Tuberkulos och leversjukdom

Störningar i leverfunktion och leverstruktur hos patienter med tuberkulos kan vara en följd av tuberkulosförgiftning, hypoxemi, intag av antituberkulosläkemedel, samtidiga sjukdomar och tuberkulösa lesioner i hepatobiliärsystemet.

Effekten av tuberkulosförgiftning påverkar leverns enzymatiska, proteinsyntetiska, koagulations- och utsöndringsfunktioner, orsakar en minskning av det volymetriska blodflödet i organet och en avmattning av läkemedels elimineringshastighet. Vanliga former av tuberkulos kan åtföljas av hepato- och splenomegali. Generellt sett observeras amyloidos, som utvecklas mot bakgrund av tuberkulos, leverskador i 70-85% av fallen.

På cellnivå leder hypoxi till att andningskedjan växlar till en kortare och mer energetiskt fördelaktig väg för bärnstenssyraoxidation, hämning av monooxidassystemet, vilket leder till skador på endoplasmatiskt retikulums struktur och störningar i celltransporten.

Sekvensen för leverfunktionsförlust vid hypoxi har fastställts: proteinsyntes; pigmentbildning; protrombinbildning; kolhydratsyntes; utsöndring; ureabildning; fibrinogenbildning; kolesterolförestring; enzymatisk funktion. Utsöndringsfunktionen drabbas först; absorptionsfunktionen försämras endast vid andningssvikt i stadium III. Det finns också ett omvänt förhållande: tillägg av leverpatologi till lungsjukdom förvärrar försämringen av ventilation och gasutbyte, vilket orsakas av skador på celler i det retikuloendoteliala och kardiovaskulära systemet, och nedsatt hepatocytfunktion.

Kombination av tuberkulos med leverskada

Leverskador är en av de främsta orsakerna till läkemedelsintolerans vid tuberkulos på grund av detta organs ledande roll i avgiftningssystemet. Incidensen av toxisk läkemedelsinducerad hepatit är 4–16 % av komplikationerna vid läkemedelsbehandling och ökar med läkemedelsbehandlingens varaktighet. Läkemedelsinducerad hepatit kännetecknas av dyspepsi, buksmärtssyndrom, hepatomegali, ibland ikterus i slemhinnor och senhinna, klåda; prodrom är ovanligt. Inflammatoriska och cytolytiska syndrom dominerar med måttlig kolestatisk belastning. Laboratorietester visar en ökning av nivåerna av transaminaser, alkaliskt fosfatas, kolinesteraser och mer sällan bilirubin. Vid användning av antituberkulosläkemedel kan fulminant hepatit utvecklas, utvecklingsmekanismen är immunallergisk och toxisk. Utvecklade leverdysfunktioner kvarstår i 2–4 månader efter att kliniska manifestationer har försvunnit. Ett samband mellan behandlingstolerans och patientens ålder har noterats. Hos äldre patienter är det nödvändigt att ändra behandlingsregimen på grund av biverkningar, och vid hög ålder – att minska läkemedelsdoserna. Data om hepatotoxiciteten hos antituberkulosläkemedel är ganska motsägelsefulla, eftersom denna egenskap inte bara är förknippad med läkemedlets kemiska struktur, utan också med egenskaperna hos varje patients levermetaboliska förmåga, storleken på leverns blodflöde, utvecklingsnivån av portokavala anastomoser, graden av bindning av läkemedel till plasmaproteiner, etc.

Den ökande incidensen av kombinerad patologi (tuberkulos och kroniska ospecifika lungsjukdomar, mag-tarmsjukdomar, lever och gallvägar, diabetes mellitus) leder till en ökande incidens av leverskador. Under de senaste decennierna har incidensen av kombinerad lungtuberkulos och leversjukdomar ökat 23 gånger och stod för 16–22 % av nydiagnostiserade tuberkulospatienter och 38–42 % bland kroniska patienter. Hos fthisiopulmonala patienter diagnostiseras oberoende leversjukdomar i 1 % av fallen, sekundär hepatit står för 10–15 % av alla komplikationer av läkemedelsbehandling. Strukturen för sekundär hepatit: 36–54 % - ospecifik reaktiv hepatit. 16–28 % - läkemedelsinducerad. 3–8 % - specifik tuberkulos. 2 % - alkoholrelaterad. Kombinationen av lungtuberkulos med leversjukdom av icke-viral etiologi förlöper ogynnsamt, med en tendens att progrediera.

Vid en kombination av viral hepatit B och tuberkulos är den ikteriska perioden svårare, en ökning av leverns storlek och avvikelser i biokemiska parametrar och hemogram observeras oftare, det finns en avmattning i neutraliseringen och inaktiveringen av isonikotinsyrahydrazid (IAH), hepatotoxiciteten hos rifampicin och pyrazinamid ökar, ett utdraget hepatitförlopp utvecklas 3 gånger oftare. Bland patienter med lungtuberkulos - bärare av hepatit B-markörer, observeras hepatotoxiska reaktioner på tuberkulostatika i 85% av fallen, sjukdomen kännetecknas av en mer akut debut, en uttalad klinisk bild och låg behandlingseffektivitet. Leverns utsöndringsfunktion hos sådana patienter är nedsatt redan före behandlingsstart och normaliseras inte under anti-tuberkulosbehandling. Hepatit C-skada är mest typisk för patienter med kronisk lungtuberkulos. En positiv reaktion på antikroppar mot hepatit C anses vara en riskfaktor för utveckling av hepatotoxiska reaktioner vid förskrivning av anti-tuberkulosläkemedel.

Personer med levercirros har en ökad risk att utveckla tuberkulos, och patienter med akut tuberkulos och levercirros har en dålig prognos.

När lungtuberkulos och alkoholism kombineras är dålig tolerans av antituberkulosläkemedel (upp till 60 %) och leverskador (upp till 80 %) möjliga. Alkohol stör lipidmetabolismen, vilket orsakar fettinfiltration i levern, minskar intensiteten i metabolismen av biologiskt aktiva substanser, hämmar proteinsyntesen i hepatocyter och deras förmåga att regenerera. Direkt nekrobiotisk effekt av etanol på levern är möjlig. Sådana patienter kännetecknas av toxiska, toxiskt-allergiska och icke-allergiska reaktioner. Med en hög prevalens av toxikomani och drogberoende kan man förutsäga en ökning av problemet med hepatotoxiska reaktioner.

Incidensen av tuberkulos hos patienter med diabetes mellitus är 5 gånger högre än incidensen i den allmänna befolkningen. Hos patienter med hyperglykemi, hyperlipidemi och ketoacidos i kombination med tuberkulosförgiftning avslöjar punktionsbiopsi i 100 % av fallen patologi i form av protein- och fettdystrofi, inflammatoriska och cirrotiska förändringar. Detta förhindrar effektiv kemoterapi mot lungtuberkulos, vilket är en av orsakerna till frekvent intolerans mot behandling. Kombinationen av lungtuberkulos och diabetes mellitus diagnostiseras 3 gånger oftare hos patienter med utbredda destruktiva förändringar i lungorna än vid lokala former av tuberkulos utan spridning och destruktion.

Levertuberkulos kan vara den enda manifestationen av sjukdomen eller en del av en disseminerad process. Morfologiskt urskiljs tre huvudformer av leverskada: miliär disseminerad, stornodulär och tumörliknande levertuberkulos. Den huvudsakliga vägen för leverskada är hematogen. Vid miliärtuberkulos är levern nästan alltid involverad i akut granulomatös inflammation; levertuberkulos kräver standard systemisk antituberkulosbehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av leversjukdomar vid tuberkulos

Att förebygga leverskador vid tuberkulos och att korrigera sjukdomarna i rätt tid är avgörande, eftersom de avgör möjligheten till adekvat kemoterapi, manipulationer och operationer med anestesi.

Lipidperoxidationsprocessen är mer intensiv vid infiltrativa former av lungtuberkulos än vid kroniskt utbrett destruktivt tillstånd. Detta kräver att läkemedel med antioxidant och antihypoxisk aktivitet, som skyddar leverparenkymet, inkluderas i det vanligtvis använda komplexet av terapeutiska åtgärder. De har antiinflammatoriska, antifibrotiska, antitoxiska egenskaper, begränsar kollagenbildning och aktiverar dess resorption. Hepatoprotectors rekommenderas för att minska lipidperoxidation och stabilisera hepatocytmembran. Krebs cykelmetaboliter används som en korrigerare för oxidativ fosforylering. Vid uttalade toxiska reaktioner indikeras avbrytande av specifik behandling och intravenös droppinfusion av proteashämmare. Glukokortikoider minskar den toxiska effekten av antibakteriella läkemedel och, när de ingår i komplexbehandling, minskar de tillförlitligt förekomsten av leverdysfunktion. Metoder för sorptionsavgiftning och hyperbar syresättning har funnits bred tillämpning vid leverdysfunktion.

Av stor praktisk betydelse är läkemedelsfri korrigering av leverskador vid tuberkulos. I detta fall är det nödvändigt att bestämma typen av acetylering - ju snabbare dess hastighet, desto större är den skadliga effekten av GINK:s metaboliter. Val av parenteral administreringsväg, intermittent metod för läkemedelsadministrering. Uppehåll i administreringen av läkemedel i GINK-gruppen i 1-2 dagar minskar dess hepatotoxicitet avsevärt. Dystrofiska förändringar i levern observeras mer sällan om hela den dagliga dosen isoniazid administreras en gång om dagen, särskilt parenteralt. Interaktionen mellan läkemedel kan korrigeras genom att ändra behandlingsregimerna. När rifampicin, pyrazinamid och streptomycin förskrivs 2 gånger i veckan minskar hepatotoxiciteten hos denna kombination. Vid polykemoterapi med 4 till 7 antituberkulosläkemedel är olika behandlingar acceptabla, men under förutsättning att högst 3-4 läkemedel tas per dag, och samtidig användning av rifampicin och isoniazid, protionamid, etionamid och pyrazinamid är utesluten.

Det bör beaktas att gastro- och leverskyddsmedel i sig kan påverka läkemedels metabolism. Allochol accelererar särskilt metabolismen av isoniazid, vilket ökar dess hepatotoxicitet och minskar den terapeutiska effekten. Aluminiumhaltiga antacida kan absorbera isoniazid och fluorokinoloner, vilket minskar deras absorption och koncentration i blodet.

Således beror leverfunktionens tillstånd vid tuberkulos på många endogena och exogena faktorer som en fthisiatriker måste ta hänsyn till i sitt arbete.