Nefropati under graviditet

Graviditetsnefropati är en komplikation av andra halvan av graviditeten, som manifesteras av arteriell hypertoni, proteinuri, ofta i kombination med ödem, vilket kan vara progressivt med utvecklingen av kritiska tillstånd hos modern och fostret (eklampsi, HELLP-syndrom, DIC-syndrom, intrauterin tillväxthämning och fosterdöd).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker nefropatier hos modern

Orsaken till graviditetsnefropati är fortfarande oklar, medan dess patofysiologiska mekanismer är ganska väl studerade. Enligt moderna uppfattningar bör graviditetsnefropati betraktas som en systemisk komplikation av graviditeten, där nästan alla vitala organ påverkas, och arteriell hypertoni är bara en aspekt av problemet. Det huvudsakliga patogenetiska kännetecknet för preeklampsi är skada och dysfunktion i det vaskulära endotelet, särskilt uttalad i placentans och njurarnas mikrocirkulationssystem.

Som ett resultat av endotelpatologi minskar syntesen av vasodilatorer, trombocythämmande och antikoagulerande faktorer (prostacyklin, kväveoxid, antitrombin III), vilka ger naturlig atrombogenicitet hos endotelet, och tvärtom ökar frisättningen av vasokonstriktorer och prokoagulantia (endotelin, tromboxan, von Willebrands faktor, fibronektin, plasminogenaktivatorhämmare). Dessa förändringar leder till följande störningar:

• Ökad känslighet i kärlväggen för pressoreffekter och vasokonstriktion.
• Ökad permeabilitet hos kärlväggen med läckage av en del av plasman in i det interstitiella utrymmet, vilket åtföljs av utveckling av ödem, en minskning av volymen av cirkulerande vätska och förtjockning av blodet.
• Aktivering av trombocyt- och plasmalänkar för hemostas med utveckling av intravaskulär blodkoagulation.

Kombinationen av vasokonstriktion, en minskning av volymen cirkulerande vätska och trombbildning leder till en störning av organ- och vävnadsperfusion med utveckling av organischemi, främst placenta, njurar, hjärna och lever.

Utlösningsmekanismen som initierar de beskrivna processerna har inte tydligt fastställts. Enligt den för närvarande vanligaste hypotesen hos CJM de Groot och RN Taylor anses dock den primära mekanismen vara en störning av livmoderspiralartärernas anpassning till den utvecklande graviditeten, vilket leder till utveckling av placentainsufficiens i blodet. Detta resulterar i att den ischemiska placentan producerar faktorer som har egenskaper som endoteltoxiner och orsakar systemiska skador på endotelet vid graviditetsnefropati. Andra faktorer som orsakar endotelskador vid preeklampsi inkluderar cytokinmedierad neutrofilaktivering, lipidperoxidation och oxidativ stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Riskfaktorer

Den största riskfaktorn för nefropati hos gravida kvinnor är den första graviditeten, där sannolikheten för att utveckla nefropati är 15 gånger högre än vid upprepade graviditeter. Gestationshypertension utvecklas också oftare under den första graviditeten.

En annan viktig riskfaktor för nefropati hos gravida kvinnor är somatisk patologi: sjukdomar i hjärt-kärlsystemet (främst arteriell hypertoni), njurar, systemiska sjukdomar i bindväv, diabetes mellitus, fetma.

Ytterligare riskfaktorer för graviditetsnefropati inkluderar moderns ålder (över 35 och under 19 år), rökning, en familjehistoria av graviditetsnefropati på moderns sida och flergraviditeter.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenes

De huvudsakliga förändringarna i graviditetsnefropati sker i placentans och njurarnas kärlbädd. De observeras ständigt, oavsett om andra organ och system är involverade i processen.

Patomorfologi av den uteroplacenta bädden

Under normal graviditet sker bildandet av moderkakans kärlsystem genom interaktionen mellan trofoblasten (det yttre lagret av embryonala celler) och livmoderns spiralartärer. Trofoblasten har förmågan att invasivt växa djupt in i livmodern och bilda villi. Gradvis växer villi och bildar ett eget kärlsystem som är anslutet via navelsträngen till fostrets cirkulationssystem. Samtidigt, med trofoblastens invasion i livmoderns spiralartärer, utvecklas strukturella förändringar i dessa kärl, vilket uttrycks i förlusten av endotel- och muskelskikten, det inre elastiska membranet, vilket resulterar i att de praktiskt taget omvandlas från muskelartärer till gapande sinusoider. I processen med en sådan omvandling förkortas, expanderar och rätas spiralartärerna ut och förlorar förmågan att reagera på pressoreffekter. Dessa förändringar, som varje spiralartär utsätts för, representerar en adaptiv mekanism som säkerställer tillströmningen av moderns blod till det intervillösa utrymmet i enlighet med fostrets behov. Transformationen av livmoderns spiralartärer och bildandet av moderkakans och fostrets kärlsystem är avslutade vid 18-22 veckors graviditet. Det är från denna period som preeklampsi (eklampsi) kan utvecklas.

Vid graviditetsnefropati upplever hälften till två tredjedelar av spiralartärerna adaptiva förändringar, och den strukturella omorganisationen är inte fullbordad i dem, eftersom muskelskiktet delvis eller helt bevaras i kärlen. Sådan kvalitativ och kvantitativ brist på fysiologisk omorganisation leder till en minskning av placentans blodflöde, vilket ökar allt eftersom graviditeten fortskrider. Dessutom bibehåller det muskelskikt som finns kvar i kärlen sin känslighet för vasomotoriska stimuli och därmed förmågan att vasokonstrikera.

Ett annat typiskt, om än ospecifikt, tecken på vaskulär patologi i placentabädden vid graviditetsnefropati är "akut ateros". Denna term hänvisar till nekrotiserande arteriopati som kännetecknas av fibrinoidnekros i kärlväggen, ansamling av skumceller (lipidinnehållande makrofager) i den skadade kärlväggen, proliferation av fibroblaster och perivaskulär infiltration av mononukleära celler.

Dessa förändringar bidrar till ökad placentaischemi, vilket i de allvarligaste fallen leder till placentainfarkt och fosterskador: sannolikheten för intrauterin tillväxthämning och fosterdöd vid preeklampsi ökar med 2–10 gånger.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Njurarnas patomorfologi

Ett typiskt morfologiskt tecken på graviditetsnefropati är glomerulär-kapillär endotelios - förändringar i glomeruli orsakade av endotelpatologi. Glomeruli är förstorade, kapillärslingornas lumen är kraftigt förträngd på grund av svullnad av endotelcellerna. I de flesta fall noteras också en ökning av mesangialmatrisen, interposition av mesangiocytiska utskott mellan basalmembranet och endotelet med ansamling av matrisen i detta område, vilket kan ses som förtjockning av basalmembranet. Ibland finns fibrin- och IgM-avlagringar i glomeruli. Svårighetsgraden av morfologiska förändringar korrelerar med svårighetsgraden av kliniska manifestationer av graviditetsnefropati. Glomerulär-kapillär endotelios är helt reversibel och försvinner inom några veckor efter förlossningen.

Ett sällsynt morfologiskt tecken på preeklampsi (typiskt för fall med tidig debut och svårt förlopp) anses vara fokal segmental glomerulär hyalinos, som upptäcks vid njurbiopsi i postpartumperioden. Dess utveckling är förknippad med glomerulär endotelios och intraglomerulär blodkoagulation, vilket leder till njurischemi. Ett annat sällsynt morfologiskt tecken på svår graviditetsnefropati är fibrinoidnekros och skleros i interlobära artärer, som utvecklas som ett resultat av den direkta skadliga effekten av akut och hög arteriell hypertoni. Hos kvinnor med fokal segmental glomerulär hyalinos och skleros i intrarenala kärl kvarstår arteriell hypertoni därefter, ibland med ett malignt förlopp.

Anatomiska och funktionella förändringar i urinvägarna

Under normal graviditet ökar njurarna i storlek: deras längd ökar med 1,5-2 cm. De viktigaste anatomiska förändringarna påverkar njurbäckenet: utvidgning av njurbäckenet, bläckbläcken och urinledarna, orsakad av hyperprogestinemi, noteras redan i de tidiga stadierna av graviditeten. Som regel är utvidgningen av njurbäckenet mer uttalad på höger sida. Under andra halvan av graviditeten kvarstår förändringar i urinvägarna på grund av inte bara hormonella faktorer, utan också den mekaniska effekten av den förstorade livmodern. Dessa förändringar, som leder till försämrad urodynamik och urinstasis, fungerar som en riskfaktor för utveckling av urinvägsinfektion (från asymptomatisk bakteriuri till akut pyelonefrit) hos gravida kvinnor.

[ 20 ]

Förändringar i njurarnas hemodynamik och njurfunktion

Fysiologisk graviditet kännetecknas av betydande systemisk vasodilatation, som utvecklas från början av graviditeten. Hos gravida kvinnor ökar njurblodflödet och huvuddelen av blodet i urinen: de maximala värdena för dessa indikatorer registreras redan under första trimestern och överstiger i genomsnitt de hos icke-gravida kvinnor med 35-50%. Ökningen av njurblodflödet och huvuddelen av blodet i urinen är förknippad med utvidgning av njurkärlen och ökat glomerulärt plasmaflöde, vilket fastställdes med mikropunkturmetoden på experimentella graviditetsmodeller hos råttor.

• Under graviditeten ökar inte kreatininproduktionen, så den ökade SCF leder till en minskning av koncentrationen av kreatinin i blodet, liksom andra produkter av kvävemetabolismen. Den normala nivån av kreatinin under graviditeten överstiger inte 1 mg/dl, urinsyra - 4,5 mg/dl, ureakväve - 12 mg/dl.
• Ökad SCF med oförändrad tubulär reabsorption under graviditeten orsakar ökad urinutsöndring av glukos, urinsyra, kalcium, aminosyror och bikarbonat. Bikarbonat anses vara en kompensationsreaktion som svar på utvecklingen av hypokapni (respiratorisk alkalos utvecklas hos gravida kvinnor på grund av fysiologisk hyperventilation). Ihållande alkalisk urinreaktion, karakteristisk för graviditet, är en annan riskfaktor för utveckling av urinvägsinfektion.
• På grund av ökningen av SCF utvecklas även fysiologisk proteinuri hos gravida kvinnor. Daglig proteinutsöndring under graviditeten är 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Förändringar i vatten-saltbalansen

Under fysiologisk graviditet observeras betydande förändringar i vatten-saltbalansen. Som ett resultat av hyperproduktion av mineralkortikoider sker en betydande retention av natriumjoner och vatten. Vid slutet av graviditeten ackumuleras cirka 900 mEq natrium i den gravida kvinnans kropp, vilket motsvarar 6-8 liter vätska, vilket leder till en ökning av volymen cirkulerande plasma under graviditeten med 40-50%, med den maximala ökningen under andra halvan av graviditeten. Ungefär två tredjedelar av det ackumulerade natriumet (eller dess volymekvivalent) finns i fostrets vävnader, en tredjedel i moderns kropp, jämnt fördelat mellan kärlbädden och interstitiet. Som ett resultat, tillsammans med en ökning av den intravaskulära blodvolymen, ökar vävnadshydrofiliciteten och fysiologiskt ödem utvecklas, vilket upptäcks i olika stadier av graviditeten hos 80% av kvinnorna. Dessa ödem är instabila, kombineras inte med proteinuri och/eller förhöjt blodtryck och kräver ingen behandling i detta avseende.

På grund av retentionen av natriumjoner och vatten utvecklas fenomenet blodutspädning. Det kan diagnostiseras baserat på en minskning av hematokrit till 35-36%, hemoglobinkoncentrationen till 120-100 g/l och en minskning av koncentrationen av totalt protein och albumin i blodet med i genomsnitt 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Reglering av blodtryck under graviditeten

Under graviditeten sker en sänkning av blodtrycket, vilket når sina lägsta värden i slutet av första trimestern. Hos gravida kvinnor är det systoliska blodtrycket i genomsnitt 10-15 mm Hg, och det diastoliska blodtrycket är 5-15 mm Hg lägre än före graviditeten. Från början av andra trimestern ökar blodtrycket gradvis mycket långsamt och kan i slutet av graviditeten nå den nivå som observerades före befruktningen. En minskning av blodtrycket sker trots ökningen av volymen cirkulerande blod och minutvolymen av blodcirkulationen, vilket är karakteristiskt för graviditet. Den främsta orsaken till minskningen av blodtrycket är utvecklingen av vasodilatation, vilket i sin tur är ett resultat av effekten av placentahormoner på det vaskulära endotelet. Under graviditetens fysiologiska förlopp producerar placentan betydande mängder prostacyklin 12 _och endotelial avslappnande faktor (kväveoxid), vilka har vasodilaterande och trombocythämmande egenskaper. Förutom vasodilatation är effekten av prostacyklin och kväveoxid under graviditeten förknippad med kärlväggens refraktäritet mot pressorfaktorers inverkan, vilket i slutändan leder till en sänkning av blodtrycket. Som svar på vasodilatation och en sänkning av blodtrycket under graviditeten aktiveras RAAS.

Redan från början av graviditeten noteras en tydlig ökning av plasmareninaktiviteten och når sitt maximala värde (i genomsnitt 4 gånger mer än före graviditeten) under andra halvan av graviditeten.

• En ökning av reninnivån i blodet åtföljs av en ökning av utsöndringen av aldosteron.
• Tillståndet för angiotensin II-produktion hos gravida kvinnor har inte studerats tillräckligt, men dess nivå är tydligen också förhöjd, eftersom ett överdrivet svar på akut ACE-blockad detekteras hos gravida kvinnor med normalt blodtryck.

Det kan således antas att aktivering av RAAS under graviditet fungerar som en viktig mekanism för att förebygga hypotoni, eftersom blodtrycket förblir normalt.

Symtom nefropatier hos modern

Graviditetsnefropati utvecklas alltid under andra halvan av graviditeten. Symtom på graviditetsnefropati presenteras nedan.

• Det huvudsakliga symptomet på graviditetsnefropati är proteinuri som överstiger 0,3 g/dag, vars svårighetsgrad fungerar som en indikator på sjukdomens svårighetsgrad. Ett utmärkande drag för proteinuri vid preeklampsi är dess ökningstakt: ibland går det bara några timmar från det att protein uppträder i urinen till utvecklingen av massiv proteinuri (5-10 eller till och med 15-30 g/l). I detta avseende kan nefrotiskt syndrom inte utvecklas vid snabb förlossning. Vid en relativt lång existens (1 vecka eller mer) av proteinuri som överstiger 3 g/dag är utveckling av nefrotiskt syndrom möjlig, en indikator på detta hos gravida kvinnor är en koncentration av blodalbumin under 25 g/l. Som regel kombineras proteinuri med svår arteriell hypertoni. I vissa fall ökar dock blodtrycket något, vilket inte utesluter utvecklingen av preeklampsi/eklampsi, vilket manifesterar sig som isolerad proteinuri.
• Arteriell hypertoni är ett annat viktigt symptom på nefropati hos gravida kvinnor. Kriteriet för arteriell hypertoni hos gravida kvinnor är en upprepad ökning av blodtrycket till 140/90 mm Hg.
  • En ihållande ökning av diastoliskt blodtryck till 90 mm Hg eller mer, registrerad efter 20 veckors graviditet, indikerar utveckling av graviditetsinducerad arteriell hypertoni och har ett ogynnsamt prognostiskt värde, eftersom det har fastställts att överskridande av denna nivå av diastoliskt blodtryck hos en gravid kvinna åtföljs av en ökning av perinatal dödlighet. Diastoliskt blodtryck lika med 110 mm Hg eller mer anses vara ett tecken på preeklampsi.
  • Vid graviditetsnefropati har värdet av systoliskt blodtryck inget diagnostiskt eller prognostiskt värde.
  • Arteriell hypertoni kan ha ett progressivt eller krisartat förlopp. Nattlig blodtrycksökning är typisk. Vid blodtryck över 180/110 mm Hg kan hypertensiv encefalopati, hemorragisk stroke, akut vänsterkammarsvikt med lungödem och näthinneavlossning utvecklas.
• De flesta kvinnor med graviditetsnefropati upplever ödem, vilket åtföljs av snabb viktökning, men även vid svår preeklampsi/eklampsi kan ödem saknas. Ödem är för närvarande undantaget från diagnoskriterierna för nefropati på grund av dess ospecificitet.
• Ett viktigt symptom på graviditetsnefropati är hyperurikemi (mer än 357 μmol/l), vilket vanligtvis föregår uppkomsten av proteinuri. Omfattningen av hyperurikemi gör det möjligt att skilja preeklampsi, där urinsyrahalten i blodet kan nå 595 μmol/l, från övergående arteriell hypertoni, som kännetecknas av lägre koncentrationer av urinsyra i blodet. Hyperurikemi orsakas tydligen av nedsatt njurperfusion.
• Hos gravida kvinnor med nefropati observeras minskat renalt blodflöde och minskat njurflöde. Trots minskningen av kreatininclearance förblir kreatininnivån i blodet vanligtvis normal.
• Komplikationer av nefropati under graviditet inkluderar akut tubulär nekros och, i sällsynta fall, akut kortikal nekros, vilket manifesterar sig som en klinisk bild av akut njursvikt.

Skada på centrala nervsystemet (eklampsi)

CNS-skada (eklampsi) utvecklas i de flesta fall som ett resultat av progression av graviditetsnefropati, men i 15–20 % av fallen kan eklampsi utvecklas utan föregående proteinuri och arteriell hypertoni. Eklampsi anses vara ett tecken på ischemisk CNS-skada, tydligen orsakad av spasmer i hjärnkärlen och trombotisk mikroangiopati på grund av intravaskulär hyperkoagulation. Eklampsi utvecklas under andra halvan av graviditeten, vanligtvis före förlossningen eller inom en vecka efter den (hos vissa patienter direkt under förlossningen), manifesterar sig som kramper som liknar ett epileptiskt anfall och åtföljs som regel av arteriell hypertoni, men inte nödvändigtvis allvarlig. Utvecklingen av konvulsivt syndrom kan föregås av ett kort prodrom i form av huvudvärk, synnedsättning, epigastrisk smärta, illamående eller kräkningar. Ökad aktivitet av leverenzymer i blodet, hyperurikemi, trombocytopeni och blodkoagulationsrubbningar är möjliga. Med hänsyn till möjligheten att utveckla eklampsi i frånvaro av proteinuri och arteriell hypertoni rekommenderas det att kvinnor under andra halvan av graviditeten betraktar de beskrivna prodromala symtomen på graviditetsnefropati som tidiga manifestationer av preeklampsi tills en annan orsak har fastställts.

Leverskador

Leverskador utvecklas i det svåraste progressiva förloppet av graviditetsnefropati och orsakas av trombotisk mikroangiopati i de intrahepatiska kärlen, vilket leder till ischemisk skada på organet.

Morfologiskt kännetecknas denna typ av lesion av intrahepatiska blödningar, periportal fibrinavsättning och foci av levervävnadsnekros.

Kombinationen av leverskada med mikroangiopatisk hemolytisk anemi hos patienter med preeklampsi (eklampsi) kallas HELLP-syndrom (Hemolys, förhöjda leverenzymer, lågt antal trombocyter, ökad aktivitet av leverenzymer, trombocytopeni) och utvecklas hos 0,2–0,9 % av gravida kvinnor. Detta syndrom förekommer två gånger oftare vid upprepade graviditeter, särskilt med ett ogynnsamt utfall av den första, och åtföljs av hög perinatal (30–60 %) och mödradödlighet (24–30 %), och nästan 50 % av nyfödda visar tecken på intrauterin tillväxthämning. I 70 % av fallen utvecklas HELLP-syndrom omedelbart före förlossningen, även om det också kan uppstå 24–48 timmar efter. Den kliniska bilden av HELLP-syndrom inkluderar symtom på leverskada (ökad aktivitet av transaminaser och γ-glutamyltransferas i blodet), hemolytisk anemi (förekomsten av hemolys bedöms genom ökningen av andelen fragmenterade erytrocyter i ett perifert blodutstryk och genom laktatdehydrogenasaktivitet över 600 IE/l), trombocytopeni (mindre än 100 000 i 1 μl) följt av akut njursvikt eller, mer sällan, multiorgansvikt. Hos 25 % av patienterna kompliceras denna patologi av utvecklingen av DIC-syndrom. I sällsynta fall kan HELLP-syndrom orsaka livshotande komplikationer för en kvinna: subkapsulära hematom, blödningar i parenkymet och leverrupturer. Den enda effektiva behandlingen för HELLP-syndrom är akut förlossning.

Patologi i blodkoagulationssystemet

Hos patienter med graviditetsnefropati observeras aktivering av intravaskulär blodkoagulation, orsakad av skador på det vaskulära endotelet. Som ett resultat sker trombocytaktivering, vilket framgår av en minskning av deras antal (på grund av deras "konsumtion" i fokus för endotelskador), en ökning av koncentrationen av ämnen som finns i trombocyter (tromboglobulin, tromboxan A1, cerotonin) i blodet, en minskning av aggregeringsegenskaperna hos dessa celler i in vitro-prover. Tillsammans med aktiveringen av trombocyter sker aktivering av plasmalänken för koagulation och fibrinolys, vars laboratorietecknen är en ökad koncentration av fibrinogennedbrytningsprodukter och lösliga fibrin-monomerkomplex. I de allvarligaste fallen kompliceras utvecklingen av graviditetsnefropati av utvecklingen av akut DIC-syndrom, vilket manifesteras av generaliserad blödning och symtom på multiorgansvikt. Vid akut DIC-syndrom upplever patienter svår trombocytopeni (mindre än 50 000 i 1 μl) och uttalad hypofibrinogenemi, en hög andel fragmenterade erytrocyter.

Förloppet av nefropati hos gravida kvinnor

Graviditetsnefropati utvecklas alltid under andra halvan av graviditeten. I de flesta fall inträffar det efter 34 veckors graviditet. Tidig utveckling (före 34 veckor) och allvarligt förlopp av graviditetsnefropati är typiskt för patienter med antifosfolipidsyndrom. Preeklampsi kännetecknas av ett progressivt förlopp, vilket uttrycks i en stadig ökning av proteinuri och arteriell hypertoni eller uppkomsten av nya kliniska tecken, vilket kan leda till utveckling av sådana kritiska tillstånd som eklampsi, akut DIC-syndrom, lever- eller njursvikt, för tidig lossning av en normalt placerad placenta, fosterdöd. Tidsperioden från de första kliniska manifestationerna av nefropati till utvecklingen av dessa tillstånd varierar från 2 dagar till 3 veckor, och överstiger inte 12 dagar hos de flesta patienter. Varaktigheten av det prekritiska stadiet av graviditetsnefropati är vanligtvis 4-5 veckor, men ett fulminant förlopp av preeklampsi är möjligt, där det bara går några timmar från uppkomsten av de första symtomen på graviditetsnefropati till patientens död.

Formulär

Den inhemska termen "graviditetsnefropati" är kliniskt sett nära de internationella termerna "preeklampsi" eller "proteinurisk hypertoni". Emellertid accepteras olika klassificeringar av detta syndrom i Ryssland och utomlands. I Ryssland är graviditetsnefropati ett av stadierna av gestos (förkortning för den tyska termen Gestationstoxicose - graviditetstoxicos), som är uppdelad i vattusot (isolerat ödem), graviditetsnefropati (en kombination av proteinuri och arteriell hypertoni), preeklampsi (en kombination av nefropati med måttlig skada på centrala nervsystemet) och eklampsi (nefropati och allvarlig skada på centrala nervsystemet med kramper och ofta koma). Utomlands anses preeklampsi enligt WHO:s klassificering (1996) vara en av formerna av graviditetshypertoni.

Det finns fyra former av arteriell hypertoni hos gravida kvinnor.

1. Preeklampsi/eklampsi.
2. Kronisk arteriell hypertoni.
3. Kronisk arteriell hypertoni med associerad preeklampsi/eklampsi.
4. Gestationshypertension.

• Preeklampsi (proteinurisk hypertension, graviditetsnefropati) är ett specifikt syndrom som utvecklas under andra halvan av graviditeten och kännetecknas av arteriell hypertension och proteinuri. Ödem anses för närvarande inte vara ett diagnostiskt tecken på preeklampsi på grund av dess ospecificitet. Eklampsi är en CNS-lesion som utvecklas som ett resultat av progressionen av preeklampsi.
• Kronisk arteriell hypertoni är arteriell hypertoni som förekom före graviditeten (hypertoni, sekundär arteriell hypertoni, inklusive njuretiologi). Kriterierna för detta listas nedan.
  • Registrering av blodtryck lika med 140/90 mm Hg eller mer, minst 2 gånger före graviditeten.
  • Upptäckt av högt blodtryck under första halvan av graviditeten.
  • Ihållande förhöjt blodtryck i mer än 12 veckor efter förlossningen om det först registrerades under andra halvan av graviditeten.
• Gestationshypertension är en isolerad (utan proteinuri) okomplicerad blodtrycksökning som först upptäcks under andra halvan av graviditeten. Kvinnor med graviditetshypertension bör observeras i minst 12 veckor efter förlossningen innan diagnosen, som kan formuleras på följande sätt, förfinas.
  • Övergående arteriell hypertoni (vid normalisering av blodtrycket).
  • Kronisk arteriell hypertoni (med ihållande ökning av blodtrycket).

Utomlands används ofta termen "graviditetsinducerad arteriell hypertoni", som kombinerar preeklampsi och övergående arteriell hypertoni. I detta fall kallas övergående arteriell hypertoni för måttlig graviditetsinducerad arteriell hypertoni, och preeklampsi kallas för svår graviditetsinducerad arteriell hypertoni, varvid denna åtskillnad görs baserat på svårighetsgraden av arteriell hypertoni och förekomsten av proteinuri.

Arteriell hypertoni hos gravida kvinnor är en av de viktigaste och mest utbredda komplikationerna av terapeutisk karaktär vid graviditet. I olika länder i världen upptäcks det hos 8–15 % av gravida kvinnor. Förekomsten av preeklampsi (nefropati hos gravida kvinnor) är cirka 3 % och eklampsi – 0,1 %. I Ryssland, enligt en epidemiologisk studie som genomfördes 1998, registreras arteriell hypertoni hos 20 % av gravida kvinnor. Diagnosen "gestos" ställdes hos 13,5 % av alla gravida kvinnor. Sådan variation i epidemiologiska data beror på skillnaden i klassificeringar och diagnoskriterier som antagits i Ryssland och utomlands.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Behandling nefropatier hos modern

Konservativ behandling av graviditetsnefropati är ineffektiv. Ett försök att upprätthålla graviditeten genom att sänka blodtrycket kan vara farligt för modern och fostret, eftersom korrigering av arteriell hypertoni inte påverkar utvecklingen av gestos och inte utesluter utveckling av eklampsi och allvarlig placentainsufficiens. I detta avseende fungerar den etablerade diagnosen graviditetsnefropati som en indikation för förlossning, vilket anses vara den enda effektiva behandlingsmetoden. Efter förlossningen sker en snabb omvänd utveckling av alla kliniska manifestationer.

En patient med graviditetsnefropati bör omedelbart läggas in på intensivvårdsavdelningen. Sängläge (vilket förbättrar blodflödet till uteroplacentaren), övervakning av modern och fostret, förebyggande av eklampsi, lugnande och blodtryckssänkande behandling, korrigering av hypovolemi, hemodynamiska och koagulationsrubbningar är indicerade. Dynamisk bedömning av svårighetsgraden hos kvinnan och fostret är nödvändig för att fatta ett snabbt beslut om förlossningen. För detta ändamål utförs noggrann övervakning av blodtrycket, daglig (ibland varje timme) bestämning av proteinuri och diures. Biokemiska blodprover utförs dagligen, inklusive bestämning av koncentrationen av totalt protein, kreatinin, urinsyra, levertransaminasaktivitet, hemoglobinhalt, hematokrit, trombocytantal i blodet, koagulogramparametrar övervakas. Fosterundersökning inkluderar ultraljud och biofysikaliska metoder.

• Magnesiumsulfat anses vara det läkemedel man väljer för att förebygga eklampsi, eftersom det minskar CNS-excitabiliteten i större utsträckning än neuroleptika och lugnande medel, och är överlägset dem när det gäller säkerhet för modern och fostret. Även om magnesiumsulfat för närvarande inte anses vara ett blodtryckssänkande läkemedel, leder dess användning till en minskning av blodtrycket hos de flesta patienter. Magnesiumsulfat rekommenderas att administreras omedelbart efter förlossningen, eftersom kramper vanligtvis utvecklas tidigt efter förlossningen. Användning av läkemedel före förlossningen är oönskat, eftersom det kan förvärra förlossningen eller leda till komplikationer av anestesi under kejsarsnitt.
• Målet med infusionsbehandling är att korrigera blodets reologiska tillstånd och hypovolemi för att säkerställa adekvat perfusion av organ, främst det uteroplacenta komplexet och njurarna. För att undvika hyperhydrering och lungödem är noggrann övervakning av diures, arteriellt tryck och hematokrit nödvändig. Både lösningar av lågmolekylära substanser (glukos, dextran) och blodprodukter (albumin, färskfryst plasma) används.
• Vid utveckling av DIC-syndrom förskrivs färskfryst plasma, som fungerar som en naturlig källa till antitrombin III, vilket har egenskapen att blockera intravaskulär blodkoagulation. Dosen av färskfryst plasma är 6–12 ml/kg kroppsvikt per dag. Vid utveckling av HELLP-syndrom är det lämpligt att kombinera infusioner av färskfryst plasma med plasmaferes. Användning av färskfryst plasma vid svåra hyperkoagulationsrubbningar kombineras med administrering av heparin i en dos på 10 000–20 000 U/dag. Vid blödning bör heparindosen inte överstiga 5 000 U/dag, och läkemedlen bör administreras direkt i färskfryst plasma för snabbare aktivering av antitrombin III, vars kofaktor är heparin.
• Korrigering av arteriell hypertoni är nödvändig vid graviditetsnefropati för att förhindra akuta komplikationer - hjärnblödning, lungödem, näthinneavlossning. Antihypertensiv behandling av graviditetsnefropati bör ordineras vid blodtryck över 160/100 mm Hg. En snabb sänkning av blodtrycket kan dock leda till en kraftig försämring av perfusionen i placenta, hjärna och njurar, vilket leder till en försämring av moderns och fostrets tillstånd fram till utveckling av eklampsi och intrauterin fosterdöd. Av denna anledning bör antihypertensiv behandling hos gravida kvinnor med preeklampsi utföras med försiktighet, och målnivån för graviditetsnefropati bör anses vara 130-140/85-90 mm Hg.
  • Om förlossningen är planerad inom de närmaste 24 timmarna bör blodtryckssänkande läkemedel administreras parenteralt. I detta fall är betablockeraren labetalol (intravenöst) eller hydralazin (intravenöst eller intramuskulärt) indicerat. Sublinguala kalciumkanalblockerare är också möjliga. Om blodtryckskontroll med dessa läkemedel inte uppnås är intravenös natriumnitroprussid motiverad, trots dess toxicitet för fostret.
  • I fall där förlossningen kan försenas administreras läkemedel oralt.
    • Ett säkert och effektivt blodtryckssänkande läkemedel under graviditet är α-metyldopa, som bör förskrivas i doser som är 2-3 gånger högre än de allmänt accepterade på grund av läkemedlets levermetabolism hos gravida kvinnor. Användning av betablockerare är också indicerat: atenolol i en dos på 50-100 mg/dag i 2 doser, metoprolol i en dos på 100-200 mg/dag i 2 doser, betaxolol i 5-20 mg/dag i 1 dos. Utöver dessa läkemedel är det möjligt att använda långsamma kalciumkanalblockerare, vanligtvis nifedipinserien.
    • Förskrivning av tiazider och andra diuretika som blodtryckssänkande läkemedel är inte indicerat för gravida kvinnor, eftersom deras användning kan minska volymen av cirkulerande blod, vilket kan bidra till utveckling av perfusionsstörningar i organen. Förskrivning av diuretika får endast indiceras vid arteriell hypertoni som är resistent mot andra läkemedel och risk för hypertensiva komplikationer.
    • Graviditet är en absolut kontraindikation för användning av ACE-hämmare, vilka kan orsaka intrauterin fosterdöd, akut njursvikt och öppen ductus arteriosus hos det nyfödda barnet.

Förebyggande

Förebyggande av nefropati hos gravida kvinnor har ännu inte helt avgjorts. Kvinnor med riskfaktorer för nefropati, med hänsyn till den patogenetiska betydelsen av endotel- och trombocytrubbningar, rekommenderas att förskriva små doser acetylsalicylsyra (60-125 mg/dag), vilket hämmar syntesen av tromboxan i trombocyter och inte påverkar produktionen av prostacyklin av det vaskulära endotelet. I stora placebokontrollerade studier med högriskgravida kvinnor har dock inte detta läkemedels effektivitet för att förebygga nefropati hos gravida kvinnor bevisats. Undantaget var kvinnor med antifosfolipidsyndrom, hos vilka administrering av acetylsalicylsyra förhindrade tidig utveckling av nefropati hos gravida kvinnor. Det visades också att hos patienter med antifosfolipidsyndrom minskar risken för preeklampsi genom användning av antikoagulantia (heparin).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prognos

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Exodus för modern

Hittills är graviditetsnefropati fortfarande en av de främsta orsakerna till mödradödlighet i utvecklade länder. Dess andel av mödradödligheten är 20–33 %. Varje år dör 50 000 kvinnor världen över av denna allvarliga graviditetskomplikation. De främsta dödsorsakerna vid preeklampsi (eklampsi) är CNS-skador (hemorragisk och ischemisk stroke, hjärnödem), lungödem, levernekros och akut DIC-syndrom. Hos kvinnor som har haft graviditetsnefropati överstiger inte incidensen av arteriell hypertoni i framtiden den i den allmänna befolkningen. Men med tidig debut av nefropati (före 34 veckors graviditet) eller dess återfall under nästa graviditet ökar risken för att utveckla arteriell hypertoni i framtiden.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Resultat för fostret

Preeklampsi är förknippat med hög perinatal dödlighet, som uppgår till 33,7 fall per 1000 nyfödda (hos kvinnor med normalt blodtryck är denna siffra 19,2 fall per 1000 nyfödda). Dessutom är preeklampsi förknippad med en hög incidens av för tidig födsel och perinatal sjuklighet orsakad av intrauterin tillväxthämning och kvävning.