Idiopatisk lungfibros

Idiopatisk lungfibros (kryptogen fibroserande alveolit) är den vanligaste formen av idiopatisk interstitiell lunginflammation, motsvarande progressiv lungfibros och förekommer främst hos manliga rökare. Symtom på idiopatisk lungfibros utvecklas under månader till år och inkluderar dyspné vid ansträngning, hosta och väsande andning.

Diagnos ställs genom anamnes, fysisk undersökning, lungröntgen och lungfunktionstester, och bekräftas med HRCT, lungbiopsi eller båda vid behov. Ingen specifik behandling har visat sig vara effektiv för idiopatisk lungfibros, men glukokortikoider, cyklofosfamid, azatioprin eller kombinationer av dessa används ofta. De flesta patienter försämras trots behandling; medianöverlevnaden är mindre än 3 år från diagnos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till idiopatisk lungfibros

Idiopatisk lungfibros, histologiskt definierad som vanlig interstitiell lunginflammation, står för 50 % av fallen av idiopatisk interstitiell lunginflammation och förekommer hos både män och kvinnor i åldern 50 till 60 år i förhållandet 2:1. Nuvarande eller tidigare rökning är starkt associerad med sjukdomen. Det finns viss genetisk predisposition: en familjehistoria noteras hos 3 % av patienterna.

Även om idiopatisk lungfibros kallas lunginflammation spelar inflammation förmodligen en relativt liten roll. Miljömässiga, genetiska eller andra okända faktorer tros initialt orsaka alveolär epitelskada, men proliferation av specifika och avvikande interstitiella fibroblaster och mesenkymala celler (med kollagenavsättning och fibros) ligger förmodligen till grund för sjukdomens kliniska utveckling. Viktiga histologiska egenskaper är subpleural fibros med fokus på fibroblastproliferation och områden med markant fibros varvat med områden med normal lungvävnad. Utbredd interstitiell inflammation åtföljs av lymfocytisk, plasmacytisk och histiocytisk infiltration. Cystisk dilatation av de perifera alveolerna ("honeycombing") finns hos alla patienter och ökar med sjukdomsprogressionen. Detta histologiska mönster är ovanligt vid IBLAR av känd etiologi; termen vanlig interstitiell lunginflammation används för idiopatiska lesioner utan uppenbar orsak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom på idiopatisk lungfibros

Symtom på idiopatisk lungfibros utvecklas vanligtvis under 6 månader till flera år och inkluderar dyspné vid ansträngning och icke-produktiv hosta. Systemiska symtom ( subfebril feber och muskelvärk) är sällsynta. Det klassiska tecknet på idiopatisk lungfibros är sonorösa, torra, bilaterala basala inspiratoriska fina bubblande raller (liknande ljudet av kardborreöppning). Klubbbildning i fingrarnas terminala falanger förekommer i cirka 50 % av fallen. Resten av undersökningsresultaten förblir normala fram till sjukdomens slutstadium, då manifestationer av pulmonell hypertension och systolisk högerkammardysfunktion kan utvecklas.

Diagnos av idiopatisk lungfibros

Diagnosen baseras på anamnes, bilddiagnostik, lungfunktionstester och biopsi. Idiopatisk lungfibros diagnostiseras ofta felaktigt som andra tillstånd med liknande kliniska manifestationer, såsom bronkit, astma eller hjärtsvikt.

Röntgen av lungorna visar vanligtvis diffus förstärkning av lungmönstret i lungans nedre och perifera zoner. Ytterligare fynd kan vara små cystiska upplysningar ("bikakelunga") och vidgade luftvägar på grund av utveckling av bronkiektasi.

Lungfunktionstester visar vanligtvis restriktiva förändringar. Diffusionskapaciteten för kolmonoxid (DI_CO) är också minskad. Arteriell blodgasanalys avslöjar hypoxemi, vilket ofta förvärras eller upptäcks av fysisk ansträngning och låga arteriella CO-koncentrationer.

HRCT avslöjar diffus eller fokal subpleural förstärkning av lungmönstret med asymmetriskt förtjockade interlobulära septa och intralobulär förtjockning; subpleural honeycombing och traktionsbronkiektasi. Mattglasopaciteter som involverar mer än 30 % av lungan tyder på en alternativ diagnos.

Laboratoriestudier spelar en mindre roll i diagnosen. Förhöjda ESR, nivåer av C-reaktivt protein och hypergammaglobulinemi är vanliga. Nivåer av antinukleära antikroppar eller reumatoid faktor är förhöjda hos 30 % av patienterna och kan, beroende på specifika värden, utesluta bindvävssjukdomar.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av idiopatisk lungfibros

Inget specifikt behandlingsalternativ har visat effekt. Stödjande vård för idiopatisk lungfibros består av syrgasinhalation för hypoxemi och antibiotika för lunginflammation. Terminal sjukdom kan kräva lungtransplantation hos utvalda patienter. Glukokortikoider och cytotoxiska medel (cyklofosfamid, azatioprin) har traditionellt givits empiriskt till patienter med idiopatisk lungfibros i ett försök att stoppa inflammationsprogressionen, men begränsade data stöder deras effekt. Det är dock vanligt att prova prednisolon (oralt i en dos av 0,5 mg/kg till 1,0 mg/kg en gång dagligen i 3 månader, sedan nedtrappning till 0,25 mg/kg en gång dagligen under de kommande 3 till 6 månaderna) i kombination med cyklofosfamid eller azatioprin (oralt i en dos av 1 mg/kg till 2 mg/kg en gång dagligen och N-acetylcystein 600 mg 3 gånger dagligen oralt som antioxidant). Kliniska, radiografiska och fysiska bedömningar och dosjusteringar utförs var tredje månad till en gång per år. Behandling av idiopatisk lungfibros avbryts om ingen objektiv respons uppnås.

Pirfenidon, en kollagensynteshämmare, kan stabilisera lungfunktionen och minska risken för exacerbationer. Effekten av andra antifibrotiska medel, särskilt de som hämmar kollagensyntes (relaxin), profibrotiska tillväxtfaktorer (suramin) och endotelin-1 (angiotensinreceptorblockerare), har endast visats in vitro.

Interferon-y-lb visade god effekt när det gavs tillsammans med prednison i en liten studie, men en stor dubbelblind, multinationell randomiserad studie fann ingen effekt på sjukdomsfri överlevnad, lungfunktion eller livskvalitet.

Lungtransplantation är framgångsrik hos patienter med idiopatisk lungfibros i slutstadiet som inte lider av samtidig patologi och är högst 55 år gamla (vilket står för <40 % av alla patienter med idiopatisk lungfibros).

Prognos

De flesta patienter har måttliga till svåra kliniska manifestationer av sjukdomen vid diagnos; idiopatisk lungfibros progredierar ofta trots behandling. Normala värden av PaO2 vid diagnos och färre fibroblastiska foci som upptäcks genom histologisk undersökning av biopsimaterial förbättrar sjukdomens prognos. Däremot är prognosen sämre vid hög ålder och ännu sämre hos personer med nedsatt lungfunktion vid diagnos och svår dyspné. Medianöverlevnaden är mindre än 3 år från diagnos. En ökning av frekvensen av sjukhusinläggningar för plötsliga luftvägsinfektioner och lungsvikt indikerar en nära förestående dödlig utgång hos patienten, vilket kräver vårdplanering. Lungcancer är vanligare hos patienter med idiopatisk lungfibros, men dödsorsaken hos dem är vanligtvis andningssvikt, luftvägsinfektioner eller hjärtsvikt med ischemi och arytmi.

[ 16 ], [ 17 ]