Lupus erythematosus och lupusnefrit

Systemisk lupus erythematosus är den vanligaste sjukdomen från gruppen diffusa bindvävssjukdomar, som utvecklas på grund av genetisk ofullkomlighet i immunsystemet och kännetecknas av produktion av ett brett spektrum av autoantikroppar mot komponenter i cellkärnan och cytoplasman, en kränkning av den cellulära länken i immunitet, vilket leder till utveckling av inflammation i immunkomplexet.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Förekomsten av systemisk lupus erythematosus i europeiska länder är 40 fall per 100 000 invånare, och incidensen är 5–7 fall per 100 000 invånare, och dessa siffror beror på ras, ålder och kön. Mer än 70 % av patienterna insjuknar i åldern 14–40 år, incidensen är som högst vid 14–25 års ålder. Systemisk lupus erythematosus utvecklas hos kvinnor i fertil ålder 7–9 gånger oftare än hos män.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker lupus erythematosus och lupusnefrit.

Orsaken till systemisk lupus erythematosus är okänd och anses för närvarande vara en multigen sjukdom, eftersom ett antal faktorer (genetiska, sexuella, miljömässiga) har identifierats som spelar en roll i utvecklingen av immunstörningar som ligger till grund för sjukdomen.

• Betydelsen av genetiska faktorer bekräftas av sjukdomens rasegenskaper, den höga frekvensen av patologins utveckling hos individer med vissa haplotyper av HLA-systemet, dess höga prevalens bland släktingar till patienter, såväl som hos individer med brist på tidiga komponenter i komplementsystemet (särskilt C2-komponenten).
• Könshormonernas roll i etiologin bevisas av den betydande övervikten av kvinnor bland patienter med systemisk lupus erythematosus, vilket är förknippat med östrogeners förmåga att undertrycka immuntolerans och clearance av cirkulerande immunkomplex av mononukleära fagocyter. Betydelsen av hyperöstrogenemi betonas av den höga frekvensen av uppkomst och förvärring av systemisk lupus erythematosus under graviditet och efter förlossning, samt den senaste tidens ökning av incidensen av kvinnor i postmenopausala perioden som tar hormonersättningsterapi med läkemedel som innehåller östrogener.
• Bland miljöfaktorerna ges störst betydelse åt ultraviolett strålning (sjukdomens debut eller förvärring efter solinstrålning). Orsaken till detta är oklar, men det antas att hudskador orsakade av exponering för denna strålning ökar uttrycket av autoantigener och därmed immunsvaret.
• Andra exogena faktorer som ofta orsakar sjukdomsutvecklingen inkluderar läkemedel (hydralazin, isoniazid, metyldopa) och infektioner (inklusive virala).

Lupusnefrit är en typisk immunkomplexnefrit, vars utvecklingsmekanism återspeglar patogenesen för systemisk lupus erythematosus som helhet. Vid systemisk lupus erythematosus sker polyklonal aktivering av B-celler, vilket kan orsakas av både en primär genetisk defekt och en dysfunktion av T-lymfocyter och en minskning av förhållandet mellan CD4 ⁺ - och CD8 ⁺ -celler. Uttalad aktivering av B-lymfocyter åtföljs av produktion av ett brett spektrum av autoantikroppar (främst mot nukleära och cytoplasmatiska proteiner) med efterföljande bildning av immunkomplex.

Av största betydelse i patogenesen av lupusnefrit är antikroppar mot dubbelsträngat (nativt) DNA, vilka korrelerar med nefritens aktivitet och finns i både cirkulerande och fixerade immunkomplex i njurarnas glomeruli.

Produktionen av antikroppar mot DNA, som inte finns i fri form utanför cellerna (i kombination med histoner bildar det nukleosomer inom den komplexa strukturen av nukleärt kromatin) och därmed är oåtkomliga för immunsystemet, blir möjlig på grund av förlusten av immuntolerans mot det egna antigenet. Detta fenomen är i sin tur förknippat med en störning av apoptosprocessen - det fysiologiska avlägsnandet av gamla och skadade celler. Störd apoptos leder till uppkomsten av fria nukleosomer, som, som ett resultat av defekt fagocytos, tillsammans med andra komponenter i kärnorna i döda celler, kommer in i den extracellulära miljön och stimulerar immunsystemet att producera autoantikroppar (främst antikroppar mot nukleosomer, av vilka några är antikroppar mot DNA).

Förutom antikroppar mot DNA urskiljs ett antal autoantikroppar mot olika cellstrukturer, vars roll i patogenesen av systemisk lupus erythematosus inte är densamma. Vissa av dem har hög specificitet och patogenicitet. I synnerhet är anti-Sm-antikroppar patognomoniska för systemisk lupus erythematosus i allmänhet och tros fungera som en tidig preklinisk markör för sjukdomen, och anti-Ro- och anti-Clq-antikroppar är associerade med allvarlig njurskada. Närvaron av antifosfolipidantikroppar är associerad med utvecklingen av antifosfolipidsyndrom vid systemisk lupus erythematosus (se "Njurskada vid antifosfolipidsyndrom").

Avlagringar av immunkomplex i njurglomeruli bildas som ett resultat av lokal bildning eller avsättning av cirkulerande immunkomplex. Bildningen av avlagringar påverkas av immunkomplexens storlek, laddning, aviditet, mesangiets förmåga att eliminera dem och lokala intrarenala hemodynamiska faktorer. Antalet och lokaliseringen av immunavlagringar samt svårighetsgraden av det inflammatoriska svaret i glomeruli är av viss betydelse. Genom att orsaka aktivering av komplementsystemet främjar immunkomplex migration av monocyter och lymfocyter in i glomeruli, vilka utsöndrar cytokiner och andra inflammatoriska mediatorer som aktiverar koagulationskaskaden, cellproliferation och ackumulering av den extracellulära matrisen.

Förutom immunkomplex spelar andra patogenetiska faktorer en roll i utvecklingen av lupusnefrit: endotelskador orsakade av antifosfolipidantikroppar med efterföljande störning av prostacyklinproduktion och trombocytaktivering, vilket leder till mikrotrombos i glomerulära kapillärer, arteriell hypertoni (vars svårighetsgrad beror på aktiviteten hos lupusnefrit) och hyperlipidemi vid nefrotiskt syndrom. Dessa faktorer bidrar till ytterligare skador på glomeruli.

[ 8 ], [ 9 ]

Symtom lupus erythematosus och lupusnefrit.

Symtomen på lupusnefrit är polymorfa och består av en kombination av olika tecken, av vilka några är specifika för systemisk lupus erythematosus.

• Ökad kroppstemperatur (från subfebril till hög feber).
• Hudskador: de vanligaste är erytem i ansiktet i form av en "fjäril", diskoida utslag, men erytematösa utslag på andra platser är möjliga, liksom mer sällsynta typer av hudskador (urtikariella, hemorragiska, papulonekrotiska utslag, retikulära eller dendritiska livedo med sårbildning).
• Ledskador representeras oftast av polyartralgi och artrit i händernas små leder, sällan åtföljda av leddeformation.
• Polyserosit (pleurit, perikardit ).
• Perifer vaskulit: kapillärsjukdom i fingertopparna, mer sällan i handflatorna och fotsulorna, cheilit (vaskulit runt läpparnas röda kant), enantem i munslemhinnan.
• Lungskador: fibroserande alveolit, diskoid atelektas, högt diafragmaläge, vilket leder till utveckling av restriktiv andningssvikt.

Komplikationer och konsekvenser

Den patologiska processen involverar hud, leder, serösa membran, lungor, hjärta, men den största faran för patienternas liv är skador på centrala nervsystemet och njurarna. Kliniskt upptäcks njurskador (lupusnefrit) hos 50-70% av patienterna.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik lupus erythematosus och lupusnefrit.

Med en omfattande klinisk bild av systemisk lupus erythematosus är diagnosen lupusnefrit praktiskt taget inte svår.

Diagnosen ställs vid förekomst av fyra eller fler av de elva diagnoskriterierna från American Society of Rheumatology (1997).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling lupus erythematosus och lupusnefrit.

Behandling av lupus erythematosus och lupusnefrit beror på sjukdomsaktiviteten, den kliniska och morfologiska varianten av nefriten. Njurbiopsi är nödvändig för att fastställa egenskaperna hos morfologiska förändringar för att kunna välja adekvat behandling, samt för att bedöma sjukdomens prognos. Terapin bör motsvara sjukdomsaktiviteten: ju högre aktivitet och ju svårare de kliniska och morfologiska tecknen på sjukdomen är, desto tidigare bör aktiv behandling förskrivas. Betydande framsteg i behandlingen av lupusnefrit har gjorts under de senaste 20 åren tack vare utvecklingen av komplexa terapeutiska regimer, inklusive huvudsakligen två grupper av läkemedel.

Prognos

Under de senaste decennierna har immunsuppressiv behandling haft störst inverkan på förloppet och prognosen för systemisk lupus erythematosus och lupusnefrit i synnerhet. Användningen av först glukokortikoider, och sedan cytostatika, ledde till en ökning av 5-årsöverlevnaden för patienter med systemisk lupus erythematosus i allmänhet från 49 till 92 % (1960-1995), patienter med lupusnefrit - från 44 till 82 %, inklusive i den svåraste, klass IV - från 17 till 82 %.

De viktigaste faktorerna för ogynnsam njurprognos hos patienter med Yulchanochny-nefrit är förhöjda blodkreatininnivåer vid sjukdomsdebut och arteriell hypertoni. Ytterligare prognostiska faktorer inkluderar långvarig nefrit, fördröjd immunsuppressiv behandling, hög proteinuri eller nefrotiskt syndrom, trombocytopeni, hypokomplementemi, låg hematokrit, debut av systemisk lupus erythematosus i barndomen eller vid åldern över 55, samt svart etnicitet, rökning, manligt kön och låg social status. Responsen på immunsuppressiv behandling, bestämd efter ett år utifrån proteinurinivåer och kreatininkoncentration i blodet, fungerar som en bekväm indikator för att bedöma den långsiktiga njurprognosen.

Dödsorsakerna hos patienter med lupusnefrit inkluderar njursvikt, såväl som infektioner, inklusive sepsis, kärlsjukdomar (kranskärlssjukdom, cerebrovaskulära komplikationer), tromboemboliska komplikationer, delvis associerade med antifosfolipidsyndrom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]