Njurtransplantation

Njurtransplantation är den vanligaste typen av organtransplantation; den huvudsakliga indikationen är njursjukdom i slutstadiet. Absoluta kontraindikationer inkluderar samsjuklighet som kan äventyra transplantatets överlevnad (t.ex. allvarlig hjärtsjukdom, malignitet) och är detekterbara vid utvärdering. En relativ kontraindikation är dåligt kontrollerad diabetes, vilket kan leda till njursvikt. Patienter över 60 år kan vara kandidater för transplantation om de i allmänhet är friska, funktionellt oberoende, med gott socialt stöd, med en relativt god prognos för överlevnad, och om njurtransplantation förväntas väsentligt förbättra livskvaliteten utan dialys. Patienter med typ I-diabetes kan också vara kandidater för transplantation förutsatt att de har genomgått samtidig pankreas-njure- eller pankreas-efter-njurtransplantation.

Mer än hälften av donatornjurarna kommer från friska, hjärndöda individer. Ungefär 1/3 av dessa njurar är marginella, med fysiologiska eller procedurrelaterade funktionsnedsättningar, men används eftersom behovet är så stort. De återstående donatornjurarna kommer från levande donatorer; eftersom organtillgången är begränsad används aplotransplantationer från noggrant utvalda levande, icke-besläktade donatorer i allt större utsträckning.

De huvudsakliga metoderna för att behandla patienter med kronisk njursvikt i slutstadiet är programmerad hemodialys och njurtransplantation. Behovet av kontinuerlig hemodialys för avgiftning tvingar patienten att besöka en specialiserad klinik varannan eller var tredje dag och åtföljs ofta av betydande iatrogena komplikationer (blödning, anemi, yrsel, svimning, risk för infektion med viral hepatit, etc.). Samtidigt kan njurtransplantation ge radikalt bättre resultat vid framgångsrik operation, vilket ger nästan optimal livskvalitet. Nivån på perioperativ mortalitet och förväntad livslängd efter transplantation skiljer sig avsevärt från liknande indikatorer hos patienter som får hemodialys. Därför är ett betydande antal vuxna med njursjukdom i slutstadiet kandidater för njurtransplantation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomiska och fysiologiska egenskaper hos urinvägarna och patofysiologiska förändringar vid terminal njursvikt

Det finns många orsaker till njursvikt i slutstadiet: diabetisk nefropati, glomerulonefrit av olika etiologier, polycystisk njursjukdom, kronisk pyelonefrit, obstruktiv uropati, Alports syndrom, lupusnefrit och andra, inklusive fall av okänd etiologi. Nedsatt njurfunktion av någon etiologi leder slutligen till utveckling av uremiskt syndrom. Vid uremi kan patienter inte reglera volymen och sammansättningen av kroppsvätskor, vilket leder till vätskeöverbelastning, acidemi och obalans av elektrolyter såsom kalium, fosfor, magnesium och kalcium. Tecken på progressiv sekundär dysfunktion i andra kroppssystem utvecklas. Även patienter som får hemodialys kan uppleva perifer neuropati, perikardiell eller pleural effusion, renal osteodystrofi, gastrointestinal och immunologisk dysfunktion.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedicinering

Diazepam IM 10–20 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen eller Midazolam IM 7,5–10 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen

Kloropyramin IM 20 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen

Cimetidin IM 200 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen

+

Betametason IM 4 mg, en gång 25–30 minuter innan patienten tas till operationssalen.

Patienter kan få immunsuppressiva medel före operation. Det finns olika behandlingsalternativ, men de vanligaste är ciklosporin, azatioprin och kortikosteroider. Metylprednisolon ges ofta intravenöst vid induktion av anestesi eller strax innan blodflödet till transplantatet återställs. Immunsuppressiva medel har många biverkningar, men särskild uppmärksamhet bör ägnas åt muromonab-CD3 (en monoklonal antikropp mot T-lymfocyter), vilket kan orsaka lungödem och kramper.

Preoperativ förberedelse och bedömning av patientens tillstånd före operationen

Vid transplantation av levande donatorer är en detaljerad undersökning av donatorn i stort sett obegränsad i tid och måste utföras noggrant och rutinmässigt.

Njurpatienter från döda kan kallas till sjukhuset snarast när ett lämpligt organ finns tillgängligt och behandlas sedan som akuta operationspatienter. Viktiga grundläggande undersökningar inkluderar:

• bestämning av hemoglobin-, kreatinin-, urea- och elektrolytnivåer;
• EKG;
• lungröntgen.

Beroende på vätskebalans och metabolisk status kan patienter genomgå hemodialys före operation för att korrigera hyperkalemi och störningar i syra-basbalansen. Efter dialys är det viktigt att fastställa patienternas volymstatus, slutliga hematokrit-, elektrolyt- och bikarbonatnivåer, och om det finns en kvarvarande effekt av heparin. Plasmanivåerna av kalium och kalcium bör vara normala för att utesluta förekomsten av arytmier, hjärtsjukdomar och kramper. Hypovolemi bör undvikas, eftersom hypotoni ökar risken för akut tubulär nekros (ATN) i transplantatet.

Patienter med svår uremi har, även i dialys, en hematokritnivå på 6–8 g/dl. Protrombintid och partiell tromboplastintid är vanligtvis normala, men hypokoagulation som kvarstår efter dialys bör korrigeras före operation. Man bör komma ihåg att uremi leder till förlängd blödningstid.

Många patienter hade svår anemi innan användning av rekombinanta erytropoietiner och behövde ofta perioperativa blodtransfusioner. Nu används behandling med erytropoietiner för att upprätthålla Hb på 9,5 g/dl för att förbättra träningstoleransen. Erytropoietiner kan dock förvärra hypertoni och leda till ökad koagulation.

Om funktionsnedsättning föreligger på grund av pleura- eller perikardiella utgjutningar kan dessa behöva behandlas. Eftersom många vuxna mottagare har diabetes, fastställs förekomsten av samtidig ischemisk hjärtsjukdom vanligtvis genom ansträngningstest och, vid behov, koronarangiografi.

Kandidater för njurtransplantation uppvisar vanligtvis fördröjd magtömning på grund av diabetes, perifer neuropati och preoperativ ångest. Preoperativ användning av H2-receptorantagonister, antiemetika, metoklopramid eller natriumcitrat kan vara lämpligt. Premedicinering med anxiolytika såsom midazolam eller diazepam kan vara nödvändig. Som i alla nödsituationer är snabb induktion och intubation av patienten avgörande.

Grundläggande metoder för anestesi

För närvarande använder njurtransplantationer olika typer av generell kombinerad anestesi, vars komponenter kan inkludera:

• IA;
• IV-anestesi;
• RAA.

Med generell kombinerad anestesi, tillsammans med tillförlitlig smärtlindring, muskelavslappning och neurovegetativt skydd, säkerställs kontroll av mekanisk ventilation, vilket blir särskilt viktigt under kirurgiska manipulationer nära diafragman, därför är artros vanligtvis den metod som valts.

Njurtransplantationer använder framgångsrikt RAA-metoder - epidural och spinalanestesi - som komponenter i generell kombinerad anestesi. Risken för neurologiska komplikationer vid långvarig användning av en kateter i epiduralrummet kan dock öka på grund av en kombination av eventuell hypotoni och hypokoagulation, särskilt mot bakgrund av initial överdriven heparinisering efter hemodialys. RAA kan komplicera bedömningen av intravaskulär volym och situationen med volymförbelastning. Induktion av anestesi: Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, engångsdos eller Tiopentalnatrium IV 3-5 mg/kg, engångsdos

+

Fentanyl intravenöst 3,5–4 mcg/kg, engångsdos

+

Midazolam IV 5–10 mg, engångsdos miljoner

Propofol intravenöst 2 mg/kg, engångsdos

+

Fentanyl intravenöst 3,5–4 mcg/kg, engångsdos.

Muskelavslappning:

Atrakuriumbesylat IV 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), engångsdos eller pipekuroniumbromid IV 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg), engångsdos eller cisatrakuriumbesylat IV 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), engångsdos. Induktion av anestesi kan utföras med propfol, tiopental eller etomidat samtidigt som hemocytiska parametrar övervakas. Läkemedel som har hög affinitet för proteiner (t.ex. tiopental) bör administreras i reducerade doser. Propofol används framgångsrikt för TIVA, dess fördel anses vara en minskning av PONV-syndrom.

Vid misstanke om ofullständig magtömning (särskilt vid gastroesofageal reflux eller perifer neuropati) indikeras snabb induktion och intubation.

Eftersom de flesta av dessa patienter har hypertoni används bensodiazepiner (midazolam 5–15 mg) och fentanyl 0,2–0,3 mg i stor utsträckning för att minska stressresponsen vid laryngoskopi och trakealintubation.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel (atrakuriumbesylat och cisatrakuriumbesylat) används huvudsakligen för intubation. Deras användning är motiverad eftersom utsöndringen av dessa läkemedel inte är beroende av njurfunktionen och de förstörs genom Hoffman-eliminering. Atrakuriumbesylat och cisatrakuriumbesylat är de föredragna muskelavslappnande medlen eftersom de är minst beroende av njurmetabolismen, även om laudanosin, en metabolit av atrakurium, kan ackumuleras hos patienter med njursvikt i slutstadiet. Laudanosin ökar MAC för halotan hos försöksdjur men orsakar inte ett liknande kliniskt resultat hos människor. Svaret på vekuroniumbromid kan vara oförutsägbart vid njursjukdom, och neuromuskulär övervakning rekommenderas under återhämtning av njurmetabolismen efter transplantation. Användning av pipekuroniumbromid och pankuroniumbromid bör undvikas, eftersom deras effekt kan förlängas på grund av att 80 % av dessa läkemedel elimineras via njurarna.

Njurtransplantation använder i liten utsträckning depolariserande muskelavslappnande medel. Suxametoniumklorid vid intubationsdos hos patienter med njursvikt kan öka plasmakalium med i genomsnitt 0,5 mmol/L (maximalt 0,7 mmol/L). Hjärtstillestånd och dödsfall har rapporterats hos patienter med befintlig hyperkalemi när suxametoniumklorid återinsätts. Normala plasmakaliumnivåer som uppnåtts genom nyligen genomförd hemodialys är inte en kontraindikation för användning av suxametoniumklorid. Det bör inte administreras till patienter med plasmakaliumnivåer högre än 5,5 mmol/L eller till de med uremisk neuropati. Under dessa omständigheter modifieras tekniken med sekventiell snabb induktion och suxametoniumklorid används inte.

Underhåll av anestesi:

(allmän balanserad anestesi baserad på isofluran) Isofluran genom inhalation 0,6–2 MAC I (i minimalflödesläge)

+

Dinitrogenoxid med syre genom inhalation 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenöst bolus 0,1–0,2 mg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet +

Midazolam IV bolus 0,5–1 mg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet eller (TVVA) I Propofol IV 1,2–3 mg/kg/timme

+

Fentanyl intravenöst bolus 0,1–0,2 mg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet eller

(allmän kombinerad anestesi baserad på förlängd epiduralblockad)

Lidokain 2 % lösning, epidural intravenös 2,5–4 mg/kg/timme

+

Bupivakain 0,5 % lösning, epidural 1–2 mg/kg/timme

+

Fentanyl intravenös bolusdos 0,1 mg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet

+

Midazolam intravenöst bolus 1 mg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet.

Muskelavslappning:

Atrakuriumbesylat 1–1,5 mg/kg/h eller cisatrakuriumbesylat 0,5–0,75 mg/kg/h. Isofluran är det läkemedel som valts bland inhalationsanestetika, eftersom endast 0,2 % av detta läkemedel metaboliseras.

Isofluran producerar oorganiska fluoridjoner i mycket små mängder och orsakar sällan hjärtarytmier. Isofluran har också minst effekt på CO och renalt blodflöde jämfört med andra inhalationsanestetika.

Sevofluran är mycket lovande för användning inom transplantation på grund av dess minimala påverkan på lever- och njurfunktion. Nyligen genomförda studier har visat att det kan användas utan begränsningar i låg- och minimalflödeslägen för färskgas.

Enfluran har inga signifikanta biverkningar på transplantatfunktionen, men nivåerna av oorganiska fluoridjoner når 75 % av den nefrotoxiska nivån, och därför rekommenderas inte enfluran.

Halotan används fortfarande i stor utsträckning, men man bör komma ihåg att hos patienter med kronisk nyresvikt kan dess arytmogena potential öka.

Dinikväveoxid utesluts ofta från gasanestesiblandningen för att undvika utspänd tarm, särskilt hos barn.

Fentanyl används i normala doser eftersom dess utsöndring huvudsakligen sker genom metabolism i levern.

Morfin kan orsaka långvariga effekter såsom sedering och andningsdepression vid njursvikt på grund av ackumulering av dess aktiva metabolit, morfin-6-glukuronid.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvant behandling

Hos vuxna implanteras njuren retroperitonealt i övre bäckenet med hjälp av en paramedian nedre bukväggsmetod. Hos barn som väger mindre än 20 kg används vanligtvis implantation i bukhålan. Vid revaskularisering av transplantat hos vuxna anastomoseras njurkärlen till vena iliaca och arteria iliaca. Detta kan kräva avklämning av de gemensamma iliacakärlen, vilket resulterar i ischemi i extremiteterna som vanligtvis varar upp till 60 minuter. När anastomosen är fullbordad återställs cirkulationen till transplantatet och extremiteterna.

Efter att kärlklämmorna har tagits bort, kommer den renala konserveringslösningen och det deponerade venösa blodet från extremiteten in i den allmänna cirkulationen. Detta utströmmande blod är relativt rikt på kalium- och syrametaboliter, vilka kan ha en uttalad systemisk hypotensiv effekt även hos vuxna. Det sista steget i operationen innefattar ureterimplantation för urindränage.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stimulering av primär njurtransplantationsfunktion

För att stimulera njurperfusionen hålls blodtrycket över det normala, vilket kan uppnås antingen genom att minska anestesidjupet eller genom bolusadministrering av kristalloider och tillfällig infusion av dopamin. Huvudkomponenterna i infusionsbehandlingen är kristalloider (natriumklorid/kalciumklorid, isoton saltlösning, K+-fria balanserade saltlösningar) och FFP:

Dopamin intravenöst 2–4 mcg/kg/min, administreringstiden bestäms av klinisk lämplighet

+

Natriumklorid, 0,9 % lösning, intravenöst 6–8 ml/kg/timme, administreringstiden bestäms av klinisk lämplighet.

+

Fryst plasma intravenöst 4–6 ml/kg/timme, administreringstiden bestäms av klinisk lämplighet.

+

Albumin IV 3 ml/kg, duration bestäms av klinisk lämplighet. Som regel rekommenderas att minimera intravenös vätskeadministrering under kirurgi hos patienter med kronisk nyreförvärv i slutstadiet för att förhindra vätskeöverbelastning och minska behovet av postoperativ dialys. Njurtransplantation utgör ett viktigt undantag från denna regel. När kärlklämmor avlägsnas är god perfusion av den nytransplanterade njuren avgörande för omedelbar transplantatfunktion, vilket är direkt beroende av tillräcklig intravaskulär volym och frånvaro av hypotoni. Mål-CVP bör vara lika med eller större än 10-12 mmHg eller, om en pulmonell artärkateter finns, bör diastolisk PAP vara större än eller lika med 15 mmHg. Lägre värden är förknippade med en högre risk för akut pulmonell vätskeinjektion i den transplanterade njuren. Emellertid kan betydligt större vätskevolymer krävas för att uppnå relativ hypervolemi. Typiska volymer i vissa studier har varit 60-100 ml/kg, vilket betonar behovet av CVP-övervakning. De flesta författare anser att typen av intravenös vätska är mindre viktig. Isoton 0,9 % natriumklorid är det läkemedel man väljer eftersom det innehåller en stor mängd natrium (särskilt viktigt om mannitol användes) och inte innehåller kalium eller laktat. FFP och albumin transfunderas i stora volymer. Blodtransfusioner ges endast när det är indicerat. Intraoperativ blodförlust är vanligtvis mindre än 500 ml, men plötslig massiv blödning kan inte uteslutas. Ibland leder borttagning av kärlklämmor till betydande blodförlust, vilken snabbt måste ersättas för att upprätthålla perfusionen av den transplanterade njuren.

Diuretika administreras för att stimulera den transplanterade njurens omedelbara funktion och öka urinproduktionen. Furosemid administreras som en engångsdos omedelbart innan klämmorna avlägsnas från den återställda njurartären och venen i en dos på 2 mg/kg och sedan upprepade gånger i en dos på 6 mg/kg under en timme med hjälp av en perfusor. Det bör noteras att om njuren framgångsrikt integreras i blodomloppet med en gynnsam bild av dess blodfyllning och med snabb återställning av urinproduktionen från njuren, kan den andra dosen furosemid administreras ofullständigt eller avbrytas helt. Detta beror på risken för att utveckla polyuri i den tidiga postoperativa perioden, vilket är särskilt viktigt vid relaterad njurtransplantation.

Samtidigt med infusionen av den andra dosen furosemid administreras dopamin i en "renal" dos på 2 mcg/kg/min med hjälp av en perfusor. Dopamin används ofta för att uppnå två mål. Det finns en teoretisk motivering för dess användning som DA2-receptoragonist i en dos på 2–3 mcg/kg/min för att säkerställa renalt blodflöde. Det har dock inte visat sig förbättra transplantatets överlevnad, vilket kan bero på vasokonstriktionen orsakad av ciklosporin. Vid doser på 5–10 mcg/kg/min kan de beta-adrenerga effekterna bidra till att upprätthålla normotension. Vid högre doser dominerar de alfa-adrenerga effekterna av dopamin och blodflödet i den transplanterade njuren kan faktiskt minskas. Om hypotoni kvarstår som ett problem trots adekvat volymåterupplivning föredras beta-agonister som dobutamin eller dopexamin. Stimulering av diures:

Furosemid intravenös bolusdos 2 mg/kg, sedan intravenöst under en timme med en perfusor 6 mg/kg

+

Dopamin intravenöst 2 mcg/kg/min efter att blodflödet genom njuren påbörjats, administreringstiden bestäms av klinisk lämplighet.

Njurtransplantationsprocedur

Donatornjuren avlägsnas genom öppen eller laparoskopisk kirurgi och perfunderas med kylda lösningar innehållande relativt höga koncentrationer av dåligt penetrerande substanser (mannitol, hetastärkelse) och en elektrolytkoncentration som närmar sig intracellulära nivåer; njuren förvaras i fryst lösning. Med denna beredningsmetod bevaras njurfunktionen väl, förutsatt att njuren transplanteras inom 48 timmar. Om njuren inte används under denna tid kan njurens ex vivo-viabilitet ökas till 72 timmar genom kontinuerlig pulserande hypotermisk perfusion med syresatt, plasmabaserad perfusionslösning.

Dialys kan krävas före transplantation för att säkerställa ett relativt normalt metaboliskt tillstånd, men levande donatortransplantat överlever bättre än mottagare som inte har genomgått långvarig dialys före transplantation. Nefrektomi krävs vanligtvis inte om det inte finns infektion i de nativa njurarna. Det är inte känt om transfusion är fördelaktigt hos anemiska patienter som kommer att få ett allograft; transfusion kan sensibilisera patienter för alloantigener, men allograftöverlevnaden kan vara bättre hos transfunderade men inte sensibiliserade mottagare; detta kan bero på att transfusion inducerar någon form av tolerans.

Den transplanterade njuren placeras vanligtvis i iliac fossa. Anastomoser mellan njurkärlen och iliackärlen bildas, donatoruretern implanteras i urinblåsan eller en anastomos bildas med mottagarens ureter. Vesikoureteral reflux observeras hos 30 % av mottagarna, men har vanligtvis inga allvarliga konsekvenser.

Immunsuppressiva behandlingar varierar. Vanligtvis ges ciklosporin intravenöst under eller omedelbart efter transplantation och därefter oralt i doser som minimerar toxicitet och risk för avstötning, och för att bibehålla blodnivåerna över 200 ng/ml. Glukokortikoider ges också intravenöst eller oralt på transplantationsdagen; dosen minskas till ett minimum under de kommande 12 veckorna.

Trots användning av immunsuppressiva läkemedel upplever de flesta mottagare en eller flera episoder av avstötning. De flesta fallen är förmodligen lindriga, subkliniska och upptäcks därför aldrig; de bidrar dock till transplantatmisslyckande, skada eller båda. Tecken på avstötning varierar beroende på typ.

Om diagnosen är kliniskt oklar kan avstötning diagnostiseras med perkutan nålbiopsi. Biopsi hjälper till att skilja mellan antikroppsmedierad och T-cellsmedierad avstötning och identifiera andra orsaker till transplantatmisslyckande eller skada (t.ex. kalcineurinhämmartoxicitet, diabetisk eller hypertensiv nefropati, polyomavirus typ 1-infektion). Mer definitiva tester för att klargöra diagnosen avstötning inkluderar mätning av urin-mRNA som kodar för avstötningsmediatorer och genetisk uttrycksprofilering av biopsiprover med hjälp av DNA-mikroarrayer.

Kronisk allograftnefropati resulterar i transplantatmisslyckande eller skada inom 3 månader efter transplantation. De flesta fall uppstår av de orsaker som anges ovan. Vissa experter föreslår att termen bör reserveras för transplantatmisslyckande eller skada när biopsi visar att kronisk interstitiell fibros och tubulär atrofi inte beror på någon annan orsak.

Intensiv immunsuppressiv behandling (t.ex. med högdos pulsglukokortikoider eller antilymfocytglobulin) reverserar vanligtvis accelererad eller akut avstötning. Om immunsuppressiva medel är ineffektiva minskas dosen och hemodialys återupptas tills ett annat transplantat hittas. Nefrektomi av den transplanterade njuren är nödvändig om hematuri, ömhet i transplantatet eller feber utvecklas efter att immunsuppressiva medel har avbrutits.

Njurtransplantation hos barn

Till skillnad från vuxna använder pediatriska njurtransplantationer intraabdominell placering av organet. Detta gör det möjligt att placera en vuxen njure, dvs. ett stort organ, inuti ett mycket litet barn, vilket ökar poolen av potentiella donatorer. Placering av ett kylt transplantat kan dock orsaka akut hypotermi och ta upp en relativt stor cirkulerande blodvolym hos barnet. Hypotension orsakad av dessa faktorer uppstår i det ögonblick då tillräcklig transplantatperfusion behövs. För att förhindra hypotension och akut nefropati som en omedelbar konsekvens används vasoaktiva läkemedel för att hålla blodtrycket inom normala gränser. Som regel fungerar njurar från levande släktingar vanligtvis omedelbart, medan kadavernjurar kännetecknas av en fördröjd funktion - återupptagande av urinproduktionen först efter flera timmar. Detta måste beaktas vid infusionsbehandling. I vilket fall som helst kommer en vuxen njure initialt att producera urinvolymer från en vuxen, vilket måste beaktas vid underhållsinfusionsbehandling.

Korrigering av överträdelser

Tillfälliga perioder av oliguri eller anuri, vilka är en konsekvens av akut kramper i hjärtats lunga (AKI), förekommer hos en tredjedel av alla transplantationer från döda. Därför bör infusionsvolymen beräknas på ett sådant sätt att risken för intra- och postoperativt lungödem undviks vid en tillräcklig nivå av relativ hypervolemi. Den ischemiska tiden för organ erhållna från levande släktingar är minimal, och urinproduktionen observeras vanligtvis omedelbart (primär transplantatfunktion).

Uppvaknande åtföljs ofta av smärta och hypertoni, vilket är särskilt farligt för patienter med diabetes och samtidig kranskärlssjukdom. I sådana fall bör potenta smärtstillande läkemedel (opioider, tramadol eller lokalbedövningsmedel via epiduralkateter) och blodtryckssänkande läkemedel användas för att undvika myokardischemi.

Andra tidiga postoperativa komplikationer inkluderar atelektas, blödning och trombos i vaskulära anastomoser, ureterobstruktion eller läckage och aspiration av maginnehåll. Hyperakut avstötning kan förekomma, vilket leder till anuri; definitiv diagnos kräver njurbiopsi. Denna komplikation har blivit ganska sällsynt sedan ABO-kompatibilitetstestning och korsmatchning av mottagarserum med donatorlymfocyter rutinmässigt utförs.

Immunsuppression med "trippelbehandling" (ciklosporin, azatioprin, prednisolon) påbörjas vanligtvis före organtransplantation från levande släktingar eller efter njurtransplantation från kadaver.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Njurtransplantation: kontraindikationer

Viktiga kontraindikationer för njurtransplantation inkluderar aktiv malignitet eller infektion, allvarlig hjärt-kärlsjukdom, nyligen inträffad hjärtinfarkt och sjukdomar i andra system i slutstadiet. Relativa kontraindikationer specifika för njurtransplantation inkluderar tillstånd som kan återfalla i den transplanterade njuren, såsom hemolytiskt uremiskt syndrom, membranoproliferativ glomerulonefrit och metabola störningar som orsakar toxiska avlagringar i njuren (t.ex. gikt, oxalos). Patienter med sådana problem kan dock förbli i gott skick i många år efter transplantation, och detta alternativ anses ofta lämpligt. Diabetisk nefropati kan också återfalla i transplantatet, men diabetes mellitus anses inte längre vara en kontraindikation för transplantation, och de mest framgångsrika och lovande är samtidiga njur- och bukspottkörteltransplantationer. Förekomsten av kombinerad lever- och njurskada med klinisk manifestation av njur- och leversvikt är inte heller längre ett oöverstigligt hinder. Framgångsrik erfarenhet av kombinerade samtidiga lever- och njurtransplantationer, inklusive från en närstående donator, övertygar om de stora möjligheterna att utföra sådana operationer.

Vad är prognosen för njurtransplantation?

Det största antalet fall av avstötning och andra komplikationer inträffar inom 3–4 månader efter transplantation; de flesta patienter återfår sin normala hälsa och aktivitet, men måste ta underhållsdoser av immunsuppressiva läkemedel kontinuerligt.

Efter 1 år är överlevnadsgraden för njurtransplantationer från levande donatorer 98 % för patienter och 94 % för transplantat; för njurtransplantationer från kadaverdonatorer är dessa andelar 94 % respektive 88 %. Därefter är den årliga transplantatförlusten 3–5 % för njurtransplantationer från levande donatorer och 5–8 % för njurtransplantationer från kadaverdonatorer.

Av patienter vars transplantat överlever längre än 1 år dör 1/3 av andra orsaker med ett normalt fungerande transplantat; 1/3 utvecklar kronisk allograftnefropati med transplantatdysfunktion som uppstår inom 1 till 5 år. Incidensen av sena sjukdomar är högre hos svarta patienter än hos vita patienter.

Dopplerultraljudsmätning av maximalt systoliskt och dalflöde i njursegmentartärerna 3 månader eller mer efter ett ingrepp som njurtransplantation kan hjälpa till att bedöma prognosen, men "guldstandarden" förblir periodisk bestämning av serumkreatinin.

Övervakning

Rutinmässig EKG-övervakning (helst med ST-skiftövervakning) bör påbörjas före induktion av anestesi. Neuromuskulär och temperaturövervakning (central och perifer temperatur) bör också användas. Hypotermi leder till vasokonstriktion, ökar blödningen och komplicerar vätskehantering under uppvärmning. Normotermi bör upprätthållas med hjälp av uppvärmda madrasser, luftvärmare och uppvärmning av intravenös vätska.

Övervakning av central venös stenos (CVP) är obligatorisk, eftersom det är den huvudsakliga tillgängliga parametern vid bedömning av intravaskulär volym, även om central venös stenos är ganska vanligt hos patienter som får dialys via centrala venkatetrar. Övervakning med lungartärkateter och invasiv mätning av blodtrycket kan krävas hos patienter med allvarliga hjärt-kärlsjukdomar. Kontinuerlig övervakning av systemiskt blodtryck kan säkerställa att dess dynamik inte går obemärkt förbi. Plötsliga och extremt snabba förändringar i blodtrycket, typiska för patienter med kronisk nyresvikt, är oacceptabla under akut reperfusion, eftersom graden och hastigheten av hypotoni i hög grad avgör förekomsten av AIO (allvarlig intravaskulär lungstenos) under den postoperativa perioden. Anestesiologens uppgift är att snabbt upptäcka de första tecknen på hypotoni och korrigera dem i tid och på ett adekvat sätt.

Utvärdering av patientens tillstånd efter operationen

Operationens längd (3-5 timmar) och användning av läkemedel med övervägande extrahepatisk metabolism tyder på möjligheten till tidig extubation på operationsbordet. Därför bör huvudfokus under den tidiga postoperativa perioden ägnas åt att förebygga illamående och kräkningar, effektiv syresättning med kontinuerlig tillförsel av syre genom en Hudson-mask, eliminera förutsättningarna för utveckling av hypotermi och förhindra uppkomsten av frossa och muskeltremor. För detta ändamål används värmemadrasser, termiska filtar, insvepning av patienten i filtar, folie etc. Det är av stor vikt att följa en adekvat temperaturregim, eftersom proceduren för tidig extrakorporeal avgiftning med plasmaferes, som nyligen har använts mycket ofta vid njurtransplantation, kan minska kroppstemperaturen avsevärt. Vid aktiv fortsatt infusionsbehandling, särskilt vid paradoxal polyuri, är konstant kontroll av volymen mycket viktig, vilket utförs genom konstant eller periodisk övervakning av det centrala ventrycket.

Det bör noteras att det finns en tendens till tidig aktivering hos patienter med transplanterad njure. Stor rörelseomfång och förmåga att gå vid slutet av den första dagen av den postoperativa perioden bör innebära extremt noggrann övervakning av patienterna av personalen.

[ 23 ], [ 24 ]