Transplantation av lever

År 1955 utförde Welch den första levertransplantationen på hundar. År 1963 utförde ett forskarteam lett av Starzl den första framgångsrika levertransplantationen på människor.

Antalet levertransplantationer har ökat stadigt, med 3 450 patienter som opererades i USA år 1994. Ettårsöverlevnaden efter elektiv levertransplantation hos lågriskpatienter är 90 %. Förbättrade resultat kan tillskrivas noggrannare patienturval, förbättrade kirurgiska tekniker och postoperativ behandling, samt tätare upprepade transplantationer vid avstötning. Förbättrad immunsuppressiv behandling har också haft en positiv effekt på kirurgiska resultat.

Levertransplantation är en komplex behandlingsmetod som varken börjar eller slutar med kirurgi. Endast specialiserade centra som har alla nödvändiga förutsättningar kan utföra den.

Patienten och dennes familj behöver psykologiskt och socialt stöd. Det bör finnas ett program för att tillhandahålla donatororgan. Överlevande behöver livslång övervakning av en hepatolog och kirurg samt behandling med dyra läkemedel (immunsuppressiva medel och antibiotika).

Läkare som vårdar dessa patienter bör vara i kontakt med transplantationscentret. De bör vara medvetna om sena komplikationer, särskilt infektioner, kronisk avstötning, gallvägskomplikationer, lymfoproliferativa och andra maligniteter.

Det är inte förvånande att kostnaden för levertransplantation är hög. Tekniska framsteg, en ökning av antalet transplantationsteam och utveckling av billigare immunsuppressiva läkemedel kan minska behandlingskostnaden. Den bör vara jämförbar med behandlingskostnaden under det sista levnadsåret för patienter som på grund av vissa omständigheter inte genomgick levertransplantation.

Oundviklig progression av leversvikt leder till behov av transplantation på grund av uppkomsten av allvarliga komplikationer (t.ex. gastrointestinal blödning, encefalopati, koma, uremi) som hotar patientens liv. Vid akut leversvikt möjliggör intensivvårdsmetoder överlevnad för 5–20 % av patienterna. Samtidigt har den totala ettårsöverlevnaden för mottagare av ortotopisk levertransplantation nått 80 % och högre. Långtidsöverlevnaden är också ganska hög med en märkbar förbättring av livskvaliteten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofysiologiska förändringar vid terminal leversvikt

Levern har många syntetiska och metaboliska funktioner, så sjukdomens slutstadium påverkar nästan alla organ och system i kroppen.

Patienter med terminal leversvikt kännetecknas av en bild av det hyperdynamiska tillståndet i hjärt-kärlsystemet med en signifikant ökning av hjärtminutvolymen, takykardi och en minskning av det totala perifera kärlmotståndet. Vid sjukdomar som förstör den normala leverarkitekturen utvecklas portalhypertension och omfattande åderbråck bildas i bukväggen, omentum, retroperitonealrummet och mag-tarmkanalen. Förutom den betydande faran som är förknippad med blödning från åderbråck, leder det omfattande nätverket av arteriovenösa anastomoser till lågt systemiskt kärlmotstånd och högt hjärtminutvolym.

Patienter med cirros har vanligtvis varierande grader av syresättnings-, transport- och leveransstörningar. Intrapulmonell shuntning, som ofta ses hos patienter med terminal leversjukdom, leder till hypoxemi och kompliceras av pleurautgjutningar och bilateral atelektas med ökat IAP på grund av svår splenomegali och ascites. Intrapulmonell shuntning är resultatet av ökade koncentrationer av vasodilatatorer (glukagon, vasoaktiv intestinal polypeptid, ferritin), vilka spelar en viktig roll i utvecklingen av hypoxemi. Gasretention i de nedre lungorna och minskat ventilation-perfusionsförhållande med efterföljande hypoxemi förekommer ofta. Ökad CO och BCC vid cirros kan sekundärt påverka den pulmonella kärlbädden med efterföljande utveckling av pulmonell hypertension.

Patogenesen för vätskeretention hos patienter med cirros är komplex och involverar ökad sekretion av ADH och minskad tillförsel av filtrat till nefronets efferenta segment. Det finns många neurala, hemodynamiska och hormonella faktorer som är viktiga i patogenesen av natriumretention hos patienter med cirros. När den effektiva volymen minskar ökar sympatiska förändringar, troligen på grund av stimulering av volymreceptorer. Detta åtföljs av ökad reninaktivitet, vilket ökar aldosteronsekretionen via angiotensinsystemet. Ökad sympatisk tonus och ökad aldosteronaktivitet resulterar i natriumretention i tubuli. Retentionen förvärras av omfördelning av intrarenalt blodflöde, vilket är ett resultat av både ökad vasokonstriktorverkan av det sympatiska nervsystemet och aktivering av renin-angiotensinsystemet. PG och kallikrein-kininsystemet deltar också i natriumretentionen och utför en kompenserande eller neutraliserande roll i njurarnas funktion och cirkulation. Så snart ytterligare ökning av koncentrationen av dessa ämnen upphör, inträffar dekompensation och njursvikt av varierande svårighetsgrad utvecklas.

Ascites är ett resultat av venös hypertoni, minskad proteinsyntes och natrium- och vätskeretention på grund av ett relativt överskott av aldosteron och vasopressin. Behandling inkluderar ofta diuretika, vilket i sin tur kan orsaka elektrolyt- och syra-basrubbningar och minskad intravaskulär volym. Diuretisk behandling åtföljs dock ofta av många komplikationer, såsom hypovolemi, azotemi och ibland hyponatremi och encefalopati. Hypokalemi som observeras vid cirros kan orsakas av otillräcklig kost, hyperaldosteronemi och diuretisk behandling. Det är tydligt att diuretisk behandling utan korrekt volymkontroll kan minska den effektiva plasmavolymen med efterföljande njurdekompensation och hepatorenalt syndrom.

Hepatorenalt syndrom utvecklas vanligtvis hos patienter med klassiska symtom på levercirros, portalhypertension och särskilt ascites. Dessa patienter har vanligtvis normal urinproduktion, men urinen, även koncentrerad, innehåller nästan inget natrium, och nivåerna av kreatinin och urea i blodet ökar gradvis. Faktum är att urinparametrarna hos patienter med hepatorenalt syndrom liknar dem hos patienter med hypovolemi. Patogenesen för hepatorenalt syndrom är inte helt klarlagd, men det kan antas att vasokonstriktion av njurkärlen med en efterföljande minskning av renalt blodflöde är den primära faktorn som är ansvarig för utvecklingen av hepatorenalt syndrom. Enligt vissa forskare utvecklas hepatorenalt syndrom som ett resultat av en minskning av plasmavolymen, såväl som aktiv diuretisk behandling, gastrointestinal blödning och paracentes. De flesta patienter med hepatorenalt syndrom dör, så noggrann övervakning av diuretisk behandling och volymstatus är nödvändig för att förebygga detta syndrom.

Vid gulsot med höga cirkulerande bilirubinnivåer kan dess toxiska effekt på njurtubuli vara orsaken till utvecklingen av akut akut kramper (AKI), vilket ofta kompliceras av hypertoni och infektion. Patienter med cirros har en signifikant begränsad förmåga att mobilisera blod från det viscerala (inklusive hepatiska) kärlutrymmet för att öka basalcellskärlen (BCC). Således kan dessa patienter, även som svar på mycket måttlig blödning, uppleva svår hypotoni med efterföljande utveckling av tubulär nekros.

Andra allvarliga kliniska manifestationer inkluderar svårt ödem, ascites, metabola störningar, betydande viktminskning, klåda i huden orsakad av hög hyperbilirubinemi (upp till 1300 mmol/l), hypoproteinemi, hypoalbuminemi, etc. Orsakerna till minskningen av albuminkoncentrationen är ganska komplexa och är främst förknippade med en kränkning av proteinsyntetisk funktion, såväl som med en allmän ökning av vätskevolymen i kroppen och vissa andra faktorer.

I det terminala stadiet av cirros påverkas centrala nervsystemet, och progressiv toxisk encefalopati observeras, vilket leder till hjärnödem följt av död. Hos patienter med hepatisk encefalopati är dess vanliga manifestationer letargi och psykiska störningar. Sådana patienter har en ökning av koncentrationen av kvävehaltiga föreningar i blodet, medan en ökning av koncentrationen av urea i blodet i vissa fall avgör svårighetsgraden av hepatisk encefalopati. Vissa patienter med hepatisk encefalopati har dock ingen ökning av blodurea, medan andra patienter med en hög koncentration av urea i blodet inte visar tecken på encefalopati.

Fulminant leversvikt utvecklas extremt snabbt från gulsot till encefalopati, ibland på mindre än en vecka. Hos sådana patienter utvecklas cytotoxiskt ödem i hjärnan, särskilt i den grå substansen i cortex. Etiologin för hjärnödem är inte helt klarlagd. Det är uppenbart att urea och glutamin spelar en mycket viktig roll i processens patofysiologi. En möjlig mekanism är känd för ökningen av osmolärt aktiva intracellulära element, vilka bildas snabbare än hjärnans förmåga att anpassa sig genom att eliminera främmande joner eller molekyler. Noggrann analys av EEG-förändringar är av visst värde för prognosen, men den har litet terapeutiskt värde förrän icke-konvulsiv epileptisk status kliniskt manifesteras.

Diagnos av kritisk ökning av intrakraniellt tryck utifrån kliniska symtom är otillförlitlig. Hos en komatös patient är det extremt svårt att upptäcka uppkomsten av hjärnstamsödem ("herniation"). Denna viktiga punkt avgör dock i huvudsak frågan om möjligheten till levertransplantation hos en patient vars tillstånd redan kan ha utvecklats till irreversibla strukturella neurologiska störningar.

De flesta patienter med cirros har varierande grad av blodkoagulationsrubbningar. Blodets koagulationspotential minskar eftersom syntesen av leverkoagulationsfaktorer (I [fibrinogen], II [protrombin], V, VII, IX, X) och fibrinolytiska faktorer är nedsatt. Faktorerna II, IX och X är vitamin K-beroende. Förändringar i protrombintiden återspeglar vanligtvis graden av dysfunktion väl. Leukopeni och trombocytopeni beror på hämning av benmärgsfunktionen, splenomegali och DIC. Nästan alla patienter har svår koagulopati till följd av trombocytopeni (upp till 15 x 109/ml) och en minskning av koncentrationen av plasmakoagulationsfaktorer som syntetiseras av levern. Kliniskt manifesteras detta av en ökning av APTT, protrombinindex och ISC. Koagulopati kräver det mest exakta utförandet av punkterings- och kateteriseringsprocedurer av centrala vener och artärer, eftersom risken för okontrollerad blödning och uppkomsten av stora hematom i halsen, pleurahålan och mediastinum vid minsta tekniska fel är extremt hög.

Preoperativ förberedelse och bedömning av patientens tillstånd före levertransplantation

Tillståndet hos kandidater för ett ingrepp som levertransplantation varierar från kronisk trötthet med måttlig gulsot till koma med multiorgansvikt. Chanserna att lyckas med levertransplantation är ganska höga även hos patienter i extremt allvarligt tillstånd. Om operationen utförs i tid kan man förvänta sig en omvänd utveckling av hepatisk encefalopati med uttalade neurologiska störningar. Akut levertransplantation, även vid fulminant leversvikt, kan leda till framgång i 55–75 % av fallen. Utan transplantation är prognosen för de flesta patienter med fulminant leversvikt extremt dålig.

Många fysiologiska avvikelser i samband med leversjukdom i slutstadiet kan inte korrigeras utan transplantation. Därför bör det primära fokuset vid preoperativ utvärdering ligga på de viktigaste fysiologiska avvikelserna och på behandling av patologi som direkt hotar en säker induktion av anestesi. Till exempel kan pleurautgjutningar orsaka en kraftig minskning av blodets pH-värde, och trots förekomsten av koagulationsavvikelser kan thoracentes vara nödvändig.

Vissa sällsynta sjukdomar som behandlas med en procedur som levertransplantation innebär ytterligare utmaningar för anestesiologer. Till exempel, vid transplantation av Budd-Chiari syndrom, som vanligtvis åtföljs av omfattande levervenös trombos, kan aktiv antikoagulation krävas. Hos barn med det sällsynta Crigler-Najjar syndromet (bilirubin-glukuronid-glukuronosyl-transferasbrist) bör läkemedel som förhindrar bindning av bilirubin till albumin (såsom barbiturater) undvikas.

Den nedsatta volymstatusen hos patienter med encefalopati vid oligurisk njursvikt kan kräva att överskottsvolym avlägsnas genom arteriovenös hemofiltration eller hemodialys innan korrigering av koagulopatin kan påbörjas. Plasmaferes har också teoretisk nytta för att avlägsna potentiella encefalotoxiner, liksom den bevisade nyttan av transfusion av blodkomponenter. Även om plasmaferes används på många transplantationscenter i ett försök att förbättra förutsättningarna för transplantation, har indikationerna och tidpunkten för dess användning inte definierats definitivt.

Behandling av förhöjt intrakraniellt tryck bör påbörjas när symtom uppstår och fortsätta under hela den preoperativa perioden. Enkla åtgärder, såsom att höja överkroppen med 30°, kan hjälpa, men överdriven minskning av det cerebrala perfusionstrycket bör undvikas hos patienter med hypotoni. Hos vissa patienter har det rapporterats att det intrakraniella trycket ökar med huvudhöjning, troligen på grund av försämrat CSF-utflöde genom foramen magnum till följd av kaudal förskjutning av hjärnstammen. Mannitol kan användas, men vid minskad njurfunktion kan användningen av detta osmotiskt aktiva läkemedel leda till vätskeöverbelastning:

Mannitol intravenöst 0,25–1 g/kg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet.

Premedicinering

Komponenterna i premedicinering före levertransplantation är antihistaminer (kloropyramin, difenhydramin), H2-blockerare (ranitidin, cimetidin), betametason, bensodiazepiner (midazolam, diazepam). Vid förskrivning av lugnande medel bör patientens psykoemotionella tillstånd, dess tillräcklighet och förekomsten av tecken på encefalopati beaktas:

Diazepam IM 10–20 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen eller Midazolam IM 7,5–10 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen

+

Difenhydramin 50–100 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen eller kloropyramin IM 20 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen

+

Cimetidin IM 200 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen

+

Betametason IM 4 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen.

Grundläggande metoder för anestesi

Induktion av anestesi:

Midazolam intravenöst 2,5–5 mg, engångsdos

+

Ketamin intravenöst 2 mg/kg, engångsdos

+

Fentanyl intravenöst 3,5–4 mg/kg, engångsdos

+

Pipekuroniumbromid IV 4–6 mg, engångsdos eller Midazolam IV 5–10 mg, engångsdos

+

Tiopentalnatrium intravenöst 3–5 mg/kg, engångsdos (eller andra barbiturater)

+

Fentanyl intravenöst 3,5–4 mcg/kg, engångsdos

+

Pipekuroniumbromid IV 4–6 mg, engångsdos Propofol IV 2 mg/kg, engångsdos

+

Fentangsh intravenöst 3,5–4 mcg/kg, engångsdos

+

Pipekuroniumbromid intravenöst 4–6 mg, engångsdos.

Vid levertransplantation är risken för kirurgisk blödning med stor och snabb blodförlust mycket hög. Därför är det nödvändigt att säkerställa möjligheten till snabb ersättning av stora volymer vätska. Vanligtvis placeras minst två perifera venkanyler med stor diameter, varav en används för användning av en snabb transfusionsanordning, och centrala vener kateteriseras också.

Närvaron av en hemodialyskateter med dubbelt lumen och en Swan-Ganz-kateter i båda de inre halsvenerna möjliggör snabb och effektiv infusion och ersättning av praktiskt taget all blodförlust. Artär radialis kateteriseras för kontinuerlig övervakning av systemiskt blodtryck. Invasiv övervakning med arteriella och pulmonella katetrar är standard eftersom signifikanta förändringar i intravaskulär volym är vanliga och reperfusionsperioden i donatorlevern är förknippad med förutsägbar hypotoni. Ibland placeras, utöver den radiala katetern, även en femoral arteriell kateter eftersom det distala arteriella flödet kan äventyras under aortaklämning under leverartäranastomos.

Hos patienter med leversvikt i slutstadiet finns det flera orsaker till försenad magtömning, såsom ascites eller aktiv övre gastrointestinal blödning. Därför är aspirationsprevention obligatorisk, och induktion av artros bör antingen ske tekniskt snabb eller, hos patienter med hemodynamisk instabilitet eller signifikant hypovolemi, medveten intubation under lokalbedövning.

Standardprotokollet för induktion är användning av midazolam, ketamin (eller natriumtiopental), fentanyl och pipekuroniumbromid.

Ett antal författare rekommenderar etomidat som ett läkemedel för induktion av anestesi, men man bör komma ihåg att långvarig infusion och generellt höga doser av detta läkemedel kan orsaka hämning av binjurefunktionen och kräva administrering av GCS. Dessutom kan etomidat förvärra neurologiska störningar, det rekommenderas inte för användning i doser större än 0,3 mg/kg.

Underhåll av anestesi:

(allmän balanserad anestesi baserad på isofluran)

Isofluran 0,6–2 MAC (i minimalflödesläge) med dinitrogenoxid och syre (0,3: 0,2 l/min)

Fentanyl intravenös bolusdos 0,1–0,2 mg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet

Midazolam intravenös bolusdos 0,5–1 mg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet eller (TVVA)

Propofol intravenöst 1,2 mg/kg/timme

+

Fentanyl intravenöst som bolusdos 0,1–0,2 mg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet.

Muskelavslappning:

Atrakuriumbesylat 1–1,5 mg/kg/timme eller cisatrakuriumbesylat 0,5–0,75 mg/kg/timme.

Svårighetsgraden av patientens initiala tillstånd och detaljerna kring kirurgiskt ingrepp vid levertransplantation - möjligheten till snabba förändringar i volemisk status, skarpa hemodynamiska störningar som uppstår när levern urleds, huvudkärlen kläms fast, etc. - kräver att maximal kontrollerbarhet av anestesin säkerställs. Först och främst gäller detta anestesidjupet, som kärltonus och effektiviteten av hjärtaktiviteten till stor del beror på. Därför föredras modern kombinerad anestesi baserad på IA som den mest mobila och kontrollerbara metoden.

Inom modern transplantation används artros (OA), vars huvudkomponent är en kraftfull intravenös analgetikum (i de flesta fall isofluran). Betydande störningar i blodkoagulationssystemet utesluter användningen av RAA-metoder som potentiellt farliga på grund av möjliga hemorragiska komplikationer.

Anestesi upprätthålls med läkemedel som upprätthåller visceralt blodflöde (opioider, isofluran, muskelavslappnande medel) förutom i fall av fulminant leversvikt, då risken för intrakraniell hypertoni fungerar som en kontraindikation för användning av kraftfull IA.

Det finns inga kontraindikationer för användning av dinitrogenoxid, men detta läkemedel undviks vanligtvis på grund av dess förmåga att expandera tarmen och öka storleken på gasbubblor som kommer in i blodomloppet. Vissa studier ger resultat av användningen av TVA vid levertransplantationer. Användning av infusion av propofol, remifentanil och cisatrakuriumbesilat, dvs. läkemedel med extrahepatisk metabolism, gör det möjligt att undvika den farmakologiska belastningen på transplantatet, som just har genomgått kirurgisk stress och ischemi, och säkerställer säker tidig extubation av mottagaren.

De huvudsakliga läkemedlen för anestesi är opioiden fentanyl (1,2–1,5 mcg/kg/h) och IA-isofluran (0,5–1,2 MAC) i kombination med artificiell ventilation av en blandning av syre och dikväveoxid (1:1) som används i minimalflödesläge (0,4–0,5 l/min). Från operationens början till slutet av den anhepatiska perioden ges muskelavslappning genom bolusinjektioner av pipekuroniumbromid (0,03–0,04 mg/kg/h), och efter återställande av blodflödet genom transplantatet används cisatrakuriumbesylat (0,07–0,08 mg/kg/h).

Ökningen av distributionsvolymen vid cirros kan resultera i en ökning av den initiala induktionsdosen av icke-depolariserande muskelavslappnande medel och en förlängning av deras verkan. Samtidigt är fentanyls kinetik i stort sett oförändrad. Även om ett välbevarat levertransplantat snabbt kan börja metabolisera läkemedel, motverkar många farmakokinetiska förändringar (t.ex. minskat serumalbumin, ökade distributionsvolymer) transplantatets avgiftande funktion.

En viktig punkt i operationen är användningen av varma läkemedel för infusion, fuktad gasblandning, värmefiltar och madrasser, isolerande överdrag för huvud och lemmar. Annars utvecklas hypotermi snabbt, vilket orsakas av transfusion, vätskeförlust under konvektion och avdunstning från öppna bukorgan, minskad leverns energiproduktivitet och implantation av ett kallt donatororgan.

Ortotopisk levertransplantation innebär att en sjuk, naturlig lever ersätts med ett kadaverorgan eller en leverlob från en levande, släkt donator. I de flesta fall kan det utföras i anatomisk position. Detta sker i tre steg: före provisionering, anhepatisk och icke-hepatisk (post-provisionering).

Det prehepatiska stadiet innefattar dissektion av leverns portastrukturer och mobilisering. Kardiovaskulär instabilitet är vanligt i detta skede på grund av hypovolemi, akuta förluster i tredje utrymmet (ascites) och blödning från venösa kollateraler i bukväggen, organ och mesenterium. Citratinducerad hypokalcemi, hyperkalemi med snabb transfusion och hemolys, och obstruktion av venöst återflöde med levertraktion eller ett kraftigt fall av intraokardiellt tryck bidrar också till hemodynamisk instabilitet. Vid plötsliga volymförändringar kan initialt asymptomatiska perikardiella utgjutningar minska CO. Potentiell kirurgisk blodförlust, som ofta uppstår vid transektion av varicer och parakavala vener, kan förvärras av koagulationssvikt och hemodilution, såväl som fibrinolys. Dessa störningar bör övervakas med traditionella och speciella metoder för att studera blodkoagulationssystemet (protrombintid, partiell tromboplastintid, blödningstid, fibrinogen, fibrinnedbrytningsprodukter och trombocytantal) och tromboelastografi.

För att ersätta blodförlust används kristalloider (elektrolyt- och dextroslösningar), plasmaexpanderare, FFP och, om indicerat, donator-EM.

Genomsnittliga volymer av infusionsbehandlingskomponenter (total volym - 11–15 ml/kg/timme):

• kristalloider - 4-6 ml/kg/timme;
• kolloider - 1-2 ml/kg/timme;
• SZP - 4–7 ml/kg/timme;
• massa av röda blodkroppar från donatorer - 0,5-1,5 ml/kg/timme;
• tvättade autoerytrocyter - 0,2-0,3 ml/kg/h.

För att minska infusionen av donatorblodkomponenter används rutinmässigt en Cell Saver för att samla in och tvätta extravaskulärt blod. Den används i fall där det inte finns någon aktiv infektion eller malignitet. Många kliniker använder snabba infusionssystem utformade för att administrera uppvärmda vätskor eller blodprodukter med hastigheter upp till 1,5 l/min. Dessa apparater är utrustade med linjetrycksmonitorer, filter, luftdetektorer och vätskenivåsensorer för att minimera skador på blodkroppar och förhindra luftinfiltration.

Den initiala metabola acidosen förvärras av de resulterande perioderna av hypotoni och kan vara ganska uttalad i avsaknad av metabolisk leverfunktion. Natriumbikarbonat används för att behandla den:

Natriumbikarbonat, 4 % lösning, intravenöst 2,5–4 ml/kg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet. Vid djup acidos kan dock trometamol – ett läkemedel som gör det möjligt att undvika hyperosmolär hypernatremi – vara ett alternativ till natriumbikarbonat.

I detta skede är oliguri vanligt, så när prerenala orsaker är uteslutna bör aktiv behandling med osmotiska diuretika eller andra läkemedel med diuretisk effekt, såsom dopamin, påbörjas med en "renal dos" (2,5 mg/kg/min):

Furosemid intravenöst bolus 5–10 mg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet

+

Dopamin intravenöst 2–4 mcg/kg/min genom en perfusor, administreringstiden bestäms av klinisk lämplighet.

Levertransplantation före procedur kännetecknas av behovet av att använda jämförelsevis höga doser anestetika: under denna period var koncentrationen av isofluran i gas-anestesiblandningen som regel maximal - 1,2-2 vol% (1-1,6 MAC), det är nödvändigt att använda jämförelsevis mycket - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (upp till 80% av den totala mängden) fentanyl och pipekuroniumbromid i form av bolusinjektioner. Detta kan förklaras av det faktum att kroppen å ena sidan är mättad med farmakologiska läkemedel, å andra sidan är detta skede det mest traumatiska ur kirurgisk synvinkel. Det preprocedurala skedet kännetecknas av betydande mekaniska förskjutningar av levern, som uppstår på grund av behovet av kirurgiska manipulationer (dragningar, rotationer, dislokationer) under leverisolering och förberedelser för hepatektomi. Dessa faktorer har en mycket betydande inverkan på systemisk hemodynamik, vilket orsakar periodiska minskningar av förbelastningen under tryck på den nedre hålvenen, kraftiga fluktuationer i systemiskt blodtryck och relativ hypovolemi.

Anhepatisk levertransplantation börjar med att den nativa levern avlägsnas kort efter att dess blodtillförsel upphört och leverartären och portvenen delats, samt att de supra- och infrahepatiska delarna av den nedre hålvenen kläms. Om det finns en hög risk för bristning av esofagusvaricer under klämning av den nedre hålvenen kan en Blakemore-kateter tillfälligt sättas in. På de flesta transplantationscenter används en venovenös bypass för att undvika en kraftig minskning av venöst återflöde och en minskning av CO2, samt venös trängsel i den nedre halvan av kroppen, tarmen och njurarna. Den gör det möjligt att samla blod från lårbens- och portvenerna och leverera det extrakorporalt till axillarvenen. En centrifugalpump möjliggör blodöverföring i en volym på 20-50 % av det normala systemiska blodflödet. Hepariniserade ledningssystem kan användas i kretsen, vilket eliminerar behovet av systemisk heparinisering. Venös bypass hjälper till att bevara njurfunktionen och ökar inte den totala sjukligheten och dödligheten, men den kan orsaka luftemboli och leda till trombos. Dessutom kan användning av venovenös bypass förlänga proceduren och bidra till värmeförlust. Inotropiskt stöd kan också behövas för att upprätthålla hjärtminutvolymen under bypass.

Avlägsnande av den nativa levern och implantation av en neohepatisk lever åtföljs vanligtvis av aktiva kirurgiska manipulationer under diafragman, minskad andningscompliance, atelektas och hypoventilation. I detta skede kan tillägg av PEEP och ökat inspiratoriskt tryck bidra till att minimera dessa biverkningar. På grund av avsaknaden av metabolisk leverfunktion under den anhepatiska perioden ökar risken för citratoxicitet från snabb blodtransfusion kraftigt, så kalciumadministrering är nödvändig för att hålla halten joniserat kalcium över 1 mmol/L. Kalciumklorid används oftast i bolusdoser på 2-4 ml.

Under den anhepatiska perioden kan progressiv hyperkalemi behandlas med insulininfusion trots avsaknad av levern, men metabolisk acidos, inklusive laktat, förblir i stort sett okorrigerad.

Under det anhepatiska stadiet är förbrukningen av anestetika vanligtvis ganska måttlig. Den erforderliga koncentrationen av isofluran kan reduceras till 0,6–1,2 vol% (0,5–1 MAC), behovet av fentanyl reduceras till 1 ± 0,44 μg/kg/h. Hos de flesta patienter är behovet av muskelavslappnande medel kraftigt minskat.

Det icke-hepatiska (post-reperfusions) stadiet börjar med anastomos av lever- och portvenerna och initiering av blodflödet genom transplantatet. Redan innan kärlen avkläms spolas transplantatet med albumin eller blod från portvenen för att avlägsna luft, cellrester och konserveringslösning. Den slutliga avklämningen kan dock frigöra stora mängder kalium- och syrametaboliter i cirkulationen. Arytmier, hypotoni och hjärtstillestånd kan inträffa vid denna tidpunkt, och anestesiologen måste vara beredd att behandla dessa metaboliska komplikationer omedelbart. Inotropiskt stöd behövs för att behandla hypotoni på grund av myokarddepression av vasoaktiva mediatorer, höger hjärtsvikt på grund av överbelastning eller venös luftemboli. Pulmonell tromboembolism kan också vara orsaken till kardiovaskulär kollaps under reperfusion.

Som regel observeras en period av relativ hemodynamisk stabilitet efter korrigering av skarpa hemodynamiska förändringar som inträffar under reperfusion genom transplantatet. Emellertid inträffar den andra vågen av CVS-depression när blodflödet genom leverartären påbörjas. I detta skede finns inga tecken på överbelastning av höger hjärthalva, det finns inga förutsättningar för hypervolemi, och uttalad vaskulär dystoni åtföljd av en minskning av CO orsakas av den andra toxiska vågen, dvs. utspädning av sura metaboliter från leverns arteriella system. Ihållande systemisk vasodilatation utvecklas ganska snabbt, kännetecknad av en markant minskning av diastoliskt tryck (upp till 20-25 mm Hg). För att korrigera detta tillstånd är det ibland nödvändigt att koppla vasopressorer (mesaton, noradrenalin) och infusionsbehandling aktiveras.

Utöver ovanstående åtföljs reperfusionsperioden av behovet av att korrigera störningar i hemokoagulationssystemet. Det initiala tillståndet av hypokoagulation orsakat av leversvikt och nedsatt proteinsyntetisk funktion i levern förvärras av behovet av systemisk administrering av natriumheparin innan hårdvaru venovenös bypass påbörjas. Efter dess avslutande är det nödvändigt att neutralisera fritt natriumheparin med protamin. Denna tidpunkt kan dock vara potentiellt farlig, å ena sidan på grund av eventuell trombos av vaskulära anastomoser vid eliminering av hypokoagulation, och å andra sidan på grund av ökad vävnadsblödning och pågående blödning om neutralisering inte utförs. En indikator som kan anses vara acceptabel vid tidpunkten för avslutad vaskulär anastomos är APTT lika med 130-140 sek. Med dessa indikatorer används inte natriumheparin. Samtidigt utförs aktiv infusion av FFP (7-8 ml/kg/h), proteashämmare (aprotinin), α-aminokapronsyra används. Ständig övervakning av koagulationsstatusen verkar vara mycket viktig, eftersom allvarlig koagulopati kan utvecklas under operationen. Vissa koagulopatier som uppstår under levertransplantation kan vara förknippade med oönskad sekvestrering av natriumheparin och dess efterföljande utspolning från transplantatet när det inkluderas i den systemiska blodomloppet.

Postreperfusionsstadiet kännetecknas av en gradvis ökning av glukos (upp till 12–20 mmol/l) och laktat (upp till 8–19 mmol/l). Så snart transplantatet börjar fungera återställs dock gradvis den hemodynamiska och metaboliska stabiliteten. Introduktion av en stor volym FFP (upp till 3–4 l) och röd blodkroppsmassa kan orsaka en ökning av plasmacitratkoncentrationen, vilket tillsammans med tidigare aktiv natriumbikarbonatbehandling kan orsaka metabolisk alkalos. Behovet av inotropiskt stöd minskar vanligtvis, och diuresen ökar även hos patienter med tidigare hepatorenalt syndrom, även om stimulering med furosemid i de flesta fall är nödvändig. Operationen avslutas med någon form av återställning av gallflödet - en direkt anastomos mellan mottagarens gallgångar och transplantatet eller en Roux-koledokojejunostomi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Levertransplantation hos barn

Ungefär 20 % av ortotoptransplantationer världen över utförs på barn, och en betydande andel av dessa mottagare är under 5 år. Den vanligaste orsaken till leversvikt hos barn är medfödd gallvägsatresi, följt av medfödda ämnesomsättningsfel, vilka inkluderar alfa-1-antitrypsinbrist, glykogenlagringssjukdomar, Wilsons sjukdom och tyrosinemi. De tre sista tillstånden involverar främst biokemiska defekter i hepatocyterna och kan därför endast botas med ett ingrepp som levertransplantation.

Vissa aspekter av ortotopisk levertransplantation hos barn är unika. Till exempel dekompresseras ofta sjuka barn med gallvägsatresi av Kasai-proceduren (koledokoejejunostomi) redan under de första dagarna eller veckorna i livet. Tidigare tarmkirurgi kan komplicera laparotomi under det pre-procedurella skedet av levertransplantation, såväl som återställande av galldränage. Många författare noterar att venovenös bypass ofta inte är genomförbar hos patienter upp till 20 kg, eftersom venös överbelastning av den nedre halvan av kroppen, åtföljande kompression av portalvenen och nedre hålvenen, kan leda till oliguri och tarmkomplikationer hos små barn i denna grupp. Ett för stort transplantat kan binda en betydande del av blodvolymen, vilket ökar risken för överdriven kaliumfrisättning efter reperfusion och leder till allvarlig hypotermi.

Vår egen erfarenhet har dock visat att transplantation med veno-venös bypass är möjlig på ett framgångsrikt sätt hos barn som väger 10–12 kg. Vi kan notera att ett problem som är specifikt för små barn är temperaturobalans. Dessutom kan kroppstemperaturen förändras både mot hypotermi, vilket förvärras av extrakorporeal bypass, och mot en temperaturökning till 39° C. Enligt vår mening är den mest effektiva metoden för att bekämpa hypo- och hypertermi användningen av vattentermiska madrasser och termodräkter, vilket gör det möjligt att avlägsna överskottsvärme eller värma patienten, beroende på omständigheterna.

Enligt världsstatistik är den totala ettårsöverlevnaden för barn efter ortotopisk levertransplantation 70–75 %, men resultaten för yngre (under 3 år) och små (under 12 kg) sjuka barn är inte lika rosenröda (ettårsöverlevnaden är 45–50 %). Den främsta orsaken till den lägre överlevnaden anses vara den höga förekomsten av leverartärtrombos hos små barn, vilket i sin tur är förknippat med artärens storlek och användningen av en delad lever med reducerad storlek.

Korrigering av överträdelser

I ett välfungerande transplantat fortsätter metaboliska syror, inklusive laktat, att metaboliseras, och systemisk alkalos som uppstår sent i operationen kan kräva korrigering. Noggrann postoperativ lungvård är nödvändig eftersom komplikationer som diafragmaskada, nosokomial lunginflammation och RDS med massiv blodtransfusion kan förekomma. Primär svikt i transplantatfunktionen är nu en relativt sällsynt komplikation vid levertransplantation, möjligen på grund av den utbredda användningen av moderna konserveringsmedel och förbättringar av kirurgiska och anestetiska tekniker.

Den exakta fasindelningen av operationen avgör taktiken för anestesiologens åtgärder i enlighet med den kirurgiska situationen och patientens tillstånd. Användningen av moderna läkemedel - isofluran, midazolam, myorelaxantia med extrahepatisk metabolism (cisatrakuriumbesilat) möjliggör ökad kontrollerbarhet av anestesi och säkerställer tidig extubation av patienter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Levertransplantation: patientbedömning efter operation

Användningen av moderna anestesitekniker baserade på moderna anestetika som isofluran och sevofluran har gjort det möjligt att kraftigt minska tiden för postoperativ artificiell och assisterad ventilation av lungorna till 2–4 timmar. Tidig extubation minskar avsevärt antalet möjliga komplikationer från andningssystemet, men samtidigt gör problemet med adekvat och tillförlitlig smärtlindring under den postoperativa perioden mycket angeläget. För detta ändamål används traditionellt opioider – morfin, trimeperidin, tramadol, samt ketorolac och andra läkemedel. Doserna väljs strikt individuellt. Förskrivning av immunsuppressiva medel (prednisolon, ciklosporin) orsakar nästan konstant hypertoni hos dessa patienter. Vissa patienter upplever huvudvärk och konvulsiv beredskap under den tidiga anpassningsperioden.