Motoneurons sjukdomar

Motorneuronsjukdomar kännetecknas av progressiv degeneration av kortikospinalvägarna, främre hornneuroner, bulbära motorkärnor eller en kombination av dessa lesioner. Symtom inkluderar muskelsvaghet och atrofi, fascikulationer, emotionell labilitet och andningsmuskelsvaghet. Diagnosen innefattar ledningshastighetstestning, EMG och uteslutning av andra avvikelser genom neuroavbildning och laboratorietester. Behandling av motorneuronsjukdom är symptomatisk.

Orsaker motorneuronsjukdom

Det finns flera former av motorneuronsjukdom, och deras etiologi är ofta okänd. Nomenklaturen och symtomen beror på lokaliseringen av den dominerande lesionen. Bland de myopatier som simulerar den kliniska bilden av motorneuronsjukdom finns lesioner i muskelmembranet, kontraktilapparaten och myocytorganellerna.

[ 1 ]

Symtom motorneuronsjukdom

Det är vanligt att skilja mellan skador på de övre (centrala) och nedre (perifera) motorneuronerna; ibland (till exempel vid amyotrofisk lateralskleros) påverkas båda neuronerna.

När en övre motorneuron påverkas (t.ex. primär lateralskleros) påverkas neuroner från motorbarken till hjärnstammen (kortikobulbära trakterna) eller ryggmärgen (kortikospinala trakterna). Symtomen inkluderar stelhet, svårigheter och otympliga rörelser, först i musklerna i munnen och halsen, sedan i extremiteterna.

Sjukdomar i de nedre motorneuronerna drabbar ryggmärgens främre hornneuroner eller deras efferenta axoner till skelettmusklerna. Bulbär pares drabbar endast bulbärkärnorna i kranialmotornerverna i hjärnstammen. Ansiktssvaghet, dysfagi och dysartri är vanliga besvär. Sjukdomar i främre hornneuroner, såsom spinal amyotrofi, orsakar svaghet och atrofi, fascikulationer (synliga muskelryckningar) och kramper i händer, fötter eller tunga. Sjukdomar i de nedre motorneuronerna inkluderar även polio och enterovirusinfektion, när främre hornneuronerna påverkas, och postpoliosyndrom.

Fysisk undersökning hjälper till att skilja mellan övre och nedre motorneuronlesioner, såväl som svaghet på grund av nedre motorneuronlesioner från svaghet på grund av myopatier.

Formulär

Amyotrofisk lateralskleros (ALS)

ALS (Lou Gehrigs sjukdom, Charcots syndrom) är den vanligaste formen av motorneuronsjukdom. Sjukdomen börjar med asymmetriska kramper, svaghet och amyotrofi i händer (vanligtvis) eller fötter. Sedan finns fascikulationer, spasticitet, ökade djupa senreflexer, extensorplantarreflexer, stelhet i rörelser, viktminskning, trötthet och svårigheter att kontrollera ansiktsuttryck och tungrörelser. Andra symtom inkluderar dysfoni, dysfagi, dysartri och kvävningskänsla av flytande föda. Sedan finns det olämpliga, ofrivilliga och okontrollerbara (pseudobulbär syndrom) skratt- eller gråtanfall. Känslighet, medvetande, kognitiv sfär, frivilliga ögonrörelser, sexuell funktion och sfinkterfunktion påverkas vanligtvis inte. Döden inträffar på grund av förlamning av andningsmusklerna, hälften av patienterna dör under de första 3 åren från sjukdomsdebut, 20 % lever i 5 år och 10 % i 10 år. Överlevnad i 30 år är sällsynt.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Progressiv bulbär pares

Muskulatur som innerveras av kranialnerverna och de kortikobulbära trakterna orsakar progressiva svårigheter att tugga, svälja och tala, nasal röst, minskad kräkreflex, fascikulationer och svaghet i ansiktsmusklerna samt tungan. När den kortikobulbära trakten påverkas utvecklas pseudobulbär förlamning med emotionell labilitet. Vid dysfagi är prognosen dålig, andningskomplikationer på grund av aspiration leder till döden inom 1–3 år.

Progressiv muskelatrofi

I många fall, särskilt om sjukdomen börjar i barndomen, ärvs den autosomalt recessivt. I andra fall uppträder den sporadiskt. Generellt sett kan sjukdomen utvecklas i alla åldrar. Den kan endast drabba neuronerna i framhornen eller vara allvarligare än den åtföljande skadan på kortikospinalvägarna. Sjukdomen fortskrider långsammare än andra motorneuronsjukdomar. Den tidigaste manifestationen kan vara fascikulationer. Muskelförtvining och svaghet börjar i händerna och sprider sig sedan till armar, axlar och ben. Överlevnaden är vanligtvis längre än 25 år.

Primär lateralskleros och progressiv pseudobulbär pares

Vid progressiv pseudobulbär pares ökar spänning och svaghet gradvis i de distala områdena, vilket påverkar extremiteterna och musklerna som innerveras av de kaudala kranialnerverna. Mycket senare kan fascikulationer och muskelatrofi uppstå. Efter flera år leder dessa störningar till fullständig funktionsnedsättning.

Diagnostik motorneuronsjukdom

Sjukdomen bör misstänkas vid progressiv generaliserad motorisk svaghet utan signifikant sensorisk nedsättning. Andra neurologiska sjukdomar som orsakar isolerad muskelsvaghet inkluderar störningar i neuromuskulär transmission och olika myopatier. Förvärvade orsaker till motorisk svaghet inkluderar endast icke-inflammatoriska myopatier, polymyosit, dermatomyosit, sköldkörtel- och binjuresjukdomar, elektrolytrubbningar (hypokalemi, hyperkalcemi, hypofosfatemi) och olika infektioner (t.ex. syfilis, borrelia, hepatit C).

När kranialnerver påverkas är en sekundär orsak mindre sannolik. Tecken på nedre och övre motorneuroner och ansiktssvaghet är förenliga med amyotrofisk lateralskleros.

Elektrodiagnostiska studier utförs för att utesluta störningar i neuromuskulär transmission och demyelinisering av nerver. Vid MN-skada påverkas excitationsledningshastigheten vanligtvis inte förrän i sjukdomens sena skede. Den mest informativa är nål-EMG, som visar flimmer, positiva vågor, fascikulationer och ibland jättelika aktionspotentialer hos motoriska enheter, även i till synes opåverkade lemmar.

En MR-undersökning krävs. I avsaknad av kliniska data och EMG-data som indikerar skador på kranialnerverna, ordineras en MR-undersökning av halsryggraden.

För att identifiera potentiellt behandlingsbara sjukdomar utförs en fullständig blodstatus, nivån av elektrolyter, kreatinfosfokinas, sköldkörtelhormoner, serum- och urinprotein bestäms, elektrofores med immunfixering för monoklonala antikroppar utförs, antikroppar mot myelinassocierat glykoprotein (MAG) detekteras, och vid misstanke om tungmetallförgiftning undersöks deras innehåll i daglig urin. En lumbalpunktion bör utföras: ett ökat innehåll av leukocyter eller protein tyder på en annan diagnos.

Vid minsta misstanke utförs en VDRL-reaktion för syfilis, ESR, reumatoid faktor, antikroppar mot Borrelia, HIV, hepatit C-virus, antinukleära antikroppar (ANA), antikroppar mot neuronala antigener som uppträder inom ramen för paraneoplastiskt syndrom (anti-Hu) bestäms. Genetisk testning (till exempel mutation av superoxiddismutasgenen) och bestämning av enzymer (till exempel hexosaminidas A) är endast indicerade om patienten är intresserad av genetisk rådgivning, och resultaten av dessa studier kan inte på något sätt påverka behandlingen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling motorneuronsjukdom

Det finns ingen specifik behandling för motorneuronsjukdom. Antiglutamatläkemedlet riluzol 50 mg oralt två gånger dagligen förlänger livet vid bulbär amyotrofisk lateralskleros. Progressiv neurologisk dysfunktion bör motverkas av specialister med olika profiler. Sjukgymnastik hjälper till att upprätthålla muskelfunktionen. Det är viktigt att rekommendera ortopediska fixeringsbandage och gånghjälpmedel. En logoped kan välja lämpliga kommunikationshjälpmedel. Vid faryngeal svaghet är matintag ett verkligt hot och perkutan endoskopisk gastrostomi kan krävas.

Om andningssvikt utvecklas kommer en pulmonolog att rekommendera icke-invasivt andningsstöd (t.ex. positivt luftvägstryck på båda sidor), trakeostomi eller fullständig mekanisk ventilation.

Baklofen minskar spasticitet, kinin eller fenyton kan lindra kramper. Antikolinergika (t.ex. glykopyrrolat, amtriptylin, benstropin, trihexyfenidyl, hyoscinapplikationer, atropin) minskar salivproduktionen. Amitriptylin och fluvoxamin används vid pseudobulbära lesioner. I sena stadier av dessa sjukdomar kan smärta kräva opioider och bensodiazepiner. Kirurgi för att förbättra sväljning vid progressiv bulbär pares är av liten nytta.

För att avgöra vilken interventionsnivå som är lämplig bör den behandlande läkaren ha öppna diskussioner med patienten, familjemedlemmar och vårdgivare tidigt i förloppet av motorneuronsjukdom. Dessa beslut bör regelbundet ses över och bekräftas.