Njurtuberkulos - Symtom och diagnos

Symtom på njurtuberkulos

Symtom på njurtuberkulos är tyvärr få och ospecifika. I det parenkymativa stadiet, när inflammationsfokus endast finns i organvävnaden, kan kliniska manifestationer vara minimala, knapphändiga: mild sjukdomskänsla, ibland subfebril temperatur. Hos 30-40% av patienterna kan kliniska manifestationer saknas. Allt eftersom processen fortskrider kan smärta i ländryggen, makrohematuri och dysuri uppstå.

Smärta på den drabbade sidan observeras hos 7% av patienterna i det initiala skedet och hos 95% - med en avancerad destruktiv process; det kan vara en dov värk mot bakgrund av progression av infiltrativ inflammation och gradvis utvecklande processer som stör utflödet av urin från njuren. Vid destruktion, avstötning av nekrotiska kaseösa massor, särskilt med förändringar i ureteropelviska segmentet och urinledaren, kan smärtan likna njurkolik med alla dess kliniska egenskaper, åtföljd av frossa, feber, tecken på berusning. Ljusa symtom på en akut inflammatorisk process i njuren kan dock saknas.

Smärtfri makrohematuri observeras hos 17 % av patienterna. Arteriell hypertoni som tecken på specifik njurskada förekommer i 1 % av observationerna i de initiala stadierna och i 20 % vid avancerad tuberkulos. Makroskopisk hematuri förekommer enligt sammanfattande statistik endast i 8–10 % av fallen, är inte massiv och åtföljs sällan av passage av blodproppar i urinen.

De vanligaste symtomen på njurtuberkulos är: dysuri, frekvent smärtsam urinering (2% i de initiala stadierna och 59% vid del- och total destruktion). Dysuri uppstår på grund av tidig skada på urinblåsan. Anamnes ger viktig information: en historia av tuberkulos i lungor, lymfkörtlar, exsudativ pleurit, tuberkulos i ben och leder etc. bör göra att man misstänker eventuell njurtuberkulos. Långvarig kontakt med tuberkulospatienter i familjen och hemma, i arbetslag, på fängelseplatser etc. är av stor anamnestisk betydelse.

Diagnos av njurtuberkulos

Historik över lungtuberkulos eller andra organtuberkulos; extrarenal tuberkulos som samexisterar med njurtuberkulos; tuberkulos hos nära släktingar; kontakt med tuberkulospatienter; förändringar som är karakteristiska för tidigare tuberkulos och som avslöjas genom röntgenundersökning av lungorna - allt detta gör att vi kan misstänka njursjukdomens specifika natur. Hos de flesta patienter med njurtuberkulos kan en omfattande undersökning avslöja skador på andra organ och system genom en specifik process. Diagnos och behandling av urogenital tuberkulos är särskilt relevant idag, då det i vårt land finns en uttalad tendens till ökande förekomst av lungtuberkulos.

Tyvärr ställs diagnosen inte alltid i tid, vilket berövar patienten möjligheten till fullständig konservativ behandling och ofta gör sjukdomsutfallet gynnsamt. Många patienter med nydiagnostiserad njurtuberkulos lider av svåra, avancerade former av sjukdomen och behöver nefrektomi. Sen diagnos av njurtuberkulos beror inte så mycket på sjukdomsprocessens atypiska eller latenta förlopp, utan på otillräcklig information från praktiserande läkare om denna allvarliga och frekventa sjukdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratoriediagnostik av njurtuberkulos

Laboratoriediagnostik av njurtuberkulos spelar en viktig roll. Kliniska blodprover är till stor del ospecifika. Enzymimmunoassay möjliggör detektion av antikroppar mot humana och bovina mykobakterier, den är mycket specifik för att detektera tuberkulosprocessen, men är oanvändbar för att specificera dess lokalisering.

Viktig och tillförlitlig information som gör det möjligt att misstänka tuberkulos ges av en allmän urinanalys. Den avslöjar en ihållande, skarpt sur reaktion, proteinuri (92 % av patienterna), vilket är falskt, inte överstiger 0,001 g och inte åtföljs av cylindrar; signifikant leukocyturi (70–96 % av patienterna), mindre uttalad mikrohematuri (30–95 %) i frånvaro av banal mikroflora. I detta fall är en rutinmässig urinodling, trots tillförlitliga tecken på inflammation i njurar och urinvägar, vanligtvis steril (aseptisk pyuri). Det bör betonas att kombinationen av de beskrivna laboratorietecknen säkerligen bör varna alla läkare när det gäller specifik tuberkulös njurskada.

Ett kvantitativt urintest (Nechiporenko-test) kan ge mer tillförlitliga data om urinen tas direkt från den drabbade njuren genom kateterisering. I tveksamma fall är en jämförande analys av leukocyturi före och under provokationen möjlig genom subkutan administrering av tuberkulin (prototypen för Koch-testet), vilket ökar dess intensitet i närvaro av en specifik process. Inte mindre värdefulla är resultaten av sådd och bakteriologisk undersökning av urin som erhållits direkt från den drabbade njuren.

Njurtuberkulos kan kombineras med ospecifik pyelonefrit, särskilt hos patienter som har genomgått instrumentella diagnostiska undersökningar och massiv antimikrobiell behandling. En sådan kombination komplicerar i hög grad upptäckten av tuberkulosprocessen, eftersom sekundär ospecifik flora (upp till 70 % av observationerna) ansluter sig och urinreaktionen förändras mot neutral eller alkalisk. Avsaknaden av önskad effekt mot bakgrund av banal antibakteriell och antiinflammatorisk behandling hos patienter med pyelonefrit, även i närvaro av ospecifik flora, bör vara en indikation för polymeraskedjereaktion, urinodlingar och bakteriologiska studier för att diagnostisera tuberkulos.

En av de ledande metoderna för att diagnostisera denna sjukdom kan med rätta betraktas som bakteriologisk. För detta ändamål samlas en morgonportion urin upp i en steril behållare under aseptiska förhållanden och under överinseende av medicinsk personal för sådd på speciella elektiva medier. Detta gör det möjligt att efter 2-3 veckor identifiera den initiala tillväxten av mykobakterier med hjälp av fluorescensmikroskopi och ge ett ungefärligt svar, och inom 2-3 månader att erhålla deras tillväxt med bestämning av känslighet för läkemedel. Biologiska tester genom intraperitoneal introduktion av patientens urin till ett marsvin och observation i 2-4 veckor, trots känsligheten (de kan vara positiva även med en extremt låg titer av patogenen ner till enskilda mykobakterier), används inte i stor utsträckning idag på grund av betydande ekonomiska kostnader.

När det gäller känslighet (mer än 1 mykobakterie i 1 ml) kan endast polymeraskedjereaktionen (PCR) i urin jämföras med bioanalysen. Efter 5 timmar kan njurtuberkulos bekräftas med en känslighet på 94 % och en specificitet på 100 %. Således kan en tillförlitlig diagnos av tuberkulos under moderna förhållanden endast ställas med diagnostiska metoder: PCR i urin, bakteriologisk (tillväxt av Mycobacterium tuberculosis i urinkultur) och morfologisk, när histologisk undersökning av njurvävnad, urinvägar och biopsi av blåsväggen avslöjar karakteristiska tecken på tuberkulös inflammation med närvaro av Pirogov-Langhans jätteceller.

Tuberkulindiagnostik

Bland andra diagnostiska metoder, särskilt i tveksamma fall, används så kallade provokativa tester med tuberkulin. Dess dos för dessa ändamål är vanligtvis 20 TE, vid behov kan den ökas till 100 TE. Efter subkutan administrering bedöms den fokala reaktionen genom att undersöka urinen. I detta fall bekräftas inflammationens specifika natur genom en ökning av titern av bildade element i sedimentet, särskilt vid undersökning av njururin. Ibland är det möjligt att uppnå tillväxt av mykobakterier tuberkulos. Eftersom den tuberkulösa processen i njuren ofta är ensidig, och urinen i urinblåsan är utspädd på grund av den opåverkade njuren, sjunker celltitern, särskilt mykobakterier, kraftigt och resultaten av provokationen vid undersökning av endast urinblåsan kan vara negativa. Därför är det vid behov lämpligt att kombinera provokativa tuberkulintester med kateterisering av motsvarande urinledare för att få urin direkt från njuren, och retrograd ureteropyelografi, vilket ökar studiernas informativitet.

Ultraljudsdiagnostik av njurtuberkulos

Tyvärr tillåter denna metod inte att diagnostisera tidiga manifestationer av njurtuberkulos, och är endast effektiv vid destruktiva, kavernösa former av processen. Vid kavernösa njurlesioner är det möjligt att identifiera rundade ekonegativa formationer som är omgivna av ett tätt ekopositivt membran, eftersom kavernans gräns, till skillnad från cystan, är tät. Ibland, i mitten av kavernan, är individuella ekopositiva inneslutningar synliga i vätskeinnehållet på grund av det heterogena innehållet. Ultraljudsdiagnostik möjliggör inte en tillförlitlig diagnos av en specifik process i njuren, men den hjälper avsevärt till att fastställa svårighetsgraden och den exakta lokaliseringen av destruktiva förändringar. Resultaten av en ultraljudsundersökning möjliggör förtydligande av indikationer för andra strålningsstudier, och gör det också möjligt att bedöma regressionen eller progressionen av en specifik process under behandlingen.

Röntgendiagnostik av njurtuberkulos

På översiktsbilden och nativa nefrotomogram kan man notera en ökning av njurens konturer, förkalkningsområden, oftare med förkalkning av en sektion eller hela njuren. Exkretionsurografi och retrograd ureteropyelografi är traditionellt av stor betydelse för att få information om arten, lokaliseringen och prevalensen av tuberkulösa lesioner.

Datortomografi och magnetisk resonanstomografi av njurtuberkulos

Användning av multispiral-CT och MRI, särskilt med kontrastmedel, hos patienter med njurtuberkulos möjliggör tydlig identifiering av destruktiva fokus i parenkymet. Dessa metoder gör det möjligt att visuellt bedöma sambandet mellan destruktiva fokus och det calyceala bäckensystemet, delar av njursinus och huvudkärl, samt att klargöra inblandningen av regionala lymfkörtlar i den inflammatoriska processen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Radionukliddiagnostik av njurtuberkulos

Radionuklidstudier (dynamisk nefroscintigrafi) ger en uppfattning om njurens funktionella kapacitet som helhet och segment för segment, genom att bedöma dynamiken i intaget, ackumuleringen av radiofarmakemulet i parenkymet och dess utsöndring genom urinvägarna. I detta fall är det möjligt att använda isotoppreparat som i större utsträckning är tropiska för njurens vaskulära, glomerulära och tubulära system. Kombinationer av sådana studier med tuberkulinprovokation används framgångsrikt. Försämring av njurfunktionsindikatorerna efter administrering av tuberkulin jämfört med de initiala indikerar indirekt möjligheten till en specifik lesion.

Morfologisk diagnostik av njurtuberkulos

På grund av den patologiska processens fokala natur är njurbiopsi med efterföljande histologisk undersökning vid tuberkulösa lesioner ineffektiv och farlig på grund av spridning av infektion till omgivande vävnader. Vid dysuri möjliggör endoskopiska undersökningar med biopsi av förändrade områden i slemhinnan diagnostisering av tuberkulösa lesioner. Men hos mer än 50 % av patienterna med njurtuberkulos, även i frånvaro av synliga förändringar i urinblåsans slemhinna, kan man med en grundlig histologisk undersökning av dess biopsiprover som tagits endoskopiskt detektera jättelika Pirogov-Langhans-celler i det submukosala lagret, vilket indikerar en specifik lesion.

Differentialdiagnos av njurtuberkulos

Differentialdiagnostik av njurtuberkulos bör utföras vid hydronefros, ureterohydronefros, pyelonefrit, särskilt vid pyonefros och förekomst av variga fistlar i ländryggen. Radiografiska tecken på processen måste särskiljas från medullär nekros, som komplicerar förloppet av varig pyelonefrit, anomalier i märgsubstansen (svampig njure, calyceal divertikel, megakalyx, megakalios). Uteslutna destruktiva foci vid tuberkulos kan likna cystiska och täta tumörliknande formationer i parenkymet, som deformerar njurens och calyceal-bäckensystemets konturer. Det ledande kriteriet bör vara en kombination av kliniska, laboratorie-, ultraljuds-, radiologiska och andra data. Ihållande dysuri och pyuri bör vara en indikation för att utesluta banal kronisk inflammation med hjälp av laboratorietester av urin i två (hos män, tre, med en studie av prostatasekretion) portioner och bakteriologiska studier, samt uretrocystoskopi och endovesikal biopsi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]