Bronkialastma - Översikt över information

Bronkial astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna som involverar celler (mastceller, eosinofiler, T-lymfocyter), mediatorer av allergi och inflammation. Denna sjukdom åtföljs hos predisponerade individer av hyperreaktivitet och varierande obstruktion av bronkerna, vilket manifesteras av kvävningsanfall, väsande andning, hosta eller andningssvårigheter, särskilt på natten och/eller tidigt på morgonen.

Symtom på astma inkluderar andnöd, tryck över bröstet och väsande andning. Diagnosen baseras på anamnes, fysisk undersökning och lungfunktionstester. Behandling av astma innebär kontroll av triggers och läkemedelsbehandling, vanligtvis inhalerade betaagonister och inhalerade glukokortikoider. Prognosen är god med behandling.

Denna definition överensstämmer med huvudbestämmelserna i den gemensamma rapporten från National Heart, Lung, and Blood Institute (USA) och WHO ”Bronchial Asthma. Global Strategy” (1993).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi för bronkial astma

Sedan 1970-talet har förekomsten av astma ökat stadigt och drabbar för närvarande cirka 4 % till 7 % av världens befolkning. Astma drabbar cirka 12 % till 17 miljoner människor i USA; mellan 1982 och 1992 ökade förekomsten av astma från 34,7 till 49,4 per 1 000 personer. Andelen är högre bland personer yngre än 18 år (6,1 %) än bland de i åldern 18 till 64 år (4,1 %), och är högre hos prepubertala män och postpubertala kvinnor. Astma är också vanligare bland stadsbor och bland svarta och vissa latinamerikaner. Dödligheten i astma har också ökat, med cirka 5 000 astmadödsfall i USA varje år. Dödligheten är fem gånger högre bland svarta än bland kaukasier. Astma är den främsta orsaken till sjukhusvistelse hos barn och den vanligaste kroniska sjukdomen som leder till frånvaro från grundskolan. År 2002 var den totala kostnaden för behandling av astma 14 miljarder dollar.

Det finns en stadig ökning av antalet personer som lider av bronkialastma över hela världen, vilket är särskilt karakteristiskt för ekonomiskt utvecklade länder.

Mer än 100 miljoner människor världen över lider av bronkialastma. Förekomsten av bronkialastma varierar från 3 till 8 %. Incidensen är särskilt hög i Nya Zeeland och Australien. I västeuropeiska länder är förekomsten av bronkialastma 5 %.

Cirka 30 % av patienter med bronkialastma använder sällan astmamedel, ytterligare 30 % använder dem regelbundet, 20–25 % lider av en allvarlig form av sjukdomen och tvingas ta till flera astmamedel, 8–10 % lider av en invalidiserande form av sjukdomen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Orsaker till bronkial astma

Bronkial astma är en multifaktoriell sjukdom, dess utveckling beror på interaktioner mellan flera genetiska och miljömässiga faktorer.

Genetiska faktorer som är ansvariga för predispositionen för utveckling av bronkialastma inkluderar gener för T-hjälparceller typ 2 (TH) och deras cytokiner (IL-4, -5, -9 och -13) och den nyligen upptäckta ADAM33-genen, som kan stimulera proliferation av glatt muskulatur i luftvägarna och fibroblaster eller reglera cytokinproduktion.

Betydelsen av hushållsfaktorer (dammkvalster, kackerlackor, husdjur) och andra miljöallergener (pollen) för utvecklingen av sjukdomen hos äldre barn och vuxna har bevisats. Kontakt med bakteriellt endotoxin i tidig barndom kan orsaka bildandet av tolerans- och skyddsmekanismer. Luftföroreningar är inte direkt förknippade med sjukdomsutvecklingen, även om denna faktor kan orsaka förvärring av sjukdomen. En kost låg på vitamin C och E och omega-3-fettsyror är förknippad med bronkialastma, liksom fetma. Astma är också förknippat med perinatala faktorer, såsom ung moderns ålder, dålig näring hos modern, för tidig födsel, låg födelsevikt och konstgjord matning. Rollen av exponering för cigarettrök i barndomen är kontroversiell, där vissa studier visar en provocerande roll och andra en skyddande effekt.

Inomhusexponering för kväveoxid och flyktiga organiska föreningar är inblandad i utvecklingen av reaktivt luftvägsdysfunktionssyndrom (RADS), ett syndrom med ihållande reversibel luftvägsobstruktion hos personer utan astma i anamnesen. Huruvida RADS är ett separat syndrom från astma eller en form av yrkesrelaterad astma är kontroversiellt, men båda tillstånden har många likheter (t.ex. väsande andning, andnöd, hosta) och svarar på glukokortikoider.

[ 12 ], [ 13 ]

Patogenes av bronkial astma

Genetiska och miljömässiga faktorer kan samverka för att bestämma balansen mellan T-hjälpar typ 1 (TH1) och 2 (TH2) celler. Experter tror att barn föds med en predisposition för proallergiska och proinflammatoriska TH-immunsvar, vilka kännetecknas av tillväxt och aktivering av eosinofiler och produktion av IgE, men exponering för bakteriella och virala infektioner och endotoxiner i tidig ålder förskjuter immunförsvaret mot TH-svar, vilket undertrycker TH-celler och inducerar tolerans. Utvecklade länder tenderar att ha mindre familjer, färre barn per familj, nästan perfekt rena hem och tidig vaccination och antibiotikabehandling av barn. Allt detta förhindrar att barn exponeras för miljöfaktorer som undertrycker TH-immunsvar och inducerar tolerans, vilket delvis kan förklara den kontinuerliga ökningen av förekomsten av bronkialastma i utvecklade länder (hygienhypotesen).

Hos patienter med astma bildar dessa TH-celler och andra celltyper, särskilt eosinofiler och mastceller men även andra CD4+ cellsubtyper och neutrofiler, omfattande inflammatoriska infiltrat i luftvägsepitelet och bronkial glatt muskulatur, vilket leder till deskvamation, subepitelial fibros och glatt muskulaturhypertrofi. Glatt muskulaturhypertrofi förtränger luftvägarna och ökar reaktiviteten mot allergener, infektioner, irriterande ämnen, parasympatisk stimulering (vilket orsakar frisättning av proinflammatoriska neuropeptider såsom substans P, neurokinin A och kalcitoningenrelaterad peptid) och andra utlösare av bronkokonstriktion. Ett ytterligare bidrag till ökad luftvägsreaktivitet görs av förlusten av bronkospasmhämmare (epitelial-deriverad relaxerande faktor, prostaglandin E) och andra substanser som metaboliserar endogena bronkokonstriktorer (endopeptidaser) på grund av epitelial avskavning och slemhinneödem. Slembildning och perifer blodeosinofili är ytterligare klassiska tecken på astma som kan vara sekundära manifestationer av luftvägsinflammation.

Vanliga utlösande faktorer för astmaattacker inkluderar yrkesrelaterade och miljörelaterade allergener; infektioner (respiratoriskt syncytialvirus och parainfluensavirus hos små barn, akuta luftvägsinfektioner och lunginflammation hos äldre barn och vuxna); motion, särskilt i kalla, torra miljöer; inandade irriterande ämnen (luftföroreningar); samt ångest, ilska och agitation. Aspirin är en utlösande faktor hos 30 % av äldre eller svårare astmatiker, vanligtvis i samband med näspolypos och bihåleinflammation. Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) har nyligen erkänts som en vanlig utlösande faktor för astma, möjligen på grund av bronkospasm orsakad av reflux eller mikroaspiration av surt maginnehåll. Allergisk rinit är ofta förknippad med astma; det är oklart om dessa två sjukdomar är olika manifestationer av samma allergiska process, eller om rinit är en separat utlösande faktor för bronkialastma.

I närvaro av triggers orsakar de patofysiologiska förändringar som är karakteristiska för astma reversibel luftvägsobstruktion och ojämn lungventilation. Relativ perfusion överstiger relativ ventilation i obstruerade områden, vilket resulterar i en minskning av alveolärt O2-tryck och en ökning av alveolärt CO2-tryck. De flesta patienter kan kompensera för detta tillstånd genom hyperventilation och därmed hålla Pa-CO2 under normala nivåer. Vid svåra exacerbationer orsakar dock diffus bronkospasm allvarlig gasutbytesförsämring, och andningsmusklerna kan inte skapa andningsansträngning och ge ökat andningsarbete. Samtidigt ökar hypoxemi och muskelspänning, och PaCO2 ökar. Resultatet kan bli respiratorisk och metabolisk acidos, som, om den inte behandlas, kan leda till hjärt- och andningsstillestånd.

Beroende på symtomen klassificeras bronkialastma i fyra kategorier (enligt svårighetsgrad): mild intermittent, mild ihållande, måttlig ihållande och svår ihållande.

Den inflammatoriska processen i bronkierna leder till fyra former av bronkial obstruktion:

• akut spasm i bronkiernas glatta muskler;
• subakut ödem i bronkialslemhinnan;
• kronisk bildning av viskösa bronkialsekret;
• irreversibel sklerotisk process i bronkierna.

Vid den fjärde ryska nationella kongressen om luftvägssjukdomar (Moskva, 1994) antogs följande definition av bronkial astma.

Bronkial astma är en oberoende sjukdom baserad på kronisk inflammation i luftvägarna, åtföljd av förändringar i bronkernas känslighet och reaktivitet och manifesterad av en kvävningsattack, astmatisk status eller, i frånvaro av sådan, symtom på andningsbesvär (paroxysmal hosta, distansväsande andning och andnöd), reversibel bronkial obstruktion mot bakgrund av en ärftlig predisposition för allergiska sjukdomar utanför lungorna, tecken på allergi, blodeosinofili och/eller sputumeosinofili.

Symtom på bronkial astma

Mellan exacerbationer är patienter med mild intermittent eller mild ihållande astma vanligtvis asymptomatiska. Patienter med svårare astma eller exacerbationer upplever andnöd, tryck över bröstet, hörbar väsande andning och hosta; hosta kan vara det enda symtomet hos vissa patienter (hostvariantastma). Symtomen kan ha en dygnsrytm och förvärras under sömnen, ofta runt klockan 4. Många patienter med svårare astma vaknar på natten (nattlig astma).

Symtom på astma inkluderar väsande andning, pulsus paradoxus (ett fall av systoliskt blodtryck > 10 mm Hg under inandning), takypné, takykardi och synlig inspirationsansträngning (användning av cervikala och suprasternala [accessoriska] muskler, upprätt sittställning, tillbakadragna läppar, oförmåga att tala). Andningsfasen är förlängd, med ett inspiratoriskt/expiratoriskt förhållande på minst 1:3. Stridor kan förekomma i båda faserna eller endast vid utandning. En patient med svår bronkospasm kanske inte har någon hörbar väsande andning på grund av markant begränsat luftflöde.

En patient med svår exacerbation och förestående andningssvikt har vanligtvis någon kombination av förändrat medvetande, cyanos, pulsus paradoxus större än 15 mmHg, O2-mättnad (O2-saturation) mindre än 90 %, PaCO2 > 45 mmHg (vid havsnivå) och pulmonell hyperinflation. Lungröntgen kan i sällsynta fall visa pneumothorax eller pneumomediastinum.

Astmasymtomen försvinner mellan akuta astmaattacker, även om en mjuk stridor kan höras vid forcerad utandning, efter träning och i vila hos vissa asymptomatiska patienter. Ökad lungluftighet kan förändra bröstväggen hos patienter med långvarig okontrollerad astma, vilket orsakar en tunnbröstkorg.

Alla symtom på bronkialastma är ospecifika, reversibla med snabb behandling och utvecklas vanligtvis vid exponering för en eller flera triggers.

För korrekt val av behandlingsåtgärder för bronkialastma är sjukdomens etiologiska klassificering och graden av bronkial obstruktion (sjukdomens svårighetsgrad) av stor betydelse.

Den moderna etiologiska klassificeringen av bronkial astma möjliggör identifiering av exogena, endogena och blandade former.

Exogen (atopisk) bronkialastma är en form av sjukdomen som orsakas av kända exogena (externa) etiologiska faktorer (icke-infektiösa allergener). Sådana faktorer kan vara:

• hushållsallergener (husdammskvalster; husdjursallergener; kackerlackor; gnagare - möss, råttor; mögel- och jästsvampar);
• pollenallergener (ogräs - timotej, svingel; träd - björk, al, hassel etc.; ogräs - malört, quinoa; ambrosia etc.);
• läkemedelsallergener (antibiotika, enzymer, immunglobuliner, serum, vacciner);
• livsmedelsallergener och livsmedelstillsatser;
• professionella allergener (vetemjölsdamm, fjärilsfjäll och vingar i sidenindustrin, kaffebönsdamm, platinasalter i metallbearbetningsindustrin, epidermala allergener i djurhållning).

Den huvudsakliga utvecklingsmekanismen för denna astma är en omedelbar immunologisk reaktion medierad av specifikt IgE. Denna reaktion utvecklas som ett resultat av interaktionen mellan ett allergen (antigen) och specifika antikroppar av IgE-klassen; huvudsakligen fixerade på submukösa mastceller i luftvägarna och basofiler som cirkulerar i blodet. Interaktionen mellan antigenet och IgE på ytan av dessa celler leder till deras degranulering med frisättning av biologiskt aktiva mediatorer som orsakar bronkospasm, ödem i bronkialslemhinnan, hypersekretion av slem och inflammation (histamin, leukotriener, proinflammatoriska prostaglandiner, trombocytaktiverande faktor, etc.).

Identifiering av en etiologisk extern faktor hos patienter med exogen bronkialastma möjliggör framgångsrik riktad behandling: allergeneliminering eller specifik desensibilisering.

Endogen (icke-atopisk) bronkial astma är en form av sjukdomen som inte är baserad på allergisk sensibilisering och inte är förknippad med effekten av ett känt exogent allergen. Följande kan fungera som etiologiska faktorer för bronkial astma:

• störningar i arakidonsyrametabolismen ("aspirin"-astma);
• endokrina störningar;
• neuropsykiatriska störningar;
• störningar i receptorbalansen och elektrolythomeostasen i luftvägarna;
• fysisk aktivitet.

Blandad bronkialastma är en form av sjukdomen som kombinerar tecken på exogena (atopiska) och endogena (icke-atopiska) former.

Diagnos av bronkial astma

Diagnosen astma baseras på patientens historia och fysiska undersökning och bekräftas genom lungfunktionstester. Det är också viktigt att identifiera den bakomliggande orsaken och utesluta tillstånd som också orsakar väsande andning.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Lungfunktionstester

Patienter som misstänks ha astma bör genomgå lungfunktionstester för att bekräfta och kvantifiera svårighetsgraden och reversibiliteten av luftvägsobstruktion. Lungfunktionstester är ansträngningsberoende och kräver noggrann patientutbildning före testning. Om möjligt bör bronkdilaterare sättas ut före testning: 6 timmar för kortverkande betaagonister såsom salbutamol; 8 timmar för ipratropiumbromid; 12 till 36 timmar för teofyllin; 24 timmar för långverkande betaagonister såsom salmeterol och formoterol; och 48 timmar för tiotropium.

Spirometri bör utföras före och efter inhalation av en kortverkande bronkdilaterare. Manifestationer av luftvägsobstruktion före inhalation av bronkdilaterare inkluderar en minskad forcerad expiratorisk volym under den första sekunden (FEV1) och ett minskat förhållande mellan FEV1 och forcerad vitalkapacitet (FEV1/FVC1). FVC1 kan också vara reducerad. Mätningar av lungvolymer kan visa en ökning av restvolym och/eller funktionell restkapacitet på grund av luftinstängning. En ökning av FEV1 på mer än 12 % eller mer än 0,2 L som svar på en bronkdilaterare bekräftar reversibel luftvägsobstruktion, även om bronkdilaterande behandling inte bör avbrytas om denna effekt saknas. Spirometri bör utföras minst en gång per år för att övervaka sjukdomsförloppet hos patienter som diagnostiserats med astma.

Flödes-volymslingor bör också undersökas för att diagnostisera eller utesluta stämbandsdysfunktion, vilket är en vanlig orsak till övre luftvägsobstruktion liknande astma.

Provokativ testning med inhalerad metakolinklorid (eller med alternativa stimuli såsom inhalerad histamin, adenosin, bradykinin eller träning) för att inducera bronkospasm är indicerat när astma misstänks med normal spirometri och flödesvolymstudier, hostvariantastma misstänks och det inte finns några kontraindikationer. Kontraindikationer inkluderar FEV1 <1 L eller <50 %, nyligen genomgången akut hjärtinfarkt (AMI) eller stroke och svår hypertoni (systoliskt blodtryck >200 mmHg; diastoliskt blodtryck >100 mmHg). En minskning av FEV1 >20 % bekräftar diagnosen astma. FEV1 kan dock också minska som svar på dessa läkemedel vid andra sjukdomar såsom KOL.

Andra tester

I vissa situationer kan andra tester vara användbara.

Ett test för kolmonoxiddiffusionskapacitet (DLC0) kan hjälpa till att skilja astma från KOL. Volymerna är normala eller ökade vid astma och vanligtvis minskade vid KOL, särskilt vid utveckling av emfysem.

Lungröntgen kan hjälpa till att utesluta bakomliggande orsaker till astma eller alternativa diagnoser såsom hjärtsvikt eller lunginflammation. Lungröntgen vid astma är vanligtvis normal men kan visa ökad luftighet eller segmental atelektas, vilket tyder på obstruktion av bronkial slem. Infiltrat, särskilt de som kommer och går och som är associerade med central bronkiektasi, tyder på allergisk bronkopulmonell aspergillos.

Allergitestning är indicerat för alla barn med en anamnes som tyder på allergiska triggers (eftersom alla barn potentiellt svarar på immunterapi). Denna testning bör också övervägas för vuxna med en anamnes på symtomlindring med allergenavbrott och för de för vilka behandling med anti-IgE-antikroppar övervägs. Hudtestning och mätning av allergenspecifikt IgE med radioallergosorbenttestning (PACT) kan identifiera specifika allergiska triggers. Förhöjda eosinofiler i blodet (>400 celler/μL) och ospecifikt IgE (>150 IE) tyder på men är inte diagnostiska för allergisk astma eftersom de kan vara förhöjda vid en mängd olika tillstånd.

Eosinofiltestning i sputum utförs inte rutinmässigt; förekomsten av ett stort antal eosinofiler tyder på astma, men testet är varken känsligt eller specifikt.

Att mäta maximalt utandningsflöde (PEF) med billiga bärbara toppflödesmätare rekommenderas för hemövervakning av sjukdomens svårighetsgrad och pågående behandling.

Bedömning av exacerbationer

Patienter med diagnostiserad förvärrad astma bör genomgå pulsoximetri och antingen PEF- eller FEV1-mätning. Alla tre måtten kvantifierar exacerbationens svårighetsgrad och dokumenterar behandlingssvaret. PEF-värden tolkas mot bakgrund av patientens individuella bästa, vilket kan variera kraftigt mellan lika välkontrollerade patienter. En minskning på 15 % till 20 % från detta baslinjevärde indikerar en signifikant exacerbation. När baslinjevärdena är okända kan medelvärdena ge en viss indikation på luftflödesbegränsning men inte graden av försämring av patientens tillstånd.

Lungröntgen krävs inte vid de flesta exacerbationer, men bör utföras på patienter med symtom som tyder på lunginflammation eller pneumotorax.

Arteriella blodgaser bör tas från patienter med svårt andnödssyndrom eller tecken och symtom på förestående andningssvikt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av bronkial astma

Behandling av astma, både kronisk och akut, inkluderar kontroll av triggers, läkemedelsbehandling anpassad till sjukdomens svårighetsgrad, övervakning av behandlingssvar och sjukdomsprogression, samt patientutbildning för att förbättra egenvården. Målen med behandlingen är att förebygga exacerbationer och kroniska symtom, inklusive nattliga uppvaknanden, minimera behovet av inläggningar på intensivvårdsavdelningen, upprätthålla lungfunktion och patientaktivitet vid baslinjen samt förhindra biverkningar av behandlingen.

Kontrollerande utlösande faktorer

Utlösande faktorer kan kontrolleras hos vissa patienter genom att använda kuddar av syntetfiber och ogenomträngliga madrassöverdrag, samt genom att ofta tvätta sängkläder och lakan i varmt vatten. Stoppade möbler, gosedjur, mattor och husdjur bör tas bort (dammkvalster, djurmjäll), och avfuktare bör användas i källare och andra dåligt ventilerade, fuktiga utrymmen (mögel). Våt rengöring av hem minskar dammkvalsterallergener. Det faktum att dessa utlösande faktorer är svåra att kontrollera i stadsmiljöer minskar inte vikten av dessa åtgärder; eliminering av kackerlacksavföring genom husstädning och utrotning är särskilt viktigt. Dammsugare och högeffektiva partikelfilter (HEPA) kan minska symtomen, men deras effekter på lungfunktion och medicinbehov är obevisade. Sulfitkänsliga patienter bör undvika rött vin. Icke-allergiframkallande faktorer som cigarettrök, starka dofter, irriterande ångor, kalla temperaturer, hög luftfuktighet och motion bör också undvikas eller kontrolleras om möjligt. Patienter med aspirininducerad astma kan använda paracetamol, kolintrisalicylat eller cyklooxygenas (COX-2)-hämmare istället för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Astma är en relativ kontraindikation för användning av icke-selektiva betablockerare, inklusive topikala preparat, men kardioselektiva medel (t.ex. metoprolol, atenolol) har sannolikt inga biverkningar.

Av stor betydelse vid behandling av bronkial astma är eliminering av utlösande faktorer som orsakar förvärring av sjukdomen. Dessa inkluderar:

• långvarig exponering för orsakande faktorer (allergener eller yrkesrelaterade faktorer) som patientens luftvägar redan är sensibiliserade för;
• fysisk aktivitet;
• överdriven känslomässig stress;
• påverkan av kall luft och väderförändringar;
• luftföroreningar (tobaksrök, vedrök, aerosoler, luftföroreningar etc.);
• luftvägsinfektion;
• vissa medicinska substanser.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Läkemedelsbehandling av bronkial astma

De viktigaste läkemedelsklasserna som vanligtvis används vid behandling av stabil astma och dess exacerbationer inkluderar bronkdilaterare (beta2-agonister, antikolinergika), glukokortikoider, mastcellsstabilisatorer, leukotrienmodifierare och metylxantiner. Läkemedel i dessa klasser inhaleras eller tas oralt; inhalerade läkemedel finns i aerosol- och pulverform. Användning av aerosolformer med en spacer eller uppsamlingskammare underlättar tillförsel av läkemedel till luftvägarna snarare än till munnen eller svalget; patienter bör instrueras att tvätta och torka uppsamlingskammaren efter varje användning för att förhindra bakteriell kontaminering. Dessutom kräver användning av aerosolformer samordning mellan inhalation och aktivering av inhalatorn (läkemedelshjälpmedlet) och inhalation; pulverformer minskar behovet av samordning eftersom läkemedlet endast tillförs när patienten inhalerar. Dessutom minskar pulverformer utsläppet av fluorkoldrivmedel i miljön.

Betaagonister (beta-adrenerga medel) avslappnar bronkial glatt muskulatur, hämmar mastcellsdegranulation och histaminfrisättning, minskar kapillärpermeabiliteten och förbättrar ciliepitelets rengöringsförmåga; betaagonister är kortverkande och långverkande. Kortverkande betaagonister (t.ex. salbutamol) inhaleras 2–8 gånger vid behov och är det läkemedel som föredras för att lindra akut bronkospasm och förebygga träningsinducerad bronkospasm. Deras effekt inträder inom några minuter och varar upp till 6–8 timmar, beroende på det specifika läkemedlet. Långverkande läkemedel, som inhaleras före sänggåendet eller 2 gånger om dagen och vars aktivitet varar i 12 timmar, används vid måttlig till svår astma, samt vid mild astma som orsakar nattliga uppvaknanden. Långverkande betaagonister verkar också synergistiskt med inhalerade glukokortikoider och möjliggör användning av lägre doser glukokortikoider. Orala betaagonister har mer systemiska biverkningar och bör generellt undvikas. Takykardi och tremor är de vanligaste akuta biverkningarna av inhalerade betaagonister och är dosrelaterade. Hypokalemi är sällsynt och endast mild. Säkerheten vid regelbunden långvarig användning av betaagonister är kontroversiell; kronisk, eventuellt överdriven, användning har associerats med ökad dödlighet, men det är oklart om detta är en biverkning av läkemedlen eller om regelbunden användning återspeglar otillräcklig sjukdomskontroll med andra läkemedel. Att ta en eller flera förpackningar per månad tyder på otillräcklig sjukdomskontroll och behovet av att påbörja eller intensifiera annan behandling.

Antikolinergika avslappnar bronkial glatt muskulatur genom kompetitiv hämning av muskarina (M3) kolinerga receptorer. Ipratropiumbromid har minimal effekt när det används ensamt vid astma, men kan ha additiva effekter när det används tillsammans med kortverkande beta-agonister. Biverkningar inkluderar pupillvidgning, synstörningar och xerostomi. Tiotropium är ett 24-timmars inhalerat läkemedel som inte har studerats väl vid astma.

Glukokortikoider hämmar luftvägsinflammation, reverserar beta-receptorsuppression, blockerar leukotriensyntes och hämmar cytokinproduktion och proteinadhesinaktivering. De blockerar det sena svaret (men inte det tidiga svaret) på inhalerade allergener. Glukokortikoider administreras oralt, intravenöst och genom inhalation. Vid akut astma avbryter tidig användning av systemiska glukokortikoider ofta exacerbationen, minskar behovet av sjukhusvistelse, förhindrar återfall och påskyndar återhämtningen. Orala och intravenösa vägar är lika effektiva. Inhalerade glukokortikoider har ingen roll vid akuta exacerbationer men är indicerade för långsiktig dämpning, kontroll och dämpning av inflammation och symtom. De minskar avsevärt behovet av orala glukokortikoider och anses vara sjukdomsmodifierande medel eftersom de bromsar eller stoppar nedgången i lungfunktionen. Oönskade lokala effekter av inhalerade glukokortikoider inkluderar dysfoni och oral candidiasis, vilka kan förebyggas eller minimeras av patienten genom att använda en spacer och/eller skölja med vatten efter inhalation av glukokortikoiden. Alla systemiska effekter är dosberoende, kan uppstå vid oral eller inhalerad administrering och uppträder huvudsakligen vid inhalerade doser större än 800 mcg/dag. Biverkningar av glukokortikoider inkluderar hämning av hypofys-binjureaxeln, osteoporos, katarakt, hudatrofi, hyperfagi och mild viktökning. Det är inte känt med säkerhet om inhalerade glukokortikoider hämmar tillväxten hos barn: de flesta barn uppnår förväntad vuxenlängd. Asymptomatisk tuberkulos (TB) kan reaktiveras genom systemisk användning av glukokortikoider.

Mastcellsstabilisatorer hämmar histaminfrisättning från mastceller, minskar luftvägshyperreaktivitet och blockerar tidiga och sena reaktioner på allergener. De ges som profylaktiska inhalationer till patienter med allergisk astma och ansträngningsutlöst astma; de är dock ineffektiva när symtomen väl utvecklas. Mastcellsstabilisatorer är de säkraste av alla antiastmatiska läkemedel, men de minst effektiva.

Leukotrienmodifierare tas oralt och kan användas för långsiktig kontroll och förebyggande av symtom hos patienter med mild till svår ihållande astma. Den huvudsakliga biverkningen är en ökning av leverenzymer; mycket sällan utvecklar patienter ett kliniskt syndrom som liknar Churg-Strauss syndrom.

Metylxantiner avslappnar bronkial glatt muskulatur (troligen genom icke-selektiv fosfodiesterashämning) och kan förbättra myokardiets och diafragmans kontraktilitet genom okända mekanismer. Metylxantiner hämmar förmodligen intracellulär Ca2+-frisättning, minskar kapillärpermeabilitet i luftvägarnas slemhinna och hämmar det sena svaret på allergener. De minskar eosinofilinfiltration av bronkialslemhinnan och T-lymfocytinfiltration av epitelet. Metylxantiner används för långtidskontroll som ett komplement till beta-agonister; teofyllin med fördröjd frisättning är användbart vid behandling av nattlig astma. Läkemedlen håller på att bli ur bruk på grund av en högre incidens av biverkningar och interaktioner jämfört med andra läkemedel. Biverkningar inkluderar huvudvärk, kräkningar, hjärtarytmier och kramper. Metylxantiner har ett smalt terapeutiskt index; Många läkemedel (alla läkemedel som metaboliseras via cytokrom P450-vägen, t.ex. makrolidantibiotika) och tillstånd (t.ex. feber, leversjukdom, hjärtsvikt) förändrar metylxantins metabolism och eliminering. Serumnivåerna av teofyllin bör övervakas regelbundet och hållas mellan 5 och 15 μg/ml (28 och 83 μmol/L).

Andra läkemedel används sällan under vissa omständigheter. Immunterapi kan vara indicerat när symtomen orsakas av allergi, vilket antyds av anamnesen och bekräftas genom allergitestning. Immunterapi är mer effektivt hos barn än hos vuxna. Om symtomen inte lindras signifikant inom 24 månader avbryts behandlingen. Om symtomen lindras bör behandlingen fortsätta i 3 år eller mer, även om den optimala varaktigheten är okänd. Dosbegränsande glukokortikoidmedel används ibland för att minska beroendet av högdoserade orala glukokortikoider. Alla har signifikant toxicitet. Lågdos metotrexat (5 till 15 mg per vecka) kan ge en liten ökning av FEV1 och en blygsam minskning (3,3 mg/dag) av den dagliga orala glukokortikoiddosen. Guld och ciklosporin är också måttligt effektiva, men toxicitet och behovet av övervakning begränsar deras användning. Omalizumab är en anti-IgE-antikropp avsedd för användning hos patienter med svår allergisk astma med förhöjda IgE-nivåer. Det minskar behovet av orala glukokortikoider och förbättrar symtomen. Dosen bestäms av kroppsvikt och IgE-nivåer enligt ett specifikt schema; läkemedlet administreras subkutant varannan vecka. Andra läkemedel för kontroll av kronisk astma inkluderar inhalerat lidokain, inhalerat heparin, kolchicin och högdos intravenöst immunglobulin. Användningen av dessa läkemedel stöds av begränsade data, och deras effekt har inte bevisats; därför kan ingen av dem ännu rekommenderas för klinisk användning.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Övervakning av svaret på behandling av bronkial astma

Peak expiratory flow (PEF), ett mått på luftflöde och luftvägsobstruktion, hjälper till att definiera svårighetsgraden av astmaexacerbationer genom att dokumentera svaret på behandling och övervaka trender i sjukdomens svårighetsgrad i verkliga miljöer genom patientdagböcker. PEF-övervakning i hemmet är särskilt användbart för att övervaka sjukdomsprogression och behandlingssvar hos patienter med måttlig till svår ihållande astma. När astman är asymptomatisk räcker det med en enda PEF-mätning på morgonen. Om patientens PEF sjunker under 80 % av deras personliga bästa värde, utförs övervakning två gånger dagligen för att bedöma dygnsrytmförändringar. Dygnsrytmförändringar större än 20 % indikerar luftvägsinstabilitet och behovet av en förändring av behandlingsregimen.

Patientutbildning

Vikten av patientutbildning kan inte nog betonas. Patienter mår bättre om de vet mer om astma - vad som utlöser en attack, vilka läkemedel som ska användas och när, korrekt inhalationsteknik, hur man använder en spacer med en MDI, och vikten av tidig användning av glukokortikoider under exacerbationer. Varje patient bör ha en skriftlig handlingsplan för daglig behandling, särskilt för akuta attacker, baserad på patientens personliga bästa PEF snarare än genomsnittliga nivåer. En sådan plan resulterar i bästa möjliga astmakontroll, vilket avsevärt ökar följsamheten till behandlingen. Exacerbationshantering. Målet med astmaexacerbationshantering är att minska symtomen och återställa patienten till hans eller hennes personliga bästa PEF. Patienter bör lära sig att självadministrera inhalerad salbutamol eller liknande kortverkande betaagonist under en exacerbation och att mäta PEF vid behov. Patienter som känner sig bättre efter 2-4 puffar från IDI bör använda inhalatorn upp till 3 gånger var 20:e minut i uppdelade puffar, och de som visar sig ha en PEF större än 80 % av förväntad PEF kan behandla exacerbationen hemma. Patienter som inte svarar på läkemedlet, har svåra symtom eller har en PEF < 80 % bör följa den behandlingsalgoritm som bestämts av läkaren eller uppsöka akutmottagningen för aggressiv behandling.

Inhalerade bronkdilaterare (betaagonister och antikolinergika) är grunden för astmabehandling på akutmottagningen. Hos vuxna och äldre barn är salbutamol givet via inhalator med spacer lika effektivt som salbutamol givet via nebulisator. Nebulisatorbehandling är att föredra hos yngre barn på grund av svårigheter att koordinera inhalatorn och spaceren; nya studier tyder på att svaret på bronkdilaterare förbättras när nebulisatorn tillförs helium-syre (heliox) snarare än enbart syre. Subkutant adrenalin 1:1000 eller terbutalin är ett alternativ hos barn. Terbutalin kan vara att föredra framför adrenalin på grund av dess mindre uttalade kardiovaskulära effekter och längre verkningstid, men det produceras inte längre i stora mängder och är dyrt.

Subkutan administrering av beta-agonister är teoretiskt problematisk hos vuxna på grund av oönskade hjärtstimulerande effekter. Kliniskt uppenbara biverkningar är dock få, och subkutan administrering kan vara användbar hos patienter som är refraktära mot maximal inhalationsbehandling eller som inte kan svara effektivt på nebuliserad behandling (t.ex. vid svår hosta, dålig ventilation eller oförmåga att kommunicera). Nebuliserad ipratropiumbromid kan användas tillsammans med inhalerad salbutamol hos patienter som inte svarar optimalt på enbart salbutamol; vissa studier stöder användning av högdos beta-agonist och ipratropiumbromid tillsammans som första linjens behandling, men det finns inga data om överlägsenheten av kontinuerlig jämfört med intermittent inhalerad beta-agonist. Teofyllins roll i behandlingen är liten.

Systemiska glukokortikoider (prednisolon, metylprednisolon) bör ges vid alla exacerbationer utom milda, eftersom de inte behövs hos patienter vars PEF normaliseras efter 1 eller 2 doser av en bronkdilaterare. Intravenös och oral administrering är lika effektiva. Intravenös metylprednisolon kan ges om en intravenös kateter finns tillgänglig, och patienten kan sedan byta till oral behandling vid behov eller när det passar. Dosreduktion börjar vanligtvis efter 7 till 10 dagar och bör fortsätta i 2 till 3 veckor.

Antibiotika förskrivs endast när anamnes, undersökning eller lungröntgen tyder på en bakteriell infektion; de flesta infektioner som ligger till grund för astmaexacerbationer är virala till sitt ursprung, men mykoplasmer och iklamydier har nyligen identifierats i patientpopulationer.

Syrgasbehandling är indicerad när patienter med astmaexacerbation har SaO2 <90 % mätt med pulsoximetri eller arteriell blodgasanalys; syrgasbehandling ges via näskanyl eller mask med en flödeshastighet eller koncentration som är tillräcklig för att korrigera hypoxemi.

Om orsaken till förvärring av bronkialastma är ångest, är det viktigaste att lugna patienten och ingjuta förtroende för honom. Det finns relativa kontraindikationer för användning av lugnande medel och morfin, eftersom de är förknippade med ökad dödlighet och behovet av artificiell ventilation av lungorna.

Sjukhusinläggning krävs vanligtvis om patientens tillstånd inte har förbättrats inom 4 timmar. Kriterierna för sjukhusinläggning kan variera, men absoluta indikationer inkluderar utebliven förbättring, ökande svaghet, återfall efter upprepad beta-agonistbehandling och en signifikant minskning av PaO2 (< 50 mmHg) eller ökning av PaCO2 (> 40 mmHg), vilket indikerar progression av andningssvikt.

Patienter vars tillstånd fortsätter att försämras trots intensiv behandling är kandidater för icke-invasiv positivtrycksventilation eller, för svårt sjuka patienter och de som inte svarar på denna metod, endotrakeal intubation och mekanisk ventilation. Patienter som behöver intubation svarar väl på sedering, men muskelavslappnande medel bör undvikas på grund av möjliga interaktioner med glukokortikoider, vilka kan orsaka långvarig neuromuskulär svaghet.

Volymcyklisk ventilation i assisterat kontrollläge används vanligtvis eftersom det ger konstant alveolär ventilation vid högt och varierande luftvägsmotstånd. Ventilatorn bör ställas in på en frekvens av 8–14 andetag/min med ett högt inandningsflöde (> 60 L/min–80 L/min) för att förlänga utandningen och minimera autoPEEP (positivt slutexpiratoriskt tryck).

Initiala tidalvolymer kan ställas in på intervallet 10–12 ml/kg. Höga topptryck i luftvägarna kan generellt ignoreras eftersom de beror på högt luftvägsmotstånd och inandningsflöde och inte återspeglar graden av lungdistension som produceras av alveolärt tryck. Om platåtrycket dock överstiger 30–35 cm H2O bör tidalvolymerna minskas till 5–7 ml/kg för att begränsa risken för pneumothorax. Ett undantag är när minskad bröstväggsrespons (t.ex. fetma) eller abdominell (t.ex. ascites) kan bidra avsevärt till det förhöjda trycket. När minskade tidalvolymer är nödvändiga tolereras en måttlig grad av hyperkapni, men om det arteriella pH-värdet sjunker under 7,10 ges natriumbikarbonat långsamt för att hålla pH-värdet mellan 7,20 och 7,25. När luftflödesobstruktionen har minskat och arteriell PaCO3 och pH har normaliserats kan patienterna snabbt avvänjas från ventilation.

Andra behandlingar har rapporterats vara effektiva vid astmaexacerbationer, men de har inte studerats väl. Heliox används för att minska andningsarbetet och förbättra ventilationen genom att minska det turbulenta flödet som kännetecknar helium, en gas som är mindre tät än O2. Trots de teoretiska effekterna av heliox har studier gett motstridiga resultat angående dess effektivitet; avsaknaden av ett bruksfärdigt preparat begränsar också dess praktiska användning.

Magnesiumsulfat avslappnar glatt muskulatur, men data om dess effektivitet vid kontroll av akut astma på intensivvårdsavdelningen är motstridiga. Generell anestesi hos patienter med status asthmaticus producerar bronkdilatation genom en oklar mekanism, möjligen genom en direkt muskelavslappnande effekt på glatt muskulatur i luftvägarna eller en minskning av kolinerg tonus.

Behandling av kronisk bronkial astma

Med lämplig användning av läkemedel kan de flesta patienter med kronisk astma behandlas utanför akutmottagningar och sjukhus. Det finns många läkemedel tillgängliga, och deras val och administreringsordning baseras på sjukdomens svårighetsgrad. "Titreringsbehandling" - att minska dosen av läkemedlet till det minimum som krävs för att kontrollera symtomen - är indicerad för astma av alla svårighetsgrader.

Patienter med mild intermittent astma behöver inte daglig medicinering. Kortverkande beta2-agonister (t.ex. två inhalationer salbutamol) är tillräckliga för att lindra akuta symtom; användning mer än två gånger i veckan, användning av mer än två läkemedelsförpackningar per år eller minskande svar på medicinering kan indikera behov av långvarig underhållsbehandling. Oavsett astmans svårighetsgrad indikerar frekvent behov av beta2-agonistbehandling dålig astmakontroll.

Patienter med mild ihållande astma (vuxna och barn) bör få antiinflammatorisk behandling. Lågdos inhalerade glukokortikoider är den behandling som valts, men vissa patienter kan kontrollera astman med mastcellsstabilisatorer, leukotrienmodifierare eller teofyllin med fördröjd frisättning. Kortverkande akuta agonister (t.ex. salbutamol, 2-4 puffar) används för att avsluta attackerna. Patienter som behöver daglig akutbehandling bör få inhalerade glukokortikoider i mellandos eller kombinationsbehandling.

Patienter med måttlig ihållande astma bör behandlas med inhalerade glukokortikoider i en dos som kontrollerar astman, i kombination med långverkande inhalerade beta-agonister (formetrol, 2 puffar dagligen). Långverkande inhalerade beta-agonister ensamma är otillräcklig behandling, men i kombination med inhalerade glukokortikoider gör de att dosen av inhalerade glukokortikoider kan minskas och är mer effektiva vid nattliga symtom. Alternativ till denna metod är monoterapi med medelstora doser inhalerade glukokortikoider eller substitution av långverkande beta-agonister med leukotrienreceptorantagonister eller teofyllin med förlängd frisättning i kombination med låga eller medelstora doser inhalerade glukokortikoider. Hos patienter med GERD och måttlig astma kan antirefluxbehandling minska frekvensen och dosen av läkemedel som behövs för att kontrollera symtomen. Hos patienter med allergisk rinit och måttlig ihållande astma kan nasala glukokortikoider minska frekvensen av astmaexacerbationer som kräver sjukhusvistelse.

Patienter med svår ihållande astma är en minoritet och behöver höga doser av flera läkemedel. Alternativen inkluderar höga doser av inhalerade glukokortikoider i kombination med en långverkande beta-agonist (formerol) eller en kombination av en inhalerad glukokortikoid, en långverkande beta-agonist och en leukotrienmodifierare. Kortverkande inhalerade beta-agonister används i båda fallen för akut symtomlindring under en attack. Systemiska glukokortikoider används till patienter som inte svarar tillräckligt på dessa behandlingar; dosering varannan dag hjälper till att minimera de biverkningar som är förknippade med daglig läkemedelsadministrering.

Träningsutlöst astma

Inhalation av en kortverkande betaagonist eller mastcellsstabilisator före träning är vanligtvis tillräckligt för att förhindra attacker av träningsinducerad astma. Om betaagonister är ineffektiva eller om träningsinducerad astma är svår har patienten oftast svårare astma än vad som diagnostiserats och kräver långtidsbehandling för att kontrollera sjukdomen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Aspirin bronkial astma

Den huvudsakliga behandlingen för aspirininducerad astma är att undvika NSAID-preparat. Cyklooxygenas 2 (COX-2)-hämmare verkar inte vara utlösande. Leukotrienmodifierare kan blockera svaret på NSAID-preparat. Framgångsrik desensibilisering i slutenvård har visats hos en liten grupp patienter.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Framtidens droger

Ett stort antal läkemedel utvecklas som riktar sig mot specifika länkar i den inflammatoriska kaskaden. Möjligheten att använda läkemedel som riktar sig mot IL-4 och IL-13 studeras.

Bronkial astma hos speciella grupper av människor

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spädbarn, barn och ungdomar

Astma är svårt att diagnostisera hos spädbarn, och underdiagnostik och underbehandling är vanliga. Empirisk administrering av inhalerade bronkdilaterare och antiinflammatoriska läkemedel kan bidra till att uppnå båda målen. Läkemedel kan ges via en nebulisator eller inhalationsspruta med uppehållskammare, med eller utan mask; spädbarn och barn under 5 år som behöver behandling mer än två gånger i veckan bör ges daglig antiinflammatorisk behandling med inhalerade glukokortikoider (föredraget), leukotrienreceptorantagonister eller kromoglicinsyra.

Barn över 5 år och tonåringar

Barn över 5 år och ungdomar med astma kan behandlas på samma sätt som vuxna, men bör sträva efter att upprätthålla fysisk aktivitet, motion och sport. Lämpliga värden för lungfunktionstester hos ungdomar ligger närmare pediatriska standarder. Ungdomar och äldre barn bör involveras i utvecklingen av sina personliga sjukdomskontrollplaner och formuleringen av behandlingsmål - detta förbättrar följsamheten avsevärt. Handlingsplanen bör vara känd för lärare och skolsköterskor - detta säkerställer att lämplig medicinsk vård ges snabbt. Kromoglyksyra och nedokromil studeras ofta på denna patientgrupp, men de är inte lika effektiva som inhalerade glukokortikoider; långverkande preparat eliminerar behovet av att ta med mediciner till skolan.

[ 51 ], [ 52 ]

Graviditet och bronkial astma

Ungefär en tredjedel av kvinnor med astma upplever en minskning av symtom när de blir gravida; en tredjedel upplever en försämring av sin astma (ibland i allvarlig grad); och en tredjedel märker ingen förändring. GERD kan vara en viktig komponent i utvecklingen av symtom under graviditeten. Kontroll av astma under graviditet bör vara absolut, eftersom dåligt kontrollerad sjukdom hos modern kan leda till ökad mödradödlighet, för tidig födsel och låg födelsevikt. Astmaläkemedel har inte visat sig orsaka negativa effekter på fostret, men stora, välkontrollerade studier för att bevisa verklig säkerhet för det växande fostret har inte genomförts.

Vad är prognosen för bronkial astma?

Astma försvinner hos de flesta barn, men ungefär 1 av 4 barn har ihållande väsande andning in i vuxen ålder eller återfall vid högre ålder. Kvinnligt kön, rökning, yngre ålder vid debut, sensibilisering för husdammskvalster och hyperresponsivitet i luftvägarna är riskfaktorer för ihållande och återfall.

Astma orsakar cirka 5000 dödsfall per år i USA, varav de flesta kan förebyggas med adekvat behandling. Prognosen är därför god när lämpliga läkemedel finns tillgängliga och behandlingen är adekvat. Riskfaktorer för dödsfall inkluderar ökande behov av orala glukokortikoider före sjukhusinläggning, tidigare sjukhusinläggningar för exacerbationer och lägre toppflöden vid presentation. Flera studier tyder på att användningen av inhalerade glukokortikoider minskar sjukhusvistelser och dödlighet.

Med tiden genomgår luftvägarna hos vissa astmapatienter permanenta strukturella förändringar (ombyggnad) som hindrar lungan från att återgå till normal funktion. Tidig, aggressiv användning av antiinflammatoriska läkemedel kan bidra till att förhindra denna ombyggnad.