Lungatelektas: diskformad, höger, vänster, övre, nedre, mellersta lob

Inom klinisk pulmonologi kallas komplexet av symtom som åtföljer kompaktering av områden i lungparenkymet och frånvaron av luft i deras gasutbyteszon (alveoler och alveolära kanaler) pulmonell atelektas, det vill säga ofullständig expansion av dess individuella lober eller segment med förlust av alveolär funktion.

Atelektas leder till en betydande minskning av andningsvolymen och ventilationen i lungorna, och vid total skada på lungans luftbärande vävnad, till andningssvikt med dödlig utgång.

Enligt ICD-10 har detta patologiska tillstånd koden J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Enligt American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine förekommer pulmonell atelektas efter inhalationsanestesi hos 87 % av amerikanska kirurgiska patienter och hos 54–67 % av kanadensiska patienter. Incidensen av denna lungkomplikation efter öppen hjärtkirurgi i utvecklade länder ligger för närvarande på 15 % med en patientdödlighet på 18,5 %, vilket är 2,79 % av den totala dödligheten från komplikationer av kirurgiska ingrepp.

Under de senaste 20 åren har antalet för tidigt födda barn stadigt ökat över hela världen, enligt WHO. För tidigt födda barn (som inträffar före den 37:e graviditetsveckan) står för 9,6 % av 12,6 miljoner födslar per år. Denna siffra varierar dock mellan regioner, med den högsta andelen för tidigt födda barn i Afrika (11,8 %) och den lägsta i Europa (6,3 %).

I USA är neonatalt respiratoriskt distresssyndrom en av de fem främsta orsakerna till spädbarnsdöd och står för 5,6 % av dödsfallen.

Och medfödd atelektas är orsaken till 3,4 % av nyföddas dödsfall.

Atelektas är också vanligt hos små barn eftersom deras luftvägar är smalare och många strukturer fortfarande bildas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker pulmonell atelektas

Det finns ingen enskild orsak till pulmonell atelektas för alla varianter av denna patologi. Således kan de typer som skiljer sig åt i storleken på det drabbade området - partiell atelektas (fokal, isolerad eller segmental atelektas) och total atelektas eller lungkollaps - ha olika etiologier.

För att förklara patogenesen av pulmonell atelektas bör det erinras om att de bronkopulmonella alveolerna ser ut som bubblor separerade av bindvävsväggar, penetrerade av ett nätverk av kapillärer där arteriellt blod syresätts (dvs. absorberar inandat syre), och venöst blod avger koldioxid. Vid atelektas störs ventilationen av en del av lungorna, vilket minskar partialtrycket av syre i luften som fyller alveolerna, vilket leder till störningar i gasutbytet i lungcirkulationen.

Pulmonologer fastställer typerna av atelektas antingen beroende på dess lokalisering i de luftbärande strukturerna - atelektas i höger lunga, atelektas i vänster lunga, atelektas i lungloben (nedre, mellersta eller övre), eller med hänsyn till dess patogenes. Således förekommer primär atelektas, även känd som kongenital atelektas, hos nyfödda med avvikelser i lungöppningen (särskilt vid prematuritet); mer om det kommer att diskuteras nedan - i avsnittet Atelektas hos nyfödda.

Alla andra fall betraktas som sekundära eller förvärvade tillstånd, bland vilka finns obstruktiv eller obstruktiv atelektas och icke-obstruktiv (inklusive kompressions- och utvidgningsatelektas).

Eftersom lungans högra mellersta lob är den smalaste och omgiven av en stor volym lymfoidvävnad, anses atelektas i lungans mellersta lob vara den vanligaste.

Obstruktiv atelektas (i de flesta fall partiell) diagnostiseras när lungans kollaps uppstår på grund av aspiration av luftvägarna av en främmande kropp (som blockerar luftvägarnas passage) eller massor som tränger in under gastroesofageal refluxsjukdom; blockering av bronkierna av slemhinneexsudat under obstruktiv bronkit, svår trakeobronkit, emfysem, bronkiektasi, akut och kronisk eosinofil och interstitiell lunginflammation, astma, etc.

Till exempel utvecklas atelektas vid tuberkulos (vanligtvis segmentell) oftast när bronkerna blockeras av blodproppar eller kaseösa massor från kaviteter; vid tuberkulos kan även övervuxna granulomatösa vävnader trycka på bronkiolvävnaden.

Stadierna av total obstruktiv atelektas, oavsett lokalisering, fortskrider från ett till ett annat med en snabb försämring av patientens tillstånd – i takt med att syre, koldioxid och kväve absorberas i de "blockerade" alveolerna och den totala sammansättningen av blodgaser förändras.

Dysfunktion i lungvävnaden orsakad av kompressionsatelektas är resultatet av dess extratorakala eller intratorakala kompression av hypertrofierade lymfkörtlar, förstorade fibrösa neoplasmer, stora tumörer, pleurautgjutning etc., vilket leder till kollaps av alveolerna. Specialister observerar ofta atelektas vid lungcancer, tymom eller lymfom lokaliserade i mediastinum, bronkoalveolärt karcinom etc.

Vid total skada på lungparenkymet kan total atelektas och lungkollaps diagnostiseras. När, på grund av brösttrauma, dess täthet bryts av luft som tränger in i pleurahålan, utvecklas spänningspneumothorax med atelektas (men atelektas är inte en synonym för pneumothorax).

Den så kallade diskoida eller lamellära atelektasen är en kompressionsatelektas, och den fick sitt namn från skuggans bild på röntgenbilden - i form av långsträckta tvärgående ränder.

Utspänd atelektas eller funktionell (oftast segmental och subsegmental, lokaliserad i de nedre loberna) är etiologiskt associerad med undertryckandet av aktiviteten hos neuroner i andningscentret i medulla oblongata (vid skador och tumörer i hjärnan, med generell inhalationsanestesi, administrerad genom en mask eller ett endotrakealtub); med en minskning av diafragmans funktioner hos sängliggande patienter; med en ökning av trycket i bukhålan på grund av vattusot och ökad gasbildning i tarmen. I det första fallet finns det iatrogena orsaker till atelektas: med endotrakeal anestesi förändras trycket och absorptionen av gaser i lungvävnaderna, vilket orsakar kollaps av alveolerna. Som kirurger noterar är atelektas en vanlig komplikation vid olika bukoperationer.

Vissa källor skiljer kontraktil atelektas (sammandragning), vilket orsakas av en minskning av alveolernas storlek och en ökning av ytspänningen under bronkialkramper, skador, kirurgiska ingrepp etc.

Atelektas kan vara ett symptom på ett antal interstitiella lungsjukdomar som skadar vävnaderna som omger alveolerna: exogen allergisk alveolit (allergisk pneumonit eller pneumokonios), pulmonell sarkoidos, oblitererande bronkiolit (kryptogen lunginflammation), deskvamativ interstitiell lunginflammation, pulmonell Langerhans histiocytos, idiopatisk lungfibros, etc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för atelektas inkluderar:

• under tre år eller över 60 år;
• långvarig sängläge;
• nedsatt sväljningsfunktion, särskilt hos äldre;
• lungsjukdomar (se ovan);
• revbensfrakturer;
• för tidig graviditet;
• bukoperationer under narkos;
• andningsmuskelsvaghet på grund av muskeldystrofi, ryggmärgsskada eller annat neurogent tillstånd;
• bröstdeformiteter;
• användning av läkemedel vars biverkningar sträcker sig till andningssystemet (i synnerhet sömntabletter och lugnande medel);
• fetma (övervikt);
• rökning.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symtom pulmonell atelektas

De första tecknen på ofullständig lungfunktion är andnöd och minskad expansion av bröstväggen vid inandning.

Om den patologiska processen har påverkat ett litet område av lungorna är symtomen på pulmonell atelektas minimala och begränsade till en känsla av luftbrist och svaghet. När lesionen är betydande blir personen blek; näsa, öron och fingertoppar blir blåaktiga (cyanos); stickande smärtor uppträder på den drabbade sidan (inte ofta). Feber och ökad hjärtfrekvens (takykardi) kan observeras när atelektas åtföljs av en infektion.

Dessutom inkluderar symtomen på atelektas: oregelbunden, snabb och ytlig andning; blodtrycksfall; kalla fötter och händer; temperatursänkning; hosta (utan slem).

Om atelektas utvecklas mot bakgrund av bronkit eller bronkopneumoni, och lesionen är omfattande, observeras en plötslig förvärring av alla symtom, och andningen blir snabb, ytlig och arytmisk, ofta med väsande andning.

Symtom på atelektas hos nyfödda manifesteras av väsande andning, stönande utandning, oregelbunden andning med apné, utvidgning av näsborrarna, cyanos i ansiktet och all hud, reträtt av huden i mellanrummen mellan revbenen - vid inandning (från sidan av atelektasutveckling). Ökad puls, minskad kroppstemperatur, muskelstelhet och kramper noteras också.

[ 18 ], [ 19 ]

Atelektas hos nyfödda

Atelektas hos nyfödda eller primär atelektas är den främsta orsaken till det så kallade andnödssyndromet hos den nyfödda (ICD-10-kod – P28.0-P28.1).

Medfödd atelektas uppstår på grund av luftvägsobstruktion av fostervatten eller mekoniumaspiration, vilket leder till ökat tryck i lungorna och pleurahålan och skador på alveolarepitelet. Denna patologi kan också vara en konsekvens av intrauterin underutveckling av lung- och bronkialvävnader (Wilson-Mikitis syndrom), bronkopulmonell dysplasi (hos barn födda vid en gestationsålder på mindre än 32 veckor), medfödd alveolär eller alveolär-kapillär dysplasi, intrauterin lunginflammation och medfödd rubbning av surfaktantsekretion.

Den senare faktorn är av särskild betydelse i patogenesen av kongenital atelektas. Normalt sett klibbar inte alveolväggarna ihop på grund av det ytaktiva ämne som produceras av speciella celler i det alveolära basalmembranet (typ II-alveolocyter) – ett protein-fosfolipidämne med ytaktiva egenskaper (förmågan att minska ytspänning), vilket täcker alveolväggarna inifrån.

Syntesen av surfaktant i fostrets lungor börjar efter den 20:e veckan av embryonal utveckling, och barnets surfaktantsystem är redo att expandera vid födseln först efter den 35:e veckan. Så eventuella förseningar eller avvikelser i fostrets utveckling och intrauterin syrebrist kan orsaka brist på surfaktant. Dessutom har ett samband funnits mellan denna sjukdom och mutationer i generna för surfaktantproteinerna SP-A, SP-B och SP-C.

Enligt kliniska observationer utvecklas dysontogenetiska disseminerade atelektaser med ödem i lungparenkymet, överdriven sträckning av lymfkärlsväggarna, ökad kapillärpermeabilitet och blodstagnation vid brist på endogent surfaktant. Deras naturliga resultat är akut hypoxi och andningssvikt.

Dessutom kan atelektas hos för tidigt födda barn, vid placentablossning, perinatal asfyxi, diabetes mellitus hos gravida kvinnor och kirurgisk förlossning vara ett symptom på förekomsten av koagulerade fibrer av det fibrillära proteinet hyalin på alveolväggarna (hyalinmembransyndrom, pulmonell hyalinos, endoalveolär hyalinos hos nyfödda eller andnödssyndrom typ 1). Hos fullgångna spädbarn och små barn kan atelektas utlösas av en genetiskt betingad sjukdom som cystisk fibros.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationer och konsekvenser

De viktigaste konsekvenserna och komplikationerna av atelektas:

• hypoxemi (en minskning av syrehalten i blodet på grund av nedsatt andningsmekanik och en minskning av gasutbytet i lungorna);
• sänkt blodets pH-värde (respiratorisk acidos);
• ökad belastning på andningsmusklerna;
• lunginflammation från atelektas (med utveckling av en infektiös inflammatorisk process i den atelektiska delen av lungan);
• patologiska förändringar i lungorna (översträckning av intakta lober, pneumoskleros, bronkiektasi, ärrbildning i en del av lungparenkymet, retentionscystor i bronkialzonen, etc.);
• kvävning och andningssvikt;
• förträngning av lumen i lungornas arteriella och venösa kärl.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik pulmonell atelektas

För att diagnostisera atelektas registrerar läkaren alla klagomål och symtom och genomför en fysisk undersökning av patienten med auskultation av hans lungor med ett stetoskop.

För att identifiera orsaken krävs blodprover - allmänna, biokemiska, blodets pH och gassammansättning, fibrinogen, antikroppar (inklusive mot Mycobacterium tuberculosis), reumatoid faktor, etc.

Instrumentell diagnostik består av spirometri (bestämning av lungvolym) och pulsoximetri (bestämning av syremättnaden i blodet).

Den huvudsakliga diagnostiska metoden för denna patologi är lungröntgen i proximal-distala och laterala projektioner. En röntgenundersökning för atelektas gör det möjligt att undersöka bröstorganens tillstånd och se en skugga i atelektasområdet. Bilden visar tydligt luftstrupen, hjärtat och själva lungroten som har avvikit åt sidan, samt förändringar i interkostalavstånden och formen på diafragmavalvet.

Högupplöst datortomografi kan upptäcka pulmonell atelektas: för att visualisera och klargöra fina detaljer vid interstitiella lungsjukdomar. Högupplösta datortomografibilder kan hjälpa till att bekräfta en diagnos av till exempel idiopatisk lungfibros och undvika behovet av en lungbiopsi.

Bronkoskopi för atelektas (att föra in ett flexibelt bronkoskop i lungorna genom munnen eller näsan) utförs för att undersöka bronkerna och ta ett litet vävnadsprov. Bronkoskopi används också för behandlingsändamål (se nedan). Om mer lungvävnad från ett specifikt område identifierat med röntgen eller datortomografi behövs för histologisk undersökning används dock kirurgisk endoskopisk biopsi.

[ 25 ], [ 26 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik som utförs vid röntgenundersökning av patienter är avsedd att skilja denna patologi från lunginflammation, kronisk inflammatorisk process i bronkierna, bronkostenos på grund av tuberkulosinfektion, lungsekvestrering, cystiska och tumörbildningar, etc.

Behandling pulmonell atelektas

Behandling för atelektas varierar beroende på etiologi, varaktighet och svårighetsgrad av sjukdomen där den utvecklas.

Atelektas hos nyfödda behandlas med trakeotomi för att öppna luftvägarna, andningsstöd (positivtrycksandning) och syrgasadministrering. Höga koncentrationer av syrgas under långa perioder förvärrar dock lungvävnadsskador och kan leda till utveckling av retrolental fibroplasi hos för tidigt födda barn. I de flesta fall krävs artificiell ventilation för att säkerställa syresättningen av blodet i artärerna.

Läkemedel mot atelektas hos nyfödda - surfaktantersättningarna Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim - administreras i barnets luftstrupe med lika stora intervall, och dosen beräknas beroende på kroppsvikt.

Om atelektas orsakas av luftvägsobstruktion elimineras orsakerna till blockeringen först. Detta kan innebära att man avlägsnar blodproppar med en elektrisk suganordning eller genom bronkoskopi (följt av att skölja bronkerna med antiseptiska lösningar). Ibland är postural dränering med hosta tillräckligt: patienten hostar medan han ligger på sidan, med huvudet lägre än bröstet, och allt som blockerar luftvägarna kommer ut med hostan.

Antibiotika förskrivs för att bekämpa infektionen som nästan alltid åtföljer sekundär obstruktiv atelektas – se Antibiotika för lunginflammation

Vid utveckling av utspänd atelektas med hypoxi hos sängliggande patienter utförs fysioterapeutisk behandling med konstant tryck under inandning av en blandning av syre och koldioxid; UHF-sessioner, elektrofores med läkemedel. En positiv effekt ges av andningsgymnastik för atelektas (ökning av andningsdjupet och dess rytm) och terapeutisk massage för pulmonell atelektas, vilket möjliggör accelererad evakuering av exsudat.

Om orsaken till atelektas är en tumör kan kemoterapi, strålbehandling och kirurgi vara nödvändig. Kirurgi används också i fall där det drabbade området i lungan måste avlägsnas på grund av nekros.

Enligt läkare kan akutvård vid atelektas endast ges vid akut sjukhusvistelse. På en medicinsk anläggning ges patienter injektioner med strofantin, kamfer och kortikosteroider. För att stimulera andningen kan läkemedel från den respiratoriska analeptiska gruppen användas, till exempel nikotinsyradietylamid (nicetamid) - parenteralt 1-2 ml upp till tre gånger om dagen; droppar tas oralt (20-30 droppar två eller tre gånger om dagen); etimizol (i tablettform - 50-100 mg tre gånger om dagen; i form av en 1,5% lösning - subkutant eller intramuskulärt). Biverkningar av båda läkemedlen inkluderar yrsel, illamående, ökad ångest och sömnstörningar.

Förebyggande

Först och främst gäller förebyggande av atelektas patienter som är planerade att opereras under inhalationsbedövning eller som redan har opererats. För att förhindra lungskador bör man sluta röka minst en och en halv till två månader före den planerade kirurgiska behandlingen och öka sitt vattenintag. Och för patienter som har opererats är andningsövningar och tillräcklig luftfuktighet i rummen nödvändiga. Dessutom rekommenderar läkare inte att man "ligger" i sängen och rör på sig när det är möjligt (samtidigt är detta ett bra sätt att förhindra postoperativa sammanväxningar).

Läkare rekommenderar också starkt att man behandlar luftvägssjukdomar korrekt (särskilt hos barn) och inte låter dem bli kroniska.

[ 27 ], [ 28 ]

Prognos

Läkare ger en gynnsam prognos för resultatet av detta patologiska tillstånd i lungorna vid kompressions- och utvidgningsatelektas. Och resultatet av obstruktiv atelektas beror på många faktorer: dess orsak, patientens tillstånd, kvaliteten och aktualiteten i den medicinska vården.

När det gäller atelektas hos nyfödda är dödligheten hos spädbarn med primär atelektas och andnödssyndrom hos den nyfödda idag 15–16 av hundra fall.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]