Benben

Sjukdomen eller magsåret som korroderar kroppen på grund av ruttn (nedbrytning och död) av vävnader, kallade grekerna gangraina. Så benkropp i benet är förstörelsen och döden av dess vävnader, orsakad av upphörande av blodtillförsel och / eller bakteriell infektion. Detta är en farlig sjukdom som kan leda till amputation eller död.

Epidemiologi

Som klinisk statistik visar, är ungefär hälften av fallen av våt gangren resultatet av allvarliga skador på lemmarna och 40% är förknippade med kirurgiska ingrepp. [1]

I 59-70% av fallen orsakas mjukvävnadsnekros av polymikrobiell infektion. [2]

Hos hälften av patienterna med benkörtel i benen börjar sepsis (dödligheten är 27-43%), och i nästan 80% av fallen hade patienter en historia av diabetes. [3]

Enligt International Diabetes Federation (IDF) ökar förekomsten av diabetesrelaterade komplikationer med åldern hos patienterna, och utvecklingen av koldbråck, som observeras hos en tredjedel av patienterna, ökar kraftigt efter 65 år (hos män 1,7 gånger oftare än hos kvinnor).

Globalt utförs upp till 45% av alla benamputationer hos patienter med diabetes. [4]

Orsaker benben

Bengreen kan börja med djupa brännskador, med öppna benfrakturer, med komprimering och krossade skador av mjuka vävnader, knivsticksår och sköt sår - vid infektion med hemolytisk stafylokock, streptococcus, proteus, clostridia. Orsaken till vävnadsnedbrytning kan vara  frostskador på  benen. [5]

Kotben påverkar ofta den distala kalvningen av benen, i synnerhet fingrarna på foten. Till exempel kan småkottsgamran eller lillfingerns kärnbruna vara resultatet av  panaritium  och dess mest allvarliga form - pandaktylit, såväl som polyarteritis nodosa.

Hos kroniska alkoholister försvinner processer av nervceller gradvis med utvecklingen av  alkoholisk polyneuropati , där fötterna helt eller delvis förlorar känsligheten för smärta och temperatur. Därför har förekomsten av nekros i händelse av skador eller frostskador hos personer med långvarigt alkoholberoende fått ett inofficiellt namn - alkoholisk benkropp i benen.

Kärnan i valfritt kärl är nekros, och dess utveckling beror på syre-svält av celler (ischemi) på grund av upphörandet av deras blodtillförsel. Eftersom blodtillförsel tillhandahålls av det vaskulära systemet, i många fall, är orsakerna till kärnbräden i benen förknippade med  angiopati i lemmarna .

Vid svår  åderförkalkning, på  grund av avsättning av kolesterol på de inre kärlväggarna, försämras blodcirkulationen i de perifera artärerna, särskilt artärerna i de nedre extremiteterna - med utvecklingen av  utplånade sjukdomar i de nedre extremiteterna . Förträngningen av kärlets lumen begränsar allvarligt blodflödet, och det kan blockeras fullständigt, och därefter uppträder  arteriella trofiska magsår  och aterosklerotisk kärlsben i benen eller båda benen börjar utvecklas. Enligt ICD-10 kodas ateroskleros av infödda lemmartärarterier med gangren I70.261-I70.263. [6]

Konsekvensen av progression av blodcirkulationscirkulation under många år  , inklusive arteriell ocklusion eller  kronisk venös insufficiens , är benben i ålderdom, känd som senil koldbränd. [7]Dessutom, efter 60 år, benkropp i benen efter en stroke är möjligt - om patienterna har samma åderförkalkning och perifera kärlsjukdomar som härrör från det, liksom komplikationer av befintlig diabetes.

Vid yngre ålder kan vävnadsnekros och benbenrän från rökning börja, vilket i vissa fall leder till inflammation i kärlen i de nedre extremiteterna (artärer och vener), bildandet av blodproppar och ocklusion -  utplånande tromboangiit . [8]

Trombotisk tilltäppning är den vanligaste orsaken till akut ischemi i extremiteterna som leder till utveckling av koldbrist. De flesta blodproppar samlas nära aterosklerotiska plack, och efter kirurgisk vaskulär revaskularisering kan blodproppar bildas i vaskulära proteser på grund av koagulopati.

Som sammanfattar konsekvenserna av venpatologier noterar phlebologer en stor potentiell fara för livet  för djup venetrombos i nedre extremiteterna  (iliac och femoral) och deras tromboembolism, på grund av vilken cirkulationsvenös kärna i båda benen kan utvecklas. [9],  [10], [11]

Närvaron av tätt ödem i de nedre extremiteterna med djup venetrombos, som blockerar kollateralt cirkulation och venös utflöde, hävdar experter ett positivt svar på frågan: kan benödem leda till koldbröst? Dessutom kan det så kallade ciderfacket , som uppstår med perifert ödem i de mjuka vävnaderna i de nedre extremiteterna, leda till vävnadsnekros .

I zonen med särskilt hög risk - patienter med diabetes, eftersom benkropp i benen med diabetes utvecklas till följd av  diabetisk angiopati , och som regel är detta  benkropp i foten . [12]

Riskfaktorer

För att fastställa riskfaktorerna för att utveckla benben i ben, noterar experter sina skador av olika etiologier, diabetes mellitus, patologiska förändringar i artärerna och venerna i de nedre extremiteterna, samt rökning och försvagad immunitet.

Dessutom finns det många patologiska tillstånd och sjukdomar som kan leda till utveckling av koldbräden (torr) på grund av skador på blodkärlen. Detta gäller systemisk vasculit (i synnerhet den nekrotiska formen av reumatisk purpura), granulomatos med polyangiitis (Wegeners granulomatos), systemisk lupus erythematosus, reaktiv artrit, antifosfolipidsyndrom (med en tendens att bilda blodproppar och hotet om vaskulär ocklusion), etc.

Patogenes

Det har redan noterats att kärnan i gangren är  nekros , och patogenesen för nedbrytning av gangren vävnad har samma histomorfologiska egenskaper.

I synnerhet har ischemisk nekros med torr gangren - i frånvaro av en bakteriell infektion - på cellnivå alla koagulationsparametrar. Med den torkas vävnaderna ut, och området med nekros är torrt och kallt på grund av avdunstning av fukt och upphörande av blodcirkulationen. En brun eller grönsvart färg på det drabbade området indikerar döden av röda blodkroppar med frisläppandet och biokemisk transformation av hemoglobin. Korrosionsbrist av torr typ sprids långsamt i vävnader - upp till gränsen för blodcirkulation, och nekrotisk vävnad lyseras (upplöses) av makrofager och neutrofiler i det drabbade området.

Utvecklingen av vått benkropp i benet är förknippad med en mikrobiell infektion och manifesterar sig histologiskt som kollisionsnekros. Bakterier som infekterar vävnader orsakar deras svullnad (ödem) och sönderdelning, som utvecklas snabbt på grund av kompression av kärlen av de svullna vävnaderna och upphörandet av crosca. Stagnation av blod i det drabbade området gynnar den snabba tillväxten av bakterier, och pus och lösa smutsiga vita skorper som bildas som ett resultat av den inflammatoriska reaktionen gör nekrosen våt. [13]

När det gäller gasgreen, är mekanismen för vävnadsnekros förknippad med deras infektion med stammar av bakterien Clostridium spp. Därför kallas denna gangren clostridial myonecrosis. Clostridia-alfa-toxiner bryter ner proteinerna i cellmembranen i muskelvävnad genom att klyva peptidbindningar av aminosyror, vilket orsakar trombocytaggregation, trombos och histaminfrisättning. Theta-toxiner skadar direkt blodkärlen och förstör vita blodkroppar, vilket leder till en inflammatorisk reaktion. De gaser som frigörs av bakterier underlättar processen för spridning till närliggande friska vävnader, och ansamlingen av dessa gaser i muskelvävnad leder till accelererad vävnadsnekros. Läs också -  Anaerob infektion . [14]

Avslutande av den korta beskrivningen av patogenesen är det lämpligt att besvara frågan: är fotgängen smittsam för andra? Som specialister på infektionssjukdomar noterar kan patogener med gasgreen spridas genom kontakt - från det område av lemmen som drabbats av nekros. Därför är avdelningar med sådana patienter under behandlade institutioner under särskild sanitär kontroll.

Men för infektion med bakterier Clostridium spp. Med utvecklingen av gangren måste mikroorganismer komma in i vävnader med ischemi (dåligt mättade med syre), eftersom clostridia endast kan växla från aerob andning till den enzymatiska metoden för att producera ATP. Det är från framställningen av dessa enzymer, som är giftiga för vävnader, som virulensen hos clostridianbakterierna beror.

Symtom benben

Hur börjar benben i benet? Dess första tecken varierar beroende på den specifika utvecklingen av den patologiska processen - såsom vävnadsnekros - och stadiet av benkolven.

Torr benkropp i benen börjar ofta med värkande smärta, som ersätts av lokal domning med blancherande och sänkande hudtemperatur. Sedan förändras färgen på det drabbade området på lemmen: från blek till rödaktig eller blåaktig, och sedan till grönbrun och svart. Med tiden komprimeras hela detta område (inklusive subkutan vävnad och en del av de underliggande vävnaderna) med bildandet av en tydlig gräns mellan de drabbade och friska områdena; nekroszonen har formen av mumifierat kött. Det sista steget av torr gangren är avstötning av död vävnad. [15]

I fall av diabetisk fot är det första symptomet ofta kraterliknande smärtsamma sår med benkors - med en svart kant av död hud. Och i närvaro av  trofiska sår med diabetes på benen  börjar nekros utvecklas i dem. [16]

Det inledande steget med våt benben i benen åtföljs vanligtvis av ödem och hyperemi i det drabbade området. Svår smärta med benben i benen förknippade med mikrobiell infektion noteras också. Först bildas blödande sår eller blåsor på benet, men mycket snart finns det uppenbara tecken på sönderdelning i mjuka vävnader: desquamation (exfoliation), serous-purulent utsläpp med en lugn lukt - på grund av frisläppandet av pentan-1,5-diamine (cadaverin) och 1, 4-diaminobutan (putrescine) under sönderdelningen av vävnadsproteiner. Berövad syre och näringsämnen blir vävnaden fuktig och svartnar. Temperaturen med benkolvben stiger (˂ + 38 ° C), så att patienten med våt koldbräda konstant kämpar. [17]

De första symtomen på benbenk i benen manifesteras av en känsla av tyngd, intensiv svullnad och smärta i det drabbade området. Huden blir först blek och får sedan en brons- eller lila färg, följt av bildandet av bullae (blåsor) som innehåller serös eller hemorragisk exsudat med en skarp lukt.

I nästa steg sprider ödem, och volymen på det drabbade benet ökar avsevärt. Gasning av infekterade vävnader av bakterier Clostridium spp. Leder till bildning av subkutana pustlar, och när man palperar i huden finns det en karakteristisk sprickbildning (crepitus).

I de terminala stadierna orsakar klostridiella infektioner hemolys och njursvikt. Resultatet kan vara septisk chock med dödliga konsekvenser.

Formulär

Det finns tre huvudtyper eller typer av gangren: torr, våt och gas (som anses vara en subtyp av våt gangren).

Torra benben i benen är resultatet av tilltäppning av blodkärl, vilket långsamt leder till vävnadsatrofi, och sedan dess död - gradvis torkning utan tecken på inflammation. Denna typ av gangren kallas aseptisk, nekros börjar i den distala delen av lemmen och kan vara hos personer som lider av åderförkalkning, diabetes, liksom hos rökare. Som ett resultat av infektion hos patienter med immundefekt och diabetes, kan torr gangren förvandlas till våt gryn. [18]

Den våta typen av nekros i vävnaderna i den nedre extremiteten i vardagen har ett namn - våt fotkänsla. Utvecklingen av våt gangren förknippas med olika bakteriestammar, inklusive Streptococcus pyogenes (ß-hemolytisk Streptococcus A-grupp), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, som infekterar någon vävnad i strid med hudintegriteten. [19]

Sådan gangren kan uppstå efter en skada eller som ett resultat av någon annan faktor som plötsligt orsakar en lokal upphörande av blodflödet till fingrarna, foten eller högre belägna områden i benet. Vid diabetes är denna typ av koldbrist inte ovanligt, eftersom diabetiker har en ökad mottaglighet för infektioner på grund av dålig läkning.

Den mest allvarliga formen av gangren är anaerob ben- eller gasbenben,  [20]vanligtvis orsakad av fakultativt anaeroba sporrbildande bakterier av den clostridian släkten (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), som producerar ett antal exotoxiner (som är enzymer och mikroorganismer). [21]Denna typ av gangren observeras oftast efter den första stängningen av sår, särskilt öppna skador på grund av krossning samt förorenad mark. Ett dödligt tillstånd kan utvecklas plötsligt och utvecklas snabbt. Se detaljer -  Gas Gangrene

Iatrogent gangren förknippat med felaktig användning av vasoaktiva läkemedel såsom alkaloider adrenalin och ergot. [22]

Komplikationer och konsekvenser

Torra gangren - om den inte har infekterats och inte förvandlats till våt - är som regel inte komplicerad av blodförgiftning och orsakar inte dödliga konsekvenser. Lokal vävnadsnekros kan emellertid avslutas med spontan amputation - avstötning av lindvävnader i det drabbade området med bildande av ärr som kräver rekonstruktiv kirurgi.

Cirka 15% av patienterna har bakteremi, vilket vanligtvis kompliceras av den snabba förstörelsen av röda blodkroppar med en kraftig minskning av hematokrit. Vanliga komplikationer inkluderar gulsot, arteriell hypotoni och akut njursvikt.

I svåra fall, med systemisk förgiftning, utvecklas sepsis med benbrist, som är dödligt. [23]

Diagnostik benben

Diagnos av gangren baseras på en kombination av fysisk undersökning, sjukdomshistoria och tester.

Blodprover tas (allmänt, biokemiskt, för infektion); bakteriologiskt blod och vätska från det drabbade området genomförs - för att identifiera bakterierna som orsakar infektionen (och bestämma det mest effektiva antibakteriella medlet). [24]. [25]

Instrumental diagnostik involverar visualisering av blodkärl med hjälp av  angiografi ; duplex ultraljud och  ultraljud i venerna i de nedre extremiteterna , liksom CT eller MRI, för att bedöma graden av spridning av koldbrist.

Ultraljud Doppler sfygmomanometri kan utföras (för att bestämma det lokala kapillär perfusionstrycket); Doppler-flödesmetri (för bestämning av mikrocirkulationsindex); vävnadsoximetri (så att du kan ställa in nivån på vävnadssyrmättnad).

Om gasgreen är en klinisk diagnos kan i andra fall differentierad diagnos utföras med sjukdomar som liknar symtomen. Detta gäller erysipelas, abscess, gangrenous pyoderma och ecthyma (härrörande från perivaskulär invasion av benens hud av den aeroba bakterien Pseudomonas aeruginosa), streptokock nekrotisk fasciit).

Även om gasgreen bör differentieras från myonecrosis, förknippat med nederlag av den anaeroba gramnegativa bakterien Aeromonas hydrophila med penetrerande benskador mottagna i färskvatten. Därför kräver noggrann diagnos av gasgreen ofta kirurgisk undersökning av såret.

Behandling benben

Taktiken för att behandla fotgängen bestäms av typen av nekros, dess stadium och skala. I de tidiga stadierna av gangren kan benen vanligtvis behandlas genom radikalt avlägsnande av nekrotisk vävnad och intravenös administrering av antibakteriella läkemedel.

Det vill säga kirurgisk behandling är nödvändig - en nekrektomi under vilken alla icke-livskraftiga vävnader skärs ut, dessutom avlägsnas vätska från nekroszonen, ödemet minskar och kollikationsnekros omvandlas till koagulering. Denna procedur kan upprepas. [26]

Är det möjligt att behandla fotgängen utan operation? Med våt- och gasgreen är det omöjligt att göra utan brådskande kirurgisk rengöring av det drabbade området i lemmen. Men utan amputation är det möjligt, men tyvärr inte i alla fall.

Amputering av benet med koldbrist utförs i fall av ischemisk nekros av vaskulär etiologi och en stor volym av sönderdelad vävnader i musklerna i extremiteten (både i området och djupet i skada) med ett brett område av infektiös inflammation. Nödamputation krävs med snabbt framstegande våt gangren och svår, sepsis hotande, förgiftning med gasgreen - när det finns ett verkligt livshot. I samma fall är amputation av benet med kotbred hos äldre nödvändig. [27] Amputationsnivån bestäms av avgränsningsraden. [28]

Utan dröjsmål ges antibiotika intravenöst eller intramuskulärt för fotgreen. Dessa är bredspektrumantibiotika såsom  : Clindamycin, Metronidazol, Ciprofloxacin,  Ceftriaxone , Ceftazidime, Amoxiclav, Clarithromycin, Amikacin, Moxifloxacin.

Andra läkemedel inkluderar smärta medicinering för fotgängen (NSAID och smärtstillande medel, i vissa fall opioider) och anti-chock infusionsvätskor. 

Hur hanterar man benben? Antiseptiska och antimikrobiella medel används för att behandla ytan i nekroszonen: väteperoxid (lösning)  Dekasan , Povidonjod,  jodicerin , Betadinlösning, Dioxidin, Dioxizol.

De mest lämpliga salvorna för fotgängen (på vattenlöslig basis) inkluderar: Sulfargin-salva eller Dermazin- och Argosulfan-krämer (med silversulfatiazol),   Baneocin- antibiotikasalva , Steptolaven-salva.

På grund av den feta basen används inte  Vishnevsky-salva  med benben i benen varken före eller efter nekrektomi.

Stödjande fysioterapeutisk behandling av bengreen - för att förbättra vävnadens syretillförsel - utförs med  hyperbar syresättning . [29]Även om enligt en översyn av Cochrane Wounds Group (2015) påverkar inte syreterapi graden av härdning av gasgreen. [30]

Om vävnadsnekros är koagulering (torr), kommer massage med benkropp i benen (opåverkade områden i lemmarna) att hjälpa till att förbättra blodtillförseln till intakta vävnader.

I patologiska processer såsom vävnadsnekros, är homeopati opraktiskt, men det finns åtgärder för torr gangren: Secale cornatum, Arsenic Album, för våt gangren: Anthracinum, Silicea och Lachesis; från koldbräden efter frostskada - Agaricu, samt Carbo vegetabilis - från kärnbräden i tårna vid cirkulationsstörningar

Hur effektiv alternativ behandling av fotgängen kan vara är okänt eftersom inga kliniska studier av alternativa metoder har genomförts. Det rekommenderas dock att behandla våt gangren dagligen med en alkohollösning av propolis som ett adjuvans.

Med torr gangren rekommenderas det att göra kompresser från krossad vitlök eller lök; smörj den drabbade ytan med honung, havtornsolja, aloe juice. Och också genomföra behandling med örter: fotbad med buljong av sticka tatarnik, vit melilot, celandine, upprätt cinquefoil, mountain arnica.

Terapi med feniciska lammflugor sericata larver (Lucilia) kan rekommenderas i fall av svårbruten kelkbröst och osteomyelit, då antibiotikabehandling och kirurgisk behandling inte lyckades. [31]. [32]

Förebyggande

Förebyggande av utveckling av fotgreen är ett mått som syftar till att förebygga skador och vaskulära patologier som orsakar ischemi i vävnaderna i de nedre extremiteterna (se avsnitt - Orsaker och riskfaktorer). Tidig diagnos och behandling är avgörande för att garantera normal cirkulation.

Patienter med diabetes, vaskulit eller immunsönskade patienter med skador på benen bör behandlas omedelbart för att förhindra infektion. Och rökare är bäst att överge denna vana. Högfett, ohälsosamma dieter kan förvärra befintlig åderförkalkning och öka din risk för benkropp.[33]

Prognos

Som regel har personer med torrt koldbrus den bästa chansen att få en fullständig återhämtning, eftersom det inte är förknippat med en bakteriell infektion och sprider sig långsammare än andra typer av koldbränd.

Utsikterna för att återhämta sig med våt koldbräda kan knappast kallas bra - på grund av hotet om sepsis.

I fall av kritisk iskemi i extremiteterna (sent stadium av angiopati) är prognosen negativ: hos 12%, på grund av utvecklingen av koldbrist, utförs amputation av benet inom ett år efter fastställandet av diagnosen; efter fem år inträffar dödsfall från benben i ben 35-50% av patienterna, och efter tio år - hos 70%.

Med gangren förknippad med diabetisk fot når antalet dödsfall 32%. Symmetriskt perifert koldbrinn har en dödlighet på 35% till 40% och en lika hög incidens. Litteraturen rapporterar en amputationsgrad på över 70%. [34],  [35] Hur många leva resten? Enligt vissa rapporter är överlevnadsnivån för ett år fast till 62,7%; tvåårig överlevnad är ungefär 49% och femårsperioden överstiger inte 20%.