Antiarytmiska läkemedel

I anestesi och återupplivningsövning har antiarrhythmiska läkemedel som har en snabb stoppeffekt, som kan administreras parenteralt och som inte har ett stort antal långsiktiga biverkningar, funnits i första hand.

Hjärtrytmstörningar är ganska vanligt i kardioanesteziologicheskoy praktiken, varav en del har viktiga prognostiskt värde och kan leda till allvarliga komplikationer. Därför är det viktigt för patientsäkerheten förståelsen av etiologin och behandling av arytmier som uppstår under operationen. Hjärtarytmier, den viktigaste av dessa är de arytmier av kammar ursprung, kan utvecklas under ischemi och hjärtinfarkt, ökad retbarhet av hjärtmuskeln på grund av olika skäl, hjärtsvikt och även mycket ytlig nivå av anestesi och manipulation på hjärtat. I det senare fallet, för lindring av ventrikulär arytmi narkosläkaren är tillräckligt fördjupa anestesi och analgesi administrering av 0,1 eller 0,2 mg fentanyl.

Kliniska tillstånd som predisponerar för utvecklingen av arytmier är införandet av inhalerade anestetika, ändrar syra-bas och elektrolytbalansen (hypokalemi, hypokalcemi, hypomagnesemi, acidos), temperatur abnormaliteter (hypotermi), hypoxi. Således, som ett resultat av intensiv övergångs kalium in i cellerna som är påverkade av förhöjda nivåer av plasmakatekolaminer kan utveckla hypokalemi som ischemi och akut hjärtinfarkt och vid hjärtsvikt främjar utvecklingen av hjärtarytmier. Därför är det viktigt för anestesiologen att identifiera och behandla den bakomliggande orsaken till rytmförstörningar.

Klassificering av antiarytmiska läkemedel (AAS). Enligt den mest utbredda klassificeringen av Vaughan Williams (Vaughan Williams) tilldelas 4 klasser av AAS. AAS klassificeras enligt en uppsättning elektrofysiologiska egenskaper, på grund av vilka de medför förändringar i graden av depolarisering och repolarisering av cellerna i hjärtans ledningssystem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Antiarytmiska läkemedel: en plats i terapi

Vid behandling av arytmier i praktiken narkosläkaren av stor betydelse i första hand måste fastställa orsakerna till utvecklingen av arytmier hos en patient kapacitet och sedan rätt val av ett visst läkemedel, liksom den optimala behandlingsstrategin.

Anestesiolog måste utesluta de otillräckliga anestesi, närvaron av elektrolyt balansstörningar, förekomsten i patientens hjärtsvikt, överledningsrubbningar på grund av olika skäl (ischemi, en överdriven mängd kardioplegisk lösning administreras, kvarstående effekter av kall kardioplegi) och först därefter för att utveckla en behandlingsstrategi.

Med hjärtinfarkt under hjärtoperationer kan patienter utveckla extrasystol, ofta polytopisk. Profylaktisk användning i dessa fall lidokain kombineras med transfusion av 20% glukoslösning med kalium, den så kallade "polariserande" blandningen tillåter, om inte eliminera deras utveckling (ej möjligt), då, i varje fall, minska risken för VF eller inträffandet av atriell arytmi. Mekanismen för den stabiliserande verkan av glukos i detta fall är att öka halten glykogen för potentiell användning glukos som energimaterial, förbättra funktionen K + Na + pump erfordras för att stabilisera cellmembranet, minska bildning av fria radikaler, förskjutning metabolism lipolytiska för glykolytiska, minska nivån av fria fetts syror och minimerar störningen av mitokondriell funktion. Dessa egenskaper kompletteras med en positiv inotrop effekt av insulin som tillsätts till lösningen. Den positiva inotropa effekten likställs med dopamininfusion i en dos av 3-4 μg / kg / min.

De mest effektiva läkemedlen för lindring av vilken utvecklades under driften av paroxysmal supraventrikulär takykardi är användningen av kortdistansbetablockerare esmolol, och hos patienter med kranskärlssjukdom vid tidpunkten för CABG adenosin administrering, särskilt i patienter med hypovolemi betingelser eftersom det minskar hjärtmuskelsyreförbrukningen med 23%. Endast i extrema fall, i avsaknad av effekten av läkemedlet, tillgripa defibrillering. Med utvecklingen av patienten under operationen förmaksflimmer eller förmaksfladder (sällan) behandlingsstrategi beror på graden av blodtrycket. Under bibehållande av stabil blodtryck hos en patient bör hålla korrigeringsvätska och elektrolytbalansen, häll lösning av kalium eller "polariserande" blandningen; i närvaro av tecken på hjärtsvikt att gå in i digoxin. Vid sänkning av blodtrycket bör genomföras utan dröjsmål elkonvertering.

Adenosin är effektivt för paroxysmal supraventrikulär takykardi som orsakas av puls avkastning, bland annat med paroxysmer hos patienter med Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW). Tidigare trodde man att adenosin är droger för akut behandling av paroxysmal supraventrikulär takykardi, men är för närvarande i bedövnings praxis i de flesta fall är det lämpligt att använda kortdistansbetablockerare som esmolol, eftersom användningen av adenosin för detta ändamål i doser lindrar rytmstörning kan orsaka uttalad hypotoni, för vilken ersättning kan krävas vasopressorer. En enda administrering av adenosin tillåta ursprunget för takykardin med ett brett QRS-komplex vid ECG (dvs ventrikulär eller supraventrikulär försämrad konduktivitet). I fallet med den sista AV-block adenosin detekterar betavågor och tillåter diagnos.

De mest effektiva läkemedlen för behandling av ventrikulära prematura slag är lidokain, som var i huvudsak de enda läkemedel i narkos praktiken, som används för snabb och effektiv behandling för ventrikulär arytmi. En bra förebyggande effekt hos patienter med förkärlek för ventrikulärarytmier är användningen av lidokain i en lösning av kaliumpreparat eller en "polariserande" blandning. I händelse av ventrikulära extrasystoler (över 5 min), multifokal, grupp nödvändig för att säkerställa adekvat anestesi, och om nödvändigt att fördjupa anestesi och analgesi administrering av fentanyl 0,2-0,3 mg. I närvaro av hypokalemi är det nödvändigt att korrigera det genom transfusion av glukos-kaliumblandning med insulin eller långsam administrering av kalium- och magnesiumpreparat. Lidokain administreras i en dos av 1 mg / kg (vanligen 80 mg) i 20 ml saltlösning, i frånvaro av effekt upprepas administreringen av läkemedlet i samma dos. Samtidigt en lösning av kalium glukos-blandningen eller Ringers laktat (500 ml) sattes 200 mg lidokain administrerat och / dropp vid en hastighet av 20 till 30 | ig / kg / min för förebyggande av "terapeutisk vakuum" bildas som ett resultat av snabb omfördelning PM.

Lidokain är det valfria läkemedlet vid behandling av VF efter kardioversion. När misslyckade försök till defibrillering gör ofta god effekt i den kända / till införandet av lidokain i en dos av 80-100 mg, medan den snabbare transfusion glukos-kalium blandning. Lidokain används framgångsrikt för att förebygga störningar i ventrikulär rytm under intrakardial operationer under hjärtbehandling, diagnostiska intrakardiella studier och andra.

För närvarande rekommenderas brethiltosylat att användas som ett andra val av läkemedel vid behandling av VT och VF, när motstöt och lidokain visar sig vara ineffektiva, med utvecklingen av upprepad VF trots införandet av lidokain. Det kan också användas för persistenta ventrikulära takyarytmier. Det är sant att valfria läkemedel i dessa fall kan vara beta-blockerare, särskilt esmolol. Antiarytmiska läkemedel används som en enda IV-dos vid en dos av 5 mg / kg eller kontinuerlig infusion med en hastighet av 1-2 mg / 70 kg / min. Bretilia tosylat är ofta effektivt vid arytmier orsakade av förgiftning med glykosider.

Amiodaron antiarytmiska läkemedlet är effektivt vid olika rytmstörningar, inklusive nadzheludoch-kovye och ventrikulär arytmi, supraventrikulär takykardi i refraktär, särskilt förknippad med syndromet WPW, och ventrikulärt flimmer, förmaksflimmer, förmaksfladder. Den mest effektiva amiodaronen vid kronisk arytmi. I förmaksflimmer, saktar ner kammarfrekvensen och kan återställa sinusrytm. Det används för att bibehålla sinusrytm efter elkonvertering av förmaksfladder eller blinkar. Läkemedel bör alltid användas med försiktighet, eftersom även kortvarig användning kan leda till allvarlig förgiftning. I bedövningsmedel praktiken är detta läkemedel nästan aldrig används på många sätt på grund av den långa tid som krävs för att uppnå effekten av långtidsbevarande och biverkningar. Oftast används i den postoperativa perioden i hjärtkirurgipatienter.

Propafenon används för lindring av den ventrikulära extrasystole, paroxysmal ventrikulär takykardi, förmaksflimmer, med målet att förhindra återfall, atrioventrikulärt fram- och återgående takykardi, återkommande supraventrikulär takykardi (WPW-syndrom). I anestesi-praktiken har detta läkemedel inte hittat ansökan på grund av förekomst av andra, mer effektiva och snabbtverkande läkemedel.

Nibentan används för förebyggande och lindring av fördröjd ventrikulär takykardi och flimmer, supraventrikulär och ventrikulär cupping rytmrubbningar, behandling av ihållande ventrikulär takyarytmier, såväl som för lindring av akut eller ihållande utveckla förmaksflimmer och fladder. Mindre effektiv, han var på lättnad av förmaks extrasystolen. Läkemedlet används huvudsakligen vid övning av återupplivning och intensivvård.

Huvudindikationen för användning av ibutilid är akut fladder eller förmaksflimmer, där det ger återvinning av sinusrytmen hos 80-90% av patienterna. Huvudbegränsande egenskap hos applikationen är den relativt frekventa arytmogena effekten (5% utvecklar ventrikulär arytmi av pirouettyp) och därmed behovet av att övervaka EKG i 4 timmar efter administrering av läkemedel.

Ibutilid används för behandling och förebyggande av supraventrikulära, nodulära och ventrikulära rytmförändringar, speciellt i fall som inte svarar på lidokainbehandling. För detta ändamål injiceras / läkes läkemedlet långsamt i en dos av 100 mg (cirka 1,5 mg / kg) med 5 minuters mellanrum tills effekten eller den totala dosen på 1 g uppnås under konstant övervakning av blodtryck och EKG. Det används också för att behandla förmaksflimmer och paroxysmal förmaksflimmer. I fallet med utveckling av hypotension eller expansion av QRS-komplexet med 50% eller mer, stoppas administrationen av läkemedlet. Om det behövs, för korrigering av hypotension tillgodoses introduktionen av vasopressorer. För att bibehålla en effektiv terapeutisk koncentration i plasma (4-8 μg / ml) administreras LS droppvis med en hastighet av 20-80 μg / kg / min. På grund av den uttalade negativa inotropa effekten och ofta observerad reaktion av patienternas överkänslighet mot detta läkemedel, liksom tillgängligheten av lättare administrerade och mindre toxiska läkemedel i anestetisk praxis, används den relativt sällan.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Verkningsmekanism och farmakologiska effekter

De exakta mekanismerna och arbetsplatserna för många antiarytmiska läkemedel har ännu inte klarats fullständigt. Men de flesta arbetar på ett liknande sätt. Antiarytmiska läkemedel binder till kanaler och grindar som kontrolljonen flyter genom membran i hjärtceller. Som ett resultat förändras hastigheten och varaktigheten av faserna av aktionspotentialen och följaktligen förändras de grundläggande elektrofysiologiska egenskaperna hos hjärtvävnaden: graden av ledning, refraktäritet och automatism.

Under fas 0 sker en snabb depolarisering av cellmembranet på grund av det snabba intaget av natriumjoner genom kanaler som selektivt passerar dessa joner.

• Fas 1 kännetecknas av en kort initial period med snabb repolarisering, huvudsakligen på grund av frisättningen av kaliumjoner från cellen.
• Fas 2 återspeglar en period av fördröjd repolarisation, som huvudsakligen beror på det långsamma flödet av kalciumjoner från det extracellulära utrymmet in i cellen genom kalciumkanalerna.
• Fas 3 är den andra perioden med snabb repolarisering, under vilken kaliumjonerna lämnar cellen.
• Fas 4 karakteriserar tillståndet för fullständig repolarisation, under vilken kaliumjonerna åter in i cellen, och natrium- och kalciumjonerna lämnar den. Under denna fas blir innehållet i cellen som släpps automatiskt gradvis mindre negativ tills potentialen (tröskeln) nås, vilket möjliggör snabb depolarisering (fas 0) att passera och hela cykeln upprepas. Celler, som i sig inte har automatiskitet, beror på övergången av åtgärdspotentialen från andra celler för att depolarisering ska börja.

Huvudegenskaperna hos AAS klass I är deras förmåga att blockera snabba natriumkanaler. Samtidigt har många av dem en blockerande effekt på kaliumkanaler, även om de är svagare än antiarytmiska läkemedel i tredje klassen. Enligt svårighetsgraden av natrium- och kaliumblockerande effekten av läkemedel klass I klass delas in i 3 underklasser: IA, IB och 1C.

Klass IA-antiarytmiska läkemedel, blockering av snabba natriumkanaler, sänker fasen 0 av åtgärdspotentialen och sänker gradvis impulsledningens hastighet. Tack vare blockering av kaliumkanaler förlängs åtgärdspotentialen och refraktorn. Dessa elektrofysiologiska effekter uppträder vid både atriella och ventrikulära vävnader, så antiarrhythmics i klass IA har potentiellt effekt vid förmaks- och ventrikulär takyarytmier. Antiarytmiska läkemedel kan undertrycka sinusknutens automatik, vilket oftare manifesteras i dess patologi.

Antiarrhythmiska läkemedel i klass IB har en relativt liten effekt på de snabba natriumkanalerna vid normal hjärtfrekvens, och därför på hur mycket uppträdandet går. Deras huvudsakliga effekt består i att minska varaktigheten av åtgärdspotentialen och som följd avkorta eldfasta perioder. Men vid hög hjärtfrekvens, såväl som mot ischemi, hypokalemi eller acidos kan vissa antiarytmiska läkemedel, till exempel lidokain, avsevärt sakta depolariseringen och impulsledningens hastighet. Atriella antiarytmiska medel IB påverkar något (förutom fenytoin) och är därför endast användbara för behandling av ventrikulärarytmier. Antiarytmiska läkemedel undertrycker sinusnodens automatik. Lidokain kan således undertrycka både normal automatism och anomalös, vilket kan leda till asystol när den administreras mot bakgrund av en ventrikulärglidande rytm.

För droger klass 1C som karaktäriseras av en uttalad effekt på snabba natriumkanaler, tk. De har en långsam bindningsk bindning, vilket bestämmer en signifikant avmattning i graden av ledning även vid normala hjärtfrekvensfrekvenser. Effekten av dessa läkemedel på repolarisation är obetydlig. Antiarrhythmic drugs klass 1C har en jämförbar effekt på atriella och ventrikulära vävnader och är användbara vid atriella, ventrikulära takyarytmier. Antiarytmiska läkemedel undertrycker sinusnodens automatik. Till skillnad från andra antiarytmiska läkemedel bidrar 1C-klassen propafenon till en liten ökning av eldfasta perioder i alla vävnader i hjärtat. Dessutom har propafenon en måttligt uttryckt beta-blockerande och kalcium-blockerande egenskaper.

Klass II-läkemedel är beta-adrenoblocker, vars främsta antiarytmiska effekt är att undertrycka de arytmogena effekterna av katekolaminer.

Den allmänna mekanismen för antiarytmika av klass III verkningar är att förlänga aktionspotentialen genom att blockera kaliumkanalen medierar repolarisation och därmed öka refraktära perioder av hjärtvävnad. Alla företrädare för denna läkemedelsklass har ytterligare elektrofysiologiska egenskaper, vilket bidrar till deras effektivitet och toxicitet. LS kännetecknas av ett inversfrekvensberoende, d.v.s. Med långsam hjärtfrekvens är förlängningen av åtgärdspotentialen mest uttalad, och med ökande hjärtfrekvens minskar effekten av effekten. Denna effekt är emellertid svagt uttryckt i amiodaron. Till skillnad från andra antiarrytmiska medel av klass III, amiadoron kapabla måttligt och blockera natriumkanaler för att orsaka icke-kompetitiv blockad av beta-adrenerga receptorer, och i viss utsträckning orsakar blockering av kalciumkanaler.

Bretilia tosilat i dess farmakodynamiska egenskaper avser perifer sympatolytisk. Antiarytmika har en bifasisk effekt, det stimulerar noradrenalin ut från presynaptiska nervterminaler, vilket förklarar utvecklingen av högt blodtryck och takykardi omedelbart efter dess införande. I 2:a fasen av antiarytmika förhindrar signalsubstans i den synaptiska klyftan utgång, vilket orsakar perifer adrenergisk blockad och kemisk sympatektomi hjärta. Den tredje fasen av åtgärden är att blockera återabsorptionen av katekolaminer. Av denna anledning, tidigare det användes som ett blodtryckssänkande medel, men snabbt utvecklar en tolerans mot det, och nu för behandling av högt blodtryck droger inte är tillämpliga. Bretyliumtosylat sänker tröskeln av flimmer (defibrillering minskar behovet av urladdningseffekten) och förhindrar återfall av ventrikelflimmer (VF) och ventrikulär takykardi (VT) i patienter med allvarlig hjärtsjukdom.

Sotalol har båda egenskaperna hos en icke-kardioselektiv beta-blockerare och antiarytmiska läkemedel av klass III, eftersom den ökar hjärtens potentialpotential i atrierna och ventriklerna. Sotalol orsakar en dosberoende ökning av Q-T-intervallet.

Nibentan orsakar en ökning av varaktigheten av åtgärdspotentialen 2 till 3 gånger mer uttalad än sotalol. I det här fallet har den inte någon signifikant effekt på kraften av sammandragning av papillära muskler. Nibentan minskar frekvensen av ventrikulär extrasystol, ökar tröskeln för VF-utveckling. I detta avseende är det 5-10 gånger högre än sotalols. Antiarytmiska läkemedel påverkar inte sinusnodens automatik, atrial, AV och intraventrikulär ledning. Han har en uttalad antiarytmisk effekt hos patienter med fladder eller förmaksflimmer. Effektiviteten hos patienter med persistent fladder eller förmaksflimmer är 90 respektive 83%. Mindre uttalad effekt som den har vid lindring av atriell extrasystol.

Ibutilid är ett nytt unikt klass III-läkemedel. Det utökar åtgärdspotentialen huvudsakligen genom att blockera inkommande natriumflöden, snarare än de utgående kaliumerna. Liksom sotalol orsakar ibutilid en dosberoende förlängning av Q-T-intervallet. Ibutilid minskar måttet av sinusrytmen och minskar AV-konduktiviteten.

Klass VI AAS är verapamil och diltiazem. Dessa antiarytmiska läkemedel hämmar de långsamma kalciumkanalerna som är ansvariga för depolariseringen av de två huvudstrukturerna: CA och AB noder. Verapamil och diltiazem undertrycker automation, saktar ledning och ökar refraktäritet i CA- och AV-noder. Som regel är effekten av kalciumkanalblockerare på myokardiet hos atriärerna och ventriklarna minimal eller frånvarande. Långsamma kalciumkanaler är dock involverade i utvecklingen av både depolarisation av tidig och sen spår. Klass VI antiarrhythmics kan undertrycka spår depolarisation och arytmi som de orsakar. I sällsynta fall används verapamil och diltiazem för att behandla ventrikulära arytmier.

Mekanismen för antiarytmisk verkan av adenosin-LS, som inte ingår i klassificeringen av Vaughan Williams, är associerad med en ökning i konduktiviteten hos kalium och undertryckande av den cAMP-inducerade inträdet av Ca2 + i cellen. Som ett resultat utvecklas uttalad hyperpolarisering och undertryckning av kalciumberoende aktionspotentialer. Med en enda administrering av adenosin orsakar en direkt inhibering av ledning i AV-noden och ökar dess refraktoritet, vilket utövar en obetydlig effekt på CA-noden.

Arrytmogen effekt. Antiarytmiska läkemedel, förutom antiarytmiska läkemedel, kan orsaka en arytmogen effekt, d.v.s. Kan själva provocera arytmier. Denna egenskap hos AAS är direkt relaterad till deras grundläggande mekanismer för åtgärd, nämligen förändringen i hastighet och varaktighet av eldfasta perioder. Sålunda kan en förändring i graden av ledning eller refraktäritet i olika delar av reentrykslocket eliminera de kritiska förhållandena vid vilka initiering och upprätthållande av ömsesidiga arytmier uppträder. Ofta orsakas förvärring av ömsesidiga arytmier av antiarytmiska läkemedel i klass 1C, tk. De bromsar tydligt träningens hastighet. I en mindre utsträckning uttrycks denna egenskap i klass IA-läkemedel, ännu mindre i LS i IB och III-klasser. Denna typ av arytmi är vanligare hos patienter med hjärtsjukdom.

Takyarytmier av typen "pirouette" är en annan typ av AAs arytmogena verkan. Denna typ av arytmi manifesteras av polymorf VT orsakad av förlängning av Q-T-intervallet eller av andra repolarisationsanomalier. Orsaken till dessa arytmier är utvecklingen av tidig spår depolarisering, vilket kan vara en konsekvens av användningen av AAS klasserna IA och III. Giftiga doser av digoxin kan också orsaka polymorf VT, men på grund av bildandet av sen spår depolarisation. För manifestationen av denna typ av arytmier är närvaron av hjärtsjukdom inte nödvändig. De utvecklas om någon faktor, till exempel antiarytmiska läkemedel, förlänger åtgärdspotentialen. Takykardi såsom "pirouette" uppträder ofta under de första 3-4 dagarna av behandlingen, vilket kräver övervakning av EKG.

Hemodynamiska effekter. De flesta AAS påverkar hemodynamiska parametrar, vilka, beroende på deras svårighetsgrad, begränsar möjligheterna att använda dem, som verkar som biverkningar. Lidokain har minst effekt på blodtryck och myokardiell kontraktilitet. Introduktionen av lidokain i en dos av 1 mg / kg åtföljs endast av en kortvarig minskning av UOS och MOS, LV-arbetet vid 15, 19 och 21% av baslinjen. En viss minskning av hjärtfrekvensen (5 ± 2) observeras endast under 3: e minut. Redan i femte minuten skiljer sig ovanstående indikatorer inte från de ursprungliga.

Den uttalade antihypertensiva effekten ägt rum av antiarytmiska preparat av klass IA, speciellt vid iv-introduktion, och bretilia tosylat, i mindre grad är det karakteristiskt för läkemedel av andra klasser. Adenosin utvidgar de kranskärlda och perifera artärerna, vilket medför en minskning av blodtrycket, men dessa effekter är kortlivade.

Dysopyramid har den mest uttalade negativa inotropa effekten, för vilken det inte rekommenderas att ordineras till patienter med hjärtsvikt. Prokainamid har en signifikant svagare effekt på myokardiell kontraktilitet. Propafenon har en måttlig effekt. Amiodaron orsakar expansion av perifera kärl, troligen på grund av a-adrenoblockeringsverkan och kalciumkanalblockad. På / i inledn (5-10 mg / kg) amiodaron orsakar en minskning av myokardiell kontraktilitet, uttrycks i reduktions vänstra kammarens ejektionsfraktion värden för den första derivatan av tryckökningshastighet i aorta (dP / dUDK), medelhögt tryck i aortan, KDDLZH, NSO och CB .

Farmakokinetik

Prokainamid absorberas i magen, är dess effekt manifesteras inom en timme. När du börjar att agera nästan omedelbart på / i ett LAN. Den terapeutiska nivå av läkemedel i plasma är typiskt från 4 till 10 mikrogram / ml. Mindre än 20% av läkemedlet binder till plasmaprotein. T1 / 2 uppgår den till 3 timmar. Metabolisering av läkemedel i levern åstadkoms genom acetylering. Huvudmetaboliten N-acetylprokainamid har en antiarytmisk verkan (förlänga repolarisering) har en toxisk effekt och utsöndras av njurarna. T1 / 2 N-acetylprokainamid är 6-8 timmar. Hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion eller minskning av blodtillförseln till dessa organ (t ex hjärtsvikt) isolering proc inamida och dess metabolit utsöndras signifikant saktar ner, vilket kräver att minska den dosering som används PM . Berusning utvecklas när plasmakoncentrationen av läkemedel i mer än 12 mcg / ml.

Den antiarytmiska effekten av lidokain bestämmer i stor utsträckning sin koncentration i det ischemiska myokardiet, medan dess innehåll i venöst eller artärblod och i friska delar av myokardiet är inte signifikant. Att minska koncentrationen av lidokain i blodplasman efter dess iv-introduktion, liksom med införandet av många andra läkemedel, har en tvåfasig karaktär. Omedelbart efter intravenös administrering är läkemedlet huvudsakligen i blodplasma och överförs sedan till vävnaderna. Perioden under vilken läkemedlet överförs till vävnaden kallas omfördelningsfasen, dess längd i lidokain är 30 minuter. I slutet av denna period sker en långsam nedgång i läkemedlets nivå, kallad jämviktsfasen eller eliminering, under vilken läkemedlets nivåer i blodplasma och vävnader är i jämvikt. Således kommer läkemedlets verkan att vara optimal om dess innehåll i cellerna i myokardiet kommer att ligga nära koncentrationen i blodplasman. Så, efter administrering av en dos av lidokain, manifesteras dess antiarytmiska effekt i distributionsfasens tidiga fas och upphör när dess innehåll faller under det minsta effektiva. För att uppnå en effekt som skulle bestå även under jämviktsfasen bör en stor initialdos administreras eller upprepad administrering av små doser av läkemedel bör initieras. T1 / 2 lidokain är 100 min. Ca 70% läkemedel binder till plasmaproteiner, 70- 90% av den injicerade lidokain metaboliseras i levern att producera monoetyl glycin xylidid och glycin-xylidid besitter antiarytmisk aktivitet. Ungefär 10% av lidokain utsöndras i urinen oförändrad. Metabolismsprodukter utsöndras också av njurarna. Den giftiga effekten av lidokain efter intravenös administrering beror på ackumulering av monoetylglycin-xylidid i kroppen. Därför bör dosen av intravenöst läkemedel vara ungefär 1/2 av den hos friska individer hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion (patienter med CRF), liksom hos patienter med hjärtsvikt, äldre. Terapeutisk lidokain koncentration i plasma varierar från 1,5 till 5 mg / ml, kliniska tecken på förgiftning inträffa när dess halt i plasman än 9 mikrogram / ml.

Propafen nästan fullständigt (85 97%) binder till blod och vävnadsproteiner. Distributionsvolymen är 3-4 l / kg. Metabolism av droger utförs i levern med deltagande av cytokrom P450-systemet med bildandet av aktiva klyvningsprodukter: 5-hydroxipropafenon, N-depropylpropaphenon. Den överväldigande majoriteten av människor har en snabb typ av ämnesomsättning (oxidation) av detta läkemedel. T1 / 2 för dem är 2-10 timmar (i genomsnitt 5,5 timmar). Cirka 7% av patienterna har oxidation i låg takt. T1 / 2 hos dessa människor är 10-32 timmar (i genomsnitt 17,2 timmar). Med införandet av ekvivalenta doser är koncentrationen av läkemedel i plasma därmed högre än resten. 15-35% av metaboliterna utsöndras av njurarna, de flesta droger utsöndras med gall i form av glukuronider och sulfater.

Den sällsynta farmakokinetiken för amiodaron är en lång T1 / 2, som sträcker sig från 14 till 107 dagar. Den effektiva plasmakoncentrationen är ungefär 1-2 μg / ml, medan koncentrationen i hjärtat är cirka 30 gånger högre. En stor fördelningsvolym (1,3-70 l / kg) indikerar att en liten mängd läkemedel kvarstår i blodet, vilket förutsätter administrering av en laddningsdos. På grund av den höga lösligheten av amido-Daron i fetter, sker dess ackumulation i fett- och andra vävnader i kroppen. Långsam uppnåelse av effektiv terapeutisk koncentration av läkemedel i blodet, även vid iv-introduktion (5 mg / kg i 30 minuter) begränsar dess effektiva användning under operationen. Även med stora laddningsdoser tar det 15-30 dagar att mätta vävnadsdepoter med amiodaron. Om biverkningar uppstår, förblir de långt efter drogmissbruk. Amiodaron metaboliseras nästan fullständigt i levern och utsöndras från kroppen med gall och genom tarmarna.

Brethilia tosylat administreras endast IV, eftersom det absorberas dåligt i tarmarna. Antiarytmiska läkemedel fångas aktivt av vävnader. Några timmar efter administreringen kan koncentrationen av brethiltosylat i myokardiet vara 10 gånger högre än dess serumnivå. Maximal koncentration i blodet uppnås efter 1 timme och maximal effekt efter 6-9 timmar. Läkemedlet utsöndras av njurarna med 80% oförändrat. T1 / 2 är 9 timmar. Verkningsperioden för brethiltosylat efter en enda administrering varierar från 6 till 24 timmar.

T1 / 2 nibentana efter i / v injektion var 4 timmar, dess clearance är lika med 4,6 ml / min, och cirkulationstiden i kroppen -. 5,7 timmar Patienter med supraventrikulär takykardi T1 / 2 från de vaskulära läkemedel när de administreras i en dos av 0,25 mg / kg, ca 2 timmar, en clearance är 0,9 l / min och distributionsvolymen är 125 l / kg. Nibentan metaboliseras i levern med bildandet av två metaboliter, varav den ena har en betydande antiarytmisk effekt liknande den hos nibentana. Läkemedels utsöndras i gallan och genom tarmen.

På grund av den låga absorptionen av intaget av ibutilid används exklusivt i / in. Ungefär 40% av drogerna i blodplasma binder till plasmaproteiner. En liten fördelningsvolym (11 l / kg) indikerar den primära bevarande av den i kärlbädden. T1 / 2 är ca 6 timmar (från 2 till 12 timmar). Plasmaskydd av läkemedel ligger nära hastigheten av leverflödet (ca 29 ml / min / kg kroppsvikt). Metabolisering av droger utförs huvudsakligen i levern genom omegaoxidation följt av beta-oxidation av heptylsidokedjan av ibutilid. Av de 8 metaboliterna har endast omega-hydroxylmetaboliten av ibutilid antiarytmisk aktivitet. 82% av metabolismen av droger fördelas huvudsakligen på njurar (7% oförändrade) och ca 19% med avföring.

Adenosin efter / i de infångade röda blodceller och vaskulära endotelceller, där det snabbt metaboliseras genom inverkan av adeno-zindezaminazy att bilda elektro fysiologiskt inaktiva metaboliter inosin och adenosin. Eftersom metabolismen av läkemedel inte är associerad med levern, betyder närvaron av leversvikt inte påverka på T1 / 2 av adenosin, som är ungefär 10 sekunder. Adenosin utsöndras genom njurarna som inaktiva föreningar.

Klassificering av antiarytmiska medel

• klass I - blockerare av snabba natriumkanaler:
  • La (kinidin, prokainamid, disopyramid, primalt butartrat);
  • 1c (lidokain, boekemain, mexiletin, fenytoin);
  • (1s, propafenon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• klass II-beta-adrenoreceptor-blockerare (propranolol, esmolol, etc.);
• klass III - kaliumkanalblockerare (amiodaron, brethiltosylat, sotalol, ibutilid, nibentan);
• klass IV - kalciumkanalblockerare (verapamil, diltiazem).

Som antiarytmiska medel används andra läkemedel i praktiken, som inte kan klassificeras i någon av Vaughan Williams klassificeringsgrupper genom deras elektrofysiologiska egenskaper. Dessa inkluderar hjärtglykosider, magnesium- och kaliumsalter, adenosin och några andra.

[20], [21], [22], [23], [24]

Kontra

Allmänna kontraindikationer mot praktiskt taget alla antiarytmiska läkemedel är närvaro av varierande gradens AV-block, bradykardi, sinus, töjning Q-T-intervall på 440 msek, hypokalemi, hypomagnesemi, hjärtsvikt och kardiogen chock.

Användningen av droger är kontraindicerad med ökad känslighet för dem. Med bronkial astma och KOL, förskriva inte prokainamid, propafenon, amiodaron och adenosin.

Prokainamid är kontraindicerat hos patienter med nedsatt lever- och njurefunktion, systemisk lupus erythematosus, myasthenia gravis. Lidokain är inte indicerat om det finns ett epileptiform anfall hos en patient med anamnese. Propaphenon ska inte användas till patienter med myasthenia gravis, markerade elektrolytproblem samt nedsatt lever- och njurefunktion.

Bretilia tosilat är kontraindicerat hos patienter med fast käft, pulmonell hypertension, hos patienter med aorta-ventiler, akut cerebrovaskulär olycka, allvarligt njursvikt.

[18], [19]

Tolerans och biverkningar

Minsta mängd biverkningar observeras med lidokain. När de används i terapeutiska doser tolereras vanligtvis toleranter av antiarytmiska läkemedel av patienter. Lidokain förgiftning (letargi och desorientering, följt av utvecklingen i svåra fall, muskelryckningar, hörselhallucinationer och kramper) praktiskt taget inte förekommer i praktiken cardioanesthesiology observerade främst vid användning av lidokain för lokalbedövning ändamål. Biverkningar av adenosin är obetydliga på grund av dess korta varaktighet. Allvarliga biverkningar är extremt sällsynta.

De flesta biverkningar av antiarytmiska läkemedel är förenade med deras grundläggande elektrofysiologiska åtgärder. På grund av förlängningen av AV-ledning kan många antiarytmiska läkemedel orsaka bradykardi. Sannolikheten för dess utveckling ökar med ökande doser. Adenosin kan således orsaka en uttalad bradykardi när dosen ökas, vilken snabbt passerar efter att läkemedlets infusion har stoppats eller i / vid administrationen av atropin. Bradykardi förekommer sällan vid utnämningen av nibentane. Lidokain och bretiliumtosylat orsakar inte bradykardi, eftersom de inte förlänger AV-ledningen.

Många antiarytmiska läkemedel kännetecknas mer eller mindre av arytmogen effekt, vilket kan uppenbaras av utvecklingen av farliga ventrikulära arytmier, till exempel ventrikulär pirouettakykardi. Denna arytmi utvecklas ofta med utnämningen av medel som förlänger intervallet Q-T: LS-klasserna IA och III. Även om amiodaron, liksom andra läkemedel i klass III, orsakar blockering av kaliumkanaler och förlänger följaktligen Q-T-intervallet, med sin iv-introduktion utvecklas sällan VT. Därför är en liten förlängning av Q-T inte en indikation på att stoppa administrationen. Lidokain, liksom andra antiarytmika som orsakar blockaden av natriumkanaler, långsam ventrikulär excitation, och varför patienter med AV-block, beroende endast på den idioventrikulär rytm, kan asystoli inträffa vid användning av lidokain. Denna situation kan observeras med förebyggande användning av lidokain efter avlägsnande av klämman från aortan för att uppnå återhämtning av sinusrytmen efter en enda defibrillering. Propaphenon har en depressiv effekt på sinusnoden och kan orsaka svaghet i sinusnoden och med snabb administrering, hjärtstopp. I sällsynta fall är AV-dissociation möjlig. Användningen av adenosin i stora doser kan orsaka förtryck av sinusnodens aktivitet och automatik i ventriklerna, vilket kan leda till en övergående förlust av hjärtcykler.

Alla antiarytmiska läkemedel kan mer eller mindre sänka blodtrycksnivån. I högsta grad uttrycks denna effekt i brethilen av tosylat, vilken i sin verkningsmekanism är ett sympatolytiskt medel. Brethilia tosylat ackumuleras i periferala adrenerga nervändar. I början dominerar den sympatomimetiska effekten på grund av frisättningen av norepinefrin. Senare blockerar bretilia tosylat frisättningen av noradrenalin, som är associerad med neuronens adrenerga blockad. Detta kan uppenbaras av utvecklingen av uttalad hypotoni.

Klass I antiarrhythmics och amiodaron kan förvärra eller till och med orsaka hjärtsvikt, särskilt mot bakgrund av minskad LV-kontraktilitet på grund av den negativa inotropa effekten av dessa läkemedel. I lidokain observeras en uttalad negativ inotrop effekt endast vid en hög koncentration av läkemedel i blodplasma.

Klass IA-antiarytmiska läkemedel orsakar ett antal biverkningar på grund av antikolinerg verkan, vilka uppenbaras av torr mun, boendeförorening, svårighet med urinering, särskilt hos äldre patienter med prostatahypertrofi. Den antikolinerge effekten är mindre uttalad vid administrering av prokainamid.

Propafenon, amiodaron och adenosin kan orsaka bronkospasm. Denna mekanism bygger emellertid på olika mekanismer. Den bronkospastiska effekten av propafenon och amiodaron beror på deras förmåga att blockera beta-adrenerga receptorer i bronkierna. Adenosin kan framkalla (ganska sällan) utvecklingen av bronkospasm, främst hos personer som lider av bronkial astma. Samspelet mellan adenosin hos dessa patienter med A2b-subtypen av adenosinreceptorer leder till frisättning av histamin, vilket sedan orsakar spasmer av bronkierna via stimulering av H1-receptorerna.

Bland andra biverkningar av adenosin - förmågan att minska pulmonell vaskulär resistens, öka intrapulmonell shuntning mättnad och minska arteriellt blod syre (SaO2) som ett resultat av undertryckande av hypoxisk pulmonell vasokonstriktion som NG NNP och, om än i mycket mindre utsträckning. Adenosin kan orsaka njurkärlsammandragning, som åtföljs av en minskning i renalt blodflöde, glomerulär filtreringshastighet och urinproduktion.

Användningen av propafenon, såväl som prokainamid, kan vara associerad med utvecklingen av en allergisk reaktion.

Lidokain, som har egenskaperna hos lokalanestetika, kan orsaka biverkningar från sidan av centrala nervsystemet (kramper, svimning, andningsstopp) endast med införande av toxiska doser.

Interaktion

Antiarytmiska läkemedel har ett ganska stort antal läkemedelsinteraktioner, både farmakodynamiska och farmakokinetiska.

Prokainamid förstärker effekten av antiarytmiska, antikolinerga och cytostatiska medel, såväl som muskelavslappnande medel. LS minskar aktiviteten hos antimiastheniska läkemedel. Interaktioner prokainamid med warfarin och digoxin observerades inte.

Introduktionen av lidokain med beta-adrenoblocker ökar sannolikheten för att utveckla hypotension och bradykardi. Propranolol och cimetidin ökar koncentrationen av lidokain i plasma, förskjuter den från bindningen med proteiner och saktar inaktiveringen i levern. Lidokain förstärker effekten av intravenösa anestetika, hypnotika och sedativa, liksom muskelavslappnande medel.

Cimetidin inhiberar P450-systemet och kan sakta ner propafenons metabolism. Propaphenon orsakar en ökning av koncentrationen av digoxin och warfarin och ökar deras effekt, vilket bör beaktas hos patienter som får långsiktiga glykosider. Propaphenon minskar utsöndringen av metoprolol och propranolol, så deras dos bör minskas vid användning av propafenon. Samtidig administrering med lokalanestetika ökar sannolikheten för CNS-skada.

Användningen av amiodaron hos patienter som samtidigt får digoxin, främjar förskjutningen av den senare från bindningen med proteiner och ökar plasmakoncentrationen. Amiodaron hos patienter som får warfarin, teofyllin, kinidin, prokainamid, minskar deras clearance. Som ett resultat ökar effekten av dessa läkemedel. Samtidig användning av amiodaron och beta-blockerare ökar risken för hypotension och bradykardi.

Användning av brethiltosylat med andra antiarytmiska läkemedel minskar ibland effektiviteten. Bretilia tosylat ökar toxiciteten hos hjärtglykosider, ökar pressor effekten av intravenösa katekolaminer (norepinefrin, dobutamin). Bretilia tosylat kan förstärka den hypotensiva effekten av vasodilatatorer som används samtidigt.

Dipyridamol ökar adenosins verkan, blockerar dess infångning av celler och saktar metabolism. Adenosins verkan förbättras också med karbamazepin. Tvärtom är metylxantiner (koffein, euphyllin) antagonister och försvagar dess effekt.

Försiktighetsåtgärder

Alla antiarytmiska läkemedel ska administreras under kontinuerlig övervakning av EKG-övervakning och direktregistrering av blodtryck, vilket möjliggör snabb observation av eventuella biverkningar eller överdosering av läkemedel.

För att rätta till eventuell hypotension vid handen, ska anestesist alltid ha vasopressorer. Vid slutet av infusionen av ibutilid bör EKG-övervakning utföras i minst 4 timmar tills det normala Q-T-intervallet återställs. I fallet med utvecklingen av den arytmogena effekten av AAS, en patient med IV-injektioner av kalium- och magnesiumpreparat; utföra kardioversion eller defibrillering, med saktning av rytmen utnämna atropin och beta-adrenostimulatorisk.

Trots att lidokain vid en terapeutisk dos inte orsakar en betydande minskning av myokardkontraktilitet bör det ges med försiktighet till patienter med närvaron av hypovolemi (risk för allvarlig hypotension), och patienter med svår hjärtsvikt med minskad hjärtkontraktilitet. Före användning propafenon patienten måste bestämma tillståndet av elektrolytiska balansen (särskilt kaliumnivån i blodet). I händelse av expansion av den komplexa mer än 50% av läkemedlet administrering bör avbrytas.

Antiarytmiska läkemedel av klass I med försiktighet används för patienter med lever- och njurskador, som ofta utvecklar biverkningar och toxiska effekter.

[25], [26], [27], [28]