulär infiltration och axonal skada.

Marburgs sjukdom är en akut fulminant form av multipel skleros som kännetecknas av en massiv hemisfärisk lesion, hjärnstamspåverkan, pleocytos och oligoklonala antikroppar i cerebrospinalvätskan. Ödem är tydligt tidigt, och utbredd myelinförstöring och en kraftig minskning av antalet axoner noteras också.

Koncentrisk skleros av Balo är en annan variant av det fulminanta monofasiska förloppet av multipel skleros, där en lesion bildas bestående av koncentriskt belägna lager av demyeliniserad och myeliniserad vävnad.

Två andra varianter av demyeliniserande sjukdom, akut disseminerad encefalomyelit (ADEM) och neuromyelitis optica (Devics sjukdom), är vanligare och diskuteras mer i detalj nedan.

Experimentell allergisk encefalomyelit

Även om andra däggdjur inte har en sjukdom som liknar den hos människor med multipel skleros, kan en demyeliniserande sjukdom, experimentell allergisk encefalit (EAE), artificiellt induceras hos dem. Skapandet av en experimentell modell är viktigt inte bara för att förstå patogenesen av immunprocessen vid multipel skleros, utan också för att söka efter och utvärdera effektiviteten hos potentiella läkemedel. Patomorfologiska förändringar i EAE liknar de vid MS och kännetecknas av perivenos inflammatorisk infiltration och variabel demyelinisering. EAE induceras genom immunisering med preparat som innehåller myelinantigener, inklusive obehandlat hjärn- och ryggmärgshomogenat, myelinproteiner eller deras fragment med eller utan tillsats av adjuvans och kikhostoxin. Sjukdomen kan också passivt överföras mellan syngena muslinjer med hjälp av T-lymfocyter sensibiliserade för myelinantigener. I detta fall krävs ytterligare administrering av antikroppar mot myelin för att utveckla mer uttalad demyelinisering. Vanligtvis är EAE en monofasisk sjukdom med fullständig eller nästan fullständig återhämtning. Emellertid kan återkommande EAE induceras hos marsvin och mormoseter. EAE har också studerats på möss med en transgen T-cellsreceptor till en specifik aminosyrasekvens av myelinbasproteinet. Även om EAE inte är en absolut analog till multipel skleros och är ofullkomlig som modell, har de data som erhållits i studien gjort det möjligt för oss att bättre förstå biologin hos T-cellsreceptorer och MHC, autoantigener och autoantikroppar som förmodligen är involverade i multipel skleros, reglering av immunsvaret och genetiken för CNS-demyelinisering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]