Myliär tuberkulos

När den diffusa spridningen av tuberkulosbakterier i kroppen åtföljs av uppkomsten av många mycket små fokus i form av tuberkler - tuberkler eller granulom - knölar i storlek med ett hirskorn (på latin - milium), diagnostiseras miliär tuberkulos).

Sådana tuberkuloshärdar vid denna typ av sjukdom kan hittas inte bara i lungorna, utan även i andra organ. [ 1 ]

Epidemiologi

Enligt WHO-data för 2018 diagnostiserades tuberkulos hos nästan 10 miljoner människor, och cirka 1,6 miljoner patienter dog av den. Samtidigt säger experter att på global skala kan ungefär en tredjedel av befolkningen ha en latent infektion (särskilt i utvecklingsländer). [ 2 ]

Miliär lungtuberkulos står för 1–2 % av alla fall av tuberkulos i denna lokalisering. Och dess extrapulmonära former utgör minst 20 % av den totala tuberkulosstatistiken. [ 3 ]

Orsaker miliärtuberkulos

Som bekant är orsakerna till tuberkulos infektion med bakterien Mycobacterium tuberculosis. Samma patogena mikroorganism av släktet actinomycetes, som kommer in i kroppen via luftburna droppar, orsakar också multipel småfokal eller spridd miliär tuberkulos.

Denna progressiva sjukdom kan uppstå under primär hematogen eller lymfogen spridning (spridning) av mykobakterier i hela kroppen eller påverka andra organ om befintlig tuberkulos inte behandlas.

Se även - Spridad lungtuberkulos.

Är miliär tuberkulos smittsam eller inte? När det gäller smittsamheten hos denna typ av infektion med tuberkulosbaciller finns det en uppfattning att graden av dess smittsamhet för andra är lägre, eftersom den sprids genom blodflödet (eller lymfflödet).

Tuberkulosbakterier överförs från sjuka personer, och tuberkulos är smittsam när det finns kliniska symtom som indikerar patogenens aktivitet. Men om mykobakterien inte leder till sjukdomsutveckling, det vill säga om infektionen hos en person är latent (asymtomatisk), kan han inte smitta andra.

Samtidigt, som klinisk erfarenhet visar, är resultatet av tuberkulintestet – Mantouxtestet – ofta falskt negativt, och i tio av hundra fall blir den latenta formen så småningom aktiv (smittsam). Och när detta kommer att ske är omöjligt att förutsäga. [ 4 ]

Riskfaktorer

De obestridliga riskfaktorerna för utveckling av miliär tuberkulos är kontakt med patienter och tillstånd som leder till immunsuppression – en försvagning av kroppens immunförsvar.

Och immunförsvaret är försvagat:

• vid hiv och aids observeras miliär tuberkulos hos 10 % av patienter med aids (se – Tuberkulos vid hiv-infektion );
• med dålig näring och kronisk alkoholism;
• hos cancerpatienter, inklusive efter kemoterapi;
• vid kronisk njursvikt och kontinuerlig dialys;
• på grund av antikroppsbristsyndrom (hypogammaglobulinemi);
• vid långvarig användning av immunsuppressiva läkemedel och kortikosteroider.

Dessutom ökar risken för att latent infektion utvecklas till aktiv tuberkulos vid diabetes.

Patogenes

Tuberkulos är en lömsk och komplex sjukdom, och trots att patogenesen för M. tuberculosis är välkänd för ftisiologer, har den exakta mekanismen för skada i dess miliära former inte klarlagts helt.

Hos individer infekterade med mykobakterier som initialt kommer in i kroppen påverkas vanligtvis de övre eller bakre segmenten av lungloberna, och aktivering av alveolära makrofager leder till fagocytos av bacillerna. Det vill säga, immuniteten begränsar deras vidare reproduktion, och vanligtvis finns det inga kliniska manifestationer vid en sådan infektion.

Men även i latent form kan Ghon-härdar (primära tuberkuloskomplex med inkapslade inaktiva bakterier) innehålla livskraftiga baciller som befinner sig i ett vilande tillstånd. Och om immuniteten försvagas sker endogen reaktivering av M. tuberculosis: de börjar föröka sig i makrofager och sprider sig till närliggande celler och andra organ genom hematogena metoder.

Foci vid miliär tuberkulos ser ut som homogena mikronoder (1–3 mm i diameter) med tät konsistens, diffust spridda i lungorna. [ 5 ]

I detta fall manifesteras destruktiva förändringar i lungorna vid miliär tuberkulos i form av vävnadsinfiltration av dessa noduler, vilka kan kombineras, bilda större förändringsfokus och orsaka fibros i lungvävnaden.

Symtom miliärtuberkulos

De första tecknen på miliär tuberkulos manifesteras av en försämring av allmäntillståndet och svaghet.

Kombinationen av symtom, såväl som tecken på extrapulmonell lokalisering av lesioner, beror på sjukdomsformen.

Kliniska former av miliär tuberkulos inkluderar först och främst miliär lungtuberkulos, som upptäcks hos 1–7 % av patienter med alla former av tuberkulos. Andra typiska symtom på tuberkulos observeras också, i synnerhet nattlig hyperhidros (ökad svettning); aptitlöshet och viktminskning; hosta (torr eller med slemhinnor) och progressiv dyspné.

Oftast är sjukdomens manifestationer subakuta eller kroniska; mindre ofta förekommer akut miliär tuberkulos.

Vid akut förlopp av generaliserad tuberkulos observeras frossa och hög leverfeber (med temperatursteg); snabb hjärtrytm; andningssvårigheter; cyanos i huden; illamående och kräkningar (vilket tyder på berusning) och nedsatt medvetande. Detta tillstånd - på grund av viss likhet med symtomen på tyfusfeber - kan definieras som en tyfusform eller tyfoid miliär tuberkulos, som oftast utvecklas under primärinfektion.

Vid den extrapulmonära formen av sjukdomen kan infektionen drabba flera organ samtidigt. Och sedan diagnostiseras patienter med miliär tuberkulos med flera lokalisationer, vilket manifesterar sig i en mängd olika, ofta ospecifika symtom och leder till dysfunktion hos det drabbade organet eller ett visst organsystem.

Således kan miliär tuberkulos i levern vara asymptomatisk, eller den kan åtföljas av feber och hyperhidros och leda till organhypertrofi – hepatomegali.

Läs också:

• Tarmtuberkulos
• Tuberkulos i bukspottkörteln
• Tuberkulos i njurarna
• Tuberkulos i hjärnhinnorna (tuberkulös meningit)

En av de sällan diagnostiserade formerna av tuberkulos med extrapulmonell lokalisering är miliär hudtuberkulos, som hos vuxna anses vara en sekundär form av sjukdomen (resultatet av hematogen smittspridning från det primära fokuset), och i barndomen och tonåren - en primär form, med infektion av huden genom kontakt. De vanligaste områdena med skador är ansikte, hals, extensorytor på extremiteterna och bålen. Mot bakgrund av konstitutionella symtom på tuberkulos uppträder många små röda knölar på huden, som inte orsakar klåda eller smärta, men mycket snabbt övergår till sår, så diagnosen kan fastställas som miliär-ulcerös tuberkulos i huden och subkutan vävnad. [ 6 ]

Komplikationer och konsekvenser

Syrebrist (respiratoriskt distresssyndrom) i samband med patologiska förändringar i alveolväggarna och nedsatt syrediffusion till blodet; pleuraempyem med fibrothorax; bildandet av en bronkopleural fistel - komplikationer av miliär tuberkulos i lungorna.

Miliär levertuberkulos kan kompliceras av förhöjda bilirubinnivåer i blodet och utveckling av gulsot, samt fettlever och amyloiddegeneration. Tarmobstruktion är den vanligaste komplikationen av miliär intestinal tuberkulos.

Meningeal miliär tuberkulos (vars risk är förhöjd hos barn) kan leda till ökat intrakraniellt tryck, hydrocefalus och kranialnervsförlamning. Konsekvensen av den generaliserade formen av sjukdomen är multiorgansvikt. [ 7 ]

Diagnostik miliärtuberkulos

Tidig diagnos hjälper till att effektivt behandla miliär tuberkulos och minska vidare överföring av infektionen, men specialister som undersöker tuberkulospatienter erkänner förekomsten av vissa svårigheter på grund av sjukdomens många varianter och den bristande specificiteten i de kliniska manifestationerna av många former.

Standardtester krävs: isolering av M. tuberculosis från sputum och bronksköljning, PCR-testning av tuberkulosbacillus-DNA, analys av adenosindeaminasnivåer i blodet, ESR. Histologisk undersökning av vävnadsbiopsiprover utförs också. [ 8 ]

Läs mer:

• Laboratoriediagnostik av tuberkulos
• Tuberkulos: Detektion av Mycobacterium tuberculosis
• Metoder för att upptäcka tuberkulos

Hur instrumentell diagnostik utförs, vars huvudsakliga metod fortfarande är radiografi, och ultraljud, högupplöst datortomografi och magnetresonanstomografi (MR) kan användas för att klargöra diagnosen, beskrivs i detalj i publikationen - Instrumentell diagnostik av tuberkulos.

Miliär tuberkulos visualiseras på lungröntgen genom mikrofokal disseminering av båda lungorna - ett kluster av multipla, tydligt definierade, diffusa fibronodulära opaciteter. Vissa patienter kan ha unilateral pleurautgjutning med förtjockning av visceral och parietal pleura.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik är viktig: miliär lungtuberkulos måste särskiljas från kryptokockos och sarkoidos i lungorna, från malignt pleuramesoteliom; miliär tuberkulos i hjärnan - från meningokock- eller stafylokockmeningit; kutan miliär tuberkulos kräver särskilt noggrann differentiering från dermatologiska sjukdomar, från utslag vid syfilis (tuberkulösa syfilider), etc.

Mer information i materialet:

• Diagnos av extrapulmonell tuberkulos
• Diagnos av hjärnhinnans tuberkulos

Behandling miliärtuberkulos

Den huvudsakliga behandlingen för tuberkulos i alla former är etiotropisk och varar i 6–12 månader; de viktigaste läkemedlen är antibakteriella läkemedel mot tuberkulos: isoniazid, rifampicin, makrosid 500 (pyrazinamid, pyrazidin), natriumparaaminosalicylat, etc.

Läs mer om deras biverkningar, kontraindikationer, användningsmetoder och dosering i publikationen - Tabletter för tuberkulos.

Vid abscessbildning av lesioner och vävnadsnekros utförs kirurgisk behandling.

Förebyggande

Den viktigaste förebyggande åtgärden är BCG-vaccination eller tuberkulosvaccination.

Läs också:

• Sanitärt och socialt förebyggande av tuberkulos
• Kemoprofylax av tuberkulos

Vid upptäckt latent infektion är förebyggande behandling av tuberkulos möjlig.

Prognos

Miliär tuberkulos är en livshotande sjukdom; dödlig utgång av miliär tuberkulos observeras i nästan 27 % av fallen bland vuxna patienter och i mer än 15 % av fallen hos barn. [ 9 ], [ 10 ]

En gynnsam prognos kan endast uppnås med tidigast möjliga upptäckt av infektion och effektiv antibiotikabehandling.