Auskultation av lungorna

Den auskultatoriska undersökningsmetoden, liksom slagverk, gör det möjligt att utvärdera ljudfenomen som uppstår i ett eller annat organ och indikerar dessa organs fysikaliska egenskaper. Men till skillnad från slagverk tillåter auskultation (lyssning) att man registrerar ljud som uppstår som ett resultat av ett organs naturliga funktion. Dessa ljud fångas antingen genom att örat appliceras direkt på den undersökta personens kroppsdel (direkt auskultation), eller med hjälp av speciella upptagnings- och ledningssystem - ett stetoskop och ett fonendoskop (indirekt auskultation).

Prioriteten i upptäckten av auskultation som en av de viktigaste metoderna för objektiv forskning, som redan nämnts, tillhör den berömda franska klinikern R. Laennec, som tydligen var den första som använde indirekt auskultation, genom att lyssna på bröstkorgen hos en ung patient inte direkt med örat, utan med hjälp av ett pappersark vikt till ett rör, vilket sedan omvandlades till en speciell anordning - ett cylindriskt rör med två trattformade utvidgningar i ändarna (stetoskop). R. Laennec lyckades därmed upptäcka ett antal auskultatoriska tecken som blev klassiska symptom på de viktigaste sjukdomarna, främst i lungorna, främst lungtuberkulos. För närvarande använder de flesta läkare indirekt auskultation, även om direkt auskultation också används, till exempel inom pediatrik.

Auskultation är särskilt värdefull vid undersökning av andnings- och hjärt-kärlsystemet, eftersom dessa organs struktur skapar förutsättningar för uppkomsten av ljudfenomen: luftens och blodets rörelse är turbulent, men om det under denna rörelse sker en förträngning (stenos) av bronkerna och blodkärlen, blir luft- och blodflödets virvlar mer uttalade, särskilt i poststenotiska områden, vilket intensifierar de ljud som uppstår, vars volym är direkt proportionell mot flödets hastighet och graden av förträngning av lumen, miljöns tillstånd (interstitiell vävnad, tätningar, hålrum, närvaro av vätska eller gas, etc.).

I detta fall är homogeniteten eller heterogeniteten i den miljö som leder ljud mycket viktig: ju mer heterogen den omgivande vävnaden är, desto mindre dess resonansegenskaper, desto sämre når ljudfenomenen kroppens yta.

De ovan nämnda allmänna fysiska regelbundenheterna manifesteras särskilt tydligt i lungorna, där mycket specifika förhållanden skapas för uppkomsten av ljudfenomen när luft passerar genom glottis, luftstrupe, stora, medelstora och subsegmentala bronker, samt när den kommer in i alveolerna. Auskultation avslöjar dessa fenomen främst vid inandning, men utandningens egenskaper är också viktiga, så läkaren utvärderar nödvändigtvis inandning och utandning. De resulterande ljudfenomenen kallas andningsljud. De är indelade i andningsljud, som utgör begreppen "andningstyp" och "ytterligare ljud".

Det finns två typer av andning som hörs över lungorna: vesikulär och bronkial andning.

Vesikulär andning

Vesikulär andning hörs normalt över nästan alla delar av bröstkorgen, med undantag för halsgropen och den interscapulära regionen (vid astenik), där bronkial andning observeras. Det är viktigt att komma ihåg den viktigaste regeln: om bronkial andning upptäcks i något annat område av bröstkorgen, är detta alltid ett patologiskt tecken som indikerar förekomsten av tillstånd som är ovanliga för en frisk person för bättre ledning av andningsljud som bildas i glottisområdet och början av luftstrupen (oftast är detta en homogen kompaktering av lungvävnad av inflammatorisk natur, till exempel ett infiltrat).

Även om det nyligen har gjorts ett försök att revidera mekanismerna för bildandet av andningsljud, behåller deras klassiska förståelse som föreslagits av Laennec sin betydelse. Enligt traditionella uppfattningar sker vesikulär andning (Laennecs term) i det ögonblick då luft uppträder (inträder) i alveolerna: luftens kontakt (friktion) med alveolväggen, dess snabba uträtning, sträckning av de elastiska väggarna i många alveoler under inandning skapar totala ljudvibrationer som kvarstår i början av utandningen. Den andra viktiga bestämmelsen är att lyssnande på vesikulär andning eller dess varianter (se nedan) över ett givet område alltid indikerar att detta område av lungan "andas", att bronkerna som ventilerar det är passiva och att luft kommer in i detta område, i motsats till bilden av en "tyst" lunga - ett allvarligt tillstånd med spasm i små bronker, blockering av deras lumen med viskös sekretion, till exempel under utveckling av astmatisk status, när luft inte kommer in i alveolerna, hörs inte det huvudsakliga andningsljudet och som regel blir mekaniska metoder för att återställa bronkial öppenhet nödvändiga ( bronkoskopi med urtvättning och sugning av tjock sekretion) tills vesikulär andning återupptas.

Förutom minskning av bronkiallumen, hypoventilation och lungkollaps (obstruktiv atelektas på grund av blockering av en växande endobronkiell tumör, extern kompression av en lymfatisk eller tumörnod, ärrvävnad), orsakas försvagning av vesikulär andning av kompressionsatelektas i lungan (vätska eller gas i pleurahålan), förändringar i alveolväggens struktur - inflammation, fibroserande process, men oftare förlust av elastiska egenskaper vid progressivt lungemfysem, samt minskad rörlighet i lungorna (hög diafragmaställning vid fetma, Pickwicks syndrom, lungemfysem, sammanväxningar i pleurahålan, smärta på grund av brösttrauma, revbensfrakturer, interkostal neuralgi, torr pleurit ).

Bland förändringarna i vesikulär andning finns också en ökning av den (över områden nära lungans kompaktering) och uppkomsten av hård andning.

Till skillnad från normalt, vid hård vesikulär andning, är inandning och utandning lika klangfulla, medan själva ljudfenomenet är grövre, innehåller ytterligare ljudeffekter förknippade med ojämnt förtjockade ("grov") bronkialväggar och närmar sig torr väsande andning. Således, förutom en ökad (hård) inandning, kännetecknas hård andning av en ökad (ofta utdragen) hård utandning, vilket vanligtvis finns vid bronkit.

Bronkial andning

Förutom vesikulärt ljud detekteras normalt en annan typ av andningsljud ovanför lungorna - bronkial andning, men dess lyssningsområde begränsas, som indikerats, endast av området kring halshålan, luftstrupens projektionsplats och den interscapulära regionen i nivå med den sjunde halskotan. Det är till dessa områden som larynx och början av luftstrupen ligger intill - platsen för bildandet av grova vibrationer i luftflödet som passerar med hög hastighet under inandning och utandning genom en smal glottis, vilket orsakar lika klangfulla höga ljudfenomen vid inandning och utandning, vilka dock normalt inte leds till större delen av bröstkorgens yta på grund av den heterogena miljö som skapas av luften i lungvävnaden.

R. Laennec beskriver bronkial andning enligt följande: "... Detta är det ljud som inandning och utandning gör hörbart för örat i larynx, luftstrupe och stora bronker som är belägna vid lungroten. Detta ljud, som hörs när man placerar ett stetoskop över larynx eller cervikalluftstrupe, har ganska karakteristiska drag. Andningsljudet förlorar sitt mjuka knastrande, det är torrare... och man kan tydligt känna att luften passerar in i ett tomt och ganska brett utrymme."

Det bör återigen betonas att lyssnande på bronkial andning över något annat område av lungan alltid indikerar en patologisk process.

Förutsättningar för bättre ledning av bronkial andning till periferin uppstår först och främst vid kompaktering av lungvävnaden och bevarande av luftgenomsläppligheten i de ventilerande bronkerna, främst vid infiltrat (lunginflammation, tuberkulos, tromboembolisk lunginfarkt ) och atelektas (initiala stadier av obstruktiv atelektas, kompressionsatelektas), men också vid närvaro av en kavitet (kavitet, tömningsabscess), vars luft kommunicerar med luftpelaren i bronkerna, luftstrupen, struphuvudet, och själva kaviteten är också omgiven av tätare lungvävnad. Samma förutsättningar för att genomföra bronkial andning skapas vid stor "torr" bronkiektasi. Ibland över en ytligt belägen kavitet, särskilt om dess vägg är slät och spänd, får bronkial andning en säregen metallisk nyans - den så kallade amforiska andningen, ibland hörd över pneumotoraxområdet. Vid en malign tumör, som också representerar en kompaktering av lungan, hörs bronkial andning dock ofta inte, eftersom tumören vanligtvis blockerar de ventilerande kompakterade bronkerna.

Utöver de två typerna av andningsljud som nämns ovan kan ett antal så kallade ytterligare andningsljud höras över lungorna, vilka alltid är tecken på ett patologiskt tillstånd i andningssystemet. Dessa inkluderar väsande andning, krepitation och pleural friktionsljud.

Var och en av dessa andningsljud har en strikt definierad ursprungsplats, och därför är deras diagnostiska värde mycket betydande. Således bildas väsande andning endast i luftvägarna (bronker av olika kaliber), krepitation är ett uteslutande alveolärt fenomen. Pleuralt friktionsljud återspeglar pleuralskiktens inblandning i processen. Därför hörs de specificerade ljuden, företrädesvis i motsvarande andningsfaser: väsande andning - huvudsakligen i början av inandningen och i slutet av utandningen, krepitation - endast vid inandningens höjdpunkt i det ögonblick då alveolerna öppnas maximalt, pleuralt friktionsljud - nästan lika mycket under inandning och utandning längs hela deras längd. Ljudegenskaperna hos de andningsljud som hörs är extremt varierande, de jämförs ofta med ljudet från olika musikinstrument (flöjt, kontrabas, etc.), därför kan hela spektrumet av dessa ljud kombineras till en grupp som bildligt talat skulle kunna kallas ett slags "andningsblues", eftersom klangfärgen, specifika övertoner hos sekundära andningsljud verkligen kan likna spelandet av vissa musikinstrument. Således är stridor, som uppstår vid stenos i struphuvudet eller luftstrupen vid ödem i slemhinnorna, inträngande av främmande kroppar, närvaron av en tumör etc., ibland förknippad med de dämpade ljuden från trumpetspel "under stum". Torr basväsande andning, som bildas som ett resultat av förträngning av lumen i stora bronker (tumör, ansamlingar av visköst sputum i form av "droppar" eller "strängar"), liknar de låga ljuden från stråkinstrument, såsom cello eller kontrabas; Samtidigt kan flöjtljuden fungera som en akustisk analog till torra diskantraler som uppstår i småkaliberbronker och bronkioler på grund av spasmer eller obstruktion.

Fuktiga grovbubbliga ral, såsom de som hörs vid bronkiektasi, eller finbubbliga ral, såsom de som hörs vid bronkit eller lungödem, är jämförbara med knastrandet av stora eller små gasbubblor som spricker på ytan av en vätska. Korta ljud av en "fallande droppe" när vätska ansamlas i hålrum med täta väggar (långvarig tuberkulös hålighet, lungabscess) liknar de abrupta slagen av en hammare på tangenterna på en xylofon. Krepitation, dvs. det karakteristiska knastrandet som uppstår i alveolerna delvis fyllda med exsudat vid lunginflammation, fibroserande alveolit etc., i det ögonblick då de "explosiva" rätas ut vid inandningens högsta punkt, jämförs traditionellt med knastrandet av cellofan. Och slutligen kan likformiga repetitiva rörelser av en klädborste över hudytan ge en uppfattning om arten och mekanismen för bildandet av pleuralfriktionsljud vid fibrinös inflammation i pleuraskikten.

[ 1 ]

Väsande andning

Väsande andning är ett andningsljud som huvudsakligen uppstår i luftstrupen och bronkierna, i vars lumen det finns innehåll, men ibland i hålrum som kommunicerar med bronkerna (hålighet, abscess), med snabb luftrörelse, vars hastighet, som bekant, är större under inandning (inandning är alltid aktiv, utandning är en passiv process), särskilt i början av den, därför hörs väsande andning bättre i början av inandningen och i slutet av utandningen.

Förutom närvaron av mer eller mindre täta massor i bronkernas lumen, satta i rörelse av luftflödet, påverkas förekomsten av väsande andning även av tillståndet hos inte bara lumen utan även bronkernas vägg (främst den inflammatoriska processen och spasmer, vilket leder till en förträngning av andningsrörets lumen). Detta förklarar frekvensen av väsande andning vid bronkit och bronkoobstruktivt syndrom, såväl som bronkialastma och lunginflammation.

R. Laennec beskrev fenomenet han kallade väsande andning och som upptäcktes under auskultation av lungorna på följande sätt: "... I avsaknad av en mer specifik term använde jag detta ord och betecknade som väsande alla ljud som produceras under andning genom luftens passage genom alla vätskor som kan finnas i bronkerna eller lungvävnaden. Dessa ljud åtföljer också hosta, när den förekommer, men det är alltid mer praktiskt att undersöka dem under andning." För närvarande används termen "väsande andning" endast i de situationer som anges ovan, vilket alltid återspeglar förekomsten av patologiska förändringar.

Beroende på ljudets egenskaper delas väsande andning in i torr och våt; bland våt väsande andning finns det småbubblor, medelbubblor och stora bubblor; bland väsande andning med små bubblor finns det tonande och tonlös väsande andning.

Torr väsande andning bildas när luft passerar genom bronkerna, i vars lumen det finns ett tätt innehåll - tjockt visköst sputum, bronkerna är förträngda på grund av svullen slemhinna eller som ett resultat av bronkospasm. Torr väsande andning kan vara hög och låg, ha en visslande och surrande karaktär och hörs alltid under hela inandningen och utandningen. Tonhöjden på väsande andning kan användas för att bedöma nivån och graden av förträngning av bronkerna (bronkiell obstruktion): en högre ljudklang (bronchi sibilantes) är karakteristisk för obstruktion av små bronker, en lägre (ronchi soncri) observeras när bronker av medelstor och stor kaliber påverkas, vilket förklaras av varierande grad av obstruktion av den snabbt passerande luftströmmen. Torr väsande andning återspeglar vanligtvis en generaliserad process i bronkerna (bronkit, bronkialastma ) och hörs därför över båda lungorna; Om torr väsande andning detekteras över ett lokaliserat område av lungan, är detta som regel ett tecken på ett hålrum, främst en grotta, särskilt om ett sådant fokus är beläget vid lungans topp.

Våta raler bildas när mindre täta massor (flytande sputum, blod, ödematös vätska) ansamlas i bronkerna, när luftströmmen som rör sig genom dem producerar en ljudeffekt, traditionellt jämförd med effekten av sprickande luftbubblor som passerar genom ett rör genom ett kärl med vatten. Ljudupplevelserna beror på bronkernas kaliber (platsen för deras bildning). Man skiljer mellan finbubbliga, medelbubbliga och storbubbliga raler. Oftast bildas våta raler vid kronisk bronkit, i skedet av remission av en attack av bronkial astma, medan finbubbliga och medelbubbliga raler inte uttalas, eftersom deras klang minskar när de passerar genom en heterogen miljö. Av stor vikt är detektionen av sonorösa fuktiga raler, särskilt finbubbliga, vars närvaro alltid indikerar en peribronkiell inflammatorisk process, och under dessa förhållanden leder den kompakterade lungvävnaden bättre ljud som uppstår i bronkerna till periferin. Detta är särskilt viktigt för att upptäcka infiltrationsfokus i lungornas toppar (till exempel tuberkulos) och i lungornas nedre delar (till exempel lunginflammationsfokus mot bakgrund av blodstagnation på grund av hjärtsvikt). Medelstora och stora bubblor är mindre vanliga och indikerar vanligtvis förekomsten av delvis vätskefyllda hålrum (hålrum, abscess ) eller stora bronkiektasier som kommunicerar med luftvägarna. Deras asymmetriska lokalisering i området kring lungornas toppar eller nedre lober är karakteristisk just för de indikerade patologiska tillstånden, medan dessa raler i andra fall indikerar blodstagnation i lungorna; vid lungödem är fuktiga stora bubblor hörbara på avstånd.

[ 2 ]

Krepitus

Krepitation är ett säreget ljudfenomen som oftast uppstår i alveolerna när det finns en liten mängd inflammatoriskt exsudat i dem. Krepitation hörs endast vid inandningens högsta punkt och beror inte på hostimpulsen, det liknar ett knastrande ljud, vilket vanligtvis jämförs med ljudet av hårfriktion nära öronmusslan. Först och främst är krepitation ett viktigt tecken på de inledande och sista stadierna av lunginflammation, när alveolerna är delvis fria kan luft komma in i dem och vid inandningens högsta punkt få dem att dehiscera; vid lunginflammationens högsta punkt, när alveolerna är helt fyllda med fibrinöst exsudat (hepatiseringsstadiet), hörs krepitation, liksom vesikulär andning, naturligtvis inte. Ibland är krepitation svår att skilja från finbubblande sonorösa raler, som, som sagt, har en helt annan mekanism. När man skiljer dessa två ljudfenomen, som indikerar olika patologiska processer i lungorna, bör man komma ihåg att väsande andning hörs vid inandning och utandning, medan krepitation endast hörs vid inandningens höjdpunkt.

Vid vissa förändringar i alveolerna som inte är av pneumonisk natur kan en djup inandning också orsaka ett hörbart alveolärt fenomen som helt påminner om krepitation; detta förekommer vid så kallad fibroserande alveolit; detta fenomen kvarstår under lång tid (i flera veckor, månader och år) och åtföljs av andra tecken på diffus lungfibros (restriktiv andningssvikt).

Det är nödvändigt att varna för användningen av den fortfarande utbredda felaktiga termen "krepiterande väsande andning", som förväxlar fenomenen "krepitation" och "väsande andning", vilka är helt olika i ursprung och förekomstort.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pleural friktionsgnidning

Pleural friktionsgnidning är en grov vibration som hörs (och ibland palperas) när de viscerala och parietala pleurae, förändrade av den inflammatoriska processen, gnider mot varandra. I de allra flesta fall är det ett tecken på torr pleurit i stadium 1 av exsudativ pleurit, såväl som ett subpleuralt beläget pneumoniskt fokus, lunginfarkt, lungtumör och pleuratumör. Pleural friktionsgnidning hörs lika mycket vid inandning och utandning, till skillnad från väsande andning, och förändras inte vid hosta, hörs bättre när man trycker ett stetoskop mot bröstet och bevaras när den främre bukväggen (diafragman) rör sig medan man håller andan.

Om den inflammatoriska processen påverkar pleura nära hjärtsäcken uppstår ett så kallat pleuroperikardiellt brus. Termens konventionalitet förklaras av att bruset är förknippat med friktion av de förändrade pleuraskikten orsakade av hjärtats pulsering, och inte perikardit.

Auskultation låter oss bestämma förhållandet mellan tid (varaktighet) för inandning och utandning, vilket, som redan nämnts, normalt alltid presenteras enligt följande: inandning hörs genomgående, utandning - endast i början. Varje förlängning av utandningen (utandning är lika med inandning, utandning är längre än inandning) är ett patologiskt tecken och indikerar vanligtvis svårigheter med bronkial öppenhet.

Den auskultatoriska metoden kan användas för att grovt bestämma tiden för forcerad utandning. För att göra detta appliceras ett stetoskop på luftstrupen, patienten tar ett djupt andetag och sedan en skarp, snabb utandning. Normalt är tiden för forcerad utandning inte mer än 4 sekunder, den ökar (ibland signifikant) vid alla varianter av bronkoobstruktivt syndrom (kronisk bronkit, lungemfysem, bronkialastma). För närvarande används bronkofonimetoden, som är populär bland äldre läkare, sällan - man lyssnar på viskande tal (patienten viskar ord som "kopp te"), vilket fångas väl upp av stetoskopet över det kompakterade området i lungan, eftersom stämbandens vibrationer med en så tyst röst, normalt inte överförs till periferin, bättre leds genom ett pneumoniskt eller annat tätt fokus i samband med en bronk som är passabel för luft. Ibland tillåter bronkofoni oss att upptäcka små och djupt belägna kompaktionsfokus, när ökad vokal fremitus och bronkial andning inte detekteras.

Ett antal metodiska tekniker kan rekommenderas, vilka i vissa fall möjliggör en mer noggrann bedömning av de upptäckta auskultatoriska fenomenen. För en mer exakt bestämning av det område över vilket vissa patologiska ljud hörs är det därför lämpligt att flytta stetoskopet med varje andetag från den normala zonen till zonen med förändrad andning. Om det finns uttalade pleurasmärtor som försvårar djupandning, bör först vokal fremitus och bronkofoni bedömas, sedan över det område där dessa fenomen är förändrade. Med ett eller två djupa andetag är det lättare att fastställa ett eller annat auskultatoriskt tecken (till exempel bronkial andning i området med ökad vokal fremitus). Med hjälp av enstaka andetag är det möjligt att bättre höra krepitation efter en kort hosta, genom att kringgå en serie smärtsamma djupa andetag på grund av pleuras inblandning i processen.

Att utföra auskultation efter hosta gör att vi kan skilja väsande andning från krepitationer och pleural friktionsljud, samt utesluta falsk försvagning eller till och med frånvaro av andningsljud över lungsegmentet på grund av blockering av bronkerna med sekret (efter hosta leds andningsljuden väl).

Således är det diagnostiska värdet av var och en av de fyra huvudmetoderna för att undersöka andningssystemet svårt att överskatta, även om särskild uppmärksamhet vid identifiering av sjukdomar i dessa organ traditionellt ägnas åt slagverk och auskultation.

Med all den mångfald av data som erhållits med hjälp av dessa metoder är det nödvändigt att lyfta fram följande viktiga punkter:

1. Under undersökningen är det viktigaste att upptäcka asymmetrin i bröstkorgens form och dess delars deltagande i andningsakten.
2. Under palpation klargörs asymmetrin i deltagandet av olika delar av bröstet i andningen, och egenskaperna hos ledningen av vokal fremitus (ökning och minskning) avslöjas.
3. Slagverk låter oss främst upptäcka olika avvikelser i tydligt lungljud, beroende på övervikten av luft eller täta element i ett givet område.
4. Under auskultation bestäms andningstypen och dess förändringar, ytterligare andningsljud (väsande andning, krepitationer, pleural friktionsljud) och förhållandet mellan inandning och utandning bedöms.

Allt detta, tillsammans med resultaten av ytterligare undersökning, gör det möjligt för oss att diagnostisera ett eller annat lungsyndrom och sedan genomföra en differentialdiagnos och därmed namnge en specifik nosologisk form.