Levertransplantation: förfarande, prognos

Levertransplantation är den näst vanligaste organtransplantationen. Indikationerna inkluderar levercirros (70 % av transplantationerna i USA, varav 60–70 % är relaterade till hepatit C); fulminant levernekros (cirka 8 %); hepatocellulärt karcinom (cirka 7 %); gallvägsatresi eller metabola störningar, främst hos barn (cirka 3 %) och andra kolestatiska (t.ex. primär skleroserande kolangit) och icke-kolestatiska (autoimmun hepatit) sjukdomar (cirka 8 %). För patienter med hepatocellulärt karcinom är transplantation indicerad för en tumör mindre än 5 cm eller upp till 3 tumörer mindre än 3 cm (Milankriteriet) och för vissa fibrolamellära tumörtyper. Hos patienter med levermetastaser är transplantation endast indicerad för neuroendokrina tumörer i frånvaro av extrahepatisk tillväxt efter avlägsnande av primärtumören.

Absoluta kontraindikationer inkluderar förhöjt intrakraniellt tryck (>40 mmHg) eller lågt cerebralt perfusionstryck (<60 mmHg), sepsis, avancerad eller metastaserande hepatocellulär karcinom; alla dessa tillstånd är förknippade med dåliga resultat under eller efter transplantation.

Nästan alla donatororgan erhålls från hjärtslagande, ABO- och leverstorleksmatchade donatorer av kadaver. Omkring 500 transplantationer per år kommer från levande donatorer, som kan överleva utan en höger lob (vid transplantationer från vuxen till vuxen) eller utan ett lateralt segment av vänster lob (vid transplantationer från vuxen till barn). Fördelarna med en levande donator för mottagaren inkluderar kortare väntetider, kortare perioder med kall ischemi för explanterade organ och möjligheten att schemalägga transplantationen så att den bäst passar patientens tillstånd. Nackdelar för donatorn inkluderar en dödlighetsrisk på 1:300–1:400 (jämfört med 1:3 300 för levande njurdonationer) och komplikationer (särskilt gallläckage) i en fjärdedel av fallen när lobar resektion utförs snarare än segmentell resektion. Levande donatorer riskerar psykisk skada. Ett litet antal organ erhålls från donatorer som inte dog av hjärtsjukdom.

Riskfaktorer för mottagaren i samband med transplantation (från levande eller avlidna donatorer) inkluderar donatorns ålder över 50 år; hepatisk steatos; förhöjda leverfunktionstester, bilirubin, eller båda; förlängd vistelse på intensivvårdsavdelning; hypotoni som kräver vasopressorer; och hypernatremi. Transplantation från en kvinnlig donator till en manlig mottagare ökar också risken. Eftersom obalansen mellan efterfrågan och resurser vid levertransplantation är stor (och ökar på grund av förekomsten av hepatitassocierad cirros) används dock alltmer organ från donatorer över 50 år, organ med kort kallischemitid, organ med fettinfiltration och organ med viral hepatit (för transplantation till mottagare med viral hepatitinducerad cirros). Ytterligare tekniker för att öka organresurserna inkluderar delad levertransplantation, där en avliden donatorlever delas in i höger och vänster lob eller ett höger lob- och vänster lateralt segment (utförs in eller ex situ) och delas mellan två mottagare; och dominotransplantation, en sällsynt teknik där en lever från en avliden donator transplanteras till en mottagare med infiltrativ sjukdom (t.ex. amyloidos) och den explanterade sjuka levern transplanteras till en äldre patient som kan leva med en sjuk lever men inte förväntas överleva tillräckligt länge för att uppleva de negativa effekterna av transplantatdysfunktion.

Trots dessa innovationer dör många patienter medan de väntar på transplantationer. Leverbevarande tekniker (extrakorporeal perfusion med odlade hepatocytsuspensioner eller långsiktiga hepatomcellinjer) används på vissa centra för att hålla patienter vid liv tills en lämplig lever hittas eller akut dysfunktion läker. För att optimera fördelningen av tillgängliga organ till patienter på en nationell lista beräknas ett prognostiskt index baserat på kreatinin, bilirubin och INR (för vuxna) och på ålder, serumalbumin, bilirubin, INR och tillväxtstörning (för barn). För patienter med hepatocellulärt karcinom inkluderar detta index tumörstorlek och väntetid (det ökar med varje komponent). Patienter med högre index löper större risk att dö och har en fördel i att få organ från vikt- och ABO-matchade donatorer.

[ 1 ], [ 2 ]

Levertransplantationsprocedur

Levern från kadaverdonatorer avlägsnas efter laparotomi i bukhålan, vilket bekräftar frånvaron av buksjukdomar som kan störa transplantationen. Hos levande donatorer utförs lobär eller segmental resektion. Den explanterade levern perfunderas och förvaras i en kall konserveringslösning i högst 24 timmar före transplantation; med ökande lagringstid ökar incidensen av transplantatdysfunktion och ischemisk gallvägsskada.

Mottagarens hepatektomi är den mest traumatiska delen av ingreppet, eftersom den ofta utförs på patienter med portalhypertension och koagulationsrubbningar. Blodförlusten under operationen kan överstiga 100 enheter, men användningen av cellbevarande utrustning och autotransfusionstekniker kan minska allogena transfusionsbehov till 10–15 enheter. Efter hepatektomi skapas en ände-till-sida-anastomos mellan den suprahepatiska hålvenen i donatortransplantatet och den nedre hålvenen hos mottagaren (piggyback-teknik). En anastomos skapas sedan mellan donatorns och mottagarens portalvener, leverartärerna och gallgångarna. Med denna teknik behövs ingen hjärt-lungmaskin för att leda portalvenöst blod in i den systemiska venösa cirkulationen. Heterotopisk placering av levern ger en "extra" lever och hjälper till att undvika vissa tekniska svårigheter, men resultaten är otillfredsställande, så denna teknik är i det experimentella utvecklingsstadiet.

Immunsuppressiva behandlingskurer kan variera. Vanligtvis påbörjas IL-2-receptormonoklonala antikroppar med kalcineurinhämmare (cyklosporin eller takrolimus), mykofenolatmofetil och glukokortikoider på transplantationsdagen. Förutom för mottagare med autoimmun hepatit trappas glukokortikoider ner under flera veckor hos de flesta patienter och avbryts ofta inom 3 till 4 månader. Jämfört med andra solida organtransplantationer kräver levertransplantation de lägsta doserna av immunsuppressiva medel.

Av okända skäl avstöts levertransplantat mindre aggressivt än andra organtransplantat; hyperakut avstötning är mindre vanligt än förväntat hos patienter som tidigare varit sensibiliserade mot HLA- och ABO-antigener, och immunsuppressiva medel kan ofta trappas ner relativt snabbt och effektivt stoppas. De flesta fall av akut avstötning är milda och självbegränsande, inträffar inom de första 3–6 månaderna och hotar inte transplantatets överlevnad. Riskfaktorer för avstötning inkluderar ung mottagarålder, äldre donatorålder, signifikanta HLA-skillnader, förlängd kallischemitid och autoimmuna sjukdomar; sämre näringsstatus (t.ex. på grund av alkoholism) verkar vara skyddande.

Symtom och objektiva tecken på avstötning beror på dess typ. Symtom på akut avstötning observeras hos nästan 50 % av patienterna; symtom på kronisk avstötning - hos 2 %.

Differentialdiagnosen för akut avstötning inkluderar viral hepatit (t.ex. cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus; återkommande hepatit B, C eller båda), kalcineurinhämmarförgiftning och kolestas. Om diagnosen är svår att fastställa kliniskt kan avstötning diagnostiseras med perkutan nålbiopsi. Misstänkt avstötning behandlas med intravenösa glukokortikoider; antitymocytglobulin och OKTZ är de läkemedel som valts när glukokortikoider är ineffektiva (hos 10–20 %). Retransplantation utförs när avstötningen är refraktär mot immunsuppressiva läkemedel.

Immunsuppressiva medel främjar återfall av viral hepatit hos patienter med hepatitrelaterad cirros före transplantation. Hepatit C återkommer hos nästan alla patienter; viremi och infektion är vanligtvis subkliniska men kan orsaka akut hepatit och cirros. Riskfaktorer för återinfektion inkluderar vissa egenskaper hos mottagaren (högre ålder, HLA-typ, hepatocellulärt karcinom), donator (högre ålder, fettlever, förlängd ischemisk tid, levande donator), virus (hög virusmängd, genotyp 1B, nedsatt interferonsvar) och faktorer efter ingreppet (immunsuppressiva doser, behandling av akut avstötning med glukokortikoider och OKTZ, cytomegalovirusinfektion). Standardbehandling (se s. 204) har liten effekt. Hepatit B återkommer hos alla men behandlas framgångsrikt med immunglobulin och lamivudin; samtidig infektion med hepatit D verkar ge skydd mot återfall. ' V

Tidiga komplikationer (inom 2 månader) efter levertransplantation inkluderar primär dysfunktion i 5–15 % av fallen, gallvägsdysfunktion (t.ex. ischemiska anastomosstrikturer, gallläckage, duktala obstruktioner, läckage runt ett T-rör) i 15–20 %, portvenstrombos i 8–10 %, levervenstrombos i 3–5 % (särskilt hos patienter som får sirolimus), mykotisk leverartär eller pseudoaneurysm och leverartärruptur. Typiska symtom inkluderar feber, hypotoni och förhöjda leverenzymer.

De vanligaste sena komplikationerna är strikturer i de intrahepatiska eller anastomosiska gallgångarna, vilka uppvisar symtom på kolestas och kolangit. Strikturer behandlas ibland endoskopiskt eller genom perkutan transhepatisk kolangiografisk dilatation, stentning eller båda, men ofta kräver dessa komplikationer retransplantation.

Prognos för levertransplantation

Efter 1 år är överlevnadsgraden för levande donatorlever 85 % för patienter och 76 % för transplantat; för avlidna donatorlever är siffrorna 86 % respektive 80 %. Den totala överlevnaden för patienter och transplantat är 78 % och 71 % efter 3 år och 72 % och 64 % efter 5 år. Överlevnad är vanligare vid kronisk leversvikt än vid akut leversvikt. Patientdöd efter 1 år är sällsynt och beror sannolikt mer på återkommande sjukdom (t.ex. cancer, hepatit) än på komplikationer efter transplantation.

Återkommande hepatit C leder till cirros hos 15–30 % av patienterna inom 5 år. Leverskador associerade med autoimmuna sjukdomar (t.ex. primär biliär cirros, primär skleroserande kolangit, autoimmun hepatit) återkommer hos 20–30 % av patienterna inom 5 år.