Vaccination mot tuberkulos

Tuberkulos är ett stort problem i världen, med 24 000 insjuknade och 7 000 dör varje dag. Vaccination mot tuberkulos ingår i WHO:s utökade immuniseringsprogram; det administreras i mer än 200 länder, varav över 150 länder administrerar det under de första dagarna efter ett barns födsel. Revaccination administreras i 59 länder. Ett antal utvecklade länder med låg (10 per 100 000) tuberkulosincidens (USA, Kanada, Italien, Spanien, Tyskland) vaccinerar endast riskgrupper.

Incidensen av tuberkulos i Ryssland ökade från 34 år 1991 till 85,4 per 100 000 år 2002, under 2004-2007 minskade den något och ligger i intervallet 70-74 per 100 000. Incidensen av barn i åldrarna 0-14 år har förändrats lite under senare år (14-15 per 100 000), bland alla tuberkulossjuka utgör de 3-4 %, och hos barn förekommer ofta överdiagnostik på grund av de så kallade lindriga formerna. Incidensen av 15-17-åringar är högre, år 2007 var den 18,69 per 100 000. Naturligtvis är massvaccination mot tuberkulos nödvändig under de ryska förhållandena; Vaccination av endast barn från sociala riskgrupper och kontakter, som är fallet i USA, Tyskland och andra länder med låg tuberkulosincidens, är ännu inte acceptabelt för våra förhållanden, även om det, med tanke på frekvensen av BCG-osteit, är lämpligt att överföra vaccinationen i mer välmående områden till en äldre ålder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikationer för vaccination mot tuberkulos

Vaccination utförs på praktiskt taget friska nyfödda med BCG-M-vaccinet vid 3-7 dagars ålder. BCG-vaccinet används till nyfödda i Ryssland med incidensnivåer över 80 per 100 000 invånare, samt i närvaro av tuberkulospatienter i omgivningen.

BCG-vacciner registrerade i Ryssland

Vaccin	Innehåll	Dosering
BCG - levande frystorkat tuberkulosvaccin, Microgen, Ryssland	1 dos - 0,05 mg i 0,1 ml lösningsmedel (0,5–1,5 miljoner livskraftiga celler)	Ampuller 0,5 eller 1,0 mg (10 eller 20 doser), spädningsmedel - saltlösning 1,0 eller 2,0 ml
BCG-M - levande frystorkat tuberkulosvaccin med ett reducerat antal mikrobiella celler, Microgen, Ryssland	1 vaccinationsdos - 0,025 mg i 0,1 ml lösningsmedel (0,5–0,75 livskraftiga celler, dvs. med en lägre gräns, som BCG)	Ampuller med 0,5 mg vaccin (20 doser), spädningsvätska (0,9 % natriumkloridlösning) 2,0 ml.

Nyfödda med kontraindikationer behandlas på neonatalpatologiavdelningar (stadium 2), där de bör vaccineras före utskrivning, vilket säkerställer en hög täckningsnivå och minskar antalet vaccinerade barn på kliniken. Barn som inte vaccineras under nyföddhetsperioden bör vaccineras inom 1–6 månader efter levnaden, barn över 2 månader vaccineras om Mantoux-testresultatet är negativt.

Revaccination utförs på tuberkulin-negativa barn i åldern 7 och 14 år som inte är infekterade med tuberkulos. Vid tuberkulosincidens under 40 per 100 000 invånare utförs revaccination mot tuberkulos vid 14 års ålder på tuberkulin-negativa barn som inte vaccinerades vid 7 års ålder.

Erfarenheten av VA Aksenova i Moskva-regionen visade att revaccination är berättigad inte vid 7 år, utan vid 14 år. Vaccination av en nyfödd leder till ett långsiktigt (upp till 10 år eller mer) bevarande av immunitet med postvaccination eller infraallergi med efterföljande utveckling av mer uttalad känslighet för tuberkulin. Att skjuta upp revaccination till 14 års ålder ökar inte incidensen av tuberkulos hos barn och ungdomar i regioner med en tillfredsställande epidemiologisk situation. Att vägra revaccination vid 7 års ålder minskar antalet och svårighetsgraden av positiva Mantoux-reaktioner, vilket underlättar upptäckten av infektion och minskar antalet diagnostiska fel med fyra gånger.

Egenskaper hos tuberkulosvaccinet

BCG-vaccinet innehåller både levande celler och celler som dör under produktionen. BCG-M-vaccinet har en högre andel levande celler, vilket möjliggör en lägre dos för att uppnå ett tillfredsställande resultat och minimalt med oönskade reaktioner. Båda vaccinerna kommer från M.bovis-understammen - BCG (BCG-1 Ryssland), som har hög immunogenicitet och medelhög kvarvarande virulens. Båda BCG-preparaten uppfyller WHO:s krav. Förvarings- och transportförhållanden: preparaten förvaras vid en temperatur som inte överstiger 8° C. Hållbarheten för BCG-vaccinet är 2 år, BCG-M - 1 år.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Administreringssätt för tuberkulosvaccin och dosering

BCG- och BCG-M-vacciner administreras intravenöst i en dos på 0,1 ml, vilket erhålls genom att överföra vaccinet till en ampull med hjälp av en steril spruta med lång nål. Vaccinet bildar en suspension inom 1 minut efter 2-3 skakningar, det skyddas från ljus (svart papperscylinder) och används omedelbart.

Före varje vaccinationsset blandas vaccinet noggrant med en spruta 2–3 gånger. För en vaccination dras 0,2 ml (2 doser) upp med en steril spruta, sedan sprutas 0,1 ml av vaccinet genom en nål ner i en bomullspinne för att fördriva luft och justera sprutkolven till önskad gradering – 0,1 ml. En spruta kan endast användas för att administrera vaccinet till ett barn. Det är förbjudet att använda sprutor och nålar med utgången hållbarhetstid och nålfria injektionsflaskor. Vaccinet administreras strikt intradermalt vid gränsen till den övre och mellersta tredjedelen av vänster axels yttre yta efter behandling med 70 % alkohol. Bandage och behandling av injektionsstället med jod och andra desinfektionsmedel är förbjudna.

Effektiviteten av tuberkulosvaccinet

Mykobakterier av BCG-1-stammen, som förökar sig i den vaccinerade personens kropp, skapar långvarig immunitet mot tuberkulos 6-8 veckor efter immunisering, vilket ger skydd mot generaliserade former av primär tuberkulos, men skyddar inte mot sjukdomen vid nära kontakt med bacillens utsöndrare och förhindrar inte utvecklingen av sekundära former av tuberkulos. Vaccination minskar infektionsgraden hos kontaktpersoner. Den profylaktiska effekten av vaccination av nyfödda är 70-85%, vilket nästan fullständigt skyddar mot spridd tuberkulos och tuberkulös hjärnhinneinflammation. En 60-årig observation av en högriskgrupp för tuberkulos (indianer och eskimåer i USA) visade en minskning med 52% av incidensen av vaccinerade personer under hela perioden jämfört med dem som fick placebo (66 respektive 132 per 100 000 personår). Mer avancerade vacciner, inklusive de från M. hominis, utvecklas.

Kontraindikationer för användning av tuberkulosvaccinet

Kontraindikation för BCG-vaccination är prematuritet (samt intrauterin hypotrofi på 3-4 grader) - kroppsvikt vid födseln mindre än 2500 g. Användning av BCG-M-vaccin är tillåten från en vikt på 2000 g. För tidigt födda barn vaccineras när den ursprungliga kroppsvikten återställts - dagen före utskrivning från BB (avdelning 3). Hos nyfödda är BCG-befrielse vanligtvis förknippad med purulent-septisk sjukdom, hemolytisk sjukdom och allvarliga CNS-lesioner.

Kontraindikation för vaccination - primär immunbrist - man bör komma ihåg om andra barn i familjen hade en generaliserad form av BCGit eller dödsfall av oklar orsak (sannolikhet för immunbrist). WHO rekommenderar inte vaccination av barn till HIV-infekterade mödrar innan deras HIV-status har fastställts (även om de rekommenderar sådan praxis i regioner med hög tuberkulosinfektionsfrekvens när det är omöjligt att identifiera HIV-infekterade barn). Även om perinatalt infekterade HIV-barn förblir immunkompetenta under lång tid och vaccinationsprocessen fortskrider normalt, kan generaliserad BCGit utvecklas om de utvecklar AIDS. Dessutom utvecklar 15-25% under kemoterapi av HIV-infekterade barn "inflammatoriskt syndrom av immunrekonstitution" med multipla granulomatösa härdar.

Det är viktigt att undvika subjektiva tillvägagångssätt för att utesluta nyfödda från BCG och att organisera vaccinationer i andra steget av amningen, eftersom det är bland ovaccinerade barn (det finns bara 2-4%) som majoriteten av allvarliga former av tuberkulos registreras och upp till 70-80% av alla dödsfall.

Kontraindikationer för revaccination är:

1. Immunbristtillstånd, maligna blodsjukdomar och neoplasmer. Vid förskrivning av immunsuppressiva medel och strålbehandling utförs vaccination tidigast 12 månader efter avslutad behandling.
2. Aktiv eller tidigare tuberkulos, mykobakteriell infektion.
3. Positiv och tveksam Mantouxreaktion med 2 TE PPD-L.
4. Komplicerade reaktioner på tidigare administrering av BCG-vaccinet (keloidärr, lymfadenit, etc.).

Vid akut eller förvärrad kronisk sjukdom utförs vaccination 1 månad efter dess slut. Vid kontakt med en smittsam patient utförs vaccinationer efter karantänperioden (eller den maximala inkubationstiden).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Reaktion på införandet av tuberkulosvaccinet och komplikationer

Reaktioner

Vid platsen för intradermal administrering av BCG och BCG-M utvecklas ett infiltrat av 5-10 mm storlek med en knöl i mitten och en smittkoppsliknande skorpa, ibland en pustule eller liten nekros med sparsam serös flytning. Hos nyfödda uppträder reaktionen efter 4-6 veckor; efter revaccination, ibland redan under den första veckan. Den omvända utvecklingen sker inom 2-4 månader, ibland längre; 90-95% av de vaccinerade har ett ärr av 3-10 mm storlek.

Komplikationer

Komplikationer är indelade i fyra kategorier:

1. Lokala lesioner (subkutana infiltrat, kalla abscesser, sår) och regional lymfadenit.
2. Ihållande och spridd BCG-infektion utan dödlig utgång (lupus, osteit, etc.).
3. Disseminerad BCG-infektion, en generaliserad lesion med dödlig utgång, som observeras vid medfödd immunbrist.
4. Post-BCG-syndrom (manifestationer av en sjukdom som uppstår kort efter BCG-vaccination, huvudsakligen av allergisk natur: erythema nodosum, ringformigt granulom, utslag, etc.).

Bland alla komplikationer efter vaccination i Ryssland är majoriteten associerade med BCG, deras antal är cirka 300 fall per år (0,05 - 0,08% av de vaccinerade).

Minskningen av indikatorn jämfört med 1995 skedde mot bakgrund av införandet av en ny registreringsmetod, vilket framgår av ökningen av antalet komplikationer under 1998-2000.

Bland barn med lokala komplikationer är det tre gånger fler BCG-vaccinerade än BCG-M-vaccinerade, vilket indikerar den större reaktogeniciteten hos de förra (även om det inte finns några exakta data om andelen vaccinerade med olika vacciner), vilket låg till grund för övergången till användning av BCG-M för vaccination av nyfödda.

Komplikationsfrekvens per 100 000 år 1995 och 2002-2003.

Komplikation	Vaccination		Revaccination
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lymfadenit	19,6	16,7	2,9	1.8
Infiltrera	2.0	0,2	1,1	0,3
Kall abscess	7,8	7.3	3,9	3.2
Ulcus	1.0	0,3	2,5	0,7
Keloid, ärr	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteit	0,1	3.2	-	-
Generaliserad BCG-it	-	0,2	-	-
Alla	30,9	28.1	10.9	6.1

Endast 68 % av barnen med komplikationer från de som vaccinerades för första gången vaccinerades på BB-sjukhuset, 15 % på polikliniken, även om endast 3 % av barnen vaccineras där. Detta beror uppenbarligen på mindre erfarenhet av intradermala injektioner bland sjuksköterskor på polikliniker; risken för komplikationer hos specialutbildad personal är fyra gånger lägre än hos dem som inte har genomgått utbildning. Det oproportionerligt stora antalet barn med komplikationer som vaccineras på polikliniken dikterar behovet av maximal täckning av barn med vaccination före utskrivning från BB-sjukhuset eller neonatalvårdsavdelningen.

[ 18 ], [ 19 ]

Kliniska former av komplikationer efter vaccination

Sår - en defekt i hud och subkutan vävnad vid vaccinationsstället som mäter 10-30 mm, kanterna är underminerade. Sår anses sällan (2,7%) vara en allvarlig komplikation. Sår rapporteras oftare vid revaccination, BCG-M orsakar praktiskt taget inte sår.

Infiltrat av storlek 15-30 mm eller mer, det kan finnas sår i dess centrum, ofta med förstoring av regionala lymfkörtlar. Och denna komplikation registreras sällan (1,5 %), vart tredje barn med infiltrat vaccinerades på kliniken.

Kall abscess (skrofulodermi) är en smärtfri formation med fluktuationer utan hudförändringar, ofta med förstorade axillära lymfkörtlar, sällan med en fistel. I den icke-fistulära formen var 76 % barn under 1 år, 16 % - 5-7 år, 8 % - 13-14 år. Endast 60 % av spädbarnen vaccinerades på BB, 40 % - på klinik.

Lymfadenit - förekommer främst hos små barn. Förstoringen av lymfkörtlarna är smärtfri, mer än 10 mm (utomlands räknas endast mer än 15 mm); en storlek på 20-40 mm observerades hos 17% av barnen. Deras konsistens är initialt mjuk, senare tät. Huden ovanför dem är oförändrad eller rosaaktig. Processen kan åtföljas av kasering med ett genombrott av kasösa massor utåt och bildandet av en fistel. 80% av barnen vaccinerades på BB, 10% - på kliniken, 2,4% - på sjukhuset, 4% - i skolan. Andelen av de som vaccinerades med BCG-vaccinet - 84% - var signifikant högre än bland barn med infiltrat och abscesser. Lokalisering: hos 87% - vänstersidig armhåla, 5% - supra-, sällan - subklavia lymfkörtlar till vänster, i cervikal och höger armhåla.

Fistelformade former av lymfadenit observerades endast hos barn under 1 år efter vaccination. 90 % av barnen vaccinerades på mödravårdssjukhuset, 10 % på kliniken och 90 % med BCG-vaccinet.

Keloidärr är en tumörliknande formation på vaccinationsstället som reser sig över hudnivån. Till skillnad från ett ärr under det normala vaccinationsförloppet har en keloid en broskig konsistens med tydligt synliga kapillärer och en slät, glansig yta från ljusrosa, rosa med en blåaktig nyans, till brunaktig; ibland åtföljd av klåda. De utgör 1,5 % av det totala antalet komplikationer, varav 3/4 efter den andra och endast 1/4 efter den första revaccinationen.

Osteit är en isolerad härkomst i benvävnad, oftast belägen i lårbenet, överarmsbenet, bröstbenet och revbenen.

Även om det är nödvändigt att ta en mykobakterieodling och typa den för att bevisa sambandet mellan osteit och BCG. Ordern från Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling nr 109 av den 21 mars 2003 fastställer att "om det är omöjligt att verifiera det orsakande medlet M. bovis BCG, fastställs diagnosen postvaccinationskomplikationer på grundval av en omfattande undersökning (klinisk, radiologisk, laboratorieundersökning)". Ett praktiskt kriterium som gör det möjligt att rimligen anta etiologin för benprocessen efter vaccination är begränsningen av lesionen hos ett barn i åldern 6 månader till 1-2 år, som inte har andra tuberkuloslesioner. Denna metod är helt berättigad, eftersom infektion med tuberkulos i denna ålder åtföljs av utvecklingen av generaliserade och/eller pulmonella former av sjukdomen, och benlesioner, om de uppstår, är multipla (Spina ventosa). Fram till nyligen registrerades många fall av BCG-osteit i Ryssland som bentuberkulos, vilket gjorde det möjligt att behandla dem kostnadsfritt; Därför bör rapporten om 132 fall av osteit under 7 år jämföras med antalet fall av "isolerad bentuberkulos" hos barn i åldern 1-2 år. Behovet av att diagnostisera bentuberkulos istället för BCG-osteit försvann på grund av publiceringen av ordern från Ryska federationens hälsoministerium daterad 21.03.2003 nr 109, vilket sannolikt ledde till en ökning av registreringen av BCG-osteit, vars andel bland alla komplikationer nådde 10 %.

Under 2002-03 registrerades 63 fall av osteit, och under samma år identifierades 163 fall av isolerad bentuberkulos hos barn under 2 år, dvs. totalt kan vi tala om 226 fall. Under dessa år vaccinerades 2,7 miljoner nyfödda, så omräknat till antalet primärvaccinerade var frekvensen 9,7 per 100 000.

Enligt utländska källor har frekvensen av osteit och icke-dödliga spridda former efter BCG-vaccination ett mycket brett spann, enligt WHO - från 1:3 000-1:100 miljoner, ett mindre spann anges också - 0,37-1,28 per 1 miljon vaccinerade. Våra uppgifter om frekvensen av osteit är endast jämförbara med de uppgifter som publicerades vid den tidpunkten i Sverige (1,2-19,0 per 100 000 vaccinerade), Tjeckien (3,7) och Finland (6,4-36,9), vilka låg till grund för att BCG-vaccinationen där avbröts; i Chile, med en osteitfrekvens på 3,2 per 100 000, stoppades inte vaccinationen av nyfödda.

Fall av osteit observerades huvudsakligen hos barn under 1 år. De flesta barn vaccinerades på BB-sjukhuset (98 %). 85 % av patienterna fick BCG-vaccinet, 15 % fick BCG-M-vaccinet. Kirurgisk behandling krävdes hos 94 % av barnen.

Under immunologisk undersökning (Institutet för immunologi vid ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryssland) av 9 barn med osteit upptäcktes kronisk granulomatös sjukdom (CGD) hos 1 barn, och brist på interferon-γ-produktion upptäcktes hos 4 barn. De återstående barnen hade mindre allvarliga störningar i interferon-γ-systemet: hämningsfaktorer, nedsatt receptoraktivitet, IL-12-receptordefekt och brist på ytmolekyler involverade i svaret på PHA. Dessa defekter är kända för att upptäckas i generaliserade komplikationer av BCG, och deras bärare kännetecknas av ökad mottaglighet för mykobakteriella infektioner. Därför finns det ingen anledning att koppla dessa komplikationer till defekter i vaccinationstekniken, till kombinationen av tuberkulos- och hepatit B-vaccinationer hos nyfödda, och särskilt inte till vaccinets kvalitet (fall av osteit är isolerade och förekommer vid användning av olika vaccinserier).

Generaliserad BCG-inflammation är den allvarligaste komplikationen av BCG-vaccination och förekommer hos nyfödda med defekter i cellulär immunitet. Utländska författare anger frekvensen av generaliserad BCG-inflammation som 0,06–1,56 per 1 miljon vaccinerade.

Under 6 år har 4 sådana komplikationer registrerats i Ryssland (0,2 % av deras totala antal). Under denna period fick cirka 8 miljoner nyfödda primärvaccination, så frekvensen av generaliserad BCG-inflammation var cirka 1 per 1 miljon vaccinationer.

Oftast diagnostiseras barn med kronisk granulomatös sjukdom, mer sällan hyper-IgM-syndrom, total kombinerad immunbrist (1 barn genomgick framgångsrikt benmärgstransplantation). Pojkar stod för 89 %, vilket är naturligt, eftersom kronisk granulomatös sjukdom har X-länkad ärftlighet. Alla barn var under 1 år. Barn vaccinerades oftast på BB-sjukhuset med BCG- eller BCG-M-vacciner.

Den möjliga interaktionen mellan BCG- och hepatit B-vacciner vid administrering under nyföddhetsperioden har diskuterats i ett antal år. De flesta experter har, baserat på inhemska och utländska data, avvisat möjligheten till ett ogynnsamt resultat av en sådan kombination, vilket inte stöds av fakta. Denna ståndpunkt bekräftades genom beslut nr 673 av den 30 oktober 2007.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]