Njurtransplantation

Njurtransplantation är den vanligaste typen av organtransplantation; Huvudindikationen är slutstadiet för njursvikt. Absoluta kontraindikationer inkluderar samtidiga sjukdomar som kan störa transplantationens överlevnad (t.ex. Svår hjärtsjukdom, maligna neoplasmer) och detekteras under undersökningen. En relativ kontraindikation är dåligt kontrollerad diabetes, vilket kan leda till njursvikt. Patienter som är äldre än 60 år kan vara kandidater för transplantation om de är allmänt friska, funktionellt oberoende, med bra socialt stöd, med en relativt god prognos när det gäller förväntad livslängd, och om det förväntas att njurtransplantation avsevärt förbättra livskvaliteten utan dialys. Patienter med typ I-diabetes kan också vara kandidater för transplantation, förutsatt att bukspottkörteln och njuren eller bukspottkörteln efter njuren transplanteras samtidigt.

Mer än 1/2 donor njure erhålls från friska människor med hjärndöd. Cirka 1/3 av dessa njurar är marginella med fysiologiska störningar eller störningar i samband med transplantationsproceduren, men de används eftersom behoven är mycket hög. De återstående donornyrerna tas från levande donatorer. Eftersom antalet organ är begränsat används allt fler implantat från noggrant utvalda levande orelaterade givare.

De viktigaste metoderna för behandling av patienter med slutstadiet njursvikt är programmerade hemodialys och njurtransplantation. Behovet av kontinuerlig passage av hemodialysförfaranden för att avgifta tvinga patienten att besöka en specialistklinik varannan eller var tredje dag, och åtföljs ofta av betydande iatrogena komplikationer (blödning, anemi, yrsel, svimning, risken för infektion med viral hepatit, etc.). Samtidigt kan en njurtransplantation ge radikalt bättre resultat om operationen var lyckad, vilket ger nästan optimal livskvalitet. Nivån på perioperativ dödlighet och förväntad livslängd efter transplantation skiljer sig väsentligt från dessa parametrar hos patienter på hemodialys. Därför ett betydande antal vuxna med end-stage renal skada är kandidater för njurtransplantation.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anatomisk-fysiologiska egenskaper hos urinvägarna och patofysiologiska förändringar vid terminal njursvikt

Det finns många orsaker till njursjukdom i slutstadiet: diabetesnefropati, glomerulonefrit av olika etiologi, polycystiskt njure, kronisk pyelonefrit, obstruktiv urineringsbesvär, Alports syndrom, lupus nefrit och andra, inklusive fall av okänd etiologi. Brott mot någon etiologi njurfunktion leder slutligen till utvecklingen av uremiskt syndrom. När uremi-patienter är oförmögna att styra volymen och sammansättningen av kroppsvätskor, vilket resulterar i vätskeöverbelastning, elektrolytobalans och acidemi, såsom kalium, fosfor, magnesium och kalcium. Utveckla tecken på sekundär progressiv dysfunktion i andra organsystem. Även hos patienter med underhålls hemodialys, kan observeras perifer neuropati, perikardiella eller pleurala utgjutningar, renal osteodystrofi, gastrointestinala och immunologisk dysfunktion.

[6], [7]

Premedicinering

Diazepam v / m 10-20 mg, en gång i 25-30 minuter före patientens leverans till operationsstationen eller Midazolam IM 7,5-10 mg, en gång i 25-30 minuter före patientens leverans till operationssalen

Kloropyramamin IM 20 mg, en gång i 25-30 minuter före patientens leverans till operationsstugan

Cimetidin in / m 200 mg, en gång i 25-30 minuter före patientens leverans till operationsstugan

+

Betametason IV IM 4 mg, en gång i 25-30 minuter före patientens leverans till operationsstugan.

Även före operation kan immunosuppressorer ordineras till patienter. Det finns olika alternativ för terapi, men används främst cyklosporin, azathioprin och GCS. Metylprednisolon ges ofta intravenöst genom induktion av anestesi eller omedelbart före återställandet av blodflödet genom transplantatet. Göra immunosuppressiva har många biverkningar, men särskild uppmärksamhet krävs för införandet av muromonab-CD3 (som är en monoklonal antikropp riktad mot T-celler), som kan orsaka lungödem och kramper.

Preoperativ förberedelse och bedömning av patientens tillstånd före operation

Vid transplantation från en levande relaterad givare är en detaljerad givarundersökning nästan inte begränsad till en tidsram och bör noggrant genomföras på ett planerat sätt.

Mottagare av den kadaveriska njuren kan omedelbart kallas in i kliniken vid mottagandet av ett lämpligt organ för dem och i detta fall behandlas som patienter som är föremål för en nödoperation. Viktiga baslinjestudier innefattar:

• bestämning av hemoglobin, kreatinin, urea och elektrolyter;
• EKG;
• bröst röntgen.

Beroende på vätskebalans och metabolisk status kan patienter genomgå hemodialys före operation - det är nödvändigt att korrigera hyperkalemi och brott mot CBS. Efter dialys är det viktigt att fastställa status för patientens vollemstatus, den slutliga hematokriten, nivån av elektrolyter och bikarbonat, oavsett om det finns en rest effekt av heparin. Nivåerna av kalium- och kalciumplasma bör vara normala för att utesluta förekomsten av arytmier, hjärtrytmier och anfall. Hypovolemi bör undvikas. Hypotension ökar risken för akut tubulär nekros (OCN) i transplantationen.

Patienter med svår uremi även i dialys har en hematokritnivå på 6-8 g / dL. Prothrombintid och partiell tromboplastintid är normalt normala, men hypokoagulering kvar efter dialys bör korrigeras före operationen. Det bör komma ihåg att uremi leder till en förlängd blödningstid.

Hos många patienter, före användning av rekombinanta erytropoietiner, noterades svår anemi och blodtransfusion krävdes ofta perioperativt. Nu används behandling med erytropoietiner för att upprätthålla Hb i en nivå av 9,5 g / dL för att förbättra övningstoleransen. Erytropoietiner kan dock öka hypertensionen och leda till ökad koagulering.

Om det finns funktionella störningar på grund av närvaron av pleurala eller perikardiella utlösningar, kan deras behandling vara nödvändig. Eftersom det finns många diabetespatienter bland vuxna mottagare, är förekomsten av samtidig ischemisk hjärtsjukdom vanligtvis bestämd under träningstest och koronarangiografi utförs om det behövs.

Kandidater för njurtransplantation kännetecknas av fördröjd evakuering från magen, som orsakas av diabetes, perifer neuropati och preoperativ spänning. Före operationen är det lämpligt att använda antagonister av H2-receptorer, antiemetika, metoklopramid eller natriumcitrat. Förhoppning med anxiolytika, till exempel midazolam eller diazepam, kan krävas. Som i alla akuta fall är snabb inducering och intubation av patienten nödvändig.

Grundläggande metoder för anestesi

För närvarande använder njurtransplantation en rad olika alternativ för allmän kombinerad anestesi, varav de ingående delarna kan vara:

• IA;
• in / i anestesi;
• RAA.

När de totala kombinerade anestesi tillsammans med tillförlitlig analgesi, muskelavslappning och skydd som autonom kontroll ventilator, som blir särskilt viktigt under kirurgiska procedurer nära membranet emellertid OA är oftast den metod man väljer.

Njurtransplantation använder framgångsrikt metoderna för RAA - epidural och spinalanestesi som komponenter i allmän kombinerad anestesi. Emellertid kan risken för neurologiska komplikationer i den långsiktiga närvaron av katetern i epiduralrummet ökas på grund av en kombination av möjliga hypotension och antikoagulation, särskilt mot bakgrund av den initiala överskott heparinisering efter hemodialys. RAA kan komplicera bedömningen av intravaskulär volym och situationen med volymförlängning. Induktion av anestesi: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, enkel- eller tiopentalnatrium iv 5 till 5 mg / kg, enstaka doser

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, enstaka doser

+

Midazolam IV 5-10 mg, en gång i månaden

Propofol iv / 2 mg / kg, en gång

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, en gång.

Muskelavslappning:

Atracuriumbesylat in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) en gång eller pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) en gång eller cisatrakurium besilat i / i 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) en gång. Induktion av anestesi kan utföras med propfol, tiopental eller etomidat mot bakgrund av övervakning av hemocinamiska parametrar. LS, som har en hög affinitet för proteiner (t ex thiopental), ska ges i reducerade doser. Propofol används framgångsrikt för TBAV, dess fördel är minskningen av POND syndrom.

Om misstanke om ofullständig gastrisk tömning (särskilt i närvaro av gastroesofageal reflux eller i perifer neuropati) indikeras snabb induktion och intubation.

Eftersom de flesta av dessa patienter har AH, används bensodiazepiner (midazolam 5-15 mg) och fentanyl 0,2-0,3 mg i stor utsträckning för att minska stressresponsen mot laryngoskopi och intubation av luftröret.

Intubation fördel användas icke depolariserande muskelavslappnande medel (atracuriumbesylat och cisatrakurium besilat). Deras användning är motiverad eftersom utsöndringen av dessa läkemedel är oberoende av njurfunktionen, och de förstörs genom eliminering hoffmanovskoy. Atracuriumbesylat och Cisatrakurium besilat muskelavslappnande medel är föredragna eftersom de är mindre beroende av njurmetabolism, även om patienter med slutstadiet njursvikt kan ackumuleras laudanozin, atrakurium metabolit. Laudanosin höjer MAC-galotan i laboratoriedjur men orsakar inte ett liknande kliniskt resultat hos människor. Svar på vekuroniumbromid kan vara oförutsägbar med njursjukdom, och minskningen av metabolisk funktion efter njurtransplantation rekommenderas att en neuromuskulär övervakning. Användningen av pipecuroniumbromid och pancuroniumbromid bör undvikas. Deras effekt kan förlängas på grund av det faktum att 80% av dessa läkemedel elimineras via njurarna.

Transplantation av njurarna använder praktiskt taget depolariserande muskelavslappnande medel. Suxamethoniumklorid i en dos för intubation hos patienter med njurinsufficiens kan öka nivån av kaliumplasma med i genomsnitt 0,5 mmol / l (högst 0,7 mmol / l). Det finns rapporter om hjärtstillestånd och dödsfall hos patienter med initial hyperkalemi med upprepad administrering av suxametoniumklorid. Den normala plasmakaliumnivå som tillhandahålls av den senaste hemodialysen är inte en kontraindikation för användningen av suxametoniumklorid. Det kan inte ges till patienter med en plasmakaliumnivå högre än 5,5 mmol / l eller för dem som har uremisk neuropati. Under dessa betingelser används tekniken för successiva snabba induktionsförändringar och suxametoniumklorid inte.

Underhålla anestesi:

(generell balanserad anestesi baserad på isofluran) Isofluraninhalation 0,6-2 MAK I (i minimalt flödesläge)

+

Dinitrogenoxid med syreinhalation 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, bestäms administreringsfrekvensen med klinisk genomförbarhet +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, administreras frekvensen av klinisk genomförbarhet eller (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, bestäms administreringsfrekvensen av klinisk genomförbarhet eller

(allmän kombinationsbedövning baserad på ett utvidgat epiduralblock)

Lidokain 2% rr, epidural I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivakain 0,5% rr, epiduralt 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, bestäms administreringsfrekvensen av klinisk genomförbarhet

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, administreras frekvensen av klinisk genomförbarhet.

Muskelavslappning:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / h eller Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / h. Isofluran är det valfria läkemedlet bland inhalationsanestetika, eftersom Endast 0,2% av detta läkemedel metaboliseras.

Isofluran bildar oorganiska fluoridjoner i mycket små mängder; Dessutom orsakar det sällan hjärtarytmi i hjärtat. Isofluran har också minst effekt på CB och njurblodflöde jämfört med andra inhalerade anestetika.

Mycket lovande för användning i transplantat, sevofluran på grund av minimal effekt på lever och njurefunktion. Undersökningar av de senaste åren har visat att det kan användas utan gränser i låg- och minimalflödesregimer av färska gaser.

Enfluran har inga signifikanta biverkningar på transplantatfunktion, men nivåerna av oorganiska fluoridjoner når 75% av den nivån av nefrotoxicitet, rekommenderas inte för användning i samband med vad enfluran.

Halotan används fortfarande mycket, men det bör noteras att patienter med CRF kan öka sin arytmogena potential.

Dinitrogenoxid är ofta utesluten från kompositionen för den gasformiga läkemedelsblandningen för att undvika tarmstammar, särskilt hos barn.

Fentanyl används i vanliga doser, eftersom Utskilningen utförs huvudsakligen genom leverans metabolism.

Morfin kan orsaka långvariga effekter, såsom sedering och andningsdepression vid njursvikt, på grund av ackumuleringen av den aktiva metaboliten, morfin-6-glukuronid.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Hjälpterapi

Hos vuxna implanteras njurarna retroperitonealt i övre delen av bäckenet medan man använder den paramedicinska nedre buken åtkomst. Barn som väger mindre än 20 kg brukar använda implantation i bukhålan. Med revascularisering av transplantatet hos vuxna utförs en anastomos av njurkärlen till iliac venen och artären. Detta kan kräva klämning av de gemensamma iliakärlen, vilket leder till extremiteten av ischemisk extremitet i vanligtvis upp till 60 minuter. Efter att anastomosen har utförts, återställs blodcirkulationen av ymp och benen.

Efter avlägsnande av vaskulära klämmor kommer njurkonserveringslösningen och det deponerade venösa blodet från lemmen in i det allmänna cirkulationssystemet. Detta flytande blod är relativt rik på kalium- och syrametaboliter, vilket även hos vuxna kan ha en uttalad systemisk hypotensiv effekt. Det sista skedet av operationen innefattar ureteralimplantation för urindränering.

[15], [16], [17], [18]

Stimulering av den primära funktionen av njurtransplantationen

För att stimulera njurp perfusion upprätthålls blodtrycket på en nivå över normal, vilket kan uppnås antingen genom att minska narkosdjupet eller genom bolusadministrering av kristalloider och tillfällig infusion av dopamin. Huvudkomponenterna i infusionsbehandlingen är kristalloider (natriumklorid / kalciumklorid, isotonisk natriumkloridlösning, balanserade saltlösningar som inte innehåller K +) och CIP:

Dopamin iv / 2-4 mcg / kg / min, administreringstiden bestäms av klinisk genomförbarhet

+

Natriumklorid, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, varaktigheten av administreringen bestäms av den kliniska genomförbarheten

+

Frystfryst plasma IV / 4-6 ml / kg / h bestäms administrationslängden med den kliniska genomförbarheten

+

Albumin i / i 3 ml / kg, administrationsvaraktighet bestäms med klinisk genomförbarhet. Som regel rekommenderas vid operation hos patienter med terminal CRF att minimera IV-injektion av vätskor för att förhindra överbelastning av vätska och minska behovet av postoperativ dialys. Njurtransplantation är ett viktigt undantag från denna regel. När du tar bort den vaskulära klämman god perfusion av den nya transplanterad njure - den viktigaste förutsättningen för omedelbar transplantatfunktion, vilket beror på en tillräcklig blodvolym och frånvaron av hypotension. Mål CVP ska vara lika med eller större än 10-12 mm Hg. Art. Eller med en kateter i lungartären, bör den diastoliska DLA vara större än eller lika med 15 mm Hg. Art. Om dessa värden är lägre, visas i den transplanterade nuren oftare OKH. För att uppnå relativ hypervolemi kan emellertid en mycket större volym av fluid krävas. I vissa studier var typiska volymer 60-100 ml / kg, vilket betonar behovet av övervakning av CVP. Enligt de flesta författare är typen av IV i den injicerade vätskan mindre viktig. Isotonisk 0,9% lösning av natriumklorid - LC, t. Den innehåller en stor mängd natrium (vilket är särskilt viktigt om mannitol används) och innehåller inte kalium eller laktat. I stora volymer transfekteras FFP och albumin. Blodtransfusion utförs endast på indikationer. Intraoperativ blodförlust är vanligtvis mindre än 500 ml, men möjligheten till plötslig massiv blödning är inte utesluten. Ibland leder tillbakadragandet av vaskulära klämmor till signifikant blodförlust, vilket måste fyllas snabbt för att upprätthålla perfusion av den transplanterade njuren.

För att stimulera den transplanterade njurens omedelbara funktion och öka produktionen av urin, administreras diuretika. Furosemid administreras momentan bolus strax innan du tar bort klämmorna från den återvunna njurartären och venen i en dos av 2 mg / kg, och sedan igen vid en dos av 6 mg / kg per timme med användning perfusors. Det bör noteras att de framgångsrika integration njurar i blodet vid en gynnsam bild kan fylla den med blod och snabb återhämtning av urinproduktion av njuren andra furosemid dos kan administreras eller ofullständigt avbryts helt och hållet. Detta beror på risken för utveckling av polyuri i tidig postoperativ period, vilket är särskilt viktigt vid relaterad njurtransplantation.

Samtidigt med infusionen av den andra dosen av furosemid, börjar administreringen av dopamin i "renal" -dosen på 2 μg / kg / min med en perfusor. Dopamin används ofta för att uppnå två mål. Det finns teoretiska skäl för att använda den som en DA2-receptoragonist i en dos av 2-3 μg / kg / min för att tillhandahålla renalt blodflöde. Det har emellertid inte bevisats att det förbättrar transplantationens överlevnad, vilket kan bero på vasokonstriktion orsakad av cyklosporin. I doser på 5-10 μg / kg / min kan beta-adrenerga effekter bidra till att upprätthålla normotension. Vid högre doser råder de alfa-adrenerga effekterna av dopamin och blodflödet i den transplanterade njuren kan faktiskt sänkas. Om, trots tillräcklig fyllning av BCC, hypotension fortfarande är ett problem, är det att föredra att använda beta-agonister, såsom dobutamin eller dopexamin. Stimulering av diuresi:

Furosemid IV bolus 2 mg / kg, sedan intravenöst i en timme med en perfusor på 6 mg / kg

+

Dopamin iv i 2 mcg / kg / min efter starten av blodflödet genom njuren bestäms administrationsvarigheten av klinisk lämplighet.

Förfarande för njurtransplantation

Donatornjuren avlägsnas via öppen eller laparoskopisk kirurgi, varvid perfusionen utförs kylda lösningar innehållande relativt höga koncentrationer av dåligt penetrerande medel (mannitol, heta-stärkelse) och koncentrationen av elektrolyter för att approximera intracellulär nivå; njurarna lagras i en frusen lösning. Med denna förberedelsesmetod är njurfunktionen väl bevarad förutsatt att njurtransplantation sker inom 48 timmar. Om under denna tid njuren inte används, är det möjligt att öka viabiliteten hos njuren ex vivo före 72 timmar med kontinuerlig hypotermisk pulserande perfusion av oxygeneställdes på basis av plasmat, perfusionslösningen.

Före transplantation kan dialys vara nödvändig för att säkerställa ett relativt normalt tillstånd av ämnesomsättningen, men allografter av levande givare överlevde bättre än de hos mottagare som inte började långtidsdialys före transplantation. Nephrectomy behövs vanligen inte om det inte finns någon smittsam process i dina njurar. Det är inte känt om blodtransfusion är användbar för patienter med anemi som kommer att få en allograft; transfusion kan sensibilisera patienter till alloantigener, men allograft kan överleva bättre hos transfuserade men inte sensibiliserade mottagare; kanske beror det på det faktum att transfusion inducerar vissa former av tolerans.

Den transplanterade njuren är vanligtvis lokaliserad i iliac fossa. Formera anastomoser av njurkärl med iliac-kärl, donator uretern implanteras i blåsan eller en anastomos bildas med mottagarens urinledare. Blåder-uretral reflux observeras hos 30% av mottagarna, men brukar inte ha några allvarliga konsekvenser.

Regimerna för immunosuppressiv terapi är olika. Vanligtvis takrolimus delas intravenöst under eller omedelbart efter transplantation, och därefter oralt vid doser vid vilka toxicitet och en låg risk för avstötning, och upprätthålls dess blodkoncentrationer över 200 ng / ml. På transplantationsdagen administreras glukokortikoider intravenöst eller oralt; dosen reduceras till ett minimum inom de närmaste 12 veckorna.

Trots användningen av immunsuppressiva medel har de flesta mottagarna ett eller flera avvisningsavbrott. De flesta fallen kan vara mindre, subkliniska, så de upptäcks aldrig; men de bidrar till utvecklingen av insufficiens, skada på transplantatet eller båda. Tecken på avvisning varierar beroende på dess typ.

Om diagnosen är kliniskt otydlig kan avstötning diagnostiseras genom perkutan punkteringbiopsi. Biopsi bidrar till att differentiera medierad av antikroppar och T-lymfocyter-förmedlade avstötning och identifiera andra orsaker till misslyckande transplantat eller skada (t ex berusning kalcineurinhämmare, diabetisk eller hypertensiv nefropati, infektion polyoma typ I). Mer exakta tester för att förfina diagnosen för avstötning innefattar bestämning av nivån av mRNA som kodar avstötnings mediatorer i urin och genetisk uttrycksprofilen för biopsiprover med användning av DNA-mikroprov.

Kronisk allotransplanteringsnefropati leder till bristfällighet eller skada på transplantationen 3 månader efter transplantation. Ett större antal fall uppstår av de skäl som anges ovan. Vissa experter föreslår att denna term ska tillämpas på en beskrivning av graftfel eller skada när en biopsi fastställer att kronisk interstitiell fibros och tubulär atrofi inte uppstår av någon annan anledning.

Intensiv immunosuppressiv terapi (t ex med användning av pulsterapi med höga doser glukokortikoider, eller antilymfocytantikroppar globulin) vanligtvis stannar eller accelererad akut bortstötning. Om immunosuppressiva ämnen är ineffektiva, reduceras dosen och hemodialys återupptas tills en annan transplantation väljs. Nephrectomy hos den transplanterade njuren är nödvändig vid hematuri, ömhet i transplantationsområdet eller utseendet av feber efter att ha stoppat användningen av immunosuppressiva medel.

Njurtransplantation hos barn

Till skillnad från vuxna använder njurtransplantation hos barn ett intra-abdominalt organarrangemang. Detta tillåter den vuxna njuren, i. E. Organ med stor storlek, passar inuti ett mycket litet barn och ökar därigenom poolen av möjliga givare. Placeringen av ett kylt transplantat kan emellertid orsaka akut hypotermi och ta på sig en relativt stor bcc av barnet. Den hypotoni som orsakas av dessa faktorer uppstår i det ögonblick då adekvat perfusion av transplantatet är nödvändigt. För att förhindra hypotoni och OKN som en direkt följd av det, används vasoaktiva läkemedel för att upprätthålla blodtrycket inom normala gränser. Som regel fungerar njurarna från levande relaterade givare vanligtvis omedelbart, medan för kadavera njurar är en fördröjd funktion karakteristisk - urinproduktionen återupptas endast efter några timmar. Vid infusionsterapi måste detta beaktas. Vuxen njuren kommer under alla omständigheter att producera volymen av vuxenurin, vilket bör beaktas vid underhållsinfusionsbehandling.

Korrigering av överträdelser

Tidstiderna för oliguri eller anuri, som är konsekvensen av OKN, manifesteras vid kadavertransplantation i en tredjedel av fallen. Således bör volymen av infusionsbehandling beräknas på ett sådant sätt att vid en tillräcklig nivå av relativ hypervolemi undviks risken för intra- och postoperativt lungödem. Tiden för ischemi för organ som erhållits från levande besläktade donatorer är minimal och vanligtvis observeras urinering omedelbart (transplantationens primära funktion).

Vakna uppföljs ofta av smärta och högt blodtryck, vilket är särskilt farligt hos diabetespatienter med samtidig IHD. I sådana fall bör kraftiga analgetika (opioider, tramadol eller lokalanestetika via epiduralkatetern) och antihypertensiva läkemedel användas för att undvika myokardiums ischemi.

Andra tidiga postoperativa komplikationer inkluderar atelektas, blödning och trombos av vaskulära anastomoser, obstruktion eller inkompetens hos urinläkaren och aspiration med magsinnehåll. Kanske utvecklingen av en hyper-akut avstötning, vilket leder till anuri För slutlig diagnos krävs en njurbiopsi. Denna komplikation har blivit ganska sällsynt, eftersom rutinmässigt utförde förfaranden för bestämning av ABO-systemets kompatibilitet och korsreaktionen ("cross-match") hos mottagarens serum till donatorlymfocyter.

Immunsuppression med "trippelterapi" (ciklosporin, azatioprin, prednison) börjar vanligen före transplantation av organ från levande närstående givare eller avlidna njurar efter transplantation.

[19], [20], [21], [22],

Njurtransplantation: kontraindikationer

De viktigaste kontraindikationer för njurtransplantation innefattar aktiv malignitet eller infektion, svår kardiovaskulär sjukdom, nyligen genomgången hjärtinfarkt och i slutstadiet sjukdom i andra system. Relativa kontra specifika för njurtransplantation, är sjukdomar i vilka skov under den transplanterade njuren - hemolytiskt uremiskt syndrom, membranproliferativ glomerulonefrit, proliferativa och metaboliska störningar som orsakar toxiska insättningar i njuren (t ex gikt, oksaloz). Patienter med sådana problem kan dock vara i gott skick under många år efter transplantation, och en sådan variant anses ofta vara lämplig. Diabetesnefropati kan också återkomma i transplantatet, men diabetes inte längre betraktas som en kontraindikation för transplantation, och den mest framgångsrika och lovande är ett steg njurtransplantation och bukspottkörtel. Förekomsten av kombinerad lever- och njurskada med en klinisk manifestation av njur- och leverinsufficiens är inte längre ett oöverstigligt hinder. En framgångsrik erfarenhet av kombinerad samtidig lever- och njurtransplantation, inkl. Från en relaterad givare, övertygar om de stora möjligheterna att utföra sådana operationer.

Vad är prognosen för njurtransplantation?

Det största antalet fall av avstötning och andra komplikationer sker inom 3-4 månader efter transplantation; de flesta patienter återfår sin normala hälsa och aktivitet, men de måste ständigt ta underhållsdoser av immunosuppressiva medel.

Under det första året är överlevnadsgraden för transplantation från levande givare 98% för patienter och 94% för transplantationer. Vid användning av ett transplantat från givarkroppar är denna frekvens 94 respektive 88%. Vidare är transplantationens årliga död 3-5% för njurtransplantation från levande donatorer och 5-8% för njurtransplantation från givarkroppar.

Av patienter vars överlevnad av transplantat var över 1 år dör / av andra orsaker med en normalt fungerande transplantation; y / utvecklar kronisk allograftnefropati mot bakgrund av ett transplantationsfunktionsfel inom 1-5 år. Frekvensen av sena störningar är högre hos patienter i Negroid-rasen än hos vita patienter.

Doppler ultraljudsmätning av topp systoliska och slutdiastoliska minimiström hos njursegment artärer efter 3 månader eller mer efter en procedur såsom njurtransplantation kan hjälpa till att bedöma prognosen, men den "gyllene standarden" är den periodiska bestämning av serumkreatinin.

övervakning

Före inducering av anestesi bör rutinmässig EKG-övervakning börja (helst med ST-shift-övervakning). Neuromuskulär och temperaturövervakning (central och perifer temperatur) bör också användas. Hypotermi leder till vasokonstriktion, ökar blödningen och när patienten värmer upp, är fluidbalanshanteringen komplicerad. Det är nödvändigt att upprätthålla och upprätthålla normotermiska förhållanden genom att använda uppvärmda madrasser, luftvärmare och uppvärmning av vätskor för intravenös administrering.

Övervakning av CVP är obligatorisk, eftersom detta är den viktigaste tillgängliga indikatorn vid bedömningen av intravaskulär volym, även om centrala dialysstenoser ofta uppträder hos patienter som får dialys via centrala venösa linjer. Lungartärkateterisering och invasiv BP-mätning kan krävas hos patienter med allvarlig hjärt-kärlsjukdom. Genomförande av kontinuerlig övervakning av systemiskt blodtryck kan ge en garanti för att någon av dess dynamik inte kommer att bli obemärkt. Plötsliga och extremt snabba förändringar i blodtryck är typiska för patienter med kronisk njursvikt, ogiltig under den akuta reperfusion, eftersom graden och hastigheten av hypotension bestämmer till stor del förekomsten av postoperativ CACH. Anestesiologens uppgift är att i tid upptäcka de första tecknen på hypotension och deras aktuella och adekvata korrigering.

Bedömning av patientens tillstånd efter operationen

Driftstiden (3-5 h), användning av droger med övervägande extrahepatisk metabolism föreslår möjligheten till tidig extubation på operationsbordet. Därför, bör ges i fokus i den tidiga postoperativa perioden till förhindrandet av illamående och kräkningar, effektiv syresättning via en konstant tillförsel av syre genom en mask Hudson uteslutning av förutsättningar hypotermi, frossa och förebyggande av uppkomst av muskeldarrningar. För detta ändamål används uppvärmda madrasser, termoplaster, förpackning av patienten med filtar, folie etc. Efterlevnad tillräcklig termo stor betydelse, eftersom förfarandet för tidig detox extrakorporeal plasmaferes använder mycket ofta nyligen på njurtransplantation, kan avsevärt minska kroppstemperaturen. Förhållandena är aktivt pågående infusionsterapi, särskilt i närvaro av paradoxal polyuri mycket viktig volaemia konstant kontroll som utförs genom kontinuerlig eller periodisk övervakning av CVP.

Det bör noteras trenden mot tidig aktivering av patienter med en transplanterad njure. En stor volym rörelser och förmågan att gå vid slutet av den första dagen i den postoperativa perioden bör medföra extremt noggrann övervakning av patienterna av personalen.

[23], [24], [25]