Extrapulmonell tuberkulos: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Extrapulmonell tuberkulos är ett namn som förenar former av tuberkulos av olika lokalisationer, förutom tuberkulos i andningsorganen, eftersom den skiljer sig inte bara i processens lokalisation, utan också i patogenesens egenskaper, kliniska manifestationer, diagnos och behandling. Förekomsten av tuberkulos i allmänhet har ökat avsevärt under de senaste decennierna, och extrapulmonell tuberkulos står för 17–19 % av fallen.

Tuberkulos med extrapulmonell lokalisering, utöver ICD-10, använder den kliniska klassificeringen av tuberkulos med extrapulmonella lokaliseringar. Den återspeglar mer fullständigt problemets kliniska och morfologiska aspekter, utgör grunden för att välja den optimala behandlingsmetoden (med hänsyn till den ledande rollen av kirurgisk behandling av många former av tuberkulos med extrapulmonell lokalisering) och möjliggör registrering av kombinerade tuberkuloslesioner.

Enligt lokalisering delas tuberkulos in i urogenitala, perifera lymfkörtlar, hud och subkutan vävnad, ben och leder, ögon, hjärnhinnor, bukorgan och andra organ. Enligt prevalens delas den in i begränsade och generaliserade former. Enligt morfologiska manifestationer särskiljs granulation och destruktiv (kavernös) tuberkulos. Enligt svårighetsgrad bestäms tidiga och avancerade former.

Avsnitt 1 i den kliniska klassificeringen av extrapulmonell tuberkulos systematiserar de allmänna klassificeringsfunktionerna för tuberkulos i olika organ och system:

• Etiologi.
• Utbredning:
  • lokal (begränsad) tuberkulos - närvaron av en lesion i det drabbade organet [för ryggraden - i ett spinalmotorsegment (SMS)];
  • en utbredd process - en lesion där det finns flera fokus (zoner) av tuberkulös inflammation i ett organ (för ryggraden - skada på två eller flera intilliggande PDS);
  • multipel systemskada - skada av tuberkulos på flera organ i ett system (för ryggraden - två eller flera icke-angränsande PDS);
  • kombinerad tuberkulos - skada på två eller flera organ som tillhör olika system.
• Aktiviteten bestäms baserat på en kombination av kliniska, radiologiska, laboratorie- och morfologiska data; processen karakteriseras som aktiv, inaktiv (vilande, stabiliserad) eller som en konsekvens av TVL.
  • Aktiv tuberkulos:
    • typ av förlopp: progressiv, remitterande och kronisk (återkommande eller slö);
    • Processens stadier karakteriserar utvecklingen av det primära fokuset genom morfologiska och funktionella störningar hos det drabbade organet; om de inte sammanfaller bestäms den övergripande indikatorn av det högsta stadiet.
  • Inaktiv tuberkulos (vilande, stabiliserad); hos patienter med extrapulmonell tuberkulos kvarstår kvarvarande organspecifika förändringar i frånvaro av kliniska och laboratoriemässiga tecken på deras aktivitet; kvarvarande förändringar inkluderar ärr och begränsade små förkalkade foci eller abscesser.
  • Konsekvenserna av extrapulmonell tuberkulos fastställs hos individer med klinisk botning av en specifik process i närvaro av uttalade anatomiska och funktionella störningar. Denna diagnos kan ställas både hos dem som har genomgått en anti-tuberkulosbehandling och hos patienter med nyligen identifierade sjukdomar, vilka, baserat på den samlade datamängden, med hög sannolikhet kan fastställas som en följd av överförd extrapulmonell tuberkulos.
  • Komplikationer av extrapulmonell tuberkulos är indelade i:
    • allmän (toxisk-allergisk organskada, amyloidos, sekundär immunbrist, etc.);
    • lokal, direkt relaterad till skada på ett specifikt organ eller system.

Bakterieutsöndringens natur och läkemedelsresistensen hos mykobakterier bestäms av allmänna principer. Klinisk botning av extrapulmonell tuberkulos bekräftas genom att alla tecken på aktiv tuberkulos – kliniska, strålnings- och laboratorietest – elimineras efter huvudbehandlingen av komplex behandling, inklusive kirurgisk behandling. Denna diagnos ställs tidigast 24 månader efter behandlingsstart, och vid kirurgisk behandling – 24 månader efter operationen (hos barn – tidigast 12 månader efter operationen).

Avsnitt 2 i den kliniska klassificeringen av extrapulmonell tuberkulos återspeglar de kliniska formerna och egenskaperna hos tuberkulosprocessen i olika organ och system.

Det gör det möjligt att formulera en klinisk diagnos med hänsyn till de etiologiska egenskaperna, distributionen, lokaliseringen av processen, dess förlopp och stadium, samt komplikationernas svårighetsgrad. Detta systematiserar inte bara idéerna om extrapulmonell tuberkulos, utan spelar också en positiv roll för att bestämma den optimala behandlingstaktiken för sådana patienter.

Tuberkulos i ben och leder i extremiteter

Tuberkulos i ben och leder är en kronisk infektionssjukdom i rörelseapparaten orsakad av mykobakterien M. tuberculosis, som kännetecknas av bildandet av ett specifikt granulom och progressiv förstörelse av benet, vilket leder till uttalade anatomiska och funktionella störningar i den drabbade delen av skelettet.

Under de senaste 10 åren har andelen patienter i äldre åldersgrupper ökat med 3,9 gånger. Aktiva former av en specifik process i lederna har blivit 34,2 % vanligare, i 38,5 % av fallen åtföljs sjukdomen av specifik skada på andra organ och system, inklusive olika former av lungtuberkulos i 23,7 % av fallen. Tuberkulös artrit kompliceras av kontrakturer i 83,0 % av fallen, paraartikulära abscesser och fistlar - hos 11,9 % av patienterna. Diagnostiden är i genomsnitt 12,3 månader från det ögonblick då de första symtomen på sjukdomen uppträder. Andelen progressiv artrit, delsumma och totala former av ledskador har ökat (33,3 respektive 8,9 % av fallen). Patogenens totala läkemedelsresistens mot de viktigaste antibakteriella läkemedlen har nått 64,3 %. 72,6 % av patienterna har samtidig somatisk patologi.

Tuberkulos i ben och leder är en specifik inflammatorisk sjukdom i skelettet som uppstår vid hematogen spridning av tuberkulosprocessen.

Under de senaste decennierna har det funnits en stadig trend mot en minskning av förekomsten av denna patologi, och majoriteten av patienterna är äldre och senila personer.

Osteoartikulär tuberkulos står för 3 % av alla fall av tuberkulos. Den huvudsakliga lokaliseringen av tuberkulosprocessen är ryggraden (mer än 60 %). Patienternas funktionsnedsättning är 100 %. Begreppet osteoartikulär tuberkulos inkluderar inte allergisk artrit och polyartrit orsakad av tuberkulos på andra lokalisationer.

I praktiken förekommer oftast tuberkulös spondylit, gonit och coxit. Andra lokaliseringar av processen är också mycket sällsynta. I de flesta fall utvecklas processen långsamt och omärkligt och detekteras under bildandet av skelettdeformationer, abscesser, fistlar och neurologiska störningar: Processen är täckt av befintlig lungtuberkulos.

I den preartritiska fasen av processen noteras klagomål om smärta i ryggraden eller leden, begränsad rörlighet. Palpation avslöjar svullnad och ömhet i mjukvävnader, ömhet och förtjockning av bendiafyserna. Symtomen är övergående, försvinner spontant, men återkommer. I detta skede kan processen avstanna, men oftare går den vidare till nästa.

Den artritiska fasen kännetecknas av en triad av symtom: smärta, dysfunktion i det drabbade området och muskelatrofi. Sjukdomen utvecklas gradvis. Smärtan, initialt diffus, är lokaliserad i det drabbade området. Lätt knackning på den tuberkulösa kotan orsakar smärta; kompression av höftbenen orsakar smärta i de drabbade områdena i ryggraden eller höftleden (Erichsons symtom).

Rörligheten begränsas initialt av muskelstelhet (ryggraden kännetecknas av Kornevs symptom - "tyglar"), sedan, när ben och brosk i leden förstörs, på grund av förändringar i kongruensen mellan ledytorna. Vid spondylit, på grund av kilformad deformation av kotorna, bildas en vinkeldeformation, initialt bestämd genom palpation, sedan i form av en "knappliknande" utbuktning av processen, sedan uppstår tecken på utveckling av en puckel, som till skillnad från kondropatisk (Kohlers sjukdom; Scheuermann-May, etc.), har en kilformad form. Andra leder förtjockas på grund av broskproliferation. I kombination med muskelatrofi får leden en spindelformad form. Hudvecket förtjockas (Aleksandrovs symptom) inte bara ovanför leden, utan också längs extremiteten. Det finns ingen hyperemi - "kall inflammation". Hos barn avstannar bentillväxten, extremiteten förkortas, muskelhypotrofi övergår till atrofi och de så kallade "flikar" utvecklas. "Kalla" abscesser (säckar) kan bildas, ibland betydligt avlägsna från huvudfokus.

Den postartritiska fasen kännetecknas av en kombination av skelettdeformation och funktionella störningar.

Neurologiska störningar är vanligtvis förknippade med kompression av ryggmärgen på grund av dess deformation, vilket kräver kirurgisk korrigering. I denna fas kan kvarvarande tuberkulosfokus, abscesser, som ofta ger ett återfall av processen, finnas kvar.

Diagnosen av sjukdomen är ganska komplicerad på grund av de utsuddade kliniska manifestationerna. Under de initiala perioderna liknar den den kliniska bilden av vanliga inflammatoriska och degenerativa sjukdomar. Närvaron av aktiv tuberkulos hos patienten eller i anamnesen bör vara alarmerande. Patienten undersöks helt naken, förändringar i huden, hållningsstörningar, smärtsamma punkter vid palpation, muskeltonus, Aleksandrov- och Kornev-symtom identifieras. Rörelser i lederna och extremitetens längd bestäms med hjälp av ett centimeterband och en goniometer.

Diagnostikens huvudmål är att identifiera processen i den preartritiska fasen: röntgen eller storbildsfluorografi av det drabbade skelettet, magnetisk resonanstomografi. I den preartritiska fasen fastställs fokus för benodes osteoporos, ibland med inklusion av benavlagringar, förkalkningar och störningar i benarkitekturen. I den artritiska fasen orsakas röntgenförändringar av processens övergång till leden: förträngning av ledutrymmet eller intervertebralutrymmet (expanderar med effusion), förstörelse av benets och kotornas leddidar, kilformad deformation av kotorna, omstrukturering av balkarna längs kraftbelastningslinjen (reparativ osteoporos).

I den postartritiska fasen är bilden varierad och kombinerar grov destruktion med återhämtningsprocesser. Ledskador kännetecknas av utveckling av posttuberkulös artros: deformation av ledytorna, ibland med fullständig destruktion, bildandet av fibrös ankylos i en ond position av extremiteten. Kyfoskolios manifesteras av uttalad kilformad deformation av kotorna. Spill detekteras som vaga skuggor. Huvudmålet med diagnostiken i denna fas är att identifiera kvarvarande foci.

Differentialdiagnostik utförs: med andra inflammatoriska och degenerativa sjukdomar (med en ljus inflammatorisk bild av processen); primära tumörer och metastaser (en punkteringsbiopsi utförs, vilket är obligatoriskt i båda fallen); syfilis i ben och leder (positiv serologisk på röntgenbilder - förekomst av syfilitisk periostit och gummatös ostit).

Behandling utförs på speciella medicinska institutioner, apotek eller sanatorier. Tuberkulos i hud och subkutan vävnad utvecklas med hematogen eller lymfogen spridning från andra foci, oftare från lymfkörtlarna, även om denna fråga ännu inte har studerats, eftersom sambandet med tuberkulos på andra platser inte har spårats. Det finns bara ett antagande att detta är en förvärring av kalla foci i basala skiktet som uppstår på grund av neuroendokrina störningar eller tillägg av sekundära infektioner. Flera former av tuberkulos i hud och subkutan vävnad noteras.

Tuberkulos i perifera lymfkörtlar

Tuberkulos i perifera lymfkörtlar representerar 43 % av olika typer av lymfadenopatier och står för 50 % av incidensen av extrapulmonell tuberkulos. Problemets relevans ligger i att i 31,6 % av observationerna noteras en kombination av tuberkulos i perifera lymfkörtlar med andra lokaliseringar av den specifika processen, inklusive tuberkulos i andningsorganen och intratorakala lymfkörtlar.

Tuberkulös lymfadenit - tuberkulos i perifera lymfkörtlar är en oberoende sjukdom eller kombineras med andra former av tuberkulos. Lokala och generaliserade former skiljer sig åt. Lokalt drabbas oftast submandibulära och cervikala lymfkörtlar - 70-80%, mer sällan axillära och inguinala - 12-15%. Den generaliserade formen anses vara en skada på minst tre grupper av lymfkörtlar, de utgör 15-16% av fallen.

Den kliniska bilden bestäms av en ökning av lymfkörtlar upp till 5-10 mm: de är mjuka, elastiska, rörliga; har ett vågigt förlopp; deras ökning är inte förknippad med ÖNH-patologi och sjukdomar i munhålan; förloppet är långsamt. Därefter, på grund av den perifokala reaktionen som är karakteristisk för tuberkulös lymfadenit, är omgivande vävnader och angränsande lymfkörtlar involverade i processen. Stora "paket" bildas, den så kallade tumörliknande tuberkulosen. I mitten uppstår mjukning och fluktuationer på grund av sönderfall av kaseösa massor. Huden ovanför dem är cyanotisk hyperemisk, tunn, öppnar sig med en fistel med bildandet av ett sår. Granuleringarna runt fisteln är bleka, utsöndringen är "ostliknande". Öppningarna på fistlarna och såren har karakteristiska broar, därefter, när de läker, bildas grova ärr i form av strängar och papiller. Fisteln stängs under en mycket kort period, varefter ett återfall inträffar igen.

Differentialdiagnostik vid ospecifik inflammation, lymfogranulomatos, tumörmetastasering, dermoidcysta, syfilis utförs på basis av biopsi; det värsta resultatet ges genom punktering med cytologisk undersökning av punkteringen.

Patogenes av tuberkulos i perifera lymfkörtlar

Enligt den evolutionär-patogenetiska klassificeringen finns det fyra stadier av tuberkulos i perifera lymfkörtlar:

• Steg I - initial proliferativ;
• Steg II - kaseös:
• Steg III - abscessering;
• Steg IV - fistulär (ulcerös).

Komplikationer av tuberkulos i perifera lymfkörtlar

De huvudsakliga komplikationerna vid perifer lymfkörteltuberkulos är bildandet av abscesser och fistlar (29,7%), blödningar och generalisering av processen. Av de patienter som observerades i kliniken upptäcktes komplicerade former av tuberkulös lymfadenit hos 20,4% av patienterna, inklusive abscesser hos 17,4% och fistlar hos 3,0%. De flesta patienter lades in på sjukhus 3–4 månader efter sjukdomsdebut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tuberkulos i hjärnhinnorna

Hjärnhinntuberkulos, eller tuberkulös hjärnhinneinflammation, är den allvarligaste formen av tuberkulos. En anmärkningsvärd prestation inom 1900-talets medicin var den framgångsrika behandlingen av tuberkulös hjärnhinneinflammation, som var en absolut dödlig sjukdom innan streptomycin började användas.

Under perioden före antibakteriell behandling var tuberkulös hjärnhinneinflammation huvudsakligen en barnsjukdom. Andelen bland barn som nyligen diagnostiserats med tuberkulos uppgick till 26–37 %. För närvarande är den 0,86 % bland barn med nydiagnostiserad tuberkulos, 0,13 % bland vuxna, och den totala incidensen av tuberkulös hjärnhinneinflammation under 1997–2001 var 0,05–0,02 per 100 000 invånare.

Minskningen av incidensen av tuberkulös hjärnhinneinflammation i vårt land har uppnåtts genom användning av BCG-vaccination och revaccination hos barn och ungdomar, kemoprofylax hos individer i riskzonen för tuberkulos och framgången med kemoterapi för alla former av tuberkulos hos barn och vuxna.

För närvarande drabbar tuberkulös hjärnhinneinflammation främst små barn som inte är BCG-vaccinerade, de från familjekontakter och de från asociala familjer. Hos vuxna drabbar tuberkulös hjärnhinneinflammation oftast de som lever en asocial livsstil, migranter och patienter med progressiva former av pulmonell och extrapulmonell tuberkulos. Det svåraste sjukdomsförloppet och de värsta resultaten observeras hos samma patientkategorier. Tuberkulös hjärnhinneinflammation medför ofta stora svårigheter vid diagnos, särskilt hos individer med oklar lokalisering av tuberkulos i andra organ. Dessutom leder sen behandling, atypiskt förlopp av hjärnhinneinflammation, dess kombination med progressiva former av pulmonell och extrapulmonell tuberkulos och förekomsten av läkemedelsresistens hos mykobakterier till en minskad behandlingseffektivitet. Därför är förbättring av metoderna för diagnos och behandling av tuberkulös hjärnhinneinflammation och förbättring av antituberkulosarbetet i allmänhet fortfarande brådskande uppgifter för ftisiologin.

Urogenital tuberkulos

Urogenital tuberkulos står för 37 % av alla former av extrapulmonell tuberkulos. I 80 % av fallen kombineras den med andra former av tuberkulos, oftast pulmonell. Hos män drabbas både urinvägarna och könsorganen samtidigt i hälften av fallen; hos kvinnor observeras en sådan kombination endast i 5–12 % av fallen.

Njurarna drabbas oftast; män i åldern 30-55 är något mer benägna att insjukna än kvinnor. Följande former särskiljs: tuberkulos i njurparenkymet, tuberkulös papillit, kavernös tuberkulos, fibrös-kavernös tuberkulos i njuren, njurcaseom eller tuberkulom, tuberkulös pyonefros.

Kliniska symtom är få, ofta är den enda manifestationen upptäckt av mykobakterier i urinen. Endast vissa patienter upplever allmän sjukdomskänsla; subfebril temperatur, värkande ryggsmärta. Indirekta tecken inkluderar en orimlig ökning av blodtrycket, ökad smärta i ländryggen efter förkylning och en historia av tuberkulos! Ultraljudsundersökning och exkretionsurografi gör det möjligt att upptäcka förändringar i parenkym och njurhåla ganska tidigt, innan fibros och hydronefros utvecklas. Men samma bild observeras vid andra njurpatologier. Endast upprepade urintester för mykobakterier, tagna under sterila förhållanden, kan bekräfta diagnosen tuberkulos i urinvägarna. I samtliga fall är en konsultation med en urolog obligatorisk, helst en ftisiourolog, eftersom det ofta finns en kombination av njurtuberkulos med patologi i andra delar av urinvägarna och könsorganen.

Vid tuberkulos i manliga könsorgan påverkas först prostatan, sedan epididymis, testikel, sädesblåsor och sädesledare. Vid palpation: prostatan är tät, knölig, områden med fördjupning och mjukning noteras. Därefter krymper prostatan, blir platt, fåran slätas ut, individuella förkalkningar palperas. Alla dessa förändringar i form av destruktion eller förkalkningar bestäms med ultraljud av prostatan. Vid undersökning av urinblåsan för kvarvarande urin upptäcks dysuri. Vid analys av prostatavätska hittas kaseos och tuberkulosmykobakterier, men flera studier är nödvändiga.

Konventionell antituberkulosbehandling av en ftisiourolog slutar vanligtvis med impotens och infertilitet.

Tuberkulös schanker

Detta är kompaktering, varbildning och öppning av lymfkörtlarna med bildandet av en fistel; det skiljer sig från hård schanker vid syfilis genom avsaknad av kompaktering vid basen och negativa serologiska reaktioner. Tuberkulös lupus är lokaliserad i ansiktet med bildandet av knölar (täta knölar upp till 1 cm), som smälter samman för att bilda ett platt infiltrat, ofta ulcererat eller öppet med en fistel, differentierad från aterom (dermoskopi: tryck med ett objektglas - ett infiltrat i form av en gulaktig gelé syns mot bakgrund av blekning), furunkel och karbunkel (det finns ingen skarp smärta som är karakteristisk för dem). Kollikativ tuberkulos i huden: initialt uppträder en lätt smärtsam nod på 1-3 cm i hudens tjocklek, som ökar i storlek, öppnar sig med en eller flera fistlar med separation av kaseos och bildandet av ett platt sår; differentierad från hidradenit och pyoderma (ingen smärta), hudcancer (smear-imprint cytoskopi). Vårtuberkulos i huden förekommer hos patienter med öppna former av lungtuberkulos med konstant kontakt mellan slem och huden eller hos dissekerare och veterinärer, vid punktering av handskar och hud under arbete med tuberkulospatienter eller djur, och skiljer sig från en vårta genom närvaron av en infiltrationskant av cyanotisk färg runt den och en inflammatorisk kant längs periferin av cyanotisk-rosa färg. Miliär och miliär-ulcerös tuberkulos i huden kännetecknas av ett utslag på huden eller runt naturliga öppningar av papler av rosa-cyanotisk färg, i vars mitt sår bildas, täckta med en blodig skorpa, nekros kan bildas.

Spridda former inkluderar akut miliär tuberkulos i huden, miliär tuberkulos i ansiktet, rosacealiknande tuberkulos, papulonekrotisk hudtuberkulos, kompakt erytem och skrofulös lav. Alla dessa former kännetecknas av långsam utveckling, kroniskt förlopp, avsaknad av akuta inflammatoriska förändringar och uttalad smärta, vågliknande förlopp med remissioner och exacerbationer under höst och vår. Alla patienter med kutana former av tuberkulos eller misstanke om det! För differentialdiagnos och undersökning bör remitteras till en hudläkare.

Buktuberkulos

Tuberkulos i tarmen, bukhinnan och mesenteriet är mycket sällsynt - mindre än 2-3% av alla extrapulmonära former av tuberkulos. Lymfkörtlarna i mesenteriet och retroperitonealrummet drabbas oftast - upp till 70% av fallen, med dem börjar alla bukhinnor, mer sällan tuberkulos i matsmältningsorganen - cirka 18% och bukhinnan - upp till 12%. Sjukdomen observeras hos barn, men vuxna patienter dominerar.

I mag-tarmkanalen drabbas följande oftast: matstrupen i form av multipla sår som slutar i stenos; magsäcken med flera lätt smärtsamma sår längs den större krökningen och i pylorussektionen, vilket leder till dess stenos; ileocekalsektionen, ibland med inkludering av blindtarmen, vilket åtföljs av utvecklingen av en bild av kronisk enterokolit och kronisk blindtarmsinflammation (i allmänhet indikerar en sådan diagnos en sekundär process som måste differentieras från tyflitis eller Meckels divertikulit); tunntarmen med multipla sår i slemhinnan och klinisk bild av kronisk enterit. Mesadenit - skador på lymfkärlen och bukhinnan åtföljs av kontaktinvolvering av äggstockarna och livmodern i den fibrösa inflammatoriska processen, vilket är en av orsakerna till kvinnlig infertilitet. Det finns inga symtom som är typiska för tuberkulos; Den kliniska bilden passar in i de vanliga inflammatoriska sjukdomarna, men kännetecknas av låg svårighetsgrad av manifestationer, ett långt och ihållande förlopp av processen, något som påminner om onkologiska processer.

Diagnosen baseras på en omfattande röntgenundersökning, endoskopisk undersökning, laboratorieundersökning och biopsi-cytologi, tuberkulindiagnostik med Koch-reaktionen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]