Aneurysm i vänster kammare

Ett aneurysm i hjärtats vänstra kammare (ventriculus sinister cordis), från vilken den stora cirkulationen börjar, är en blodfylld lokaliserad fibrös utbuktning som uppstår i området kring den försvagade väggen i denna hjärtstruktur.

Epidemiologi

Mer än 95 % av vänsterkammaraneurysmer orsakas av hjärtinfarkt och kranskärlssjukdom; vänsterkammaraneurysm efter infarkt rapporteras statistiskt i 30–35 % av fallen.

Minst en tredjedel av fallen är förknippade med medfödda missbildningar i hjärtat och kranskärlen. Medfödda vänsterkammaraneurysmer (oftast asymptomatiska) som diagnostiseras för första gången hos vuxna är sällsynta. De diagnostiseras hos vuxna efter 40 års ålder med en prevalens på 0,3–04 % av fallen.

Ventrikulära hjärtaneurysmer hos barn är mycket sällsynta. [ 1 ]

Orsaker aneurysm i vänster kammare

Som regel orsakas skador på hjärtväggen med bildandet av dess utbuktande zon, vilket förändrar kammarens form och negativt påverkar dess funktion, av transmural, dvs. fullskikts- myokardinfarkt - som involverar alla lager (epikardium, myokardium och endokardium). I sådana fall definieras ett vänsterkammaraneurysm efter infarkt. [ 2 ]

Dessutom kan orsakerna till denna kardiovaskulära patologi vara relaterade till:

• Kranskärlssjukdom (CHD);
• Isolerad systolisk arteriell hypertoni;
• Inflammation i hjärtmuskeln - myokardit;
• Trauma eller hjärtkirurgi;
• Degenerativ eller myokarddegenerativ dystrofi av olika etiologier.

Vänsterkammaraneurysmer kan också bero på medfödda/genetiska defekter inklusive:

• Vänsterkammarhypertrofi;
• Aortaklaffdysfunktion (mellan vänster kammare och aorta) som leder till kronisk aortainsufficiens;
• Mitralisklaffprolaps och trikuspidalklaffdysplasi (trikuspidalklaffdysplasi);
• Öppen artioventrikulär kanal;
• Koronara anomalier i form av vänster kranskärlsförgrening från lungartären med intrakardiell shuntning mellan cirkulationscirklarna.

Läs även - akuta och kroniska hjärtaneurysmer: ventrikulära, septala, postinfarkt, kongenitala

Riskfaktorer

Förutom akut myokardischemi, hjärtsvikt och de tidigare nämnda medfödda defekterna, anser experter att riskfaktorer för bildandet av vänstersidigt ventrikulärt aneurysm är:

• Problem med kranskärlen på grund av ateroskleros och ocklusion av hjärtats artärkärl;
• Förhöjt blodtryck - arteriell hypertoni;
• Dilaterad kardiomyopati, där den inre delen av vänsterkammarmyokardiet har en svampig struktur (s.k. icke-kompakt myokardium);
• En historia av tuberkulos eller reumatism (reumatisk feber);
• Sarkoidos, som ofta resulterar i förtunning av vänsterkammarväggen och kavitetsdilatation, samt hjärtamyloidos och vaskulit;
• Ökad produktion av sköldkörtelhormoner (hypertyreos), vilket påverkar den övergripande hemodynamiken och kan orsaka tyreotoxisk kardiomyopati med hjärtmuskelskador, utvidgning av hjärtkamrarna och vänsterkammarhypertrofi.

Och idrottare bör vara medvetna om att långvarig användning av anabola steroider ökar utvecklingen av koronar ateroskleros och skador på kammarmyokardiet. [ 3 ]

Patogenes

Mekanismen bakom bildning av kongenitalt ventrikulärt aneurysm är förmodligen relaterad till avvikelser under ontogenesen (embryonal bildning) av hjärtat, vilket därefter leder till en ökning av ventrikulärvolymen. Intrauterin ischemisk myokardskada och endokardiell fibroelastos - med överväxt av fibrös vävnad som orsakar onormal hjärtförstoring och ventriculus sinister cordis-hypertrofi - utesluts inte heller.

När det gäller förvärvad aneurysm av denna lokalisering är dess patogenes som en komplikation av hjärtinfarkt den mest studerade.

Efter infarkt skadas en del av myokardiet i kammarväggen, till följd av akut ischemi, eller genomgår nekros med kardiomyocytdöd (eftersom hjärtmuskelceller hos vuxna har lämnat den aktiva fasen av cellcykeln och praktiskt taget förlorat förmågan till reproduktiv mitos och regenerering).

I detta fall ersätts det skadade hjärtmuskeln av fibrös vävnad, och området som bildas i kammarväggen blir inte bara tunnare – med minskad styrka – utan också inert. Det vill säga att detta område inte deltar i hjärtmuskelns sammandragning ens under systole (ventrikulär sammandragning för att trycka blod ut ur hjärtat in i den systemiska blodomloppet) och expanderar gradvis och bular ut utanför kammarväggen. [ 4 ]

Symtom aneurysm i vänster kammare

De flesta vänsterkammaraneurysmer är asymptomatiska och upptäcks av en slump vid ekokardiografisk undersökning. [ 5 ]

Den allmänna kliniska bilden bestäms inte bara av aneurysmens storlek och form, utan också av volymen av intakt (fungerande) väggvävnad och består av vänsterkammarinsufficiens i varierande grad, vars symtom manifesteras:

• Andnöd (vid ansträngning och i vila);
• Snabb trötthet, yrsel och svimning;
• En känsla av tyngd bakom bröstbenet och smärta som strålar ut till vänster axel och skulderblad - angina pectoris;
• Ihållande ventrikulär (ventrikulär) takyarytmi - en störning i rytmen hos systoliska ventrikulära sammandragningar med deras ökning av frekvens;
• Väsande andning vid inandning, bullrig andning;
• Svullnad av fötterna.

Formulär

Det finns ingen enda enhetlig klassificering av vänsterkammaraneurysmer, men aneurysmer delas in i medfödda och förvärvade aneurysmer enligt deras ursprung.

Vissa specialister bland de förvärvade patologierna skiljer ischemiska eller postinfarkt - vänsterkammaraneurysmer efter infarkt; traumatiska (efter hjärtkirurgi); infektiösa (bildas hos patienter med infektiv endokardit, reumokardit, polyarterit nodosa, tuberkulos, etc.), såväl som idiopatiska (av okänd etiologi).

Postinfarktskammaraneurysmer delas in i akuta och kroniska aneurysmer. Ett akut vänsterkammaraneurysm bildas inom två dagar (maximalt två veckor) efter hjärtinfarkt, medan ett kroniskt vänsterkammaraneurysm bildas inom sex till åtta veckor.

Lokaliseringen av den patologiska utbuktningen beaktas också. Apikalt vänsterkammaraneurysm - vänsterkammarapexaneurysm - är en utbuktning i den främre delen av det övre segmentet av vänsterkammarväggen. Det står för en tredjedel till hälften av alla fall, och de första tecknen manifesteras av ventrikulära takyarytmier.

Aneurysm i vänsterkammarens främre vägg bildas i cirka 10 % av fallen; aneurysm i vänsterkammarens bakre vägg diagnostiseras hos 23 % av patienterna; aneurysm i nedre bakre väggen står för högst 5 % och aneurysm i laterala väggen för 1 % av fallen.

Submitral (subvalvulär) annulär vänsterkammaraneurysm är en sällsynt hjärtpatologi och kan uppstå efter infarkt, vid medfödd bakre mitralisklaffdefekt, endokardit eller reumokardit.

Aneurysmer klassificeras också efter sin form. Medan ett säckformat aneurysm kännetecknas av en rundad tunnväggig utbuktning av kammarväggen (bestående av myokardiet med varierande grad av fibrös ersättning) och närvaron av en förträngd "ingångsdel" (hals), har ett diffust aneurysm i vänster kammare en bredare kommunikation med kammarhålan och ser därför plattare ut när det visualiseras. [ 6 ]

Komplikationer och konsekvenser

Tillsammans med betydande symtom kan vänsterkammaraneurysmer orsaka komplikationer och följdsjukdomar, inklusive:

• Allmän minskning av systolisk och diastolisk hjärtfunktion och utveckling av sekundär hjärtsvikt;
• Blodstasrelaterad trombos - en väggtrombus i ett vänsterkammaraneurysm som kan lossna och hota att embolisera till exempel hjärnan med risk för efterföljande stroke;
• Aneurysmruptur med hjärttamponad.

Diagnostik aneurysm i vänster kammare

Diagnosen av vänsterkammars hjärtaneurysm fastställs genom bilddiagnostiska undersökningar, och klinisk instrumentell diagnos använder EKG, ekokardiografi (två- eller tredimensionell transthorakal ekokardiografi), lungröntgen, MR, datortomografisk koronarangiografi och flera andra instrumentella metoder för hjärtundersökning.

Grundläggande blodprover inkluderar: allmänna, biokemiska, för C-reaktivt protein, för troponin, alkaliskt fosfatas och kreatinkinasnivåer.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos är mycket viktig eftersom sådana aneurysmer kan efterlikna angina pectoris, Takotsubo-kardiomyopati, perikardit/myokardit, etc.

Ett äkta aneurysm måste differentieras från ett pseudoaneurysm. Medan ett äkta aneurysm bildas av en utbuktning av kammarväggen i full tjocklek, bildas ett falskt vänsterkammaraneurysm av en bristning av kammarväggen som är innesluten i det omgivande hjärtsäcken. Pseudoaneurysmer är oftast lokaliserade i vänsterkammarens bakre och nedre väggar. [ 7 ]

Behandling aneurysm i vänster kammare

Behandlingsmetoder för vänsterkammaraneurysm bestäms baserat på klinisk presentation och patientspecifika data. Små till medelstora aneurysm utan symtom kan hanteras säkert med en förväntad femårsöverlevnad på upp till 90 %.

Läkemedelsbehandling syftar till att minska symtomintensiteten och förebygga komplikationer. Läkemedel av sådana farmakologiska grupper som:

• Kardiotoniska hjärtglykosider - celanid (Lanatosid C) och andra;
• Diuretika (diuretika) och aldosteronreceptorantagonister - verospiron (spironolakton) eller inspra (eplerenon);
• Betablockerare - vasokardin (Corvitol), karvedilol, propranolol, alotendin och andra antiarytmika;
• Antikoagulantia ( warfarin ) – för att förebygga tromboembolism (under de första tre månaderna efter en hjärtinfarkt) och trombolytika – acetylsalicylsyra, klopidogrel (Plavix eller diloxol ), etc.;
• ACE-hämmare (angiotensinkonverterande enzym) - lisinopril, kaptopril, perindopril, etc.

Kirurgisk behandling bör utföras hos patienter med vänsterkammaraneurysm med stor utbuktning; försämrad hjärtfunktion (kronisk hjärtsvikt), signifikanta ventrikulära arytmier, lateral trombbildning med risk för emboli och associerade komplikationer med risk för ruptur.

Den operation som innebär att aneurysmet avlägsnas och en dacronplåster placeras på kammarväggen kallas doréplastik eller endoventrikulär cirkulärplastik (EVCPP). [ 8 ]

Förebyggande

Experter tror att förekomsten av aneurysmutveckling, bildad som en komplikation av hjärtinfarkt, kan minskas genom tidig - i sjukdomens akuta fas - återupptagande av blodtillförsel (revaskularisering) av skadad ischemisk hjärtmuskelvävnad och eventuellt användning av ACE-hämmare.

Prognos

Stora symtomatiska vänsterkammaraneurysmer kan orsaka plötslig hjärtdöd: inom tre månader efter infarkt är dödligheten 67 % och efter ett år når den 80 %. Och jämfört med en hjärtinfarkt utan aneurysm är dödligheten inom ett år mer än sex gånger högre hos patienter med aneurysmer efter infarkt.

Långtidsprognosen vid symtomatiska aneurysmer efter infarkt bestäms till stor del av vänsterkammarfunktionen före kirurgiskt ingrepp och hur framgångsrik den kirurgiska behandlingen är.

Vissa rapporter har visat att patienter vars primära funktionsnedsättning var relaterad till angina pectoris och hjärt-/ventrikelsvikt har en femårig postoperativ överlevnad på 75–86 %.