Bronkial astma: en översikt över information

Bronkial astma - en kronisk inflammatorisk störning av luftvägarna som involverar celler (mast, eosinofiler, T-lymfocyter), mediatorer av allergi och inflammation, åtföljd i predisponerade individer hyperreaktivitet och rörlig bronkial obstruktion, vilket manifesteras attacker av andfåddhet, utseende av väsande andning, hosta eller andningssvårigheter, speciellt natt och / eller tidigt på morgonen.

Symptom på bronkial astma inkluderar andfåddhet, känsla av täthet i bröstet och väsande ökning. Diagnosen är baserad på anamnese, fysisk undersökning och lungfunktionstester. Behandling av bronchial astma innefattar kontroll över triggerfaktorer och läkemedelsbehandling, vanligen inhalerade beta-agonister och inhalerade glukokortikoider. Prognosen är gynnsam för behandling.

Denna definition överensstämmer med huvudbestämmelserna i den gemensamma rapporten från National Heart, Lung and Blood Institute (USA) och WHO "Bronchial astma. Den globala strategin "(1993).

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi av bronchial astma

Sedan 1970-talet ökar förekomsten av bronkialastma kontinuerligt, för närvarande påverkar det ungefär 4-7% av människor runt om i världen. Bronkial astma påverkar ungefär 12% - 17 miljoner människor i USA; Under perioden 1982-1992 ökade prevalensen av bronchial astma från 34,7 till 49,4 per 1000 personer. Bland personer under 18 år är denna indikator högre (6,1%) än i åldersgruppen 18-64 år (4,1%) och högre hos män före puberteten och hos kvinnor efter puberteten. Bronkial astma är också vanligare bland stadsborna och bland företrädare för Negroid-rasen, liksom vissa grupper av latinskt ursprung. Dödsfallet från bronkialastma har också ökat, cirka 5000 dödsfall från bronkialastma registreras årligen i USA. Dödsfallet är 5 gånger högre bland företrädare för Negroid-ras än bland kaukasier. Bronkial astma är den främsta orsaken till sjukhusvistelse av barn och den vanligaste kroniska sjukdomen som leder till skolgång i grundskolan. År 2002 var den totala kostnaden för behandling av bronkialastma 14 miljarder dollar.

Överallt i världen har det varit en stadig ökning av antalet patienter med bronkialastma, vilket är särskilt karakteristiskt för ekonomiskt utvecklade länder.

I världen lider mer än 100 miljoner människor av bronchial astma. Förekomsten av bronkial astma varierar mellan 3 och 8%. Särskilt höga incidensnivåer i Nya Zeeland och Australien. I Västeuropa är prevalensen av bronchial astma 5%.

Omkring 30% av patienterna med astma sällan tillgripit användningen av anti-astmaläkemedel, ytterligare 30% - använda dem på regelbunden basis, 20-25% lider av en allvarlig form av sjukdomen och behöva tillgripa ta emot flera anti-astmaläkemedel, 8-10% lider försvagande form av sjukdomen.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Orsaker till bronkial astma

Bronkial astma är en multifaktoriell sjukdom, dess utveckling beror på interaktionerna mellan flera genetiska faktorer och miljöfaktorer.

Av genetiska faktorer som är ansvariga för predisposition för utveckling av astma, gener innefattar T-hjälparceller typ 2 (HS) och cytokin (IL-4, -5, -9 och -13) och den nyligen upptäckt Adam33 gen som kan stimulera slät muskulatur i luftvägarna och proliferation av fibroblaster eller reglera produktionen av cytokiner.

Betydelsen av inhemska faktorer (dammmidd, kackerlackor, husdjur) och andra miljöallergener (pollen) vid utvecklingen av sjukdomen hos äldre barn och vuxna bevisas. Kontakt med bakteriell endotoxin i tidig barndom kan orsaka bildandet av tolerans och skyddsmekanismer. Luftförorening är inte direkt förknippad med sjukdomsutvecklingen, även om denna faktor kan orsaka förvärring av sjukdomen. En diet med lågt innehåll av vitamin C och E och fettomega-3-syror är förknippad med bronkialastma, liksom fetma. Astma är också förknippad med perinatala faktorer, till exempel med ung mammal ålder, dålig maternär näring, för tidig födsel, låg födelsevikt och artificiell utfodring. Rollen av exponering för cigarettrök i barndomen är diskutabel, i vissa studier som visar provocerande roll hos andra - en skyddande effekt.

Slag önskas lustgas och flyktiga organiska ämnen är viktigt för utvecklingen av reaktiva luftvägsdysfunktionssyndrom (RSDDP) - syndrom ihållande reversibel luftvägsobstruktion hos människor utan historia av bronkial astma. Är RSDDP skild från astma syndrom eller en form av yrkesrelaterad astma - en omtvistad fråga, men båda staterna har mycket gemensamt (t.ex. Väsande andning, andnöd, hosta) och svara på glukokortikoider.

[12], [13]

Patogenes av bronchial astma

Genetiska faktorer och miljöfaktorer kan interagera med varandra, bestämning av balans mellan T-hjälpar typ 1 (TH1) och 2 (TH2). Enligt experter, är barn föds med en predisposition för proallergicheskim och proinflammatorisk Th immunresponser kännetecknas av tillväxt och aktivering av eosinofiler och IgE-produktion, men exponering för bakteriella och virala infektioner och endotoxiner tidigt skiftar immunsystemet mot TH-svar, därför finns det en cellundertryckning TH och tolerans induceras. För de utvecklade länderna kännetecknas av trenden mot mindre familjens storlek, färre barn i familjen, i hemmen hållas nära den ideala renhet, tidiga barn börjar vaccinera och behandla dem med antibiotika. Allt detta förhindrar exponering av barn miljöfaktorer som undertrycker immunsvar såsom TN och bildar tolerans än vad som kan förklaras delvis av den kontinuerliga ökningen av förekomsten av astma i utvecklade länder (hygienhypotesen).

Hos patienter med astma, är dessa TH-celler och andra typer av celler, särskilt eosinofiler och mastceller, men även de andra undertyper av CD4 + celler och neutrofiler bildar omfattande inflammatoriska infiltrat i luftvägsepitelet och bronkial glatt muskulatur, vilket leder till deskvamation, subepitelial fibros och glatt muskulatur hypertrofi. Hypertrofi constricts glatt muskulatur och ökar luftvägsresponsivitet för allergener, infektion, irriterande, parasympatisk stimulering (som orsakar frisättning av proinflammatoriska neuropeptider typ av substans P, neurokinin A och peptid, kalcitonin-gen-relaterade) och andra utlöser bronkkonstriktion. Ett ytterligare bidrag till den ökade reaktivitet i luftvägarna gör förlust bronkokonstriktion inhibitor (utsöndrad epitel relaxerande faktor, prostaglandin-E) och andra ämnen som metaboliserar endogena bronksammandragande (endopeptidas) på grund epitel deskvamation och ödem i slemhinnan. Slembildning och perifert blod eosinofili - mer klassiska tecken på astma, som kan vara sekundära manifestationer av luftvägsinflammation.

Konventionella utlösningsmekanismer för en attack av bronkialastma innefattar produktionsfaktorer och miljöallergener; infektion (respiratorisk syncytialvirus och parainfluensavirus hos unga barn, ARI och lunginflammation hos äldre barn och vuxna); fysisk stress, särskilt i kalla och torra miljöer; Inandningsirritanter (luftförorening) och ångest, ilska och agitation. Aspirin-triggerfaktor hos 30% av patienterna med äldre bronkialastma eller med en svårare sjukdomskurs kombineras vanligtvis med nasal polypos och trängsel i nasala bihålor. Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) har nyligen erkänts som en frekvent trigger astma, möjligen på grund av inducerad bronkkonstriktion eller mikroaspiration återflöde av sura maginnehållet. Allergisk rinit kombineras ofta med bronkial astma; Det är oklart huruvida dessa två sjukdomar är olika manifestationer av samma allergiska process, eller rhinit är en separat utlösningsmekanism för bronkial astma.

I närvaro av utlösare orsakar de patofysiologiska förändringarna som är karakteristiska för bronchial astma reversibel obstruktion av luftvägarna och ojämn lungventilation. Relativ perfusion överstiger den relativa ventilationen i blockeringszoner, och som ett resultat minskar alveolärtrycket av O2 och alveolärspänningen för koldioxid ökar. De flesta patienter kan kompensera för detta tillstånd genom hyperventilering, vilket ger stöd för Ra-CO2 under normala nivåer. Men med allvarliga exacerbationer orsakar diffus bronkospasm allvarlig störning av gasutbytet, andningsmusklerna kan inte skapa andningsinsatser och ge ökat andningsarbete. Detta ökar hypoxemi och muskelspänning, RaCO2 ökar. Resultatet kan vara respiratorisk och metabolisk acidos, som, om den inte behandlas, kan leda till hjärtstopp och andningsdepression.

Beroende på symptomen klassificeras bronchial astma i fyra kategorier (i termer av svårighetsgrad): mild intermittent, mild persistent, måttlig svårighetsgrad ihållande och svår ihållande.

Inflammatorisk process i bronkierna leder till 4 former av bronkial obstruktion:

• akut spasm av släta muskler i bronkierna
• subacut svullnad i bronkial slemhinnan;
• kronisk bildning av viskösa bronkial sekretioner;
• irreversibel sklerotisk process i bronkierna.

Vid den IV nationella ryska kongressen om respiratoriska sjukdomar (Moskva, 1994) antogs följande definition av bronkialastma.

Astma - oberoende sjukdom, som är baserad på kronisk luftvägsinflammation åtföljs av en förändring av känslighet och reaktivitet hos bronkerna och manifest kvävning, status asthmaticus, eller i frånvaro därav, symptomen av respiratorisk obehag (paroxysmal hosta, fjärr väsande och andnöd), reversibel luftvägsobstruktion mot bakgrund av ärftliga anlag för allergiska sjukdomar är pulmonella allergiska symptom, blod eosinofili och / eller eosin Elijah i sputum.

Symptom på bronkial astma

Under perioden mellan exacerbationer är patienter med mild intermittent eller mild persistent bronkial astma vanligtvis asymptomatiska. Patienter med svårare kurser eller med exacerbationer upplever andfåddhet, känsla av täthet i bröstet, hörsel och hosta. Hosta kan vara det enda symptomet hos vissa patienter (en hostvariant av bronchial astma). Symtom kan ha en cirkadisk rytm och förvärras under sömnen, ofta runt 4 am. Många patienter med mer allvarlig bronkial astma har nattliga uppvakningar (nattlig astma).

Symtom på astma inkluderar väsande andning, paradoxal puls (en droppe i systoliskt blodtryck> 10 mm Hg. Art. Under inhalation), takypné, takykardi, och synliga ansträngningar att andas in (använda de cervikala och suprasternal [hjälp] muskler, den sitter upprätt, inverterade läppar, oförmåga att prata). Andningens expirationsfas förlängdes, med ett luft-till-andnings-förhållande av minst 1: 3. Stridor kan förekomma i båda faser eller endast vid utandning. En patient med svår bronkospasm får inte ha några hörbara raler på grund av ett markant begränsat luftflöde.

En patient med allvarlig exacerbation och hotande andningssvikt har vanligtvis en kombination av symtom på förändrat medvetenhet, cyanos, en paradoxal puls som är mer än 15 mm Hg. , mättnad O2 (O2 satt) mindre än 90%, PaCO2> 45 mm Hg. Art. (vid havsnivå) och hyperinflation i lungorna. På rodentgenografi av en thorax i sällsynta fall kan pneumotorax eller pneumomediastinum hittas.

Astma symtomen försvinner under perioden mellan akuta attacker av astma, men mild väsande andning kan höras under en kraft tvingade utandning efter stress och vila i några asymtomatiska patienter. Ökad lungluftighet kan förändra bröstväggen hos patienter med långvarig okontrollerad bronkialastma, vilket leder till att en bröstkorg bildas.

Alla symptom på bronkial astma är ospecificerade, reversibla med snabb behandling och utvecklas vanligtvis när en eller flera triggar appliceras.

För det korrekta valet av terapeutiska åtgärder för bronkial astma är den etiologiska klassificeringen av sjukdomen och svårighetsgraden av bronkial obstruktion (svårighetsgraden av sjukdomen) av stor betydelse.

Den moderna etiologiska klassificeringen av bronchial astma innebär isolering av exogena, endogena och blandade former.

Exogen (atopisk) bronkialastma är en form av sjukdomen orsakad av kända exogena (externa) etiologiska fakirer (icke-infektiösa allergener). Dessa faktorer kan vara:

• hushållsallergener (hemdamm - hushållsklick, aururoner av husdjur, kackerlackor, gnagare - möss, råttor, mögel och jästsvamp);
• pollenallergener (ogräs - timothy, fescue, träd - björk, alder, hassel, etc., ogräs - malurt, svanar, ambrosi etc.);
• medicinska allergener (antibiotika, enzymer, immunoglobuliner, serum, vacciner);
• livsmedelallergener och livsmedelstillsatser;
• professionella allergener (damm av vetemjöl, flingor av kroppsligor och fjärilsvingar i silkeindustrin, damm av kaffebönor, platinasalter i metallbearbetningsindustrin, epidermala allergener i djurhållning).

Huvudmekanismen för utvecklingen av denna astma är ett immunrespons av omedelbar typ som medieras av specifikt IgE. Denna reaktion utvecklas på grund av interaktionen mellan allergenet (antigenet) och specifika IgE-antikroppar; fixeras huvudsakligen på submucösa mastceller i luftvägarna och cirkulerar i blodbasofilerna. Växelverkan med IgE-antigenet på ytan av dessa celler leder till deras degranulering med frisättning av biologiskt aktiva mediatorer som orsakar bronkospasmer, bronkial slemhinna ödem, slemhypersekretion och inflammation (histamin, leukotriener, proinflammatoriska prostaglandiner, blodplättsaktiverande faktor, etc).

Identifiering av en etiologisk extern faktor hos patienter med exogen bronkialastma möjliggör en framgångsrik målinriktad behandling: eliminering av allergen eller specifik desensibilisering.

Endogen (icke-atopisk) bronkialastma är en form av sjukdomen som inte är baserad på allergisk sensibilisering och är inte associerad med exponering för ett känt exogent allergen. Eftersom de etiologiska faktorerna av bronchial astma kan agera:

• metaboliska störningar av arakidonsyra ("aspirin" astma);
• endokrina störningar;
• neuropsykiatriska störningar;
• störningar i receptorbalansen och elektrolythemostasen i luftvägarna;
• fysisk aktivitet.

Blandad bronkialastma är en form av sjukdomen som kombinerar tecknen på exogena (atopiska) och endogena (icke-atopiska) former.

Diagnos av bronchial astma

Diagnosen av "bronchial astma" är baserad på anamnese och fysisk undersökning och bekräftas av lungfunktionstester. Det är också viktigt att identifiera orsakerna till sjukdomen och utesluta sjukdomar som också orsakar wheezing.

[14], [15], [16], [17], [18],

Lungfunktionstester

Patienter som misstänks ha astma i astma bör undersöka lungfunktionen för att bekräfta och kvantifiera svårighetsgraden och reversibiliteten av luftvägsobstruktion. Parametrarna för lungfunktionen beror på ansträngning och kräver noggrann träning av patienten före testet. Om möjligt bör inloppet av bronkodilatatorer avbrytas före provet: i 6 timmar för kortverkande beta-agonister, såsom salbutamol; i 8 timmar för ipratropiumbromid; i 12-36 h för teofyllin; i 24 timmar för långverkande beta-agonister, såsom salmeterol och formoterol; och i 48 timmar för tiotropium.

Spirometri bör utföras före och efter inhalation av en kort luftrörsvidgare. Manifestationer av luftvägsobstruktion före inandning bronkdilaterande reduceras forcerad expiratorisk volym under den första sekunden (FEV och minskade förhållandet av FEV till forcerad vitalkapacitet (FEV / FVC). FVC kan också reduceras. Mätningar av lungvolymer kan visa en ökning av den kvarvarande volymen och / eller funktionella restkapacitet på grund av förseningen av luft. ökningen i FEV över 12% eller mer än 0,2 l, som svar på bronkdilaterande bekräftar reversibel luftvägsobstruktion, även i frånvaro av denna effekt leche ix bronkdilaterare bör inte avbrytas. För att övervaka sjukdomsförloppet hos patienter med diagnosen astma bör spirometri utföras minst årligen.

Flödesvolymslingor bör också undersökas för diagnos eller eliminering av stämdsnabbdysfunktion, vilket är en vanlig orsak till obstruktion av övre luftvägarna, som liknar bronkialastma.

Provokativa tester med inhalerad metakolin-klorid (eller alternativa stimuli såsom inhalation av histamin, adenosin, bradykinin eller utför motion) för att inducera bronkkonstriktion utses för misstänkt bronkialastma med normala resultat av spirometri och flöde-volym forskning misstänkt hosta variant astma och frånvaron av kontraindikationer. Kontraindikationer inkluderar FEV 1 L eller mindre än 50%, en nyligen akut hjärtinfarkt (AMI) eller stroke, och svår hypertoni (systoliskt blodtryck> 200 mm Hg V;.. Diastoliskt blodtryck> 100 mm Hg V..). Minskning av FEV> 20% bekräftar diagnosen bronkial astma. FEV kan emellertid minska som svar på dessa läkemedel och andra sjukdomar, såsom KOL.

Andra test

I vissa situationer kan andra tester vara användbara.

En studie av diffusiviteten av kolmonoxid (DLC0) kan bidra till att särskilja bronkialastma från KOL. Volymerna är normala eller förhöjda i bronchial astma och reduceras vanligtvis i KOL, speciellt vid utveckling av emfysem.

Bröströntgen kan hjälpa till att utesluta de främsta orsakerna till bronkial astma eller alternativa diagnoser som hjärtsvikt eller lunginflammation. Bröstkorgets strålning i bronkial astma är vanligtvis normal, men kan visa ökad luftighet eller segmentell atelektas, vilket indikerar bronkial obstruktion av slem. Infiltrat, särskilt de som uppstår, försvinner sedan och som är förknippade med central bronkiektas, vittnar om allergisk bronkopulmonell aspergillos.

Allergisk undersökning är föreskriven för alla barn vars historia förutsätter allergiska triggers (eftersom alla barn är potentiellt mottagliga för immunterapi). Denna studie bör övervägas för vuxna, vars historia indikerar en minskning av symtomen när allergenet stoppas, och för dem som överväger möjligheten att behandla anti-1deE-antikroppar. Hudtest och mätning av allergenspecifika IgE genom radioallergosorbentprovning (PACT) kan avslöja specifika allergiska triggers. Förhöjda blodnivåer av eosinofiler (> 400 celler / ml) och icke-specifik IgE (> 150 ME) är misstänksamma, men inte diagnostiskt för allergisk astma, eftersom de kan ökas vid olika tillstånd.

Sputumanalys för innehållet av eosinofiler praktiseras vanligen inte; Detektionen av ett stort antal eosinofiler är misstänkt för astma i bronkial, men metoden är varken känslig eller specifik.

Mätning av peak expiratory flow rate (PSV) med billiga bärbara toppflödesmätare rekommenderas för hemövervakning av sjukdomens svårighetsgrad och terapi.

Utvärdering av exacerbationer

Patienter med diagnostiserad bronkialastma med exacerbation bör utföra pulsoximetri och mätning av PSV eller FEV. Alla tre indikatorerna bestämmer svårighetsgraden av exacerbationen och dokumenterar svaret på behandlingen. PEF-värden tolkas mot bakgrund av de bästa individuella patientresultaten som kan variera kraftigt bland patienter som lika väl kontrollerar sjukdomen. En minskning med 15-20% från detta initialvärde indikerar en signifikant exacerbation. När initialvärdena är okända kan de angivna medelvärdena på något sätt indikera en begränsning av luftflödet, men inte på graden av försämring av patientens tillstånd.

Bröströntgen krävs inte vid de flesta exacerbationer, men bör utföras hos patienter med symtom som misstänks för lunginflammation eller pneumotorax.

Indikationer av arteriella blodgaser bör erhållas hos patienter med svårt andningssyndrom eller tecken och symptom på hotande andningssvikt.

[19], [20], [21], [22], [23]

Behandling av bronkial astma

Behandling av astma - som en kronisk sjukdom och försämring - vänder kontroll av de utlösande faktorerna, farmakoterapi motsvarande sjukdomens svårighetsgrad, övervakning svar på behandling och sjukdomsutveckling och patientutbildning för att öka självsjukdomskontroll. Målet med behandlingen är att förhindra exacerbationer och kroniska symtom, inklusive nattliga uppvakningar. Minimera behovet av sjukhusvistelser i intensivvården upprätthålla initiala nivåer av lungfunktion och patientaktivitet och förhindra skadliga effekter av behandlingen.

Kontrollera över trigger faktorer

Triggerfaktorer kan kontrolleras hos vissa patienter med syntetiska fiberkuddar och ogenomträngliga madrassskydd, frekvent tvättning av sängkläder och skyddande beläggningar i varmt vatten. Stoppade möbler, stoppade leksaker, mattor och husdjur bör tas bort (dammkvalster, djurmjäll), i källare och andra dåligt ventilerade, fuktiga rum (mögel) bör användas avfuktare. Våthusrengöring minskar innehållet i dammmytallergener. Det faktum att det är svårt att kontrollera dessa utlösare i en stadsmiljö minskar inte vikten av dessa åtgärder. Eliminering av kackerlackutsläpp genom husrengöring och utrotning av insekter är särskilt viktigt. Dammsugare och filter med hög luftreningseffektivitet (HEPA) kan minska symtomen, men deras effekter på lungfunktionen och på behovet av droger är inte bevisade. Sulfit-känsliga patienter bör undvika att konsumera rött vin. Det är också nödvändigt att undvika eller för att kontrollera eventuella triggers neallergennnye typ av cigarettrök, starka lukter, irriterande rök, kall temperatur, hög fuktighet och fysisk stress. Patienter med ASA-astma kan använda paracetamol, kolinsalicylat, eller tri-cyklooxygenas (COX-2) i stället för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Bronkialastma är en relativ kontraindikation för användning av icke-selektiva beta-blockerare, inklusive preparat för utvärtes bruk, men kardioselektiva läkemedel (t.ex. Metoprolol, atenolol), förmodligen inte kommer att få några negativa effekter.

Av stor betydelse vid behandling av bronkial astma är eliminering av utlösande faktorer som förvärrar sjukdomen. Dessa inkluderar:

• långtidseffekter av orsakande faktorer (allergener eller yrkesfaktorer) som patientens luftvägar redan är sensibiliserade för;
• fysisk belastning
• överdriven känslomässig stress
• effekten av kall luft och väder förändras;
• luftförorening (tobaksrök, trärök, aerosoler, aerosoler etc.);
• andningsinfektion;
• några medicinska ämnen.

[24], [25], [26], [27], [28],

Drogbehandling av bronchial astma

De huvudsakliga klasser av läkemedel som ofta används vid behandling av stabil bronkial astma och dess exacerbationer inkluderar bronkodilatorer beta2-agonister, antikolinergika), kortikosteroider, mastcellstabilisatorer, leukotrienmodifierare, och metylxantiner. Preparat av dessa klasser inhaleras eller tas perorapno; Inandningspreparat finns i aerosol- och pulverform. Användning av aerosolformar med en distans eller en hållkammare underlättar flödet av droger i andningsorganen och inte in i munnen eller halsen. Patienterna bör utbildas för att tvätta och torka ytterligare föremål efter varje användning för att förhindra bakteriekontaminering. Dessutom kräver användning av aerosolformer koordinering mellan inspiration och aktivering av inhalatorn (läkemedelsanordning) och inandning; Pulverformen minskar behovet av samordning, eftersom läkemedlet går in endast när patienten inandas. Dessutom reducerar pulverformerna frisättningen av fluorkoltdrivmedel i miljön.

Beta-agonister (beta-adrenerga medel) koppla bronkial glatt muskulatur, hämmar mastcellsdegranulering och histaminfrisättning, minska kapillär permeabilitet och ökar mukociliär rengöringsförmåga, beta-agonister är korta och långverkande. Beta-agonister kortverkande (t ex salbutamol) inhalera 2-8 gånger som behövs, det är mediet för valet för lindring av akut bronkospasm och förhindra ansträngningsutlöst bronkospasm. Deras effekt uppstår inom några minuter och varar upp till 6-8 timmar beroende på det specifika läkemedlet. Långverkande beredningar som inhaleras läggdags eller 2 gånger per dag och aktivitet som varar 12 timmar, används vid måttlig till svår astma, såväl som mild astma som orsakar nattlig uppvaknande. Betaagonister är långverkande också fungera synergistiskt med inhalerade glukokortikoider och tillåta användning av lägre doser av glukokortikoider. Orala beta-agonister har ett stort antal systemiska biverkningar, och de bör generellt undvikas. Takykardi och tremor är de vanligaste akuta biverkningarna av inhalerade beta-agonister. Dessa effekter är dosberoende. Hypokalemi är sällsynt och endast mild. Säkerheten vid regelbunden långvarig användning av beta-agonister är kontroversiell. Permanent, möjligen överdriven användning i samband med ökad dödlighet, men det är oklart om detta är en oönskad effekt av läkemedel eller deras regelbunden användning speglar otillräcklig kontroll av sjukdomen andra droger. Acceptans av ett eller flera paket per månad förutsätter otillräcklig kontroll av sjukdomen och behovet av att initiera eller stärka en annan behandling.

Antikolinerge läkemedel slappnar av bruskernas glatta muskler genom kompetitiv inhibering av muskariniska (M3) kolinerga receptorer. Ipratropiumbromid har minimal effekt när den används i monoterapi med bronchial astma, men kan ge en additiv effekt när den kombineras med kortverkande beta-agonister. Biverkningar inkluderar dilaterade elever, synfel och xerostomi. Tiotropium är ett inhalerat dygnsmedel som inte har studerats tillräckligt bra för astma i bronkier.

Glukokortikoider hämmar luftvägsinflammation, reverserar inhiberingen av beta-receptoraktivitet, blockerar syntesen av leukotriener och hämmar produktionen av cytokiner och aktiveringen av proteinadhesiner. De blockerar det sena svaret (men inte det tidiga svaret) till inandade allergener. Glukokortikoider administreras oralt, intravenöst och genom inandning. Med förhöjning av bronchial astma stör tidig användning av systemiska glukokortikoider ofta exacerbation, minskar behovet av sjukhusvistelser, förhindrar återfall och återhämtar hastigheten. Orala och intravenösa administreringsvägar är lika effektiva. Inhalerade glukokortikoider spelar ingen roll vid exacerbation, men föreskrivs för långvarig undertryckning, kontroll och undertryckande av inflammation och symtom. De minskar avsevärt behovet av muntliga glukokortikoider och anses vara sjukdomsmodifierande läkemedel, eftersom de sänker eller stoppar nedbrytningen av lungfunktionen. Lokala biverkningar av inhalerade glukokortikoider innefattar dysfoni och oral candidainfektion, som kan förhindras eller minimeras genom att använda patientens distansorganet och / eller sköljvatten efter inhalerad glukokortikoid. Alla systemiska effekter är dosberoende, kan förekomma med orala eller inandningsformer och förekommer huvudsakligen med inandningsdoser över 800 μg / dag. Biverkningar av glukokortikoider är undertryckande av hypofys-adrenalaxeln, osteoporos, katarakt, hudatrofi, hyperfagi och en liten ökning av kroppsvikt. Det är inte känt exakt om inhalation av glukokortikoider hämmar tillväxten hos barn: de flesta barn uppnår förutsedd vuxen tillväxt. Asymptomatisk tuberkulos (TB) kan reaktiveras med systemisk användning av glukokortikoider.

Mastcellstabilisatorer inhiberar frisättningen av histamin genom mastceller, reducerar luftreagens hyperreaktivitet och blockerar tidiga och sena reaktioner på allergener. De ordineras i form av profylaktiska inhalationer till patienter med allergisk astma- och bronkial astma fysisk ansträngning. Men är ineffektiva efter symtomutvecklingen. Mastcellerna är de säkraste av alla anti-astmatiska droger, men de minst effektiva.

Modifierare av leukotriener tas oralt och kan användas för långvarig övervakning och förebyggande av symtom hos patienter med persistent astma, mild och svår. Den huvudsakliga oönskade effekten är en ökning av aktiviteten hos leverenzymer; extremt sällsynta hos patienter som utvecklar kliniskt syndrom, vilket påminner om syndromet Cherdzhi-Strauss.

Metylxantiner koppla den glatta muskulaturen i bronkerna (förmodligen på grund av den icke-selektiv hämning av fosfodiesteras) och kan förbättra myokardiell och diafragma kontraktilitet genom okända mekanismer. Metylxantiner hämmar förmodligen den intracellulära Ca2 + release, minska kapillär permeabilitet i luftvägarna slemhinna och hämmar sena svar på allergener. De minskar infiltration genom eosinofiler av bronkial slemhinna och T-lymfocyter i epitelet. Metylxantiner används för långvarig övervakning som ett komplement till beta-agonister; Theofyllin med fördröjd frisättning hjälper till vid behandling av nattlig astma. Läkemedel avbryts på grund av det stora antalet oönskade effekter och interaktioner jämfört med andra droger. Biverkningar inkluderar huvudvärk, kräkningar, hjärtarytmi och konvulsioner. Metylxantiner har ett smalt terapeutiskt index; ett flertal läkemedel (eventuella läkemedelsmetaboliserande cytokrom sökväg med P450, till exempel, makrolidantibiotika) och tillstånden (t ex feber, leversjukdom, hjärtsvikt) metylxantiner förändrar metabolism och utsöndring. Nivåerna av teofyllin i serum bör regelbundet övervakas och bibehållas mellan 5 och 15 μg / ml (28 och 83 μmol / L).

Andra droger används sällan under vissa omständigheter. Immunoterapi kan anges om symptom orsakas av allergi, vilket indikeras av anamnes och bekräftas av allergiska tester. Immunoterapi är effektivare hos barn än hos vuxna. Om symtomen inte minskar signifikant inom 24 månader, slutar behandlingen. Om symtomen minskar, ska behandlingen vara 3 eller flera år, även om den optimala tiden är okänd. Ibland föreskrivs läkemedel som begränsar glukokortikoiddoser för att minska beroendet av en stor dos av orala glukokortikoider. Alla har signifikant toxicitet. Metotrexat i en låg dos (5-15 mg per vecka) kan leda till en liten ökning av FEV1 och en måttlig minskning (3,3 mg / dag) av den dagliga dosen av glukokortikoid peroralt. Guldberedningar och cyklosporin är också måttligt effektiva, men toxicitet och behovet av kontroll begränsar deras användning. Omalizumab - antikroppar mot IgE, skapad för användning hos patienter med allvarlig allergisk bronkialastma med förhöjda nivåer av IgE. Läkemedlet minskar behovet av muntliga glukokortikoider och minskar symtomen. Dosen bestäms av kroppsvikt och IgE-nivå enligt ett speciellt schema. Läkemedlet administreras subkutant varannan vecka. Andra läkemedel för kontroll av kronisk bronkialastma är inhalerade lidokain, inhalerat heparin, kolchicin och höga doser av intravenöst immunoglobulin. Nödvändigheten att använda dessa droger bekräftas av begränsade data, deras effektivitet är inte bevisad. Därför kan ingen av dem ännu rekommenderas för klinisk användning.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Övervakning av svaret på behandling av bronkial astma

Topputandningsflödeshastighet (PSV), luftflödesmätning och luftvägsobstruktion hjälpa avgöra hur allvarlig bronkial astma exacerbationer, dokumentera svar på behandling och övervakning trender i sjukdomens svårighetsgrad i verkliga livet genom att upprätthålla patientens dagböcker. Hemövervakning PSV är speciellt användbar för att detektera sjukdomsframsteg och reaktioner på behandling hos patienter med måttlig och svår allvarlig bronkialastma. När bronkialastma är asymptomatisk är en PSV-mätning på morgonen tillräcklig. Om patientens PSV faller under 80% av hans personliga bästa poäng, görs kontrollen två gånger om dagen för att bedöma cirkadianändringar. Cirkadianförändringar på mer än 20% indikerar instabiliteten hos luftvägarna och behovet av att ändra terapeutisk behandling.

Patientutbildning

Betydelsen av att undervisa patienten kan inte överskattas. Patienter göra bättre när de vet mer om astma - orsakar en attack av vad droger kan användas och i vilka fall det krävs inhalationsteknik, hur man använder en distans med MDI och betydelsen av tidig användning av kortikosteroider för akuta exacerbationer. Varje patient ska ha en skriftlig handlingsplan för daglig behandling, särskilt för insatser i akuta attacker, som bygger på den bästa personliga PSV patienten, snarare än de genomsnittliga nivåerna. En sådan plan leder till den mest kvalitativa kontrollen av bronchial astma, vilket stärker överensstämmelsen med terapin. Behandling av exacerbation. Målet att behandla astmaexacerbation är att minska symtomen och återställa patientens bästa personliga PSV. Patienterna måste utbildas för att självständigt tillämpa inandning av salbutamol eller liknande beta-agonister med kort handling under exacerbation och mäta PSV, om det behövs. Patienter som mår bättre efter 2-4 andetag av IDN måste använda en inhalator till 3 gånger var 20 minuter separata andetag, och de som kommer att installeras PSV på mer än 80% av det förväntade värdet, kan behandla en exacerbation hemma. Patienter som inte svarar på medicinering, har svåra symptom eller har en PSV <80% bör följa algoritmen behandlings viss läkare eller gå till akuten för en aktiv behandling.

Inhalationsbronkodilatorer beta-agonister och antikolinergika) - grunden för behandling av bronkialastma i akutavdelningen. Hos vuxna och äldre barn är salbutamol genom DPI med användning av en spacer lika effektiv som den som erhållits genom en nebulisator. Nebulisator terapi är att föredra för yngre barn på grund av svårigheter att samordna DAI och spacer; Nyliga studier tyder på att svaret på bronkodilatormedel förbättras när nabulisatorn slås på med helium-syreblandningen (heliox) och inte bara med syre. Subkutan administrering av epinefrin i en 1: 1000-lösning eller terbutalin är ett alternativ för barn. Terbutalin kan vara att föredra för adrenalin på grund av en mindre uttalad kardiovaskulär effekt och längre verkningsaktivitet, men det produceras inte längre i stora mängder och är dyrt.  

Subkutan administrering av beta-agonister är teoretiskt problematisk för vuxna på grund av oönskade hjärtstimulerande effekter. Emellertid kliniskt uppenbara biverkningar är få, och subkutan administrering kan vara användbar i patienter som är resistenta mot den maximala inhalationsterapi eller oförmögna att effektivt ta emot nebulisator terapi (t ex med en stark hosta, dålig ventilation eller oförmåga att kontakta). Nebuliserade ipratropiumbromid kan användas tillsammans med inhalerad salbutamol hos patienter som inte svarar optimalt till en salbutamol; Vissa studier har bekräftat möjligheten av samtidig administrering av höga doser av beta-agonist och ipratropiumbromid som en förstahandsbehandling, men data avseende kontinuerlig inhalerad beta-agonist på en intermittent inga fördelar. Teofyllins roll vid behandling är försumbar.

System kortikosteroider (prednison, metylprednisolon) måste tilldelas för alla exacerbationer utom lunga, eftersom de inte behövs för patienter som normaliserade PSV efter 1 eller 2 doser av en bronkdilaterare. Intravenösa och orala administrationsvägar är lika effektiva. Intramuskulär metylprednisolon kan administreras i närvaro av en venöst kateter, då patienten kan överföras till oral intag så snart som nödvändigt eller vid en lämplig tidpunkt. Dosreduktion börjar vanligtvis inom 7-10 dagar och bör vara 2-3 veckor.

Antibiotika är endast föreskrivna när anamnese, bröstundersökning eller radiografi indikerar en bakteriell infektion; De flesta av de infektioner som ligger bakom exacerbationerna av bronkialastma är virala av naturen, men hos patienter i befolkningen har det på grund av nyligen genomförda studier påvisats mycoplasmiska amyloidier.

Syrebehandling ordineras när patienter med astmaförtäring har en SaO mindre än 90% när de mäts med pulsokximetri eller när man undersöker gaskompositionen i arteriellt blod. Syrebehandling utförs genom näskanylen eller masken med en flödeshastighet eller koncentration som är tillräcklig för att korrigera hypoxemi.

Om orsaken till förvärring av bronkialastma är ångest, är det viktigaste att lugna patienten och inspirera honom med självförtroende. För användning av lugnande medel och morfin finns det relativa kontraindikationer, eftersom de är förenade med ökad mortalitet och behovet av konstgjord ventilation.

Sjukhusvistelse är vanligt krävs om patienten inte återgår till normal inom 4 timmar. Kriterierna för antagning kan vara olika, men en absolut indikation finns någon förbättring, ökar svaghet, återfall efter återbehandling av beta-agonist och en signifikant minskning av PaO (<50 mm Hg. Art. ) eller en ökning av RACO (> 40 mm Hg), vilket indikerar en progression av andningsfel.

Patienter vars tillstånd fortsätter att försämras trots intensiv behandling är kandidater för icke-invasiv ventilation med positivt tryck eller hos allvarligt sjuka patienter och de som inte svarar på denna metod, endotracheal intubation och artificiell ventilation. Patienter som behöver intubation svarar väl på sedation, men muskelavslappnande medel bör undvikas på grund av möjliga interaktioner med glukokortikoider som kan orsaka långvarig neuromuskulär svaghet.

Vanligtvis används volymetrisk cyklisk ventilation i assist-control-läget, eftersom det ger konstant alveolär ventilation med hög och variabel luftvägsresistens. Apparaten måste vara inställda på en frekvens av 8-14 andetag / min med en hög hastighet inandningsflödes (> 60 l / min - 80 l / min) för att förlänga och minimera utandnings avtoPDKV (positive end-expiratory pressure).

Initiala andningsvolymer kan sättas inom 10-12 ml / kg. Högt tryckluftstryck kan i allmänhet ignoreras, eftersom de uppstår på grund av hög luftvägsresistens och storleken av det inspirerande flödet och reflekterar inte omfattningen av sträckning av lungen producerad genom alveolärt tryck. Om tryckplattan överstiger 30-35 cm H2O, bör tidvattensvolymen minskas till 5-7 ml / kg för att begränsa risken för pneumotorax. Ett undantag är den situation där ett minskat bröstväggsvar (till exempel fetma) eller bukhålan (till exempel ascites) kan ge ett signifikant bidrag till ökat blodtryck. När reducerade ventilationsvolymer krävs är en måttlig grad av hyperkapnia tillåtet, men om blodets pH sjunker under 7,10, föreskrivs en långsam infusion av natriumbikarbonat för att upprätthålla pH-nivån mellan 7,20 och 7,25. När obstruktionen av luftflödet minskas och RASO och pH hos det arteriella blodet normaliseras, kan patienter snabbt avlägsnas från ventilation.

Det rapporteras om effektiviteten av andra behandlingar för exacerbationer av bronkial astma, men de är inte väl förstådda. Helioks används för att minska andningsarbetet och förbättra ventilation genom att minska de turbulenta flöden som är karakteristiska för heliumgas, mindre tät än O2. Trots de teoretiska effekterna av heliox, ger studier motstridiga resultat på dess effektivitet; Bristen på färdigberedning begränsar också sin praktiska tillämpning.

Magnesiumsulfat slappnar av smidiga muskler, men data om effektiviteten av kontrollen av förvärring av bronchial astma i återupplivningsavdelningarna är motsägelsefulla. Allmän anestesi hos patienter med status asthmaticus orsakar bronkodilatation på grund av oklar mekanism, möjligen som ett resultat av den direkta effekten av muskelavslappning i den glatta muskulaturen i luftvägarna eller minska kolinerga ton.

Behandling av kronisk bronkial astma

Lämplig användning av läkemedel tillåter att de flesta patienter med kronisk bronkialastma behandlas utanför akut- och sjukhusavdelningar. Det finns många läkemedel tillgängliga, deras val och administreringssätt är baserade på sjukdoms svårighetsgrad. "Reduktion" -behandling - Minska dosen av läkemedlet till det lägsta som krävs för att kontrollera symptomen - indikeras i allvarlig bronkialastma.

Patienter med mild intermittent bronkialastma behöver inte dagligen droger. Kortverkande beta2-agonister (till exempel två inhalationer av salbutamol för akutvård) är tillräckliga för att stoppa akuta symptom. Använda dem mer än två gånger i veckan kan användningen av mer än två läkemedel per år eller en försvagad reaktion på läkemedlet indikera behovet av långvarig grundbehandling. Oavsett svårighetsgraden av bronchial astma, indikerar det frekventa behovet av en akut beta-agonist en otillfredsställande kontroll av bronkial astma.

Patienter med mild persistent astma (vuxna och barn) ska få antiinflammatorisk behandling. Inhalerade steroider i låga doser - urvalsmetod, men vissa patienter kan kontroli¬rovat bronkialastma användning mastcellstabiliseringsmedel, leukotrien-modifierare, teofyllin eller fördröjd frisättning. Kortverkande akutagonister (till exempel salbutamol, 2-4 andetag) används för att stoppa anfall. Patienter som behöver nödbehandling varje dag ska få måttliga doser av inhalerade glukokortikoider eller kombinationsbehandling.

Patienter med måttlig kronisk astma bör behandlas med inhalerade glukokortikoider i en dosering kapabel att styra astma i kombination med beta-agonister med inhalerad långverkande (formeterol, 2 inhalation per dag). Inhalerade beta-agonister, långtidsverkande monoterapi - otillräcklig behandling, men i kombination med inhalerade glukokortikoider, kan de minska dosen av den senare och är mer effektiva på natten symptom. Ett alternativ till detta tillvägagångssätt är monoterapi med inhalerade glukokortikoider i höga doser eller ersätter de beta-agonister på leukotrien-receptorantagonister eller teofyllin med fördröjd frisättning i kombination med låga eller måttliga doser av inhalerade glukokortikoider. Hos patienter med GERD och måttlig bronkialastma kan behandling med antireflux minska frekvensen och dosen av läkemedel som behövs för att kontrollera symptomen. Patienter med allergisk rinit och måttliga ihållande astma nasala glukokortikoider kan minska frekvensen av exacerbation av astma som kräver sjukhusvistelse.

Patienter med allvarlig persistent bronkialastma är en minoritet, de kräver införande av flera läkemedel i stora doser. Alternativ inkluderar inhalerad glukokortikoid i höga doser i kombination med beta-agonister långverkande (formeterol) eller en kombination av inhalerad glukokortikoid, beta-agonist, en långverkande och leukotrien modifierare. Kortverkande inhalerade beta-agonister föreskrivs i båda fallen för akut lindring av symtom på en attack. Systemiska glukokortikoider är tilldelade till patienter som inte svarar adekvat på dessa regimer. Dosering på en dag hjälper till att minimera de biverkningar som är förknippade med det dagliga intaget av droger.

Bronkial astma av fysisk ansträngning

För att förhindra attacker av bronkial astma är fysisk ansträngning vanligtvis tillräcklig inandning av en kortverkande beta-agonist eller en stabiliserare av mastceller före fysisk ansträngning. Om beta-agonister är ineffektiva eller om astma är svår fysisk ansträngning, i de flesta fall har patienten svårare astma än han är etablerad, och det kräver långvarig behandling för att bekämpa sjukdomen.

[36], [37], [38], [39], [40],

Aspirinbronkial astma

Det viktigaste för behandling av aspirin bronchial astma är att undvika att ta NSAID. Hämmarna av cyklooxygenas 2 (COX-2) är uppenbarligen inte utlösande. Modifierare av leukotrien kan blockera svaret mot NSAID. En liten grupp patienter visade framgångsrik desensibilisering under stationära förhållanden.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Framtidens förberedelser

Ett stort antal droger utvecklas, riktade mot specifika länkar i den inflammatoriska kaskaden. Möjligheten att använda droger riktade mot IL-4 och IL-13 studeras.

Bronkial astma i speciella grupper av människor

[47], [48], [49], [50], [51],

Spädbarn, barn och ungdomar

Bronkialastma är svårt att diagnostisera hos barn, så det finns fall underdiagnosis och underbehandling. Den empiriska användningen av inhalerade bronkodilatorer och antiinflammatoriska läkemedel kan bidra till att lösa båda problemen. Beredningarna kan ges genom nebulisering eller IDN med i mottagningskammaren med masken eller utan masken spädbarn och barn yngre än 5 år, ofta kräver behandling två gånger i veckan, för att tilldela en daglig inhalerad antiinflammatorisk terapi med glukokortikoider (företrädesvis) antagonister av leukotriener eller kromoglicinsyra receptorer.

Barn över 5 år och tonåringar

Barn äldre än 5 år och ungdomar med bronkial astma kan behandlas på samma sätt som vuxna, men bör sträva efter att behålla fysisk aktivitet, motion och motion. Lämpliga indikatorer för lungfunktionstest hos ungdomar ligger närmare barnens normer. Ungdomar och äldre barn bör delta i utvecklingen av sina personliga sjukdomskontrollplaner och formuleringen av terapeutiska mål - detta förbättrar avsevärt efterlevnaden. Handlingsplanen bör vara känd för lärare och skolesjuksköterskor - detta garanterar akut vård. Cromoglycinsyra och nedokromil studeras ofta i denna grupp av patienter, men de är inte lika effektiva som inandade glukokortikoider; långverkande läkemedel lindrar behovet av att ta droger med sig till skolan.

[52], [53]

Graviditet och bronkial astma

Ungefär en tredjedel av kvinnorna med bronkial astma, blir gravid, rapporterar en minskning av symtomen; en tredje anmärkning försämringen av bronchial astma (ibland i allvarlig grad) och en tredjedel märker inte förändringarna. GERD kan vara en viktig komponent i utvecklingen av symtom på sjukdomen under graviditeten. Kontroll av bronkialastma under graviditeten bör vara absolut, eftersom en dåligt kontrollerad sjukdom hos mamman kan leda till ökad förlossningsdödlighet, för tidig leverans och låg födelsevikt. Anti-astmatiska droger har inte visat biverkningar på embryot, men stora, välkontrollerade studier för att bevisa sann säkerhet för det utvecklande fostret har inte utförts.

Vad är prognosen för bronchial astma?

Bronkial astma löses hos de flesta barn, men ungefär 1 av 4 wheeze kvarstår vid vuxen ålder, eller återfall uppträder vid äldre ålder. Könssjuka, rökning, en tidigare ålder av början, sensibilisering mot husmammar och luftreagens hyperreaktivitet är riskfaktorer för persistens och återfall.
 
Cirka 5 000 dödsfall per år beror på bronkialastma i USA, de flesta av dessa fall kan förebyggas genom adekvat terapi. Således är prognosen gynnsam med tillgången på nödvändiga droger och iakttagande av den terapeutiska regimen. Dödsriskfaktorer inkluderar det ökande behovet av orala glukokortikoider före sjukhusvistelse, tidigare sjukhusvistelser för exacerbationer och lägre toppflödeshastigheter under behandlingen. Flera studier visar att användningen av inhalerade glukokortikoider minskar förekomsten av sjukhusvistelser och dödlighet.

Under en lång tid genomgår luftvägarna i vissa patienter med bronkialastma permanent strukturella förändringar (remodeling), vilket hindrar återkomsten till lungens normala funktion. Tidig aggressiv användning av antiinflammatoriska läkemedel kan bidra till att förhindra denna ombyggnad.