Njurinfarkt

Njurinfarkt är en ganska sällsynt variant av ischemisk njursjukdom (en extremt sällsynt urologisk sjukdom). För att det ska inträffa krävs ett plötsligt och fullständigt upphörande av blodflödet genom ett relativt stort arteriellt njurkärl.

Med partiell bevarande av blodflödet eller med långsamt ökande ocklusion utvecklas andra syndrom: vasorenal hypertoni, kronisk njursvikt med varierande progressionshastigheter, etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker njurinfarkt

Njurinfarkt kan utvecklas till följd av arteriell trombos eller arteriell emboli (oftare). Orsaken till arteriella emboli är i de flesta fall en mural tromb i vänster förmak eller kammare.

Njurinfarkt är vanligtvis en komplikation av ett antal hjärt-kärlsjukdomar:

• infektiv endokardit;
• förmaksflimmer;
• hjärtfel (särskilt mitralisinsufficiens);
• ateroskleros;
• hjärtinfarkt;
• periarterit nodosa.

Njurinfarkt kan förekomma hos patienter med ascenderande aortatrombos, såväl som hos de som har genomgått njurartärkirurgi.

Njurinfarkt kan orsakas av diagnostisk och terapeutisk njurarteriografi (emboli i njurartären eller dess grenar vid njurtumör, arteriovenösa fistlar, blödning). Som ett resultat av njurinfarkt utvecklas nefroskleros och nedsatt njurfunktion.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom njurinfarkt

Symtom på njurinfarkt beror på lesionens omfattning. Vid en liten infarkt kan symtomen saknas. En större njurinfarkt manifesteras av skarpa smärtor i ländryggen och blod i urinen, och en minskad diures är möjlig. Subflimmer är normalt inom resorptivt syndrom, vilket vanligtvis observeras på 2:a-3:e dagen. Arteriell hypertoni kan också utvecklas på grund av ischemi i vävnader perifokala till nekroszonen.

[ 13 ], [ 14 ]

Formulär

Njurinfarkt enligt patologisk-anatomisk klassificering klassificeras som ischemisk med en rand av perifokala blödningar. Till formen är den konisk, riktad från basen mot njurkapseln. Njurförstoringen med ocklusion av njurartären är obetydlig.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostik njurinfarkt

Eftersom njurinfarkt är en sällsynt sjukdom med extremt ospecifika symtom är en detaljerad anamnes av största vikt. Patienten bör tillfrågas mycket noggrant om alla sina samtidiga sjukdomar och mediciner. Var uppmärksam på några karakteristiska detaljer. Skarp smärta i ländryggen kort efter återställandet av sinusrytmen hos en patient med förmaksflimmer kan orsakas av njurinfarkt, särskilt om antiarytmisk behandling inte föregicks av långvarig användning av antikoagulantia. Detsamma kan sägas om patienter med mitralissufficiens, som kännetecknas av förmaksflimmer eller fladder. Infektiös endokardit i vänster hjärthalva ger naturligt emboli i en stor cirkel.

På senare tid har personer med drogberoende av intravenösa opiater i allt större utsträckning lagts in på sjukhus, vilket resulterar i att de utvecklar specifik endokardit. Endokardit hos drogmissbrukare kännetecknas oftare av skador på trikuspidalklaffen, men vid nedsatt immunitet kan processen sprida sig till andra klaffar. Allvarlig ateroskleros kompliceras ofta av trombos. Vid insamling av anamnes från en sådan patient är det faktum att antikoagulantia eller trombocythämmande medel intas oregelbundet av särskilt stor betydelse, eftersom avbrott i deras intag kan framkalla trombos. Detsamma kan sägas om personer som har genomgått kirurgiska ingrepp på artärer, i detta fall njurar.

Fysiska metoder kan avslöja smärta i projektionen av den drabbade njuren, ett positivt perkussionssymptom, synligt blod i urinen, minskad diures och en ökning av kroppstemperaturen.

Laboratoriediagnostik av njurinfarkt

En allmän urinanalys avslöjar proteinuri och hematuri, vilket kan vara av vilken svårighetsgrad som helst - från en liten ökning av "oförändrade" röda blodkroppar till riklig blödning.

Ett allmänt blodprov visar måttlig leukocytos under 2-3 dagar.

Biokemiska metoder kan avslöja en ökning av koncentrationen av C-reaktivt protein, en ökning av nivån av laktatdehydrogenas (LDH) i blodserum och urin (den senare indikatorn är specifik för njurinfarkt).

Hematuri av oklar etiologi är en indikation för cystoskopi. Utsläpp av blodig urin genom en av urinledarna gör det möjligt att bestämma sidan av lesionen, samt att tydligt utesluta glomerulonefrit.

Ett koagulogram krävs så snart som möjligt för att bedöma hemokoagulationen. Utan ett koagulogram är det mycket oönskat att förskriva antikoagulantia eller hemostatiska läkemedel.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentell diagnostik av njurinfarkt

Njurultraljud med dopplerografi är en fundamentalt viktig undersökning, främst på grund av dess relativa tillgänglighet för de flesta urologiska kliniker dygnet runt. Det möjliggör en icke-invasiv bedömning av njurarnas och de viktigaste njurkärlens tillstånd.

Det är möjligt att bekräfta diagnosen njurinfarkt med hjälp av datortomografi eller magnetresonanstomografi (CT eller MRI) och med lämpliga kontrastmedel. I detta fall avslöjas ett kilformat område av parenkymet som inte ackumulerar kontrastmedel.

Angiografi är "guldstandarden" för att diagnostisera njurartärskador. Värdet av datoriserade och angiografiska metoder är dock starkt begränsat av att de inte kan användas dygnet runt. Därför används dopplerografi i de flesta fall.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik för njurinfarkt är komplicerad. Först och främst är det nödvändigt att utesluta njurkolik. Dessutom utesluter inte avsaknaden av stenar det. Njurkolik är också fullt möjligt på grund av passage av blodpropp. Det främsta argumentet mot njurkolik är avsaknaden av dilatation av njurbäckenet, vilket indikerar att urinpassagen genom urinledarna bevaras. Den näst viktigaste och mest frekventa diagnosen att diskutera är dissektion av aortaaneurysm. Det är vid denna sjukdom som extremt intensiv smärta, akut nedsatt blodtillförsel till njurarna, hematuri etc. är typiska. Aortaaneurysm diagnostiseras i de flesta fall hos äldre patienter med svår utbredd ateroskleros och högt blodtryck; de åtföljs av extremt intensiv smärta. Således är diagnosen njurinfarkt på sista plats som en uteslutningsdiagnos, eftersom sannolikheten är extremt låg utan en karakteristisk kardiovaskulär historia.

Behandling njurinfarkt

Alla patienter med misstänkt njurinfarkt bör konsultera en urolog eller kärlkirurg. Vid tvetydig klinisk bild kan konsultation med en nefrolog krävas.

Alla personer med misstänkt njurinfarkt behöver akut sjukhusvård.

Alla patienter, särskilt de med hematuri, rekommenderas att hålla sig i strikt sängläge.

Läkemedelsbehandling av njurinfarkt

Vid svår smärta är smärtlindring indicerat. Vid infarkt med ischemisk smärta är narkotiska smärtstillande medel indicerade. I denna situation är det bättre att omedelbart förskriva de starkaste läkemedlen: fentanyl, morfin, omnolon, eftersom andra vanligtvis är ineffektiva.

Vid hematuri är hemostatisk behandling med natriumetamsylat indicerad. I frånvaro av hematuri och en kort tid efter att blodflödet upphört kan trombolytika såsom streptokinas användas, vilket kan leda till återställande av njurfunktionen, men även vid mindre hematuri är sådan behandling kontraindicerad.

Direkta antikoagulantia är indicerade för att korrigera störningar i blodets koagulationssystem: natriumheparin 5000 U 2–3 gånger per dag, natriumenoxaparin (klexan) 1 mg/kg 2 gånger per dag. Behandlingstiden är vanligtvis 8–10 dagar med efterföljande övergång till orala läkemedel.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kirurgisk behandling av njurinfarkt

Om en kort tid har gått sedan njurartären blockerades är det möjligt att återställa blodflödet genom kirurgiskt avlägsnande av tromben eller embolen, och vid behov kan angioplastik utföras senare. Kraftig hematuri resistent mot konservativ hemostatisk behandling, total njurinfarkt, dåligt korrigerad arteriell hypertoni som utvecklats till följd av en tidigare njurinfarkt är indikationer för nefrektomi.

Vidare hantering

En patient som har haft njurinfarkt ordineras långvarig (nästan livslång) administrering av trombocythämmande medel: acetylsalicylsyra 100 mg en gång dagligen efter måltid. Reservläkemedel är tiklopidin 1250 mg 2 gånger dagligen och klopidogrel 75 mg en gång dagligen.

Vid särskild trombostendens kan indirekta koagulantia förskrivas som tillägg eller som monoterapi: warfarin 5–7,5 mg en gång dagligen under kontroll av INR (mål-INR-nivå 2,8–4,4 vid monoterapi och 2–2,5 i kombination med trombocythämmande medel).

Förebyggande

Njurinfarkt kan förebyggas genom förebyggande åtgärder och adekvat behandling av dessa sjukdomar. För att förhindra progression av ateroskleros, inklusive i njurartärerna, är det möjligt att förskriva läkemedel som sänker kolesterolnivåerna - statiner, fibrater, kolestyramin (kolestyramin). Vid befintliga aterosklerotiska kärlskador är även trombocythämmande medel indicerade - acetylsalicylsyra, tiklopidin, klopidogrel. Tiklopidin (ticlid) och klopidogrel (plavik) är indicerade vid tillstånd med hög sannolikhet för trombos, särskilt om dess konsekvenser är verkligt livshotande (till exempel kranskärlsstent, artificiell hjärtpacemaker), och även om det av någon anledning är omöjligt att förskriva acetylsalicylsyra (aspirin, bronkialastma, förvärring av magsår).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]