Studie av muskelstyrka

Muskelstyrka är ett kvantitativt mått som uttrycker en muskels förmåga att dra ihop sig när den motstår en yttre kraft, inklusive gravitationen. Klinisk undersökning av muskelstyrka visar främst dess minskning. En preliminär, ungefärlig bedömning av muskelstyrka börjar med att avgöra om försökspersonen kan utföra aktiva rörelser i alla leder och om dessa rörelser utförs fullt ut.

Efter att ha upptäckt begränsningar utför läkaren passiva rörelser i motsvarande leder för att utesluta lokala skador i rörelseapparaten (muskel- och ledkontrakturer). Begränsning av passiva rörelser i en led orsakad av ben- och ledpatologi utesluter inte att patienten kan ha minskad muskelstyrka. Samtidigt indikerar avsaknaden eller begränsningen av aktiva frivilliga rörelser med ett komplett utbud av passiva rörelser hos en vaken och samarbetsvillig patient att orsaken till störningen sannolikt är en patologi i nervsystemet, neuromuskulära förbindelser eller muskler.

Termen " förlamning " (plegi) betecknar en fullständig avsaknad av aktiva rörelser orsakade av en störning av innervationen hos motsvarande muskler, och termen "pares" betecknar en minskning av muskelstyrkan. Förlamning av musklerna i en extremitet kallas monoplegi, förlamning av de nedre ansiktsmusklerna, arm och ben på samma sida av kroppen kallas hemiplegi; förlamning av musklerna i båda benen kallas paraplegi, förlamning av musklerna i alla fyra extremiteter kallas tetraplegi.

Förlamning/pares kan bero på skador på antingen den centrala (övre) eller perifera (nedre) motorneuronen. Följaktligen finns det två typer av förlamning: perifer (slapp) förlamning uppstår som ett resultat av skada på den perifera motorneuronen; central (spastisk) förlamning uppstår som ett resultat av skada på den centrala motorneuronen.

Skador på den centrala motorneuronen (till exempel vid hjärnslag ) påverkar musklerna i extremiteterna i varierande grad. I armen påverkas abduktorerna och extensorerna huvudsakligen, och i benet flexorerna. Skador på pyramidsystemet i nivå med den inre kapseln (där axonerna i Betz pyramidcellerna är mycket kompakt placerade) kännetecknas av bildandet av den patologiska Wernicke-Mann-hållningen: patientens arm böjs och förs mot kroppen, och benet rätas ut och abduceras vid gång åt sidan så att foten rör sig längs en båge ("armen frågar, benet kisar").

Vid perifer motorneuronpatologi har varje skadanivå (som involverar ryggmärgens främre horn, spinalnervrot, plexus eller perifer nerv) en karakteristisk typ av muskelsvaghetfördelning (myotom, neurotom). Muskelsvaghet är inte bara neurogen: den förekommer även vid primär muskelskada (myopati) och vid patologi i den neuromuskulära synapsen ( myasteni ). Ledskador kan åtföljas av betydande rörelsebegränsningar i ledskadorna på grund av smärta, därför bör man vid smärtsyndrom vara försiktig vid bedömningen av muskelsvaghet och förekomsten av neurologisk patologi.

Bedömning av muskelstyrka

För att bedöma muskelstyrka ombeds patienten utföra en rörelse som kräver sammandragning av en specifik(a) muskel(er), fixera positionen och hålla muskeln i maximal sammandragning, medan undersökaren försöker övervinna försökspersonens motstånd och sträcka ut muskeln. Därför används oftast principen om "spänning och övervinnande" vid undersökning av muskelstyrka i klinisk praxis: läkaren gör motstånd mot att patienten anstränger den undersökta muskeln och bestämmer graden av ansträngning som krävs för detta. Olika muskler eller muskelgrupper undersöks i tur och ordning, och jämför höger och vänster sida (detta gör det lättare att upptäcka mindre muskelsvaghet).

Det är viktigt att följa vissa undersökningsregler. Därför bör läkaren, när styrkan i axelns abduktormuskler bedöms, stå framför patienten och motstå rörelsen med endast en hand (men inte luta sig över den sittande patienten och belasta patientens hand med hela kroppens vikt). På samma sätt, när läkaren bedömer styrkan i fingerböjarna, använder hen endast sitt finger, motsvarande det som testas, men tillämpar inte styrkan i hela handen eller armen som helhet. Det är också nödvändigt att göra justeringar för patientens barn eller ålder. Muskelstyrka bedöms vanligtvis i poäng, oftast med ett 6-punktssystem.

Kriterier för att bedöma muskelstyrka med hjälp av ett 6-punktssystem

Göra	Muskelstyrka
0	Det finns ingen muskelkontraktion.
1	Synlig eller palpabla kontraktioner av muskelfibrer, men utan rörelseeffekt
2	Aktiva rörelser är endast möjliga när tyngdkraften elimineras (lemmen placeras på ett stöd)
3	Aktiva rörelser i fullt spektrum under gravitationens inverkan, måttlig minskning av styrka under yttre motstånd
4	Aktiva rörelser i fullt spektrum under inverkan av gravitation och annat yttre motstånd, men de är svagare än på den friska sidan
5	Normal muskelstyrka

Vid undersökning av det neurologiska statuset är det nödvändigt att bestämma styrkan hos följande muskelgrupper.

• Nackens böjare: m. sternodeidomastoideus (n. accessories, C2 C3 nn. cervicales).
• Halsförlängare: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Axlarryckningar: m. trapezius (n. accessories, C2 _{-C4 -nn}. cervicales).
• Axelabduktion: m. deltoideus (C5 C6 n. axillaris).
• Flexion av den supinerade armen vid armbågsleden: m. biceps brachii (C5 C6 n. musculocutaneus).
• Förlängning av armen vid armbågsleden: m. triceps brachii (C6 _-C8 - n. radialis) _.
• Förlängning i handledsleden: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. radialis).
• Tummens motstånd: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abduktion av lillfingret: m. abductor digiti minimi (C8 T1 n. ulnaris).
• Förlängning av II-V-fingrarnas proximala falanger: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Lårets flexion vid höftleden: m. iliopsoas (L1 L3 n.femoralis).
• Förlängning av benet vid knäleden: m. quadriceps femoris (L2 _-L4 - n. femoris) _.
• Benflexion vid knäleden: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L1 S2 n. ischiadicus).
• Fotens extension (dorsalflexion) vid fotleden: m. tibialis anterior (L4 L5 n. peroneus profundus).
• Plantarflexion av foten vid fotleden: m. triceps surae (S1 S2 n. tibialis).

Ovanstående muskelgrupper bedöms med hjälp av följande tester.

• Nackflexion är ett test för att bestämma styrkan i sternocleidomastoideus- och scalenusmusklerna. Patienten ombeds att luta (men inte sträcka) huvudet åt sidan och vrida ansiktet åt motsatt sida jämfört med huvudets lutning. Läkaren motverkar denna rörelse.
• Halssträckning är ett test som låter oss bestämma styrkan hos extensorerna i huvud och nacke (den vertikala delen av trapeziusmuskeln, spleniusmusklerna i huvud och nacke, musklerna som lyfter skulderbladen, semispinalismusklerna i huvud och nacke).

Patienten ombeds att luta huvudet bakåt och motstå denna rörelse.

Axelryckningstest är ett test som används för att bestämma trapeziusmuskelns styrka. Patienten ombeds att "rycka på axlarna" mot läkarens motstånd.

Axelabduktion är ett test för att bestämma deltoidmuskelns styrka. På läkarens begäran abducerar patienten axeln horisontellt; det rekommenderas att armen böjs vid armbågen. Motstå rörelsen genom att försöka sänka armen. Man bör beakta att deltoidmuskelns förmåga att hålla axeln i abducerat läge försämras inte bara när denna muskel är svag, utan även när funktionerna hos trapeziusmuskeln, anterior serratus och andra muskler som stabiliserar skuldergördeln är nedsatta.

Det supinerade armbågsflexionstestet är ett test utformat för att bestämma styrkan i biceps brachii. Biceps brachii är involverad i flexion och samtidig supination av underarmen. För att testa biceps brachiis funktion ber läkaren patienten att supinera handleden och böja armen vid armbågen, vilket gör motstånd mot denna rörelse.

Armbågsextensionstestet är ett test som används för att bestämma styrkan i triceps brachii-muskeln. Undersökaren står bakom eller vid sidan av patienten, ber patienten att sträcka ut armen vid armbågen och motstår denna rörelse.

• Handledsextension är ett test som hjälper till att bestämma styrkan hos handledens radiala och ulnära extensorer. Patienten sträcker och adducerar handleden med raka fingrar, och läkaren förhindrar denna rörelse.
• Tummens motståndskraft är ett test för att bestämma styrkan hos den muskel som motverkar tummen. Försökspersonen ombeds att bestämt trycka tummens distala falang mot basen av lillfingrets proximala falang på samma hand och motstå ett försök att räta ut tummens huvudfalang. Ett test med en remsa tjockt papper används också: de ombeds att klämma den mellan första och femte fingret och tryckkraften testas.
• Lillfingerabduktion är ett test för att fastställa styrkan hos muskeln som abducerar lillfingret. Läkaren försöker föra patientens abducerade lillfinger till de andra fingrarna mot dess motstånd.
• Sträckning av huvudfalangerna på II-V-fingrarna är ett test som används för att bestämma styrkan hos fingrarnas allmänna sträckare, lillfingrets sträckare och pekfingrets sträckare. Patienten sträcker huvudfalangerna på II-V-fingrarna när långfingret och nagelfingret är böjda; läkaren övervinner motståndet från dessa fingrar och immobiliserar patientens handledsled med den andra handen.

Höftflexion är ett test för att bestämma styrkan i höftmusklerna, stora och lilla ländryggsmusklerna. Patienten ombeds att böja höften (föra den till magen) medan han sitter och samtidigt, genom att motstå denna rörelse, påverkas den nedre tredjedelen av låret. Styrkan i höftflexionen kan också testas med patienten liggande på rygg. För att göra detta ombeds hen att lyfta sitt raka ben och hålla det i denna position, och övervinna det nedåtriktade trycket från läkarens handflata, vilande på patientens mittlår. En minskning av styrkan i denna muskel anses vara ett tidigt symptom på skada på pyramidsystemet. Bensträckning vid knäleden är ett test för att bestämma styrkan i quadriceps femoris. Testet utförs med patienten liggande på rygg, benet böjt vid höft- och knäleden. Hen ombeds att räta ut benet och höja smalbenet. Samtidigt placeras en hand under patientens knä, och håller låret i en halvböjd position, med den andra handen appliceras tryck nedåt på smalbenet, vilket förhindrar dess sträckning. För att testa styrkan i denna muskel ombeds patienten, sittande på en stol, att sträcka ut benet vid knäleden. Med ena handen motarbetas denna rörelse, med den andra palperas den sammandragande muskeln.

• Knäböjning är ett test som är nödvändigt för att bestämma styrkan i musklerna på baksidan av låret (ischiocruralmusklerna). Studien utförs med patienten liggande på rygg, benet böjt i höft- och knäleden, foten i fast kontakt med britsen. Man försöker räta ut patientens ben, efter att tidigare ha gett honom uppgiften att inte lyfta foten från britsen.
• Fotledsextension (dorsiflexion) är ett test som hjälper till att bestämma styrkan i den främre tibialismuskeln. Patienten, liggande på rygg med benen raka, ombeds att dra fötterna mot sig, vilket gör att fötternas inre kanter lätt adduceras, medan läkaren gör motstånd mot denna rörelse.
• Plantarflexion i fotleden är ett test som används för att bestämma styrkan i triceps surae och plantaris-musklerna. Patienten, liggande på rygg med raka ben, böjer fötterna plantar mot motståndet från undersökarens handflator, vilka applicerar tryck på fötterna i motsatt riktning.

Mer detaljerade metoder för att studera styrkan hos enskilda muskler i bålen och lemmarna beskrivs i manualer för topikal diagnostik.

Ovanstående metoder för att bedöma muskelstyrka bör kompletteras med några enkla funktionstester, som är avsedda att kontrollera hela extremitetens funktion snarare än att mäta styrkan i enskilda muskler. Dessa tester är viktiga för att upptäcka mindre muskelsvaghet som är svår för läkaren att upptäcka när man fokuserar på enskilda muskler.

• För att upptäcka svaghet i musklerna i axeln, underarmen och handen ombeds patienten att klämma tre eller fyra fingrar på handen så hårt som möjligt och försöka släppa fingrarna under klämningen. Testet utförs samtidigt på höger och vänster hand för att jämföra deras styrka. Man bör beakta att klämningens styrka till stor del beror på underarmsmusklernas integritet, så om handens små muskler är svaga kan handskakningen förbli ganska stark. Handens klämningsstyrka kan mätas noggrant med en dynamometer. Handens klämtest kan upptäcka inte bara svaghet i handmusklerna, utan också fenomenet myotoni, vilket observeras vid ärftliga neuromuskulära sjukdomar som dystrofisk och medfödd myotoni. Efter att ha klämt handen kraftigt i en knytnäve eller kraftigt klämt någon annans hand kan en patient med fenomenet myotoni inte snabbt lossa handen.
• För att upptäcka svaghet i benens proximala delar bör personen ställa sig upp från hukställning utan att använda händerna. Hos barn är det nödvändigt att observera hur de reser sig från sittande position på golvet. Till exempel, vid Duchennes muskeldystrofi, tillgriper barnet hjälptekniker när det ställer sig upp ("klättrar upp själv").
• För att identifiera svaghet i benens distala delar ombeds patienten att stå upp och gå på hälar och tår.
• Central (pyramidal) pares av armarna kan upptäckas genom att patienten bes hålla armarna raka med handflatorna nästan vidrörande något ovanför horisontalplanet med slutna ögon (Barré-test för de övre extremiteterna). Armen på sidan av paresen börjar sänkas, medan handen böjs vid handleden och roterar inåt ("pronatordrift"). Dessa posturala störningar anses vara mycket känsliga tecken på central pares, vilket gör att den kan upptäckas även när direkt undersökning av muskelstyrkan inte avslöjar några störningar.
• Hos patienter med misstänkt myasteni är det viktigt att fastställa om svagheten i musklerna i huvud, bål och extremiteter ökar med ansträngning. För att göra detta sträcker de ut armarna framför sig och tittar i taket. Normalt kan en person stanna i denna position i minst 5 minuter. Andra tester som framkallar muskeltrötthet används också (knäböj, högljudd räkning till 50, upprepade gånger öppnande och slutna ögon). Myastenisk trötthet kan mest objektivt detekteras med hjälp av en dynamometer: kraften att klämma handen i en knytnäve mäts, sedan utför patienten snabbt 50 intensiva knytningar av båda händerna i en knytnäve, varefter dynamometri av händerna utförs igen. Normalt förblir kraften att klämma händerna nästan densamma före och efter en sådan serie av knytningar av händerna i en knytnäve. Vid myasteni, efter fysisk belastning av handmusklerna, minskar kraften att klämma dynamometern med mer än 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]