Muskulärt hypotoni syndrom hos barn och vuxna

En minskning av skelettmuskulaturens tonus (restspänning och motstånd hos musklerna mot passiv stretching) med försämrad kontraktilfunktion definieras som muskelhypotoni. Detta tillstånd är ett symptom på ett antal medfödda och förvärvade patologier som klassificeras som neuromuskulära störningar.

Epidemiologi

Det finns ingen generell statistik för ett sådant symptom som muskelhypotoni. Men den globala incidensen av den vanligaste ärftliga neuromuskulära sjukdomen – Charcot-Marie-Tooths sjukdom – är 1–3 fall per 10 000 personer. [ 1 ]

Enligt forskning förekommer ett fall av denna patologi per 9 tusen invånare i Japan, per 8,3 tusen på Island, per 5,7 tusen på Italien och per 3,3 tusen på Spanien. [ 2 ], [ 3 ]

Förekomsten av kongenitalt myasteniskt syndrom är ett fall per 200 tusen barn under det första levnadsåret, och myofibrillär myopati är ett fall per 50 tusen nyfödda. [ 4 ]

Orsaker muskelhypotoni

Hypotoni i tvärstrimmiga muskelfibrer är en typ av muskeltonusstörning och kan ha olika orsaker i samband med störningar som förekommer på alla nivåer i nervsystemet (hjärna och ryggmärg, perifera nerver, lokala neuromuskulära förbindelser), orsakade av muskel- eller bindvävsstörningar, och även beroende på patologier i metabolismen eller syntesen av enskilda enzymer.

Men oftast är etiologin för detta tillstånd en kränkning av neuromuskulär transmission, och muskelhypotoni uppstår:

• vid motorneuronsjukdom, främst amyotrofisk lateralskleros och nedre motorneuronsyndrom (α-motorneuron) i ryggmärgen som innerverar extrafusala muskelfibrer;
• på grund av ärftliga spinala amyotrofier, där degenerativa förändringar i α-motorneuronerna i ryggmärgens främre horn leder till dysfunktion i skelettmuskulaturen. De definieras också som ärftliga neuropatier (motoriska och motorsensoriska), och oftast - som ett exempel - benämner de Charcot-Marie-Tooths sjukdom (amyotrofi);
• hos patienter med muskeldystrofi;
• om det finns en historia av myasteni;
• vid myelopatier – förlust av myelinskidan i nervfibrer av autoimmun och inflammatorisk etiologi, inklusive multipel skleros och Guillain-Barrés syndrom;
• vid neurologisk skada hos cancerpatienter med utveckling av paraneoplastiskt syndrom (Lambert-Eatons syndrom);
• på grund av infektiös inflammation i hjärnans yttre membran (hjärnhinneinflammation) eller hela hjärnan (encefalit).

Patogenes

Mekanismen för utveckling av muskelhypotoni är förknippad med en störning i ledningen av impulser längs de efferenta somatiska nerverna, vilket sker antingen på hjärnans och ryggmärgens nivå, eller på nervens nivå som ger innervation av en specifik muskel och reglerar dess sammandragning och avslappning.

Till exempel orsakas patogenesen av Charcot-Marie-Tooths sjukdom av genmutationer som påverkar strukturen och funktionen hos de perifera nerverna som styr rörelse och känslighet. En defekt gen för ett av myelinproteinerna leder till förlust av myelinskidan i de perifera nerverna och deras efterföljande degeneration. Som ett resultat försämras nervsignalernas konduktivitet och muskeltonus minskar.

I utvecklingen av myasteni och kongenitalt myasteniskt syndrom spelar en viktig roll: störningar i funktionen hos kolinerga neuromuskulära synapser orsakade av genetiska mutationer - neuromuskulära kopplingar mellan motorneuronen och nervreceptorn i muskelvävnad (neuromuskulär spindel); störning av produktionen av neurotransmittorn acetylkolin; blockering av postsynaptiska muskelkolinerga receptorer med antikroppar.

Den biokemiska grunden för neurons död med nedsatt överföring av nervimpulser i fall av amyotrofisk lateralskleros är känd för att vara en ökning av nivån av en sådan neurotransmittor som glutaminsyra, som, när den ackumuleras på presynaptiska membran och i det intercellulära utrymmet, blir giftig för nervcellerna i hjärnans motoriska cortex och leder till deras apoptos.

Utvecklingen av ärftlig myofibrillär myopati, som påverkar proteinfilamenten (myosin och aktin) i myofibrillerna i röda (toniska) muskelfibrer i tvärstrimmiga muskler, är förknippad med deras genetiskt betingade strukturella förändringar, såväl som med en kränkning av oxidativa processer för energiproduktion - syntesen av ATP i cellernas mitokondrier, vilket förklaras av den låga enzymatiska aktiviteten hos L-laktat och succinatdehydrogenas.

En minskning av acetylkolinaktiviteten i neuronala synapser och myoneurala kopplingar kan vara associerad med den inducerade aktiviteten hos enzymet i hjärnans kolinerga system, acetylkolinesteras, vilket accelererar hydrolysen av denna neurotransmittor i den synaptiska klyftan. Oftast är detta mekanismen för uppkomsten av muskelhypotoni hos patienter med typ II- tyrosinemi. [5 ]

Symtom muskelhypotoni

Eftersom minskad muskeltonus uppträder i kombination med andra tecken på etiologiskt relaterade tillstånd, definieras de kliniska symtomen av specialister som muskelhypotonsyndrom eller muskeltoniskt syndrom.

Dess huvudsakliga symtom vid nedsatt neuromuskulär ledningsförmåga i de nedre motorneuronerna inkluderar: ökad muskeltrötthet och svaghet, intolerans mot fysisk ansträngning, fascikulationer (periodiska ofrivilliga ryckningar i enskilda skelettmuskler), minskad eller fullständig frånvaro av reflexmässig muskelkontraktilitet (hyporeflexi), minskade stretchreflexer.

Både medfödd och förvärvad patologi kan manifestera sig som mild muskelhypotoni med en måttlig minskning av musklernas förmåga att dra ihop sig – muskelsvaghet (oftast i de proximala musklerna i extremiteterna) och svårigheter att anpassa sig till fysisk aktivitet.

I vissa fall är svagheten mest uttalad i musklerna som kontrollerar ögon- och ögonlocksrörelser, vilket resulterar i progressiv extern oftalmoplegi och ptos. Mitokondriell myopatie kan också orsaka svaghet och förtvining av musklerna i ansiktet och på halsen, vilket kan leda till svårigheter att svälja och sluddrigt tal.[ 6 ]

Vuxna med hypotoni i skelettmuskulaturen kan vara klumpiga och ofta falla när de går, ha svårt att ändra kroppsställning och ha ökad flexibilitet i armbågar, knän och höftleder.

Vid svåra former av spinal muskelatrofi observeras diffus muskelhypotoni med viktminskning, patologiska förändringar i skelettet (kyfos, skolios) och progressiv försvagning av musklerna som ger andning, vilket leder till hypoventilation av lungorna och andningssvikt.

Muskelhypotoni hos barn manifesteras av muskelslapphet, en märkbar minskning eller frånvaro av djupa senreflexer, stelhet och rörelsebegränsningar (särskilt flexion och extension av extremiteterna), ledinstabilitet, förkortning av muskler och retration av senor, och i vissa fall kramper. [ 7 ]

Som ett resultat av uttalad hypotoni i posturala muskler uppstår gångstörningar och patologiska förändringar i hållningen, vilket når den grad att barnet inte kan hålla kroppen i upprätt position och röra sig självständigt. Allt eftersom barnet växer uppstår problem med finmotorik, tal och allmän utveckling.

Spädbarn upplever muskelsvaghet; dregling; oförmåga att vända och hålla huvudet (ingen kontroll över nackmusklerna), vända sig på sidan och lite senare – rulla över på mage och krypa; matningssvårigheter (barnet har svårt att suga och svälja) och frekventa uppstötningar (på grund av gastroesofageal reflux) och i generaliserad myopati – andningsproblem.

Läs mer i publikationen – Symtom på muskeltoniskt syndrom

Muskelhypotoni hos barn

Hos barn kan minskad muskeltonus orsakas av abnormiteter i den neuromuskulära övergången, primära muskelsjukdomar, endokrina patologier och andra faktorer.

Detta tillstånd är oftast medfött och är förknippat med defekter i DNA-strukturen i cellernas kromosomapparat.

Muskelhypotoni hos nyfödda – medfödd hypotoni (kod P94.2 enligt ICD-10) – observeras särskilt ofta hos för tidigt födda barn (födda före 37:e graviditetsveckan), vilket förklaras av underutvecklingen av musklerna vid födseln.

Emellertid kan minskad muskeltonus hos en fullgången nyfödd tyda på problem med centrala nervsystemet, muskelsjukdomar eller genetiska sjukdomar, inklusive:

• medfödda myopatier – Duchenne, Becker, Ulrich, Bethlem, Erb-Roth muskeldystrofier, Werdnig-Hoffmanns sjukdom, Dubowitz sjukdom, etc.;
• cerebral pares;
• Downs, Williams, Pataus, Prader-Willis, Angelmans, Marfans, Ehlers-Danlos syndrom, etc.

Muskelsjukdomar som förekommer hos nyfödda eller manifesteras i spädbarnsåldern kan vara centronukleära eller myofibrillära (kärnmuskelsjukdom). Centronukleär myopati orsakas av onormal anordning av kärnor i muskelceller, och kärnmyopati orsakas av sjukdomar i myofibrillerna i tvärstrimmiga muskler. De flesta barn med X-länkad kongenital myopati överlever inte mer än ett år. Vid autosomalt dominant nedärvning av den defekta genen uppträder de första tecknen på patologi i form av minskad muskeltonus i skelettmusklerna i tonåren eller till och med senare.

Kongenital myastenisk syndrom, orsakad av genetiska mutationer med skador på sympatiska ganglier och kolinerga synapser i somatiska nerver, manifesterar sig också omedelbart efter födseln. Vissa typer av spinal muskelatrofi (till exempel Kugelberg-Welander-amyotrofi) manifesterar sig dock i senare ålder. [ 8 ]

Mitokondriella myopatier associerade med mutationer i DNA:t i muskelcellernas kärnor eller mitokondrier är resultatet av en brist på energiförsörjning – med en minskning av syntesen av ATP (adenosintrifosfat) i mitokondrierna – och manifesterar sig i form av Barth-, Alper-, Pearson-syndrom, etc.

Generaliserad muskelhypotoni kan vara en konsekvens av cerebellär hypoplasi, vilket leder till ett antal allvarliga syndromiska patologier – Joubert- och Walker-Warburg-syndrom – med fullständig utvecklingsförsening, mikro- eller hydrocefalus och förstoring av hjärnventriklarna (ventrikulomegali).

I samband med ett medfött fel i kolhydrat- och glykogenmetabolismen åtföljs glykogenos eller glykogenlagringssjukdom hos små barn, utöver njurskador och hjärtsvikt, av en progressiv metabolisk myopati som kallas McArdle-sjukdom.

Komplikationer och konsekvenser

På grund av störningar i den neurogena kontrollen av rörelser vid muskelhypotoni utvecklas komplikationer som hypokinesi – med en minskning av motorisk aktivitet och muskelfibrernas sammandragningskraft, med en progressiv begränsning av rörelseomfånget.

I detta fall kan hypokinesi leda till konsekvenser som förlust av muskelmassa - muskelatrofi, pares eller fullständig förlust av förmågan att röra lemmarna, det vill säga perifer förlamning (beroende på orsaken - mono-, para- eller tetraplegi). [ 9 ]

Diagnostik muskelhypotoni

Minskad muskeltonus kan vara ett tecken på allvarliga systemiska tillstånd, så diagnostik innebär att studera barnets historia av intrauterin utveckling, förlossning, neonatalperiodens egenskaper och föräldrarnas sjukdomshistoria. En fullständig fysisk undersökning är också nödvändig för att bedöma potentiella störningar i inre organ, psykosomatiska sjukdomar och för att identifiera syndromiska tillstånd.

För att avgöra om minskad muskeltonus orsakas av nervproblem eller muskelavvikelser krävs tester, inklusive ett fullständigt blodstatus och biokemiskt blodprov, för serumkreatinfosfokinas-, aspartataminotransferas- och L-laktatnivåer; för anti-GM1-antikroppar; och för serumelektrolyter, kalcium, magnesium och fosfat. En muskelbiopsi kan krävas. [ 10 ]

Instrumentell diagnostik inkluderar:

• elektroneuromyografi,
• funktionell studie av muskelstyrka,
• Muskelultraljud,
• Ultraljud av nerver,
• elektroencefalografi,
• magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan (vilket möjliggör identifiering av avvikelser i dess strukturer).

Differentiell diagnos

En särskild roll spelas av differentialdiagnostik av muskelhypotoni med andra neuromuskulära störningar.

Behandling muskelhypotoni

Muskelhypotoni hos för tidigt födda barn försvinner allt eftersom de växer, men barnläkare rekommenderar massage för att stärka barnets muskler.

I andra fall fokuserar behandlingen på att förbättra och bibehålla muskelfunktionen. Detta innefattar fysioterapi (inklusive elektrisk muskelstimulering ), [ 11 ] träningsterapi och massage för muskelhypotoni.

Beroende på orsaken till detta tillstånd och dess svårighetsgrad kan vissa farmakologiska medel användas för att förbättra ledningen av nervimpulser till musklerna och öka deras kontraktila funktion. Dessa läkemedel kan tillhöra gruppen kolinomimetika (stimulerande acetylkolinreceptorer) eller gruppen kolinesterashämmare: neostigminmetylsulfat (Proserin, Kalimin), fysostigmin, galantamin, ipidakrin, centrolin, ubretid, etc.

Mer information i materialet - Behandling av muskeltoniskt syndrom

Förebyggande

Muskelhypotoni kan orsakas av olika hälsoproblem, varav många är ärftliga, så experter överväger medicinsk genetisk rådgivning innan de planerar en graviditet som en förebyggande åtgärd för allvarliga medfödda syndrom och neurologiska patologier.

Prognos

De långsiktiga utsikterna för muskelhypotoni beror på dess orsak och graden av muskelskada, samt patientens ålder. Det bör förstås att detta tillstånd vid medfödda patologier är livslångt och leder till funktionsnedsättning. Och vad gäller fullständig återhämtning är prognosen ogynnsam.