Tuberkulos vid HIV-infektion

Symtom, klinisk bild och prognos för tuberkulos beror på HIV-infektionens stadium och bestäms av graden av nedsatt immunsvar.

Klinisk klassificering av HIV-infektion

1. Inkubationsstadiet.
2. Stadium av primära manifestationer.

Flödesalternativ

• A. Asymtomatisk.
• B. Akut infektion utan sekundära sjukdomar.
• B. Akut infektion med sekundära sjukdomar.

3. Subkliniskt stadium.
4. Steg av sekundära sjukdomar.

4A. Viktminskning mindre än 10 %. Svamp-, virus- och bakterielle lesioner i hud och slemhinnor, återkommande faryngit, bihåleinflammation, bältros.

Faser.

• progression i frånvaro av antiretroviral behandling, mot bakgrund av antiretroviral behandling;
• remission (spontan, efter antiretroviral behandling, mot bakgrund av antiretroviral behandling).

4B. Viktminskning på mer än 10 %. Oförklarlig diarré eller feber i mer än en månad, upprepade ihållande virus-, bakterie-, svamp-, protozoala lesioner i inre organ, lokaliserad Kaposis sarkom, upprepad eller disseminerad herpes zoster. Faser.

• progression i frånvaro av antiretroviral behandling, mot bakgrund av antiretroviral behandling;
• remission (spontan, efter antiretroviral behandling, mot bakgrund av antiretroviral behandling).

4B. Kakexi. Generaliserade virus-, bakterie-, mykobakterie-, svamp-, protozo- och parasitsjukdomar, inklusive: candidiasis i matstrupe, bronker, luftstrupe, lungor; Pneumocystis-pneumoni; maligna tumörer; CNS-lesioner.

Faser.

• progression i frånvaro av antiretroviral behandling, mot bakgrund av antiretroviral behandling;
• remission (spontan, efter antiretroviral behandling, mot bakgrund av antiretroviral behandling).

5. Terminalstadium.

Under inkubationsstadiet av HIV-infektion, före serokonversion, multipliceras viruset aktivt, vilket ofta leder till immunbrist. Vid minskat immunsvar kan tuberkulos utvecklas hos personer som är infekterade med mykobakterier under denna period, vilket ofta betraktas som en manifestation av de sena stadierna av HIV-infektion (stadier 4B, 4C och 5). Som ett resultat fastställs prognosen felaktigt och behandling och dispensärobservation förskrivs som inte motsvarar dessa stadier.

Det primära manifestationsstadiet, som uppträder i form av akut infektion, noteras oftast under de första 3 månaderna efter infektion. Det kan föregå serokonversion (uppkomsten av antikroppar mot HIV i blodet), därför rekommenderas en upprepad undersökning efter 2–3 månader hos patienter med tuberkulos som tillhör högriskgruppen för HIV-infektion. De kliniska manifestationerna av tuberkulos i detta stadium av HIV-infektionen skiljer sig inte från de hos patienter som inte är HIV-infekterade.

Långtidsobservation av patienter som har haft tuberkulos i primärstadiet visar att efter en övergående minskning av immunstatusen återställs den och den vanliga behandlingen av tuberkulos ger god effekt. Efter avslutad huvudbehandling förblir patienternas allmäntillstånd ofta tillfredsställande i många år: det finns inga återfall av tuberkulos, immunstatusen genomgår inga signifikanta förändringar och inga andra sekundära sjukdomar uppstår. HIV-infektion under denna period kan ge ytterligare kliniska manifestationer som behöver differentieras från tuberkulos: förstorade lymfkörtlar, lever, mjälte; diarré, meningeala symtom.

Den huvudsakliga kliniska manifestationen av HIV-infektion i latent stadium är ihållande generaliserad lymfadenopati. Den måste differentieras från tuberkulos i perifera lymfkörtlar. Vid ihållande generaliserad lymfadenopati är lymfkörtlarna vanligtvis elastiska, smärtfria, inte sammansmälta med den omgivande vävnaden, och huden ovanför dem förändras inte. Varaktigheten av det latenta stadiet varierar från 2-3 till 20 år eller mer, men i genomsnitt varar det 6-7 år.

Vid kontinuerlig replikering av viruset i kroppen hos en person som är infekterad med HIV minskar immunsystemets kompensationsförmåga i slutet av det latenta stadiet och allvarlig immunbrist utvecklas. Sannolikheten för att utveckla tuberkulos ökar igen, och ju allvarligare immunbristen blir, desto mer förändras vävnadsreaktioner på tuberkulospatogenen: produktiva reaktioner går förlorade, alternativa reaktioner med spridning av patogenen dominerar i allt högre grad.

I stadium 4A uppträder de första manifestationerna av sekundära sjukdomar som är karakteristiska för HIV-infektion. Eftersom immunbrist inte uttrycks under denna period skiljer sig den kliniska, radiologiska och morfologiska bilden som regel inte från den bild som är karakteristisk för tuberkulos.

Hos patienter i stadium 4B, som vanligtvis utvecklas 6–10 år efter HIV-infektion, antar röntgenbilden alltmer atypiska drag.

I stadium 4B uppträder ännu mer uttalade avvikelser från de typiska tuberkulosmanifestationerna, processen kännetecknas av generalisering, ofta med en fullständig avsaknad av förändringar på lungröntgen. Mot bakgrund av betydande immunbrist utvecklas andra sekundära sjukdomar, vilket ytterligare komplicerar diagnosen tuberkulos.

I allmänhet, i de sena stadierna av HIV-infektion (4B, 4C och 5), domineras strukturen hos tuberkulosformer (mer än 60%) av disseminerade processer och tuberkulos i de intratorakala lymfkörtlarna.

Ofta bestäms en radiologisk triad: bilateral fokal eller fokal disseminering, en ökning av tre eller flera grupper av intratorakala lymfkörtlar, exsudativ pleurit, medan snabba dynamiker i förändringar i den radiologiska bilden är möjliga både i positiv och negativ riktning. Karies i de sena stadierna av HIV-infektion detekteras endast i 20-30% av fallen, vilket är förknippat med en förändring i vävnadsreaktioner mot bakgrund av allvarlig immunbrist.

En tydlig klinisk bild kan föregå spridning med 4–14 veckor. Hos vissa patienter kan inga förändringar alls upptäckas på röntgenbilden. Bland de kliniska manifestationerna är de vanligaste symtom på svår förgiftning: kraftig svettning, temperaturökning upp till 39 ^° C. I vissa fall besväras patienterna av en smärtsam hosta med mycket sparsamt upphostande; den kan också saknas. Kakexi upptäcks hos en tredjedel av patienterna.

Andelen bakterieutsöndrare bland patienter i de "sena" stadierna av HIV-infektion är högst 20-35%, vilket är förknippat med en minskning av antalet fall av tuberkulos i förfallsfasen under denna period. Tuberkulintester i de "sena" stadierna av HIV-infektion är i de flesta fall informativa.

Vid patomorfologisk undersökning av borttagna lymfkörtlar identifieras ofta massiva konglomerat med total kaseation.

Morfologisk undersökning registrerar huvudsakligen alterativa reaktioner (nekros) - 76 %. Dissemination är av miliär natur, i vissa fall kan den endast fastställas genom histologisk undersökning. Epitelioida och jättelika Pirogov-Langhans-celler är praktiskt taget frånvarande, och istället för kasebildning typisk för tuberkulos observeras koagulationsnekros och purulent smältning oftare. I utstryk från dessa områden hittas i de flesta observationer (72 %) ett mycket stort antal mykobakterier tuberkulos, jämförbart med en renkultur. I detta avseende är morfologisk och bakteriologisk undersökning av biopsiprover av särskild betydelse för snabb upptäckt av tuberkulos hos patienter i sena stadier av HIV-infektion (4B, 4C och 5).

För diagnos av tuberkulos och andra sekundära sjukdomar under denna period är det också lämpligt att använda PCR-metoden, med hjälp av vilken det är möjligt att detektera det genetiska materialet hos patogener i cerebrospinalvätska, pleuravätska, lavage och biopsier.

Svårigheten att diagnostisera tuberkulos beror också på att de flesta patienter utvecklar andra sekundära sjukdomar: candidal stomatit, visceral candidiasis, återkommande herpes, manifest cytomegalovirusinfektion, HIV-inducerad encefalopati, Kaposis sarkom, hjärnans toxoplasmos, pneumocystos, kryptokockos, aspergillos.

Effekten av behandlingen under denna period beror på hur snabbt atypisk tuberkulos upptäcks och hur adekvat behandling sätts in. Om tuberkulos inte upptäcks i tid generaliseras processen och behandlingen blir ineffektiv.

[ 1 ], [ 2 ]

Detektion av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion

Det rekommenderas att patienter som löper hög risk att utveckla tuberkulos omedelbart efter diagnosen HIV-infektion, innan allvarlig immunbrist utvecklas, identifieras för efterföljande dynamisk övervakning av en apoteksläkare, som i de sena stadierna av HIV-infektion, när immunbrist utvecklas, omedelbart kan förskriva en förebyggande eller primär behandling för tuberkulos.

För att identifiera individer med hög risk att utveckla tuberkulos mot bakgrund av HIV-infektion vidtas följande åtgärder:

• Alla nydiagnostiserade patienter med HIV-infektion undersöks nödvändigtvis av en fthisiatriker, som i poliklinikkortet antecknar en detaljerad anamnes om den ökade risken för tuberkulos. Patienten informeras om tuberkulos och åtgärder för att förebygga det och rekommenderas att omedelbart besöka en fthisiatriker för en oplanerad undersökning och testning om symtom som är karakteristiska för tuberkulos uppstår:
• omedelbart vid registrering och sedan 1-2 gånger per år (beroende på graden av tuberkulosrisk och stadium av HIV-infektion utförs radiologisk diagnostik av bröstorganen (ett röntgenarkiv skapas för patienten);
• Vid registrering av patienter för HIV-infektion utförs ett tuberkulintest (2 TE), och sedan under den dynamiska observationsperioden utförs det 1-2 gånger per år (beroende på graden av tuberkulosrisk och HIV-infektionsstadiet) med resultaten registrerade på apotekets observationskort.

Under den dynamiska observationsperioden för patienter med HIV-infektion, när hyperergi, en vändning eller en ökning av reaktionen på tuberkulin upptäcks, beslutar apoteksläkaren, individuellt, med hänsyn till stadierna av HIV-infektion och objektiva data, om frågan om att förskriva antituberkulosläkemedel till patienten.

Hos individer som producerar slem undersöks det för förekomst av Mycobacterium tuberculosis. Vid kliniska eller laboratoriemässiga manifestationer av extrapulmonell tuberkulos utförs om möjligt en bakteriologisk undersökning av motsvarande sekret och/eller andra angivna undersökningsmetoder.

Alla patienter med HIV-infektion från riskgruppen för tuberkulos som är inlagda på sjukhus på grund av försämrat allmäntillstånd måste undersökas av en apoteksläkare.

Poliklinisk observation av patienter som lider av HIV-infektion från högriskgruppen för tuberkulos (men utan kliniska manifestationer) utförs av en apteker i screeningdiagnostikrummet på AIDS-centret. Organiseringen av ett sådant rum på en anti-tuberkulosinstitution kommer att leda till att patienter med immunbrist kommer till centret för tuberkulosinfektion.

Patienter med tuberkulossymtom skickas till referensdiagnostikrummet på tuberkulosapoteket. Kärnan i att organisera ett sådant rum är närvaron av en separat ingång till det. Således minimeras skärningspunkten mellan epidemiologiskt farliga tuberkulospatienter och patienter med olika genes av immunbrist som kommer till tuberkulosapoteket för undersökning.

Screeningundersökning för tuberkulos hos patienter med HIV-infektion

I tidiga stadier av HIV-infektion har tuberkulos ett typiskt förlopp, så screeningundersökningar under denna period utförs på samma sätt som för personer utan den.

Indikationer för oplanerad tuberkulindiagnostik hos barn finns i bilaga G4 till Rysslands hälsovårdsministeriums order av den 21 mars 2003 M2 109 "Om förbättring av åtgärder mot tuberkulos i Ryssland".

Vid begynnande immunbrist hos patienter med HIV-infektion ökar sannolikheten för tuberkulos, och i samband med detta finns det ett behov av att öka frekvensen av screeningundersökningar och införa ytterligare metoder för undersökning av tuberkulos.

Formulering av diagnos för tuberkulos i kombination med HIV-infektion

När tuberkulos upptäcks hos patienter med HIV-infektion bör en fullständig klinisk diagnos inkludera:

• stadium av HIV-infektion;
• detaljerad diagnos av tuberkulos och andra sekundära sjukdomar. Om till exempel en patient med HIV-infektion i stadiet av primära manifestationer (det varar ett år från början av akut infektion eller serokonversion) utvecklar tuberkulos på grund av en övergående minskning av immunstatus, är diagnosen: HIV-infektion. stadium av primära manifestationer (PV).

Detta följs av en detaljerad diagnos av tuberkulos (med angivande av förekomst eller frånvaro av bakteriell utsöndring) och andra sekundära och därefter samtidiga sjukdomar. Den kliniska klassificeringen av tuberkulos som används för att formulera diagnosen presenteras i bilagan till Rysslands hälsovårdsministeriums förordning av den 21 mars 2003, nr 109 "Om förbättring av åtgärder mot tuberkulos i Ryska federationen".

Om en patient med HIV-infektion utvecklar en begränsad tuberkulosprocess efter att den primära manifestationsfasen har avslutats och i avsaknad av kliniska symtom som indikerar immunförsvarets otillräcklighet (eller laboratoriemanifestationer av immunbrist), är det olämpligt att betrakta det som en sekundär sjukdom. I ett sådant fall indikeras det latenta stadiet av HIV-infektion i diagnosen.

Tuberkulos hos patienter med HIV-infektion, som utvecklats efter att det primära manifestationsstadiet avslutats, indikerar stadiet av sekundära sjukdomar i närvaro av en av följande faktorer:

• svår immunbrist, bekräftad med laboratoriemetoder (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) eller diagnostiserad utifrån kliniska manifestationer (candidiasis, herpes, etc.);
• spridning av tuberkulosprocessen;
• en signifikant minskning av reaktiviteten registrerad under morfologisk undersökning av vävnader involverade i tuberkulosprocessen (till exempel en lymfkörtel).

Behandling av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion

Behandling av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion omfattar två riktningar.

• Organisering av kontrollerad behandling av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion.
  • Diagnosen tuberkulos hos patienter med HIV-infektion bekräftas av den ftisiologiska CVK, som inkluderar en läkare som är specialiserad på HIV-infektion och är bekant med egenskaperna hos tuberkulosförloppet i de sena stadierna av HIV-infektion.
  • Behandling av tuberkulos hos patienter med HIV-infektion utförs i enlighet med standardbehandlingsregimer för tuberkulos som godkänts av det ryska hälsoministeriet, men med hänsyn till de specifika aspekterna av behandlingen av denna patologi hos patienter med HIV-infektion.
  • Under kemoterapi övervakar medicinsk personal patienternas intag av antituberkulos- och antiretrovirala läkemedel.
  • Efter avslutad huvudbehandling för tuberkulos fortsätter en apoteksläkare som specialiserar sig på HIV-infektion med att övervaka patienterna för att förhindra återfall av sjukdomen.
• Mycket aktiv antiretroviral behandling.
• Skapande av ett system för psykologisk och social anpassning av patienter med tuberkulos i kombination med HIV-infektion.
  • Genomföra planerad och krisrådgivning för patienter, deras anhöriga eller nära och kära av en psykoterapeut vid det territoriella AIDS-centret.
  • Innan behandlingen påbörjas är det nödvändigt att ha ett samtal med patienten, vars syfte är att ge patienten moraliskt stöd, förklara skillnaden mellan tidiga och sena stadier av HIV-infektion, övertyga honom om behovet av omedelbar långtidsbehandling på ett specialiserat sjukhus, informera honom om fortsatt liv i familjen, med släktingar och nära och kära, eventuell arbetsaktivitet. Patienten måste informeras om överföringsvägarna för båda infektionerna, åtgärder för att förebygga dem, regler för kommunikation med sexuella partners. Under behandlingen måste patienten med tuberkulos och HIV-infektion ständigt ges psykologiskt stöd för att stärka attityden till strikt efterlevnad av behandlingsregimen, avhållsamhet från droger och alkohol.
  • Omfattande rådgivning från en socialarbetare vid det territoriella AIDS-centret till patienter, deras anhöriga eller nära och kära i frågor som rör anställning, boende, olika förmåner etc.

Platsen för slutenvård för patienter med tuberkulos i kombination med hiv-infektion beror på dess stadium och prevalens i den ryska federationens delstat.

I ett litet antal fall av kombinerad patologi i en delstat i Ryska federationen utförs slutenvård av patienter med tuberkulos i sekundärstadiet av en specialist på HIV-infektion, men nödvändigtvis med rådgivande hjälp av en högkvalificerad fthisiatrician. Detta beror på att utöver behandling av tuberkulos hos dessa patienter är behandling av HIV-infektion samt diagnos och behandling av andra sekundära sjukdomar nödvändig. Samtidigt är det nödvändigt att följa alla antiepidemiska åtgärder i samband med tuberkulosinfektion.

I de tidiga stadierna av HIV-infektion (2,3,4A) utförs behandlingen av dessa patienter av fthisiatricians med obligatoriska konsultationer med en HIV-specialist.

När HIV-infektion upptäcks för första gången hos patienter som får slutenvård på en tuberkulosklinik är det nödvändigt att genomföra en epidemiologisk undersökning av HIV-infektionsfallet. För detta ändamål måste centrumet för förebyggande och kontroll av AIDS i den ryska federationen, med hänsyn till lokala förhållanden, fastställa förfarandet för att genomföra det på tuberkuloskliniken och vilka specialister som ansvarar för att detta arbete utförs i tid och kvalitet.

Om det finns ett stort behov av behandling av kombinerad patologi i en delstat i Ryska federationen, inrättas en specialiserad avdelning, vars personal inkluderar fisiologer och specialister på infektionssjukdomar.

Indikationer för antiretroviral behandling

Mål med högaktiv antiretroviral behandling (HAART):

• livsförlängning;
• upprätthålla livskvaliteten hos patienter med asymptomatisk infektion;
• förbättra livskvaliteten hos patienter med kliniska manifestationer av sekundära sjukdomar;
• förebyggande av utveckling av sekundära sjukdomar;
• minska risken för HIV-överföring.

Vid beslut om utnämning av HAART, vars otillräckliga implementering är förknippad med risken för bildandet av läkemedelsresistenta virusstammar, är det, utöver medicinska kriterier, nödvändigt att ta hänsyn till sociopsykologiska kriterier, såsom patientens beredskap och förmåga att genomgå den föreskrivna behandlingen i sin helhet. Vid behov är det nödvändigt att stimulera patientens intresse för terapi (rådgivning, psykosocialt stöd, etc.). Välj den läkemedelsbehandling som är mest lämplig för honom. Innan HAART förskrivs, undertecknar patienten ett informerat samtycke.

Förekomst av HIV-infektion i sig är inte en indikation för förskrivning av HAART. Att förskriva det för tidigt är olämpligt, och att förskriva det för sent ger sämre resultat.

Absoluta avläsningar;

• kliniskt: stadium 2B, 2C eller 4B, 4C i progressionsfasen;
• laboratorium: CD4-tal lägre än 0,2x10 ⁹ /l. Relativa avläsningar:
• kliniskt: stadium 4A (oavsett fas). 4B, 4C i remissionsfasen;
• Laboratorium: CD4-antal lika med 0,2–0,35 x 10 ⁹ /l, HIV-RNA-nivå (”virusmängd”) mer än 100 tusen kopior i 1 ml.

Vid relativa indikationer rekommenderar vissa experter och riktlinjer att behandlingen påbörjas, medan andra rekommenderar fortsatt övervakning av patienten utan att förskriva behandling. I denna situation rekommenderar Federal Scientific and Methodological Center for AIDS att behandlingen påbörjas med patientens aktiva önskan och förtroende för hans goda följsamhet till behandlingen, samt om både kliniska och laboratoriemässiga relativa indikationer för behandling föreligger samtidigt.

Nivån av CD4-lymfocyter och HIV-RNA beaktas som indikationer för utnämning av HAART om patienten inte har haft några sjukdomar åtföljda av inflammatoriska processer eller vaccinationer inom en månad före bedömningen.

Om laboratorieindikationer för utnämning av HAART identifieras för första gången, och det inte finns några kliniska indikationer för att påbörja behandlingen, krävs upprepade studier för att besluta om behandlingen:

• med minst 4 veckors intervall med CD4-nivåer lägre än 0,2x10 ⁹ /l;
• med minst 1,2 veckors intervall med ett CD4-tal på 0,2–0,35x10⁻¹/l.

Vid förskrivning av HAART för kliniska indikationer bör man beakta att hos individer som tar psykotropa läkemedel utvecklas svamp- och bakterielle lesioner (lesioner i hud och slemhinnor, abscesser, flegmon, lunginflammation, endokardit, sepsis etc.) ofta inte som en följd av HIV-infektion, utan som en manifestation av immunbrist i samband med läkemedelsanvändning. I dessa fall är det nödvändigt att undersöka antalet CD4-lymfocyter för att förskriva HAART.

Hos de flesta patienter rekommenderas det att starta HAART med behandlingar som, utöver två läkemedel från gruppen nukleosida HIV-omvänt transkriptashämmare, innehåller ett läkemedel från gruppen icke-nukleosida HIV-omvänt transkriptashämmare. Om patienten däremot har en HIV-infektion i stadium 4B (progressionsfas) med en CD4-lymfocytnivå på mindre än 0,05x10 ⁹ /l eller ett HIV-RNA-antal på mer än 1 miljon kopior i 1 ml, rekommenderas det att starta behandlingen med behandlingar som innehåller ett läkemedel från gruppen HIV-proteashämmare och två läkemedel från gruppen nukleosida HIV-omvänt transkriptashämmare.

Första linjens aktiva antiretrovirala behandlingsregimer

Rekommenderad HAART-behandling i första linjen:

• efavirenz 0,6 g en gång dagligen + zidovudin 0,3 g 2 gånger eller 0,2 g 3 gånger dagligen + lamivudin 0,15 g 2 gånger dagligen.

För vissa patienter kan standardbehandlingen med HAART inte förskrivas (främst på grund av de många biverkningar som ingår i behandlingen), i synnerhet:

• Efavirenz är kontraindicerat för gravida kvinnor och kvinnor som planerar (eller överväger) graviditet och förlossning under antiretroviral behandling. Detta läkemedel rekommenderas inte för kvinnor i fertil ålder som inte använder barriärmetoder för preventivmedel, eller för personer som arbetar nattetid.
• Zidovudin rekommenderas inte för patienter med anemi och granulocytopeni. Om hemoglobinnivån är lägre än 80 g/l kan stavudin inkluderas i HAART-behandlingen istället för zidovudin.

Om absoluta eller relativa kontraindikationer identifieras mot något av de läkemedel som rekommenderas för standardbehandlingen, görs ändringar i det.

Om patienten har en nivå av alaninaminotransferas motsvarande grad 2-toxicitet eller högre, rekommenderas att använda HAART-regimer med HIV-proteashämmare.

Alternativ förstahandsbehandling med HAART:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 kapslar 2 gånger dagligen + zidovudin 0,3 g 2 gånger eller 0,2 g 3 gånger dagligen + lamivudin 0,15 g 2 gånger dagligen.

Rekommenderad HAART-behandling för gravida kvinnor:

• nelfinavir 1,25 g 2 gånger dagligen + zidovudin 0,3 g 2 gånger eller 0,2 g 3 gånger dagligen + lamivudin 0,15 g 2 gånger dagligen.

Frekvens av laboratorietester för att bedöma effektiviteten och säkerheten hos HAART:

• HIV-RNA-nivå och CD4-lymfocytantal - 1 och 3 månader efter starten av HAART, därefter en gång var tredje månad;
• kliniskt blodprov - 2 veckor, 1 månad, 3 månader efter starten av HAART, sedan en gång var tredje månad;
• biokemiskt blodprov - 1 och 3 månader efter starten av HAART, sedan en gång var tredje månad;
• vid kronisk viral hepatit - det första ALAT-testet 2 veckor efter starten av HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Egenskaper hos högaktiv antiretroviral behandling hos patienter med tuberkulos

Vissa experter rekommenderar att HAART-behandlingen skjuts upp tills antituberkulosmedicinering är avslutad: i detta fall förenklas patientbehandlingen, båda infektionerna behandlas enligt standardregimer och biverkningarna av läkemedlen ökar inte. Hos patienter med lågt CD4-lymfocytantal kan dock en fördröjning av HAART-start leda till nya komplikationer av HIV-infektion och till och med dödsfall. Därför rekommenderas det att inte skjuta upp starten av HAART för patienter med tuberkulos med mycket hög risk för HIV-infektionsprogression (med ett CD4-lymfocytantal mindre än 0,2 × 10⁻¹ ^/ l eller generalisering av tuberkulosprocessen).

Biverkningar med antituberkulosläkemedel utvecklas vanligtvis under de första 2 månaderna av behandlingen. I detta avseende rekommenderas att HAART påbörjas mellan 2 veckor och 2 månader efter att antituberkulosbehandling påbörjats, beroende på antalet CD4-lymfocyter.

Patienter med tuberkulos bör ordineras den rekommenderade huvudbehandlingen eller alternativa HAART-behandlingen.

Alternativ till efavirenz inkluderar saquinavir/ritonavir (400/400 mg två gånger dagligen eller 1600/200 mg en gång dagligen), lopinavir/ritonavir (400/100 mg två gånger dagligen) och abakavir (300 mg två gånger dagligen).

Istället för efavirenz, om det inte finns några andra alternativ, kan nevirapin (200 mg en gång dagligen i 2 veckor, sedan 200 mg två gånger dagligen) också användas som en del av följande behandlingar: stavudin + lamivudin + nevirapin eller zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolism av HIV-proteashämmare

Rifamyciner (rifabutin och rifampicin) inducerar aktiviteten hos cytokrom P450-enzymer som metaboliserar icke-nukleosida omvänt transkriptashämmare och HIV-proteashämmare, och minskar därför serumkoncentrationerna av dessa antiretrovirala läkemedel. I sin tur ökar dessa två grupper av antiretrovirala läkemedel serumkoncentrationerna av rifabutin och rifampicin genom samma mekanism. Läkemedelsinteraktioner kan således leda till ineffektiviteten hos antiretrovirala läkemedel och ökad toxicitet hos antituberkulosläkemedel. Antituberkulosläkemedlet rifabutin kan användas i kombination med alla HIV-proteashämmare (förutom saquinavir) och alla icke-nukleosida HIV-omvänt transkriptashämmare, om dosen justeras regelbundet.

Tuberkulos och moderskap

Graviditet och förlossning åtföljs av omstrukturering av det endokrina systemets funktioner, förändringar i immunitet, ämnesomsättning och är riskfaktorer för tuberkulos. Incidensen av tuberkulos hos gravida kvinnor och kvinnor i förlossning är 1,5–2 gånger högre än den totala incidensen av tuberkulos hos kvinnor. Tuberkulos kan utvecklas när som helst under graviditeten, men oftare under de första 6 månaderna efter förlossningen. Tuberkulos som uppstår hos kvinnor under graviditet och i postpartumperioden är vanligtvis allvarligare än den som upptäcktes före graviditeten.

Tuberkulos som först uppstod under graviditeten

Kvinnor som utvecklar tuberkulos under graviditeten utvecklar olika former av lungtuberkulos.

Hos unga, tidigare icke-infekterade kvinnor som utsätts för primärinfektion med Mycobacterium tuberculosis upptäcks ofta primär tuberkulos.

Oftare förekommer reaktivering av endogen tuberkulosinfektion. I detta fall diagnostiseras disseminerad tuberkulos eller olika former av sekundär tuberkulos. Svårt sjukdomsförlopp med uttalad tuberkulosförgiftning kan ha en negativ inverkan på fostrets utveckling och leda till spontan abort.

Under graviditetens första trimester är de första manifestationerna av tuberkulos, orsakade av måttlig berusning (svaghet, sjukdomskänsla, aptitlöshet, viktminskning), ofta förknippade med graviditetstoxikos. Under andra halvan av graviditeten uppstår tuberkulos, trots uttalade morfologiska förändringar i lungorna, ofta utan uttalade kliniska symtom, vilket avsevärt komplicerar dess upptäckt.

Utvecklingen av tuberkulos under graviditet kan vara förknippad med HIV-infektion. I dessa fall finns tuberkuloslesioner inte bara i lungorna utan även i andra organ.

Graviditetens inverkan på tuberkulos

Inte alla kvinnor upplever en förvärring av tuberkulos under graviditeten. Tuberkulos blir sällan aktiv i faserna av kompaktering och förkalkning, och vice versa sker en kraftig ökning eller progression i faserna av den aktiva processen. Särskilt allvarliga utbrott förekommer hos patienter med fibrös-kavernös tuberkulos. Den första halvan av graviditeten och postpartumperioden är farligast för förvärring av tuberkulos. Utbrott i postpartumperioden är särskilt maligna.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tuberkulosens inverkan på graviditetens och förlossningens förlopp

Vid svåra destruktiva eller disseminerade former av tuberkulos utvecklas ofta toxicos under första och andra halvan av graviditeten som ett resultat av berusning och syrebrist, och för tidiga födslar förekommer ofta. Nyfödda upplever en större fysiologisk viktminskning och dess återhämtning sker långsammare. Snabb administrering av specifik behandling gör att graviditeten kan förlossas framgångsrikt och förvärring av postpartumperioden undviks.

Diagnos av tuberkulos vid HIV-infektion

Tuberkulos hos gravida kvinnor upptäcks vid undersökning för klagomål om svaghet, trötthet, överdriven svettning, aptitlöshet, viktminskning, låg feber, samt hosta - torr eller med slem, andnöd, bröstsmärta. Om sådana klagomål uppstår bör förlossningsläkaren-gynekologen på mödravårdskliniken hänvisa patienten till antituberkulosmottagningen. På mottagningen utförs Mantoux-test med 2 TE PPD-L, kliniska blod- och urintester utförs. Om slem finns undersöks det för Mycobacterium tuberculosis med hjälp av bakterioskopiska och bakteriologiska metoder, dessutom - med hjälp av PCR.

Röntgenundersökning under graviditet utförs i komplexa diagnostiska situationer som ett undantag, och skyddar fostret med ett blyskydd eller förkläde.

Om man misstänker tuberkulos eller om diagnosen bekräftas undersöks familjemedlemmar till den gravida kvinnan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Graviditetshantering hos en patient med tuberkulos

I de flesta fall är tuberkulos inte en orsak till artificiellt abort. Komplex antituberkulosbehandling gör det ofta möjligt att bevara graviditeten utan att skada moderns och barnets hälsa. Graviditet bevaras vanligtvis hos patienter med aktiv lungtuberkulos utan förstörelse och bakteriell utsöndring, med tuberkulös pleurit, såväl som hos kvinnor som tidigare har genomgått kirurgiska ingrepp för lungtuberkulos utan komplikationer.

Indikationer för avbrytande av graviditet hos patienter med tuberkulos är följande:

• progressivt förlopp av nydiagnostiserad lungtuberkulos, tuberkulös meningit, miliärtuberkulos:
• fibrokavernös, disseminerad eller cirrhotisk tuberkulos i lungorna:
• lungtuberkulos i kombination med diabetes mellitus, kroniska sjukdomar i andra system och organ med allvarliga funktionella störningar (lung-hjärt-, hjärt-kärl-, njursvikt);
• lungtuberkulos, vilket kräver kirurgiskt ingrepp.

Graviditeten bör avbrytas med kvinnans samtycke under de första 12 veckorna. Under förberedelseperioden och efter graviditetsavbrottet är det nödvändigt att intensifiera antituberkulosbehandlingen. En upprepning av graviditeten rekommenderas tidigast efter 2-3 år.

Gravida kvinnor med en bekräftad diagnos av tuberkulos registreras och övervakas av en lokal apoteksläkare och obstetrikär-gynekolog. Om en gravid kvinna diagnostiseras med progressivt tuberkulom, kavernös eller fibrokavernös tuberkulos med bakteriell utsöndring, kan möjligheten till kirurgiskt ingrepp i lungan för att snabbt stoppa bakteriell utsöndring inte uteslutas.

Vid förlossning skickas en kvinna med tuberkulos till ett särskilt BB-sjukhus. Om det inte finns något sådant sjukhus måste obstetriks-gynekologen och fisiologen i förväg meddela BB-avdelningen för att vidta organisatoriska åtgärder för att förhindra att patienten kommer i kontakt med friska kvinnor i födseln. Förlossning hos patienter med aktiv tuberkulos är ofta svårare än hos friska kvinnor, med större blodförlust och andra komplikationer. Vid lungtuberkulos med lung- och hjärtsvikt, i närvaro av artificiell pneumothorax, rekommenderas kirurgisk förlossning med kejsarsnitt.

Intrauterin infektion av fostret med Mycobacterium tuberculosis är sällsynt, mekanismerna för sådan infektion är hematogena genom navelvenen eller aspiration av infekterat fostervatten. Efter födseln är barnets kontakt med en tuberkulossjuk mor i termer av primärinfektion med Mycobacterium tuberculosis och tuberkulossjukdom mycket farlig.

Behandling av nyfödda med tuberkulos och HIV-infektion

Vård av ett barn som fötts av en mor med tuberkulos:

• Om en gravid kvinna har aktiv tuberkulos, oavsett isolering av Mycobacterium tuberculosis, vidtas följande åtgärder:
  • läkare på förlossningsavdelningen underrättas i förväg om förekomsten av tuberkulos hos modern under förlossningen;
  • den födande kvinnan placeras i en separat låda;
  • omedelbart efter födseln isoleras barnet från modern;
  • överför barnet till artificiell matning;
  • barnet är vaccinerat med BCG;
  • barnet är separerat från modern under immunitetsbildningsperioden - minst 8 veckor (barnet skrivs ut hem till släktingar eller placeras på en specialiserad avdelning, om det anges);
  • om det finns kontraindikationer för vaccination eller om isolering är omöjlig ges barnet kemoprofylax;
  • Innan utskrivning genomförs en undersökning av barnets framtida miljö;
  • Före utskrivning desinficeras alla lokaler;
  • Modern är inlagd på sjukhus för vård.
• Om barnet var i kontakt med modern innan BCG-vaccinet administrerades (barnet föddes utanför en vårdinrättning etc.) vidtas följande åtgärder:
  • mamman är inlagd på sjukhus för behandling, barnet är isolerat från mamman,
  • vaccination mot tuberkulos utförs inte,
  • barnet ordineras en kemoprofylaxkur i 3 månader;
  • efter kemoprofylax utförs Mantoux-testet med 2 TE;
  • vid negativ Mantouxreaktion med 2 TE utförs BCG-M-vaccination;
  • Efter vaccinationen förblir barnet separerat från modern i minst 8 veckor.
• Om tuberkulosmottagningen inte kände till moderns tuberkulos och tuberkulos upptäcktes efter att barnet fått BCG-vaccinet, vidtas följande åtgärder:
  • barnet är separerat från modern;
  • barnet ordineras förebyggande behandling oavsett tidpunkten för BCG-vaccinadministreringen;
  • Sådana barn övervakas noggrant på tuberkulosmottagningen som den grupp som är mest utsatt för att utveckla tuberkulos.

Modern genomgår en röntgenundersökning av lungorna 1-2 dagar efter födseln och med hänsyn till bakteriologiska data bestäms ytterligare taktik gällande möjligheten till amning och nödvändig behandling.

Amning av nyfödda är endast tillåtet för mödrar med inaktiv tuberkulos, som inte frisätter Mycobacterium tuberculosis. Modern bör inte ta antituberkulosläkemedel vid denna tidpunkt, för att inte påverka immunitetsbildningen efter barnets BCG-vaccination.

Behandling av tuberkulos hos gravida kvinnor med HIV-infektion

Behandling av tuberkulos hos gravida kvinnor, såväl som hos ammande mödrar, utförs i enlighet med standardkemoterapiregimer och individualisering av behandlingstaktiker. Vid val av läkemedel är det nödvändigt att beakta:

• möjliga biverkningar av aminosalicylsyra och etionamid i form av dyspeptiska störningar, så de bör inte förskrivas för graviditetstoxikos;
• embryotoxisk effekt av streptomycin och kanamycin, vilket kan orsaka dövhet hos barn vars mödrar behandlades med dessa läkemedel;
• möjlig teratogen effekt av etambutol, etionamid.

Det minst farliga läkemedlet för den gravida kvinnan och fostret är isoniazid. Det bör förskrivas för terapeutiska ändamål och för att förhindra förvärring av tuberkulos.