Auskultation av lungorna

Den auskultiva metoden för forskning, som slagverk, gör det också möjligt att utvärdera de ljudfenomen som uppstår i ett eller annat organ och vittna om dessa organs fysikaliska egenskaper. Men, till skillnad från slagverk, gör auscultation (lyssning) det möjligt att fixa ljud som uppträder på grund av organets naturliga funktion. Dessa ljud fångas antingen genom direkt applicering av en örondelen till patientens kropp (direkt auskultation) eller med hjälp av särskild infångning och ledande system - stetoskop och stetoskop (förmedlad auskultation).

Prioritet i upptäckten av auskultation som en av de viktigaste metoderna för objektiv forskning, som redan nämnts, tillhör den berömda franska läkaren R. Laennec, som tydligen används först indirekt auskultation, lyssna på bröstet av en ung patient öra, inte direkt, utan genom en hopvikt i rör ett pappersark som sedan omvandlas till en speciell anordning - ett cylindriskt rör med två trattformade förlängningar på ändarna (stetoskop). R. Laennec kunde därmed hitta ett antal tecken på auskultation, som blev klassiska symptom på allvarliga sjukdomar primärt i lungorna, särskilt lungtuberkulos. För närvarande är de flesta läkare förmedlas av auskultation, även om användningen och omedelbar auskultation, såsom pediatrik.

Auskultation är särskilt värdefull i studien av den respiratoriska och kardiovaskulära systemet samt strukturen hos dessa organ skapar förutsättningar för uppkomsten av ljudfenomen: förflyttning av luft och blod är turbulent, men om under loppet av denna rörelse inträffar förträngning (stenos) av bronker och blodkärl, , virvelluftflödet och blod bli mer uttalade, särskilt i områden poststenozirovannyh som förstärker ljud som uppkommer vid vars volym är direkt proportionell mot påverka flödeshastigheten och utsträckning mete lumen, miljön (interstitiell vävnad tätning hålighet, närvaron av vätska eller gas, etc.).

I detta fall är homogeniteten eller heterogeniteten hos mediet som leder ljud mycket viktigt: ju mer varierande den omgivande vävnaden desto mindre dess resonansegenskaper, kommer de värre ljudfenomenen att nå ytan av kroppen.

Dessa allmänna fysiska lagar manifesteras tydligast i lungorna, som är mycket speciella förutsättningar för uppkomsten av ljudeffekter under passagen av luft genom glottis, luftstrupe, stora, medelstora och subsegmentary luftrören, och det blir i alveolerna. Auskultation avslöjar dessa fenomen huvudsakligen på inspiration, men karaktäristiken och utandningen är också viktig. Därför uppskattar läkaren nödvändigtvis inandning och utandning. De uppstående ljudfenomenen har fått namnet på andningsstörningar. De är uppdelade i andningsstörningar, som utgör begreppet "andningstyp" och "extra buller".

Det finns två typer av andning, hörs över lungorna, vesikulär och bronkial.

Vesikulär andning

Vesikulär andning normalt auskulteras över praktiskt taget alla områden av bröstet, med undantag av området för det jugular fossa och interskapulära regionen (i astenikov), där det finns bronkial andning. Det är nödvändigt att komma ihåg den viktigaste regeln: om bronkial andas finns i någon annan del av bröstet, så är det alltid en patologisk symptom, vilket indikerar förekomsten av ovanligt för en frisk människa miljö bättre andnings ljud som alstras i glottis och början av luftstrupen (oftast är det en homogen tätnings lunga inflammatoriska vävnader, till exempel infiltrera).

Även under de senaste åren har det varit ett försök att revidera bildningsmekanismerna för buller andnings, men deras klassiska förståelse förslag Laennec, behåller sitt värde. Enligt den traditionella uppfattningen, vesikulär andning (termen Laennec) inträffar vid tiden för förekomst (förekomst) av luften i alveolerna: kontakt (friktion) av luften med väggen av alveolerna, snabba dess uppveckling, stretching elastisk elastisk vägg ett flertal alveoler under inandning skapar totala ljudvibrationer, ihållande och i början av utandningen. En annan viktig bestämmelse är att lyssna under en viss del av vesikulär andning eller varianter därav (se. Nedan) alltid tyder på att denna del av lungan "andas", avluftning hans bronkobstruktion och luft i detta område faller till skillnad från målning "tyst "lunga - den allvarligt tillstånd av kramp i små luftrören, ocklusion av lumen viskösa hemlighet, till exempel, under utvecklingen av en astmatisk status när ingen luft kommer in i alveolerna, huvud souffle auskulteras och oftast inte blir tillräcklig mängd vändiga mekaniska återställningsmetoder bronkial obstruktion ( bronkoskopi eluerande med sugning och tjocka sekretion) innan återuppta vesikulär andning.

Förutom att minska bronkial lumen, hypoventilation och atelektas (obstruktiv atelektas grund av blockering av den växande endobronkial tumör, extern kompressions lymfatiska eller tumör nod ärrbildning vävnad), försvagning av vesikulär respiration bly kompression pulmonell atelektas (vätska eller gas i lungsäcken), förändringen i alveolära väggstruktur - inflammation, fibros- processen, men de flesta av förlusten av de elastiska egenskaperna i progressiv emfysem, såväl som minskad rörlighet av lungorna (H Okoye stående membran fetma, pikkvikskom syndrom, emfysem, adhesioner i pleurahålan, smärta på grund av brösttrauma, brottkanter, interkostaler neuralgi, torr pleurit ).

Bland förändringarna i vesikulär andning finns också en ökning av den (ovanför områdena nära lungspänningen) och utseendet av svår andning.

Till skillnad från det normala i styv vesikulär respiration samma klang andas in och ut, ljudet fenomen själva hårdare, innehåller ytterligare ljudeffekter associerade med icke-likformigt förtjockad ( "grov") bronkial väggar närmar torr väsande andning. Således, utöver den förbättrade (hård) inspiratoriska andetag som kännetecknas av en styv effekt (ofta förlängt) utandning hårt, vilket vanligtvis sker i händelse av bronkit.

Bronkial andning

Dessutom vesicular, normalt definierad ovan lungor annan typ av andningsljud - bronkial andning, men dess lyssningsområde är begränsat, såsom angivits, endast den jugular notch området, en plats bakom utsprången hos luftstrupen och den interskapulära regionen på nivån för halskotan VII. Det är att dessa partier är angränsande struphuvudet och början av luftstrupen - placera bildandet av grova oscillationer luft som strömmar med en hög hastighet under inandning och utandning genom den smala glottis, vilket orsakar samma klang inandnings- och utandnings högt ljudfenomen inte ledande, dock normalt en stor del av bröstkorgen på grund av heterogeniteten av miljön skapas luftlungvävnad.

R. Laennek beskriver bronkial andning på detta sätt: "... Detta är ett ljud som andas in och ut av örat i struphuvudet, luftstrupen, stora bronkialstammar som ligger vid lungrotet. Detta ljud, hörbart när man applicerar ett stetoskop över struphuvudet eller livmoderhalsen, är helt karakteristiska särdrag. Andningsbuller förlorar mjukt sprickbildning, det är torrare ... Och du kan tydligt känna att luften passerar in i ett tomt och ganska stort utrymme. "

Det bör understrykas en gång att lyssna på bronkial andning över någon annan del av lungan alltid indikerar en patologisk process.

Termer av det bästa av den bronkiala andnings på periferin uppstår främst i tätande lungvävnad och bibehålla luftgenomsläppligheten ventilering av luftrören, speciellt när infiltrering (lunginflammation, tuberkulos, tromboembolisk lunginfarkt ) och atelektas (det inledande skedet av obstruktiv atelektas, kompressions atelektas), utan även på en hålighet (kavitet töms abscess), den luft som är i kommunikation med luftpelaren luftrör, luftstrupe, struphuvud, och kaviteten själv är omgiven av den tätare av pulmonell oh trasa. Samma villkor för bronkerna andning är i stort "torr" bronkiektasi. Ibland en ytligt belägen ovanför kaviteten, särskilt om väggen är jämn och dess spända, bronkial andningen blir märklig metallisk nyans - den så kallade andnings amforicheskoe, ibland höra och över ett område av pneumothorax. När en elakartad tumör, som också ger en tätning av lungan, bronkerna andning dock ofta inte lyssna, eftersom tumören är oftast täppa ventiler förtätade bronkerna.

Förutom dessa två typer av andningsbuller kan ett antal så kallade ytterligare andningsstörningar höras över lungorna, vilket alltid är tecken på den andliga patologiska tillståndet. Dessa inkluderar wheezing, crepitation och pleural friktionsbuller.

Vardera av dessa andningsljud har en strikt bestämd plats för förekomst, och därför diagnostiskt värde betydligt. Så väsande bildas endast i luftvägarna (luftrören i alla storlekar), crepitus - exklusivt alveolär fenomen. Pleural friktion speglar medverkan i processen för pleurala ark. Auskulteras därför dessa ljud, är det bättre att motsvarande andnings fas: rassel - företrädesvis vid början av den inspiratoriska och slutexpiratoriskt, crepitus - endast vid inandning höjd vid tidpunkten för maximal alveoler avslöjande, pleural friktion - praktiskt taget identisk under inandning och utandning under hela sin längd . Ljudegenskaper att lyssna på andningsljud är mycket olika, de jämförs ofta till ljudet av olika musikinstrument (flöjt, kontrabas och andra.) Så hela skalan av dessa ljud kan kombineras till en grupp, som kan vara bildligt kallas ett slags "andnings blues" eftersom verkligen tonen specifika övertoner sidoandningsljud kan likna spelet några musikinstrument. Således stridor uppstår i stenos i struphuvudet och luftstrupen vid ödem i slemhinnorna, kontakt med främmande föremål, närvaron av tumör och liknande. N., ibland i samband med dämpad ljud trumpetspel "en stum". Torra bas skallror, bildade som ett resultat av förträngning av den stora bronker (svullnad, överbelastning av segt slem i form av "droppar" eller "strängar"), som de låga ljuden av stränginstrument såsom cello eller dubbel bas; Samtidigt kan flöjt vara torr akustisk analog diskant väsande uppstår i bronker och bronkioler finkalibrig på grund av kramp eller hinder.

Våt stor bubblande rale, såsom bronkiektasi, eller fint exempel bronkit eller lungödem jämförbar sprakande stora eller små gasbubblor spricker i vätskeytan. Korta ljud "fallande droppe" med flytande ackumulering i håligheterna med tjocka väggar (lång existerande tuberkulos hålighet, lung abscess) är analoga abrupt slaghammare på knapparna xylofon. Crepitation, d.v.s. Karakteristiska sprakande som inträffar i alveolerna, delvis fyllda exsudat pneumoni, fibros- alveolit, och m. S., vid tidpunkten för "explosivt" utspelas på en höjd inandnings traditionellt jämfört med en krasch cellofan. Och slutligen, kan likformig repetitiva rörelser Hängande borste på hudytan ge en uppfattning om naturen och mekanismen för bildandet av buller pleural friktions fibrinös inflammation i pleurala arken.

[1]

Rale

Skramlande - en respiratorisk buller huvudsakligen förekommer i luftstrupen och luftrören, i lumen och en innehåller innehåll, men ibland med hålrummen kommunicerar med ett luftrör (kavitet, abscess) under snabb luftrörelse, att hastigheten på vilken är känd att vara större under inandning (inhalation - alltid aktiv, andas ut - en passiv process), särskilt i början av det, så bättre väsande hörs vid början av inandning och vid slutet av utandningen.

Förutom att ha ett luftrör lumen är mer eller mindre täta massorna drivs av en luftström för förekomst av väsande räknas och inte bara ett tillstånd av lumen, men bronkial väggar (i första hand inflammation och spasm, vilket leder till en förträngning av lumen hos luftpassagetuben). Detta förklarar frekvensen av rågor i bronkit och bronkial obstruktivt syndrom, såväl som bronkial astma och lunginflammation.

R. Laennec beskrivna fenomenet, som han kallade väsande andning och detekteras av auskultation," ... I avsaknad av en mer specifik term, jag använde ordet, som betecknar väsande alla ljud som görs medan de andades luft som passerar genom alla vätskor som kan finnas närvarande i bronkierna eller lungvävnaden. Dessa ljud följer också med hosta när det är, men det är alltid bekvämare att undersöka dem när de andas. " För närvarande används termen "wheezing" endast i ovanstående situationer, vilket alltid återspeglar förekomsten av patologiska förändringar.

Av naturen av ljudfunktionerna i väsande uppdelad i torra och våta, våta åtskillnad bland fint, och srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, inklusive fina bubbla skilja tonande och tonlöst pipande andning.

Torra rassel som bildas genom att leda luft genom bronkerna in i lumen av vilka det är tät innehåll - tjock viskös sputum, bronkerna avsmalnade pga slemhinna eller svullna på grund av bronkospasm. Torra rassel kan vara hög och låg, visslande och surrande karaktär och alltid höras i hela inandning och utandning. Höjd av väsande andning kan bedömas på nivån och graden av bronkkonstriktion (bronkial obstruktion): en högre klangfärg (bronker sibilantes) är kännetecknande för obstruktion av små luftvägar, lägre (Ronchi soncri) som observeras i lesioner av bronkerna av medelstora och stora kaliber, vilket förklaras av varierande grad hinder för den snabbt flyta luften. Torra rassel speglar vanligen generaliserad processen i bronker (bronkit, bronkialastma ), och därför hörs över både lunga; om torr väsande bestämdes över ett lokaliserat område av lungan, är det ett vanligt tecken på håligheter, särskilt håligheter, särskilt om ett sådant centrum är belägen vid den övre delen av lungan.

Rassel bildade genom bronktäppa mindre tät massa (flytande sputum, blod, ödematös vätska) när de flyttas genom luftstråle alstrar en ljudeffekt traditionellt jämför för att åstadkomma bristning av luftbubblor som passerar genom röret genom kärlet med vatten. Ljudsensioner beror på kaliberens kaliber (platsen för deras bildning). Det finns fina bubbliga, medelstora och stora bubblande raler. Oftast rassel bildas under kronisk bronkit, i stadiet av resolution av bronkialastma attack, fint och medel bubblande rale är tonlöst, som en minskning av deras klang när de passerar genom en skiftande miljö. Mycket viktigt är upptäckten av klangfull fuktiga rassel, speciellt fina bubbla, vars närvaro alltid tyder på att det peribronkiell inflammation, och under dessa omständigheter den kondenserade lungvävnaden genomför bättre ljud som uppstår i bronkerna till periferin. Detta är särskilt viktigt för detektion av foci av infiltration i lungan apex (t.ex. Tuberkulos), och i de nedre delarna av lungorna (såsom lunginflammation lesioner på en bakgrund av blodstockning på grund av hjärtsvikt). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye och klang rassel är mindre vanliga och oftast indikera närvaron av partiellt vätskefyllda hålrum (kavitet, abscess ) eller stora bronkiektasi, som kommunicerar med luftvägarna. Deras asymmetrisk lokalisering i de toppar eller de undre lober av lungan är specifika för dessa sjukdomstillstånd, medan i andra fall, den väsande indikerar stagnation av blod i lungorna; När lungan är svullen, är det fuktigt, stora bubblande raler hörs på avstånd.

[2]

Crepitus

Creption - ett slags ljudfenomen som uppträder i alveoli oftast om de har en liten mängd inflammatoriskt exsudat. Lyssnade kräpitationer bara på inspirationshöjden och beror inte på hostens tryck, liknar sprickbildning, vilket vanligtvis jämförs med ljudet som uppstår när det gnuggar håret nära öronen. Först och främst är kräpning ett viktigt tecken på det första och sista skedet av lunginflammation, när alveolerna är delvis fria, kan luft komma in i dem och på inspirationshöjden får de att splinter; mitt i lunginflammation, när alveolerna är helt fyllda med fibrina exsudater (kurationsstadiet) hörs inte kräpning, som vesikulär andning, naturligt. Ibland är kräpning svår att särskilja från fina bubblande, sonorösa väsande ösningar, som, som sagt, har en helt annan mekanism. Vid differentiering av dessa två ljudfenomen, som vittnar om olika patologiska processer i lungorna, bör man komma ihåg att väsande ängsel hörs under inspiration och utandning, kräpning - bara vid inspirationshöjden.

Flera ändringar i alveolerna inte lung karaktär med ett djupt andetag kan också förekomma ljud alveolär fenomen, helt påminner crepitus, visar det sig i så kallad fibros alveolit, sade fenomenet kvarstår under en längre tid (i veckor, månader och år) och åtföljs av andra tecken på diffus lungfibros (restriktiva andningsfel).

Det bör varna för användning av fortfarande har en felaktig fördelning av termen "krepitiruyuschie väsande", vilka blandas helt annorlunda ursprung och platsen för uppträdandet av fenomenet "sprakande" och "knaster".

[3], [4], [5]

Ljud av friktion i pleura

Pleural rub - grova vibrationer lyssnar (och ibland påtaglig) i friktion mot varandra modifierad inflammation ark viscerala och parietala pleura. I den stora majoriteten av det är ett tecken på torr pleurit som ett steg exsudativ pleurit, och subpleurally anordnade pneumonisk fokus, lunginfarkt, lungtumörer och pleurala tumörer. Pleural gnugga auskulteras samma inandnings- och utandnings väsande skillnad dessutom ändras inte när hosta, är bättre stetoskop hålls med tryck på bröstet och bevaras under främre bukväggen rörelse (öppning) i ett andetag-hold.

Om den inflammatoriska processen fångar pleura nära perikardiet, finns det ett så kallat pleuropericardiellt brus. Termens villkorliga karaktär förklaras av det faktum att buller är förknippat med friktionen av förändrade pleura-plåtar orsakade av hjärtpulsation, snarare än perikardit.

Auscultation gör det möjligt att bestämma förhållandet mellan tid och längd av inspiration och utgångsdatum som, som redan noterats, normalt representeras enligt följande: andningen hörs överallt, utandning - endast i början. Eventuell förlängning av utandning (utandning är lika med inandning, utandning är längre än inandning) är ett patologiskt tecken och brukar indikera en svårighet vid bronkial patency.

Med hjälp av auscultatory-metoden är det möjligt att ungefär bestämma tiden för tvungen utandning. För att göra detta appliceras stetoskopet på luftröret, patienten tar ett djupt andetag och sedan en skarp, snabb vschoch. Den normala forcerad expiratorisk tid är inte mer än 4, den ökar (ibland dramatiskt) i alla utföringsformer av bronkial obstruktion (kronisk bronkit, emfysem, astma). För närvarande används sällan populär bland äldre läkare bronhofonii metod - lyssna viskning av tal (patient viskar ord som "kopp te"), vilket är över de förseglade delarna av lungorna är väl fångas upp av ett stetoskop, eftersom vibrationerna från stämbanden på ett sådant lugn röst, normalt inte överförs på periferin, utförs bättre genom pneumonisk eller annat hårt fokus, förknippat med luftväggen till bronchus. Ibland bronhofoniya avslöjar små och djupa fickor av tätningar, när vinsten av röst jitter och bronkial andas inte fångas.

Du kan rekommendera ett antal metodologiska tillvägagångssätt som gör det möjligt att i vissa fall mer exakt bedöma de fenomen som upptäckts av auskultation. Således, för mer noggrann bestämning av platsen där de hört eller andra patologiska ljud, är det lämpligt att röra sig med varje andetag stetoskop från zon till zon modifierad normal andning. Om det uttrycks pleural smärta, vilket komplicerar ett djupt andetag, måste du först uppskatta röst tremor och bronhofoniya, sedan över det område där dessa fenomen är modifierade på ett - två djupa andetag lättare att etablera en eller annan auscultatory funktionen (t.ex. Bronkial andas i den förstärkta röst tremor ). Med hjälp av enskilda andetag, kan du bättre hör crepitus efter en kort hosta, passerar en serie av smärtsamt på grund av inblandning i lungsäcken djupa andetag.

Genomföra auskultation efter hosta rassel att skilja från buller och krepitation pleura friktion och för att eliminera falska försvagning eller avsaknaden av pulmonell andnings buller segment på grund av bronkial ocklusion hemlighet (efter UPPHOSTNING andningsljud hålls väl).

Sålunda kan den diagnostiska signifikansen hos var och en av de fyra huvudmetoderna för att studera andningssystemet inte övermaskas, även om särskild uppmärksamhet ägnas åt perkussion och auskultation vid identifiering av sjukdomar hos dessa organ .

Med all den mängd data som erhållits med dessa metoder är det nödvändigt att skilja mellan följande nyckelpunkter:

1. Vid granskning av det viktigaste är detekteringen av asymmetri av bröstets form och deltagande av sina avdelningar i andningshandlingen.
2. Vid palpation klargörs asymmetrin av involveringen av olika delar av bröstet i andning, och även kännetecknen av röststråle (förstärkning och dämpning) avslöjas.
3. Slagverk tillåter först och främst att upptäcka olika avvikelser från klart lungljud beroende på förekomsten av luft eller täta element i denna zon.
4. Vid auscultation bestämma respirationstypen och dess förändringar, utvärdera ytterligare andningsstörningar (wheezing, crepitation, pleural friktionsbuller) och förhållandet mellan inspiration och utgång.

Allt detta tillsammans med resultaten av ytterligare undersökning gör att du kan diagnostisera ett eller annat lungsyndrom och sedan göra en differentialdiagnos och därmed kalla en specifik nosologisk form.